LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
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2013 LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICOLUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Alambert, PA
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença auto-imune, crônica, do tecido conjuntivo, com acometimento sistêmico, de etiologia desconhecida, que atinge principalmente mulheres dos 15 aos 35 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária.
CONCEITOCONCEITO
- O nome lúpus surgiu do latim lobo, em razão da semelhança da lesão facial típica em relação àquela promovida pela mordida deste animal
- Considerada doença exclusivamente dermatológica até 1890
- Osler em 1904 enfatiza o acometimento sistêmico
- Libman e Sacks em 1924 relatam um quadro de endocardite verrucosa atípica
HISTÓRICOHISTÓRICO
Klemperer e al. Fornecem descrevem o anátomo-patológico das lesões em alça de arame do rim, ressaltando a importância das lesões vasculares
HISTÓRICOHISTÓRICO
Hargraves et al. em 1948, detectaram a célula LE, que se tornou importante no diagnóstico e compreensão dos mecanismos da doença
HISTÓRICOHISTÓRICO
Nas décadas de 1960 e 1970 são descritos os fatores antinucleares (FAN) também conhecidos como ANA (anticorpo anti-nuclear)que permitem então uma melhor diferenciação das patologias auto-imunes
HISTÓRICOHISTÓRICO
Incidência: 3,7 a 5,5/100 mil- No Brasil (Natal-RN) 8,7/100.000
Idade: 15 a 35 anos
Distribuição: universal
Prevalência: 14,6 a 50,8 casos/100 mil
Raça: todas. 3 a 4 x maior em negras (USA)
Sexo: Ocorre mais frequentemente em mulheres na proporção de 8:1 a 13:1 na população adulta
Epidemiologia Epidemiologia
Etiologia desconhecida, multifatorial
Multifatorial: envolvendo predisposição genética e ambiente.
Agentes infecciosos: Epstein-Barr vírus.
Drogas: procainamida, hidralazina, hidrazida etc....
Radiação ultravioleta: luz solar
Fatores hormonais: Aumento da relação estrógeno/andrógeno.
Estresse emocional
A interação de predisposição genética e fatores hormonais, ambientais e infecciosos parece levar à perda da tolerância imunológica.à perda da tolerância imunológica.
EtiologiaEtiologia
EtiopatogeniaEtiopatogenia
Perda da tolerância imunológica
Ativação policlonalde linfócitos B
Falha na regulaçãoimunológica
Redução na função das células T supressorasPodendo haver alteração na apoptose
Produção de auto-anticorpos
Auto-anticorpos
SS-dna ou DS-dna
IMUNOCOMPLEXOSIMUNOCOMPLEXOS
Formação de complexo imune local ativa o complemento.O C5a se liga ao receptor C5a no mastócitodegranulaçãoprocesso
inflamatóriolesão tecidual
Manifestações clínicasManifestações clínicas
O LES é uma doença crônica, que evolui com períodos de atividade e períodos variados em que os pacientes ficam assintomáticos, ou pouco sintomáticos.
O comprometimento de diversos órgãos ou sistemas pode ocorrer de forma simultânea ou sequencial.
Sintomas geraisSintomas gerais
As manifestações clínicas são muito variáveis.
As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses.
Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele.
Comprometimento cutâneoComprometimento cutâneo
Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo as regiões malares e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.
Asa de borboleta
Lupus subagudo e discóideLupus subagudo
Lupus discóide
Lúpus cutâneo subagudo-lesões pápulo-escamosas e anulares
Lúpus profundus
Muitos pacientes com LES têm sensibilidade ao sol (fotosensibilidade). Assim, estas manchas podem ser proeminentes ou unicamente localizadas em áreas expostas à luz solar. Outras vezes, as lesões são mais profundas e deixam
cicatriz (lúpus discóide).
fotosensibilidadeFotossensibilidade
O Lupus discóide começa com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável.Queda de cabelo é muito freqüente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa.
Lesões no couro cabeludo e alopécia
Lesão anular do lúpus discóide no lábio superior
Hiperpigmentação e ulceração precoce
Úlceras orais e nasal
Lesão ungueal grave do tipo psoríase
Vasculite do cotovelo
VASCULITES
VASCULITES
Fenômeno de Raynaud
ACOMETIMENTO ARTICULAR
Comprometimento articularComprometimento articular
Artrite de pequenas articulações das mãos, dos punhos e joelhos,simétricas,caráter intermitente. Há poucos casos em que aparecem lesões destrutivas que podem ser bastante graves.
O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes, necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur.
Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Poucas vezes há lesões graves.
Miosite (inflamação das fibras musculares) não é um evento comum, mas pode ser grave e confundir com outras doenças musculares. Dor muscular discreta pode ocorrer e não é preocupante.
Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide.
Artropatia de Jaccoud
Acometimento renal
Comprometimento Renal
O envolvimento renal é definido pelos critérios doAmerican College of Rheumatology (ACR),pelaPresença de proteinúria persistente acima de 500 mg nas 24 horas e /ou presença de cilindros celulares no sedimento urinário desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções do trato urinárioe efeitos de drogas.
Classificação da nefrite lúpica-OMSClassificação da nefrite lúpica-OMS
Tipo I: normal (A)Tipo II: glomerulonefrite mesangial: (B) a) com depósito mesangial b) com hipercelularidade mesangialTipo III: glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar (C)Tipo IV: glomerulonefrite proliferativa difusa (D)Tipo V: glomerulonefrite membranosa (E)
Comprometimento hematológicoComprometimento hematológico
Anemia normocítica e normocrômica de doença crônicaAnemia hemolítica auto-imune
Leucopenia/Linfopenia
Plaquetopenia
Pancitopenia por aplasia medular é raro
Comprometimento Neurológico
Comprometimento neurológicoComprometimento neurológicoRaízes nervosas periféricas e sistema nervoso central (SNC) em conjunto estão comprometidos em mais da metade dos pacientes com LES.
1-Neurite periférica (ardência, formigamento, queimação, perda de força)2-Distúrbios do comportamento como irritabilidade, choro fácil, quadros mais graves de depressão e mesmo psicose.3-Convulsões (pode ser a primeira manifestação em crianças).4-Coréia (movimentos involuntários e não coordenados de membros superiores e inferiores), muito mais raro.
Comprometimento Pulmonar
Pleurite
Pneumonite aguda lúpica: febre, dispnéia e tosse, com ou sem cianose.RX:Infiltrado acinar difuso predominantemente nas bases, acompanhado ou não de derrame pleural.
Hemorragia pulmonar
Hipertensão pulmonar
Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar
Comprometimento cardíaco
MiocarditeEndocardite de Libman-SacksPericardite
Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco
Comprometimento de linfonodosComprometimento de linfonodos
Adenomegalia em 40% dos pacientes em atividade
Região cervical ou axilar
Raramente adenomegalia importante com nerose não-caseosa
Comprometimento do sistema Comprometimento do sistema digestóriodigestório
Vasculite abdominal:a) Pancreatiteb) Vasculite mesentérica ou isquemia intestinal
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Peritonite aguda/crônica
Comprometimento ocularComprometimento ocular
Conjuntivite
Uveíte
Vasculite retiniana
Alterações endócrinasAlterações endócrinas
Alterações do ciclo menstrual
Menopausa precoce
DiagnósticoDiagnósticoCritérios diagnósticos do LES Na tabela a seguir estão os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1982 modificados em 1997. 1. Erupção malarErupção malar: Eritema fixo plano ou elevado sobre as regiões malares e dorso do nariz.2. Lesão Lesão discóidediscóide:Placas eritematosas com escamação aderente,comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia.3. Foto-sensibilidadeFoto-sensibilidade:Erupção cutânea que aparece após exposição à luz solar.4.Úlceras oraisÚlceras orais: Ulceração de nasofaringe ou boca vista por médico.5.ArtriteArtrite: Não erosiva comprometendo duas ou mais articulações periféricas.6. SerositeSerosite: Pleurite: Pleurite documentada por médico; pericardite documentada por ECG ou médico.
7. Desordem renalDesordem renal: Proteína na urina maior do que 500mg por dia ou +++ em exame comum; cilindros de hemácias, granulosos, tubulares ou mistos.8.Desordem neurológicaDesordem neurológica: Convulsões ou psicose na ausência de outra causa.9.Desordens hematológicasDesordens hematológicas: Anemia hemolítica, menos de 4000 leucócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 1500 linfócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 100.000 plaquetas/mm3 na ausência de outra causa.10.Desordens imunológicasDesordens imunológicas:a)Anti-DNA positivo ou b)anti-Sm positivo ou c) Anticorpo antifosfolípide (+) baseado em (I) Aumento sérico de anticardiolipina IgG ou IgM II) Anticoagulante lúpico positivo ou III)falso teste positivo para lues (sífilis) por mais de 6 meses com FTA-ABS normal.11.FAN positivoFAN positivo: Na ausência de uso das drogas que podem induzir lúpus.
A presença de 4 ou mais critérios qualifica o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico.
Testes laboratoriaisTestes laboratoriais
HemogramaVHSPCR
Urina IProteinúria de 24 horas
Uréia/creatininaClearence de creatinina
Eletroforese de proteínas
FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.
Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.
Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.
Antinucleossomo apresenta boas correlações com os níveis de anti-DNA e a atividade renal.
C3 e C4 Anti Ro (SSA): Associação com síndrome de Sjogren lupus subagudo e lupus
neonatal
Anti La (SSB): associação com Síndrome de Sjogren
Anti-RNP Anti P ribossomal:Associado a psicose lúpica
Anti-histona: Associado a lupus induzido por drogas
AUTO-ANTICORPOSAUTO-ANTICORPOS
1-TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
2-TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
TRATAMENTOTRATAMENTO
1-Proteção solar
2-Dieta
3-Atividade física
4-Tratamento adequado da Hipertensão arterial
5-Tratamento de dislipidemia
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
TratamentoTratamento
Mesmo havendo protocolos internacionais para o tratamento de doenças complexas como o LES, cada paciente tem a sua história.
Sabemos qual o melhor medicamento para cerebrite, nefrite, dermatite, mas os resultados são individuais. O tratamento do lúpus não é um esquema pronto para ser executado e as características de cada caso ditarão o que se deve fazer.
Os medicamentos utilizados podem provocar efeitos colaterais importantes e devem ser manejados por profissionais experientes.
Os pacientes devem estar alertas para os sintomas da doença e para as complicações que, embora raras, podem aparecer. Se forem prontamente manejadas é muito mais fácil solucioná-las.
Tratamento Medicamentoso do Lúpus Eritematoso Sistêmico:
Anti-inflamatórios não esteróides: Sintomáticos
Antimaláricos: Rashes, artrite
Corticosteroides: em crises severas e para tratamento de manutenção (baixas doses)
Drogas imunossupressoras (azatioprina, methotrexate, ciclofosfamida, etc):em crises severas (junto com corticosteróides)
Tratamentos adicionais:para hipertensão,infecção, lupus cerebral,trombose,desordens hematológicas.