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Madrid, 2 de Diciembre de 2004
Carmen González San Segundo
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ÍNDICEÍNDICE� INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA
� FUNDAMENTOS DE ANTIBIOTERAPIA
� PRESCRIPCIÓN ACTUALIZADA DE ANTIMICROBIANOS
� CELULITIS
� NEUMONÍA
� MICOSIS DIGESTIVA
� GASTROENTERITIS
� MICOSIS CUTÁNEA
� HERPES
� FIEBRE NEUTROPÉNICA
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA (1)
� NO EXISTEN CIFRAS SOBRE INCIDENCIA DE INFECCIONES EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
� EN ONCOLOGÍA, EL RANGO OSCILA ENTRE 17-25% (Velasco98)
� NO EXISTEN GUÍAS/NORMAS DE PRESCRIPCIÓN DE ANTIINFECCIOSOS EN ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
� LA NEUTROPENIA, HASTA AHORA, ES EL ÚNICO FACTOR DE RIESGO RECONOCIDO (Zembower98)
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
INFECCIÓN Y RADIOTERAPIA (2)
INCIDENCIA
PROFILAXIS
ASOCIACIÓN CON QT
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE
NEOPLASIAS VACUNAS¿RADIOTERAPIA EN
ENFERMEDADES INFECCIOSAS?
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INFECCIÓN Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN Y RADIOTERAPIA
• PATÓGENOS MÁS FRECUENTES
• ESTUDIOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS: TBI, RQT, HIV, irradiación craneoespinal...
• PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA
• INFECCIONES CUTÁNEAS: herpes, micosis, celulitis
• NEUMONÍAS
• RELACIÓN CON LA CIRUGÍA Y CON LA QT
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PATÓGENOS MÁS FRECUENTESPATÓGENOS MÁS FRECUENTES
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INFECCIÓN Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN Y RADIOTERAPIA
• PATÓGENOS MÁS FRECUENTES
• ESTUDIOS EN INMUNOCOMPROMETIDOS: TBI, RQT, HIV, irradiación craneoespinal...
• PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA
• INFECCIONES CUTÁNEAS: herpes, micosis, celulitis
• NEUMONÍAS
• RELACIÓN CON LA CIRUGÍA Y CON LA QT
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USO DE ANTIMICROBIANOS EN USO DE ANTIMICROBIANOS EN RADIOTERAPIARADIOTERAPIA
DUDAS AL MICROBIÓLOGO
• TRATAR O NO DURANTE LA INFECCIÓN
• ¿CUÁNDO HACER PROFILAXIS?
• NUEVOS ANTIBIÓTICOS ¿CUÁNDO?
• PATÓGENOS EN CADA HOSPITAL
• RESISTENCIAS
• INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
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INFECCIONES CUTÁNEASINFECCIONES CUTÁNEAS
� CELULITIS
� HERPES
� MICOSIS
� SARNA
� ABSCESOS
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PATÓGENOS EN INFECCIONES CUTÁNEASPATÓGENOS EN INFECCIONES CUTÁNEAS
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CELULITISCELULITIS
LOCALIZACIÓN • Pararrectal/perianal (10%)
• Perioral/CCC (10%)
• Mama/axila (1-5%)
FACTORES DE RIESGO
• Cirugía
• Neutropenia
• Integridad de la barrera alterada
PATÓGENOS MÁS
FRECUENTES
• Gram – aeróbicos• Estreptococo tipo D• Anaerobios• Estafilococo
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CELULITIS PARARRECTAL (1)CELULITIS PARARRECTAL (1)
CON RT PREOPERATORIART PREOPERATORIA, EL RIESGO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS AUMENTA DEL 10 AL 20% (p=0’005) (Ooi98, Edna99)
CON RIO, RIO, ??
FACTORES DE RIESGO
GRANULOCITOPENIA > 7 DÍAS Ó SEVERA
MUCOSITIS PREVIA CON QUMIOTERAPIA
HEMORROIDES, FISURAS ANALES
DIABETES
MANIPULACIÓN RECTAL
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CELULITIS PARARRECTAL (2)CELULITIS PARARRECTAL (2)
PATÓGENOS: � Gram – aerobios
� Estreptococo D
� Anaerobios intestinales
TRATAMIENTO: � Baños de asiento
� Dieta de bajo volumen
� Evitar manipulaciones rectales
� Antibiótico de amplio espectro + clinda ó metronidazol
� Cirugía si afectación de fosa isquiorrectal
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CELULITIS EN CABEZA Y CUELLOCELULITIS EN CABEZA Y CUELLOFACTORES DE RIESGO:
- RT ó QT PREVIAS A LA CIRUGÍA (Rodrigo Tapia98, Righi96, Kropotov99) 25-30%
- DOSIS > 60 Gy (Kropotov99)
- ALTERACIONES DE LA BARRERA FÍSICA
- MUCOSITIS ORAL
- ALTERACIONES HIGIÉNICAS
PATÓGENOS MÁS FRECUENTES: Estafilococo, Gram -, anaerobios, Cándida albicans
TRATAMIENTO: CLOXACILINA
AMOXICILINA
ATB DE AMPLIO ESPECTRO SI NEUTROPENIA
¿ PROFILAXIS MUCOSITIS ?
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CELULITIS EN MAMACELULITIS EN MAMA
� Incidencia: 1-5% (Hughes97, Staren96) TRAS TRATAMIENTO
CONSERVADOR
� Factores de riesgo: - Alteración barrera física
- SEROMA AXILAR
�Ocurren dentro del pimer año (Miller98)
�Tendencia a la recidiva (50%) ÉSTASIS LINFÁTICO
� Tratamiento igual que en otras localizaciones
� si persiste > 4 meses BIOPSIA (Storen96)
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HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicela
• DIAGNÓSTICO: RASCADO DE VESÍCULAS INMUNOFLUORESCENCIA 90%
• FACTORES DE RIESGO:
CONTAGIO
INMUNOSUPRESIÓN
• INCIDENCIA: • 5-10% EN TUMORES SÓLIDOS
• 30-35% EN HODGKIN Y TRASPLANTE
• DOS PRIMEROS AÑOS TRAS EL TRATAMIENTO
ALTERACIÓN DE LA INMUNIDAD CELULAR
RELACIÓN CON EL DERMATOMO IRRADIADO
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HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicela
• COMPLICACIONES: • AFECTACIÓN VISCERAL: neumonía, encefalitis...
• SOBREINFECCIÓN BACTERIANA
• NEUROPATÍA PERIFÉRICA
• TRATAMIENTO:
• PROFILAXIS DE LA VARICELA EN NIÑOS INMUNODEPRIMIDOS
• SUSPENDER LA QUIMIOTERAPIA
• ACICLOVIR ORAL SI NO HAY INMUNOSUPRESIÓN
• ACICLOVIR IV (500 mgr/m2 x 3 veces/día) SI INMUNOSUPRESIÓN
• INICIAR TRATAMIENTO A LAS 48-72 HORAS x 7 DÍAS
• HIDRATACIÓN
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HERPES: zoster, simple, varicelaHERPES: zoster, simple, varicelaAGENTES ANTIVIRALES
FAMCICLOVIRACICLOVIR VALACICLOVIR
174 EUROS 154 EUROS 124 EUROS
• MISMA EFICACIA
• ADMINISTRACIÓN MÁS FÁCIL EN TRES TOMAS
• ¿LOS “NUEVOS” ANTIVIRALES, REDUCEN LA INCIDENCIA DE NEURALGIA POSTHERPÉTICA?
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MICOSIS CUTÁNEAMICOSIS CUTÁNEA
• FACTORES DE RIESGO:
� ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS Y CORTICOIDES
� HUMEDAD
� INMUNOSUPRESIÓN
� DIABETES
•TRATAMIENTO:
� FLUCONAZOL: 100 mgr/día x 14 días
� DERIVADOS IMIDAZÓLICOS TÓPICOS
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TRATAMIENTOS TÓPICOSTRATAMIENTOS TÓPICOS
¿ EFECTO BACTERICIDA ?
60% 90%
PSEUDOMONA AERUGINOSA
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
SERRATIA
CITROBACTER
ENTEROBACTER
ESTREPTOCOCO PYOGENES
CANDIDA ALBICANS
ESTREPTOCOCO FAECALIS
E. COLI
ESTAFILOCOCO AUREUS
ESTREPTOCOCO AGALACTIAE
C.A. Pérez 3ed
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INFECCIÓN CUTÁNEA Y RADIOTERAPIAINFECCIÓN CUTÁNEA Y RADIOTERAPIA
SÍSÍ
NONO
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CANDIDIASIS ORALCANDIDIASIS ORAL
� LA RT FAVORECE LA INFECCIÓN POR
CÁNDIDA Y ESTREPTOCOCO MUTANS
� INCIDENCIA: 27% (Redding99) 78% C. Albicans
� RELACIONADA CON LA HIPOSALIVACIÓN
(Epstein02)
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PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN EN MUCOSITIS (1)EN MUCOSITIS (1)
Epstein02
Symonds96
Oguchi98Redding99
Adamietz98
Matthews96
Mucke98
COCHKRANE02
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PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN PROFILAXIS DE SOBREINFECCIÓN EN MUCOSITIS (1)EN MUCOSITIS (1)
FÁRMACOS CON ABSORCIÓN INTESTINAL FLUCONAZOL
NISTATINA
CIPROFLOXACINO+SUCRALFATO
ANFOTERICINA
POLIMIXINA
TOBRAMICINA
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA CANDIDIASIS ORALCANDIDIASIS ORAL
FLUCONAZOL: 100-150 mgr/VO X 7-10 DÍAS
ANFOTERICINA B: 0’5 mgr/kg/día SI NEUTROPENIA SEVERA
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NEUMONÍASNEUMONÍAS
INFILTRADO PULMONAR + FIEBRE
TUMOR: LINFANGITIS
TEP
NEUMONITIS RÁDICA
TOXICIDAD POR FÁRMACOS
INFECCIÓN:
- Bacterias
- Hongos
- Tbc
- Virus
- Pneumocistis
BOOP
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NEUMONÍASNEUMONÍASDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFILTRADOS PULMONARES
LOCALIZADOS DIFUSOS
� Gram + y –
� Micobacterias
� Nocardia
� Hongos: criptococo, histoplasma, aspergillus, cándida...
� Virus: VRS, adenovirus, inluenzae
� Neumonitis por radiación
� Micobacterias
� Nocardia
� Legionella
� Micoplasma
� Clamidia
� Hongos: aspergillus, cándida, histoplasma
� Virus: VSR, HSV, VZV, CMV...
� Pneumocistis carinii
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NEUMONÍASNEUMONÍASDIAGNÓSTICO
• ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
• HEMOCULTIVOS
• ESPUTOS
• BRONCOSCOPIA
• TAC
• BIOPSIA PULMONAR ABIERTA
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NEUMONÍASNEUMONÍASTRATAMIENTO
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NEUMONÍASNEUMONÍASTRATAMIENTO “EMPÍRICO-PRÁCTICO”
FIEBRE + ESPUTOS HERRUMBROSOS + LEUCOCITOSIS ±INFILTRADO PULMONAR
ESPUTOS SEROLOGÍA
TRATAMIENTO EMPÍRICO
AMOXICINA/AC. CLAVULÁMICO
ERITROMICINA
LEVOFLOXACINOCEFALOSPORINA DE 2ª Y 3ª oralMACRÓLIDOCLARITROMICINA
X 7-10 días.
SI A LAS 48-72 h no hay mejoría
INGRESO
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR GRAM NEGATIVOS
¡¡¡¡14% DE BACTERIEMIAS!!!!
• NEUTROPÉNICO:
• NO NEUTROPÉNICO:
1.- β- lactámico (cefalosporina antipseudomona) + aminoglucósido
1.- Ceftacidima
2.- Imipenem
3.- Aztreonam
¡ OJO con agentes únicos: imipenem ó ciprofloxacino !
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR MICOBACTERIAS Y
NOCARDIA
• M. TUBERCULOSIS:
• NOCARDIA:
1.- Isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida x 2 meses
2.- Isoniacida y rifampicina y etambutolhasta completar 9-12 meses
1.- Trimetropin-sulfametoxazol: 15 mg/kg/día x 4 meses
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR HONGOS
NEUTROPÉNICOS, CON INFILTRADOS NUEVOS Y PROGRESIVOS DURANTE EL TRATAMIENTO
CÁNDIDA ASPERGILLUS
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR HONGOS
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR VIRUS: CMV, VHS, VRS
PACIENTES CON TRASPLANTE DE MO
PREVENCIÓN TRATAMIENTO
ACICLOVIR: 500 mg/m2/8 h
GANCICLOVIR
GANCICLOVIR + INMUNOGLOBULINA INTRAVENOSA
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NEUMONÍASNEUMONÍASNEUMONÍAS POR PNEUMOCYSTIS CARINII
FIEBRE TOS NO PRODUCTIVA TAQUIPNEA HIPOXEMIA
INFILTRADO PULMONAR DIFUSO
TRATAMIENTO EMPÍRICO
TRIMETROPIN + SULFOMETOXAZOL ±ERITROMICINA ±PREDNISONA
ESPUTO INDUCIDO
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INFECCIÓN DEL CATÉTERINFECCIÓN DEL CATÉTER
Recomm Rep 2002 Aug 9;51(RR-10):1-29
GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER-RELATED INFECTIONS.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION.
O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, HeardSO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA.
National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA.
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FIEBRE + CÁNCER + CATÉTER INTRAVENOSO PERMANENTE
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PROFILAXISPROFILAXIS
• En TBI: - VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
- TRIMETROPRIN-SULFAMETOXAZOL
- ¿TROMBOPOYETINA?
En CABEZA y CUELLO: - CEFALOSPORINA DE 2ª GEN. TRAS RT PREOPERATORIA (Righi96)
• En RECTO: - CEFALOSPORINA DE 2ª GEN. TRAS RT PREOPERATORIA
• En CÉRVIX: - VACUNA anti-HPV16
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VACUNASVACUNAS
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PROFILAXIS EN BRAQUITERAPIAPROFILAXIS EN BRAQUITERAPIA
BRAQUITERAPIA
PRÓSTATA GINECOLÓGICA CABEZA Y CUELLO
Dicker00
Wallner96Wollschlaeger01
Righi97
PRÓTESIS VALVULAR
INMUNODEPRESIÓN
Hia PROSTATISMO
FIEBRE RT PREVIA
RECIDIVA
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TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA HIDROSADENITIS SUPURATIVAHIDROSADENITIS SUPURATIVA
ACNÉ INVERTIDO
ALTERACIÓN DEL EPITELIO FOLICULAR + SOBREINFECCIÓN
RADIOTERAPIA: 3-10 Gy TRAS AGOTAR OTROS
TRATAMIENTOS
75-80% DE MEJORÍA
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TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL LINFOMA GÁSTRICO MALTLINFOMA GÁSTRICO MALT
Consenso de Maastricht 2 (2002)
1ª línea
2ª línea
• Claritromicina: 500 mgr/12 h
• Amoxicilina: 1000 mgr/12 h ó
• Metronidazol: 500 mgr/12 h
• Subsalicilato/subcitrato: 1200 mgr/12 h
• Metronidazol: 500 mgr/ 8 h
•Tetraciclina: 500 mgr/6 h
OMEPRAZOL
+
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES