lucrare diploma cancer mamar
-
Upload
teodora-daniel -
Category
Documents
-
view
296 -
download
3
Transcript of lucrare diploma cancer mamar
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
1/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aspecte privind diagnosticarea si evolutia leucemiei cu celule
paroase. Metode clasice si moderne
INTRODUCERE
Descoperit relativ recent i recunoscut ca o entitate de sine stttoare abia n 1971,
leucemia cu celule proase suscit i astzi un interes deosebit.
Aflat la rscruce ntre leucemiile acute i leucemiile cronice, asupra leucemiei cu
celule proase planeaz nc ntrebri care i caut rspunsul n ceea ce privete ncadrarea
bolii etiologia, celula care prolifereaz, tratamentul cel mai potrivit pentru a crete
supravieuirea.
Tabloul clinic, dar mai ales cel paraclinic, (celule proase cu aspect att de particular
vizibile cel mai bine la microscopul electronic cu contrast de faz; fosfataza acid tartratrezistent, imunofenotiparea) permit astzi un diagnostic cert al leucemiei cu celule proase.
n evoluia cronic a bolii exist riscul apariiei unui al doilea neoplasm, al
sngerrilor dar mai ales riscul unor infecii severe potenial letale.
Mijloacele terapeutice extrem de diverse de-a lungul timpului au cuprins
splenectomia, chimioterapia, iradierea, glucocorticoizii, transplantul de mduv osoas iar
mai nou INTERFERONUL.
Exist numeroase studii privind eficiena acestui preparat n tratamentul leucemiei cucelule proase iar rezultatele de pn acum sunt ncurajatoare.
Pagina 1 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
2/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Partea teoretic
Pagina 2 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
3/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Definiie.
Leucemia cu celule proase este o form rar de limfoproliferare cronic malign
caracterizat prin splenomegalie, pancitopenie, infiltrarea mduvei osoase, creterea
susceptibilitii la infecii i limfocite cu citoplasm palid, abundent i cu prelungiri.
Istoric.
n 1923, EWALD descrie o boal pe care o numete leukemia reticuloendotheliosis.
Dou caracteristici sunt considerate distinctive: o splin foarte mare i o cretere a
celulelor mononucleare cu numeroase proiecii citoplasmatice.
Numeroase rapoarte ale unor boli care preau nrudite au aprut publicate sub titluri
ca:
Leucemie cu celule proase;
Reticuloz histocitar medular;
Reticuloz hemoragic familial;
Reticuloz;
Reticuloendotelioz aleucemic;
Reticuloendotelioz;
Boal neoplazic limforeticular;
Leucemie reticulolimfocitar cronic.
Leucemia cu celule proase a fost considerat o boal rar de ctre BOURONCLE i
colaboratorii si care au publicat n 1958, 26 de cazuri.
Abia n 1971 YAN i colaboratorii si o prezentau ca pe o boal distins de celelalte
boli prin coloraia celulei cu fosfataza acid tartrat rezistent (TRAP).
Termenul de hairy cell a fost sugerat de SCHRECK i DONELLY n 1966 datorit
aspectului celulelor mononucleare proliferate care prezint nite prelungiri citoplasmaticednd aspectul firelor de pr.
De atunci a nceput s fie mai des recunoscut. Se estimeaz c reprezint 2% din
totalul leucemiilor.
ETIOLOGIE
Etiologia este necunoscut. Dei se asociaz uneori cu expunerea la radiaii totui
studiile pe aceast tem nu au adus rezultate convingtoare.
Pagina 3 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
4/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiile cu anticorpi monoclonali i rearanjamente de gene n cazul celulelor din
leucemia cu celule proase au artat c aproape toate au antigene CD20 i CD19 dar mai
puin CD21.
Celulele leucemice reacioneaz adesea cu anticorpi PCA-1 care detecteaz un antigen
prezent n stadiile iniiale ale diferenierii plasmocitelor, dar nu au anticorpi PC1 care
detecteaz un antigen ce apare mai trziu.
Aceasta, ca i prezena imunoglobulinelor de suprafa sugereaz c celulele din
leucemia cu celule proase sunt limfocite B n stadii intermediare sau tardive sau
preplasmocite.
Civa anticorpi au fost gsii crescui n celule proase, cel mai prezent fiind anti
HCL-3 (CD11C). Antigenul recunoscut de aceti anticorpi este prezent n celulele proase ale
tuturor pacienilor cu leucemie cu celule proase dar de asemenea i n monocite i neutrofile
i ocazional n alte boli limfoproliferative.
n plus, receptorii pentru interleukina 2 (Tac) care sunt cel mai adesea asociai cu LT
active au fost evideniate n cele mai multe celule proase.
n general nu este un singur anticorp care s identifice un antigen unic n leucemia cu
celule proase dar, n mod sigur, folosirea unei combinaii de anticorpi monoclonali poate fi
caracteristic.
O explicaie a acestei diversiti fenotipice ar fi c leziunea este la nivelul celulei stem
i natura acestei injurii genetice favorizeaz maturarea limfocitelor B i mai puin a altor linii
celulare.
Evidenierea unei diseritropoeze i unor anomalii de agregare plachetar asociate cu
leucemia cu celule proase, de asemenea poate fi explicat printr-o leziune la nivelul celulei
stem pluripotente.
Iniial celulele tumorale sunt limitate la pulpa roie splenic ocupnd foliculei i
zonelor celulelor T.Alte organe limfoide secundare n afar de splin nu sunt afectate, dar celulele
proase infiltreaz masiv mduva osoas i cei mai muli pacieni se prezint cu simptome de
insuficien medular complicate prin hipersplenism. Leucemia se dezvolt secundar, ca un
eveniment tardiv.
Celulele tumorale din splin, mduv, snge sunt limfoide monocucleare avnd nite
filamente fine pe suprafa, de unde i numele bolii, alternnd cu nite procese pseudopode.
Pagina 4 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
5/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aceste limfocite proase de asemenea au o serie de caracteristici diagnostice care pot
distinge leucemia cu celule proase de alte leucemii sau limfoame cu celule B. Aceste
caracteristici sunt:
Pagina 5 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
6/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
izoenzima 5 a fosfatazei acide tartrat rezistente (TRAP)
lamelele ribozomale agregate n citoplasm vizibile cu microscopul electronic.
numeroi receptori C3b pe suprafa.
receptori pentru poriunea Fc a IgG.
expresia frecvent a imunoglobinelor monoclonale de suprafa.
EPIDEMIOLOGIE
Vrsta medie a pacienilor este de 53 de ani.
Raportul pe sexe este Brbai:Femei=5:1.
Boala este rar la copii.
Nu s-au identificat factori toxici ocupaionali sau predilecie genetic pentru aceast
boal.
SUPRAVIEUIREA
Leucemia cu celule proase este o boal cronic.
Cei mai muli pacieni triesc minim 5 ani din momentul diagnosticului i 35-40%
supravieuiesc peste 10 ani.
30-40% din pacienii netratai mor n 2-3 ani de la diagnosticare, dar n cei 2 ani de la
supravieuire au o via normal i sufer de cteva complicaii.
n rare cazuri boala se reduce spontan.
Pagina 6 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
7/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Nr. de ani de la debutul bolii
(dup TURNER A. i K JELDSBERG)
PATOGENIE
Controverse legate de originea i gradul de difereniere a celulelor n leucemia cucelule proase exist de foarte mult timp.
Evidenierea localizrii genelor corespunztoare lanurilor H i L imunoglobulinice i
ARNm a indicat faptul c n leucemia cu celule proase celulele care prolifereaz sunt de tip
LB.
Corespunztor genotipului celulei B, toate cazurile expun HLA-DR i antigene
asociate LB. n plus, i neateptat, toate cazurile demonstreaz factor de activare pentru
limfocitul T (Tac) pentru celulele leucemice care reacioneaz cu anticorpi monoclonali anti
Tac ce recunosc componente p53-57 a antigenului, receptorul IL-2 asociat cu exprimarea IL-
2 pe celule T activate.
Celulele proase sunt hibrizi fenotipici.
Prezena antigenilor Tac (IL-2 receptor) pe celule neoplazice ce posed markeri de LB
i sunt capabile de rearanjareaa genelor imunoglobulinice i sinteza imunoglobulinelor
monoclonale de membran crete posibilitatea ca celule proase s fie hibrizi fenotipici.
Acest bifenotip nenatural a fost postulat fie s reflecte transformarea asociat cu
exprimarea malign a IL-2, fie s indice faptul c clona malign a ngheat ntr-un stadiu de
Pagina 7 din 74
0
40
80
120
0 2 4 6 8 10
speranta de viata normala supravietuirea la bolnavii netratati
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
8/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
tranziie din maturarea limfocitelor B n care factorul de cretere al celulelor T, IL2, poate fi
exprimat.
Confuzia legat de dubla origine a celulelor proase este creat de faptul c unele
cazuri ce prezint caractere hibride T-B n acord cu markerii de suprafa iniiali studiai mai
trziu au fluctuaii inexplicabile n care are loc ablaia uneia sau chiar a ambelor linii de
markeri.
n ciuda acestor ambiguiti fenotipice se subliniaz c cele mai multe celule
neoplazice proase au fenotip de limfocit B, exprim un singur tip de lan L i analiza
citogenetic a evideniat anomalii cromozomiale cele mai multe implicnd cromozomii 14,
12, 7 i 22 n ordine descresctoare.
Variante de celul T:
n foarte rare cazuri, leucemia cu celule proase tipic clinic i morfologic
demonstreaz o variant de fenotip celular.
Este notabil n aceste situaii legtura cu retrovirusul uman de tip HTLV-II (human I
cell lymphotropic virus II) care a fost izolat dintr-o variant de celule T provenind de la 2
pacieni cu leucemie cu celule proase.
Acest lucru crete posibilitatea ca populaia dens de receptori IL-2 pe celule proase
tip B s implice n patogenia lor un virus similar care s justifice i varianta fenotipic
hibrid.
Peste 12 pacieni cu leucemie cu celule proase varianta T au fost raportai, iar
caracteristicile clinice (incluznd predominana masculin, vrsta de debut, splenomegalia cu
adenopatie minim, modificrile sanguine, rspunsul la splenectomie) au fost identice cu
forma clasic de leucemie cu celule B.
Originea celulelor T a fost certificat prin identificarea markerilor de suprafa
incluznd receptorii pentru hematiile de oaie.
La aproximativ 1/3 din pacieni cu celule T fenotipul este dual, B i T, s exprim attrozete eritrocitare ct i Ig de suprafa.
Markerii pe suprafaa celulei hibride cresc i scad. Progresia spre fenotipul T este n
general semn de mbuntire n timp ce ntoarcerea brusc la rozet, Ig de suprafa arat o
deteriorare clinic.
Numai 2 cazuri de leucemie cu celule proase tip T i cu infecie HTLV-II au fost
raportate.
Pagina 8 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
9/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CARACTERISTICILE IMUNOLOGICE ALE CELULELOR PROASE
n ciuda varietii i complexitii celulelor proase i a probabilitii ca celulele
proase s fie hibrid, dominana caracteristicilor de celul B apare n peste 90% cazuri.
ntr-adevr, celulele neoplazice probabil sunt arestate ntr-un stadiu de maturitate mai
avansat dect n leucemia limfocitar cronic i exprim multiple fenotipuri imunologice.
n 1/3-1/2 din cazuri, celulele leucemice exprim numai IgG cu predominana
lanurilor K. n restul cazurilor celulele proase exprim 2, 3 sau 4 lanuri grele dar un singur
lan uor (monoclonal).
Spre deosebire de leucemia limfocitar cronic, celulele nule i IgG mpreun
reprezint mai puin de 10% din cazuri, n timp ce paraproteinele monoclonale se gsesc n
ser la 10% din pacienii cu spectrul cel mai matur al LB.
Acest spectru fenotipic larg indic faptul c expansiunea clonelor este blocat n
diferite stadii ale dezvoltrii producnd o ierarhizare a fenotipurilor i un grad de difereniere
mai mare dect n leucemia limfocitar cronic. Dei este evident diversitatea imunologic a
liniilor celulare, subgrupurile de leucemie proas clasificate pe baza markerilor de suprafa
nu prezint diferene statistice de supravieuire. Numai cazurile care exprim lanurile
monoclonale asociate cu lanuri grele au o durat de supravieuire mult sczut.
CELULA PROAS
Descrierea manifestrilor clinice ale leucemiei cu celule proase trebuie prefaat de
descrierea structurii celulelor proase care sunt unice i reprezint cea mai important
caracteristic a bolii.
Identificarea acestor celule proase constituie cheia diagnosticului.
Microscopia optic reprezint pasul iniial n diagnostic.
Se examineaz un frotiu de snge pe care se observ celule cu procese citoplasmatice
fine, delicate, zburlite.
Heterogenitatea nuclear este n general mult mai evident pe seciune de mduv sausplin dect pe frotiu de snge, dar printre diferite conformaii sunt nuclei cu aspect reniform
sau n boab de cafea, clivai sau bilobai.
Proporia ntre citoplasm i nucleu variaz de la pacient la pacient.
Pagina 9 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
10/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 10 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
11/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Dei rar, este necesar, confirmarea tinctorial a
diagnosticului celular ce poate fi obinut prin demonstrarea activitii fosfatazei acide tartrat
rezistente, datorit prezenei izoenzimei 5 n lizozom, vezicule i aparatul Golgi. Exist i 5%
din cazuri care sunt negative pentru fosfataza acid.
Microscopie electronic i cu contrast de faz
Prelungirile citoplasmatice ale celulelor proase sunt mult mai evidente la
microscopia electronic. Flageli fini celulari apar ca n imaginea de mai jos obinut prin
microscopie electronic.
Pagina 11 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
12/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Microscopie electronic la un pacient cu leucemie cu celule proase
Dup TURNER A. i K JELDSBERG CR: Leucemia cu celule proase
Medicin 57: 477, 1978.
Pagina 12 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
13/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Spre deosebire de nucleii din imaginea anterioar, cei mai muli pacieni au nucleii
clivai.
n 50% din cazuri, microscopia electronic evideniaz nite incluzii citoplasmatice,
aa numitele complexe ribozomale lamelare care sunt formate dintr-un halou cilindric, n jur
baghete de membrane paralele ntre care, ca ntr-un sandwich sunt ribozomii. Pe seciune
transversal, ribozomii sunt dispui n cercuri concentrice. La microscopia optic aceste
incluzii apar sub form de baghete.
Complexele ribozomi lamele sunt sugestive pentru diagnosticul de leucemie cu
celule proase, dar structuri identice sau similare apar i n cteva tipuri de leucemii i
limfoame.
Examinarea la
microscopul electronic cu contrast de faz ofer cea mai bun imagine a celulei proase.
Dup GOLOMB HM: Leucemie cu celule proase
Studii a 8 cazuri prin scanare la microscopul electronic
BT J HAEMATOL 29:455 , 1975
Pagina 13 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
14/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
DIAGNOSTICUL CLINIC.
Pacienii cu leucemie cu celule proase prezint o simptomatologie datorat
splenomegaliei, pancitopeniei, infeciilor i vasculitei.
Muli pacieni sunt ns asimptomatici, diagnosticul punndu-se la un control de
rutin al sngelui.
Manifestrile generale constau n: fatigabilitate, senzaie de slbiciune, scdere n
greutate, dureri abdominale, senzaie de plenitudine.
SPLENOMEGALIA apare invariabil i adesea este cel mai important semn al bolii. n
unele cazuri dimensiunile splinei sunt att de importante nct determin tulburri de ordin
mecanic, produce durere, disconfort, senzaie de saietate precoce i sindrom de
hipersplenism intensificnd caracteristicile pancitopeniei.
Infarctele splenice, unele dureroase, altele silenioase, sunt comune dar riscul de
ruptur splenic este mai mic dect n alte situaii cu splenomegalie gigant.
Greutatea splinei la autopsie variaz ntre 0,5 Kg i 5 Kg (n medie 2 Kg).
HEPATOMEGALIA la debut este neobinuit, dei microscopic se evideniaz
adesea infiltrarea spaiului portal cu celule proase.
ADENOPATIA. n stadiile iniiale ale bolii, adenopatia este evident numai la 20%
din pacienii cu leucemie cu celule proase, i implicarea ganglionar rmne limitat.
Ulterior, pe parcursul dezvoltrii leucemiei, poate apare adenopatie voluminoas sau
hilar, abdominal, periferic.
Celulele proase pot eventual s infiltreze zonele T din ganglionii limfatici i s
penetreze ulterior capsula.
Implicarea ganglionar poate induce reacii fibroblastic i hemangioame simulnd
sarcomul KAPOSI.
Aproximativ 30% din pacienii cu leucemie cu celule proase asociaz manifestri de
vasculit (eritem nodos, noduli cutanai i chiar afectare visceral ca n panarterita nodoas).
Pagina 14 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
15/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Leucemie cu celule proase: ganglion limfatic
Pagina 15 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
16/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
PARAPROTEINEMIA
Stadiul n care este blocat maturarea limfocitelor B n leucemia cu celule proase
este mai difereniat dect leucemia limfatic cronic, dar mai puin difereniat dect n
macroglobulenemia WALDENSTROM i mielomul multiplu.
Prin urmare nu este surprinztor n leucemia cu celule proase s apar uneori
paraproteinemie monoclonal corelat cu excreia de lanuri uoare monoclonale. Aceast
asociere a suscitat un interes deosebit deoarece att n leucemia cu celule proase ct i n
mielom celula este un limfocit B.
LEZIUNILE OSTEOLITICE
Rar pacienii cu leucemie cu celule proase pot dezvolta leziuni osteolitice
asemntoare celor din mielomul multiplu.
Mult mai rar apare un sindrom cu leucemie cu celule proase, leziuni osteolitice,
paraproteinemie, iar n cteva cazuri a fost raportat chiar coexistena leucemiei cu celule
proase cu mielomul multiplu.
n cteva cazuri leucemia cu celule proase a dezvoltat crioglobulinemie mixt.
Cei mai muli pacieni cu leucemie cu celule proase i leziuni osteolitice
necomplicate cu mielom multiplu, au fost splenectomizai nainte s apar manifestrile
osoase.
De aici s-a tras concluzia c prevenirea recirculrii celulelor osoase n splin prin
extirparea acestui organ care este situsul preferenial pentru celule tumorale mai mature,
secretorii, duce la aglomerarea acestor celule la nivelul mduvei osoase. Spaiile medulare
sunt afectate prin dispunerea celulelor proase n special la nivelul capului i colului femural,
vertebrelor i craniului.
Extinderea acestor leziuni este extrem de dureroas, iar eroziunea cortical poate
precipita manifestrile patologice.Leziunile litice ale capului femural pot duce la necroz aseptic.
(vezi figura de mai jos).
Radiografia oldului drept evideniaz leziuni litice pe partea lateral a capului i
colului femural (sgeile mici) i la nivelul osului iliac drept (sgeat mare). Exist i leziuni
adiionale la nivelul acetabulului.
Pagina 16 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
17/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tomografiacapului femural drept evideniaz o zon extins de necroz aseptic (vezi sgeile).
Dup QUESADA JR. :
Afectarea osoas n leucemia cu celule proase. (Am. J. Med. 74: 228, 1983)
Pagina 17 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
18/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Durerile osoase diminueaz progresiv sub iradiere local.
De asemenea este ncetinit progresiunea infiltrrii. Fracturile compresive necesit
ns tratament chirurgical.
O ameliorare rapid temporar a durerii osoase poate fi obinut prin administrarea de
PREDNISON.
Apariia leziunilor osteolitice n leucemia cu celule proase nu presupune obligatoriu
un prognostic prost, cteva cazuri cu astfel de complicaii supravieuind muli ani.
IMPLICAREA ORGANELOR NON-HEMATOPOIETICE
Evoluia cronic a leucemiei cu celule proase este agravat de apariia unor
complicaii, cele mai importante fiind infeciile i tumorile maligne secundare.
Celulele proase infiltreaz invariabil splina, ficatul, mduva, adesea implic nodulii
limfatici i se extinde de la medular la corticala osoas. n afar de aceste structuri mai
exist cteva organe i esuturi cu risc de a fi infiltrate.
Complicaiile neurologice apar la 5% din pacieni, dar cele mai serioase leziuni
neurologice sunt cauzate de infecii i mai rar de invazia corpilor vertebrali i compresia
radicular.
Celulele proase invadeaz foarte rar direct sistemul nervos central.
AFECTAREA CUTANAT
Infiltrarea cutanat de ctre celulele proase apare n 10% din cazuri, cel mai frecvent
sub forma unui rash maculopapular nepruriginos.
Unii pacieni dezvolt pe toat suprafaa corpului o erupie eritematos
maculopapular.
Diagnosticul pozitiv i diagnosticul diferenial cu dermatita medicamentoas se face
pe baza biopsiei din aria tegumentar implicat.Examinarea la microscopul electronic a unei seciuni colorat cu hematoxilin eozin
relev o epiderm intact, un derm superficial neafectat iar, subjacent un derm infiltrat de
celule limfoidale avnd caracteristicile celulelor proase.
Leziunile cutanate dispar gradat dup cteva sptmni de la splenectomie fr s mai
necesite radioterapie.
Principalele manifestri clinice din leucemia cu celule proase au fost sistematizate i
comparate n dou studii ale lui GOLOMB i BOURONCLE.
Pagina 18 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
19/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
GOLOMB BOURONCLENr. pacieni 71 82Raport brbai: femei 3,7:1 4,4:1
Vrsta Limite 22-79 22-76Medie 55 55
Simptome
%
Sngerri 34 9Slbiciune, fatigalitate 51Infecii 38 17Disconfort abdominal 24 14
Semne
%
Limfadenopatie 38 23Splenomegalie 83 (peste 5
cm sub
rebord 60%)
93 (sub ombilic)
Hepatomegalie 19
Anomalii
hematologice %
Anemie 82 87Leucocitoz 18 17Leucopenie 57 41Trombocitopenie
(sub 50000/mm3)
82 8439 35
Celule proase prezente 91 98Peste 10% 66 83Peste 50 % 18 35
DIAGNOSTICUL PARACLINIC
ANALIZA SNGELUI
EXAMINAREA MDUVEI
MICROSCOPIE ELECTRONIC
HISTOCHIMIA CELULELOR PROASE
ASPECTUL HISTOPATOLOGIC AL SPLINEI
PARAPROTEINEMIA
FLOW CITOMETRIA
Pagina 19 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
20/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
A. Analiza sngelui.
Prezena, structura, caracteristicile imunologice ale celulelor proase au fost discutate
anterior.
n momentul diagnosticrii, 60-70% din pacieni prezint pancitopenie. Aproximativ
50% prezint leucocite sub 3000/mm3, trombocitele sunt sczute la 2/3 din pacieni, iar
hemoglobina sub 12 g/dl apare la 80% din pacieni.
Anemia n general este moderat, normocitar sau uor macrocitar.
Leucocitele sunt n limite normale la 30% din pacieni i n exces la 20% din cazuri,
dei o cretere important peste 25000/mm3 este o raritate.
Tabloul clinic al acestor pacieni este prezentat n tabelul de mai jos.
PACIENI CU LEUCEMIE CU CELULE PROASE NETRATAI
Leucocite Trombocite HemoglobinNr leucocite/mm3 %
pacieni
Nr trombocite/mm3 %
pacieni
g/dl %
pacieni
Sub 3000 45 Sub 25000 7 3-5,9 73000-5000 17 25000-50000 14 6-8,9 325000-10000 17 50000-100000 36 9-11 4310000-25000 19 100000-200000 39 12-14,9 11Peste 25000 2 Peste 200000 4 15 7
Dup GOLOMB: Ann Intern Med 89: 677-683, 1978
Pagina 20 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
21/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Procentul de celule proase variaz ntre 0-20% la pacienii leucopenici i majoritatea
la pacienii cu leucocite peste 10000/mm3.
Patogenia pancitopeniei progresive care apare n leucemia cu celule proase nu este
pe deplin elucidat.
Exist studii care iau n considerare ipoteza scderii hematopoezei n leucemia cu
celule proase datorit scderii factorului de cretere.
Un studiu din Austria, publicat n 1996 de ctre SCHWARTZMEIER a investigat
producia de factor stimulator de cretere a coloniilor granulocitare, factor stimulator al
macrofagelor, IL3, IL6, factorul de necroz tumoral la 8 pacieni cu leucemie cu celule
proase. Rezultatele au fost comparate cu donatori sntoi.
Cele mai severe modificri s-au evideniat la IL6.
Incubaia celulelor mononucleare periferice mpreun cu INTERFERONUL a dus la
creterea semnificativ a IL6 la pacienii cu leucemie cu celule proase dar nu i la donatorii
sntoi.
Aceast cretere a fost observat n celulele leucemice pozitive pentru CD19 i CD11C.
Concluzia studiului a fost c pacienii cu leucemie cu celule proase au un aport
inadecvat de factor de cretere hematopoietici. De asemenea s-a observat c
INTERFERONUL poate induce producerea IL 6 n monocitele pacienilor cu leucemie cu
celule proase.
Acest studiu susine observaiile clinice potrivit crora INTERFERONUL conduce la
reconstituirea hematopoezei.
Pagina 21 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
22/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
A.DEPLEIA MONOCITAR
O caracteristic constant i important este monocitopenia profund cu nivele care
variaz ntre 1-80 celule/mm3 la cei mai muli pacieni (media fiind 70) i rar depind 100
celule/mm3 comparativ cu valorile normale care sunt de 200-900 monocite/mm3 (media 440).
Monocitopenia este persistent i reflect un deficit sistemic: reducerea sau absena
rspunsului la inflamaie, depleia monocitelor la nivelul ganglionilor, splinei, mduvei.
Monocitopenia va duce la scderea imunitii celulare care este caracteristic
leucemiei cu celule proase i explic vulnerabilitatea la infecii.
Reducerea masei celulare leucemice prin chimioterapie sau splenectomie are n
general mici efecte pe nivelul de monocite.
Pagina 22 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
23/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
B. EXAMINAREA MDUVEI
Funcia aspiraie este neconcludent la majoritatea pacienilor datorit fibrozei
reticulinice.
Biopsia este recomandat la cei la care se suspicioneaz diagnosticul de leucemie cu
celule proase.
Mduva este invadat la toi pacienii de ctre celule proase. n 25% din cazuri
esutul hematopoietic este complet invadat iar n 75% din cazuri sunt mase de celule proase,
insule de esut hematopoietic i celule grsoase.
Leucemie cu celule proase: mduv osoas
Celule proase cu incluzii azurofile
Pagina 23 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
24/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Coloraia PAS a aceluiai frotiu
Granulaii fine tipice celulelor proase
Natura proas a celulelor tumorale este mai puin evident pe mduv dect pe frotiu
de snge.
n momentul diagnosticrii de cele mai multe ori mduva este hipercelular dar au
fost raportate i cazuri de mduv hipocelular care mimeaz anemia aplastic.
Raportul mieloid: eritroid n general este mai mic dect 1 i exist insule de
eritropoiez unde predomin precursorii eritroizi.Hematopoieza poate fi redus cantitativ cnd celulele proase invadeaz mduva.
Plasmocitele i mastocitele sunt uneori numeroase.
C. MICROSCOPIA ELECTRONIC cu contrast de faz reprezint cea mai bun
metod prin care pot fi puse n eviden caracterele celulelor proase i a fost discutat pe
larg anterior.
D. HISTOCHIMIA CELULELOR PROASE
La majoritatea pacienilor exist celule proase pozitive pentru fosfataza acid tartrat
rezistent.
YAN i colaboratorii si sugerau c ar fi specific pentru leucemia cu celule proase.
Studii ulterioare au artat c dei este un test foarte util, nu este specific.
KATAYAMA i YANG modific acest test astfel nct s-i creasc sensibilitatea i s
reduc rezultatele fals pozitive.
Pagina 24 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
25/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aceasta nu reprezint ns singura
coloraie diagnostic pentru celula proas. Se mai practic coloraia SUDAN sau reacia
PAS.
Pagina 25 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
26/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Nu toate leucemiile cu celule proase au ns aspectul clasic descris anterior. Exist i
celule atipice ca cele din figurile de mai jos.
Coloraia Romanowsky arat nucleii centrali, nucleolii mult mai evideni, iar
prelungirile citoplasmatice mai grosolane.
Pagina 26 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
27/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Coloraia negru de Sudan arat trei celule proase negative, dou neutrofile i dou
monocite cu granulaii pozitive mprtiate.
Fosfataza acid arat o polaritate marcat fa de celulele proase tipice.
Pagina 27 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
28/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
E. ASPECTUL HISTOPATOLOGIC AL SPLINEI
Aspectul histopatologic al splinei este uor diferit de alte leucemii sau limfoame.
Pulpa roie este invadat de celule limfoide, cu nuclei dinai i clivai i sunt inute la
distan una de alta datorit prelungirilor citoplasmatice zburlite, astfel nct sunt mai puin
nghesuite dect n celelalte leucemii sau limfoame.
Distensia pulpei roii prin acumularea masiv de celule proase produce atrofia pulpei
albe prin presiune i rupturi la nivelul sinusurilor care permit hematiilor i leucocitelor s
scape formnd lacuri sau pseudosinusuri.
Pseudosinusurile sunt limitate de celulele
proase i nu de celulele endoteliale.
Splin la un pacient cu leucemie cu celule proase.
O mare variabilitate a tipului de nuclei i o tendin a citoplasmei de a forma
prelungiri i de a se fragmenta.
G. FLOW - CITOMETRIA
Flow citometria este o nou tehnic promitoare n diagnosticul hemopatiilor
maligne.
Pagina 28 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
29/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Celulele tumorale tipice din linia B exprim antigenele CD19, CD20, CD22, CD79.
Ele au imunglobuline de suprafa, cu restricie de lanuri uoare. Toate lanurile grele au fost
descrise dar, n special, IgM sau IgM i IgD.
Celulele proase sunt frecvent CD25 i tipic dar nu ntotdeauna, CD5-, CD10-, i CD23-.
CD11c i CD22 sunt intens exprimate. CD25 este moderat exprimat.
Antigenul limfocitar CD103 pare a fi cel mai important marker, deoarece difereniaz
leucemia cu celule proase de alte tipuri de leucemie.
Epitopul CD103 pare s fie membrul unei familii de integrine, care de asemenea se
exprim pe celule T asociate i pe unele limfocite activate.
Flow citometria este de asemenea utilizat pentru detectarea unei boli minime
reziduale n mduva osoas, cu o sensibilitate de 1%.
Imunohistochimia este de asemenea sensibil n detectarea bolii minime reziduale.
Pn n prezent nu este ns foarte clar dac markeri menionai pot cu adevrat s
disting leucemia cu celule proase de variante de leucemii cu celule proase sau de
limfoame.
Cele mai multe studii se refer la cazuri cu CD25-.
Distincia este foarte important pentru c cele mai multe variante de leucemie cu
celule proase nu rspund foarte bine la terapia leucemiei cu celule proase tipice.
Unele din medicamentele foarte eficiente n terapia leucemiei cu celule proase, este
CLADRIBINE (2-CHLORODEOXYADENOSINE). Una din complicaiile acestui tratament
este supresia prelungit a limfocitelor CD4 care pot fi monitorizate prin flow citometrie.
Folosind flow citometria bicolor sensibilitatea crete la sub 1% celule proase n
circulaie.
Unii markeri sunt reprezentai de coexistena CD103 i CD22, expresie intens i
uniform a CD11c cu CD19, i expresie moderat intens a CD25 cu CD19.
Expresia CD11c este de 30 de ori mai intens n leucemia cu celule proase dect nleucemia limfatic cronic, iar expresia CD25 este de 6 ori mai intens dect n leucemia
limfatic cronic.
n concluzie, coexpresia CD103 i CD22 este cea mai specific pentru leucemia cu
celule proase.
Pagina 29 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
30/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Descoperit trziu i recunoscut ca o entitate aparte, leucemia cu celule proase pune
i n prezent mari probleme de diagnostic diferenial.
Coexistena pancitopeniei splenomegalie forma cea mai frecvent de prezentare a
leucemiei cu celule proase apare n 5% din cazurile de pacieni cu limfoame maligne, 15%
din cazurile de metaplazie mieloid i adesea n boala Waldenstrom.
Prezena splenomegaliei impune o serie de diagnostice prefereniale.
I. INFECII:
Acute sau subacute:
tifos, abcese, mononucleoz infecioas
endocardit bacterian subacut.
Cronice
tuberculoz, sifilis
malarie, schistosomiaz
leishmanioz, tripanozomiaz
histoplasmoz, echinococoz
II. NEOPLAZII
Leucemii:
leucemia granulocitar cronic
leucemia limfatic cronic
Limfoame:
limfomul malign non HODGKINIAN
limfomul malign HODKINIANPolicitemia vera
Metaplazia mieloid
Histiocitoza X
Reticuloendotelioz malign
Metastaze
III. BOLI INFLAMATORII
Artrita reumatoid (sindromul FELTY)Sarcoidoza
Pagina 30 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
31/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Lupus eritematos sistemic
IV. BOLI HEMOLITICE
Ereditare: talasemie, hemoglobinopatie C, sferocitoz, elitocitoz
Dobndite:
imune (idiopatice sau postmedicamentoase)
anemii hemolitice
V. DEFICIENE
Deficit de fier, anemie pernicioas
VI. TEZAURISMOZE
Boala GAUCHER
Boala NIEMANN PICK
Amiloidoz
VII. HIPERTENSIUNE VENOAS SPLENIC
Ciroz, tromboz venoas splenic i portal
Splenomegalie congestiv
VIII. IDIOPATIC
Hipersplenism prezent sau absent
Pagina 31 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
32/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Printre bolile cu splenomegalie gigant (grad 3) care este frecvent ntlnit n
leucemia cu celule proase se numr i:
Leucemia granulocitar cronic
Mielofibroza cu metaplazie mieloid
Boala GAUCHER
Boala NIEMANN PICK
Talasemia major COOLEY
Malaria cronic
Leishmanioz
Sifilis congenital
Obstrucia venei porte
Pagina 32 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
33/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tot n diagnosticul diferenial intr i metaplazia mieloid deoarece fibroza mduvei
osoase apare i n leucemia cu celule proase.
Analiza atent citologic i histochimic a sngelui , mduvei i uneori a splinei, ca i
unele diferene clinice i de laborator, permit un diagnostic corect.
n metaplazia mieloid simptomatologia este similar celei din leucemia cu celule
proase. Apar de asemenea splenomegalia, fibroza mduvei osoase, dar hematiile sunt cu
anizocitoz, poikilocitoz, hematii n pictur i lipsesc celulele proase att de
caracteristice leucemiile cu acelai nume.
Puini pacieni cu leucemie cu celule proase i limfocitoz trebuie difereniai de
leucemia limfocitar cronic limfom cu implicarea mduvei i sngelui i alte boli
asemntoare.
Argumentele pentru leucemia granulocitar cronic sunt reprezentate prin leucocitoza
important cu predominana segmentatelor i bazofilelor; fosfataza alcalin sczut sau
absent; hipercelularitatea mduvei; prezena cromozomului PHILADELPHIA.
Datele care deriv din analizele morfologice i histochimice sunt cele mai importante
pentru diagnosticul diferenial.
Rar, pacienii pot mima anemia aplastic cu pancitopenie sever i aplazia mduvei.
Prezena splenomegaliei va pune sub semnul ntrebrii existena anemiei aplastice.
Analiza atent a sngelui i mduvei vor aduce elementele de diagnostic diferenial
care va fi confirmat de histologia splinei.
Se pot meniona i afeciuni nehematologice care se nsoesc de splenomegalie i
pancitopenie cum ar fi hepatopatiile cronice, splenomegalice, cu hipersplenism hematologic,
bolile cu mecanism autoimun (lupus eritematos), unele anemii hemolitice.
Pagina 33 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
34/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
MANIFESTRILE DIN LEUCEMIA CU CELULE PROASE I ALTE BOLI
SIMILARE
LEUCEMIA CU
CELULE PROASE
LEUCEMIE
LIMFATIC
CRONIC
LEUCEMIE
PRELIMFOCITAR
CU CELULE B
LIMFOM
SPLENIC
VARIA
LEUC
CELU
PROei 4 : 1 1,5 : 1 1,5 : 1 2 : 1 4 : 1e palpabil 75 90% > 50% > 90% 80% > 90%ie palpabil 5% 70% 30% 25% < 50%uv Parcelar/difuz Nodular/difuz
interstiial
Nodular/difuz
interstiial
Nodular/difuz
interstiial
Parcela
Pulp roie Pulp roie alb Pulp alb roie Pulp alb roie Pulp r mm3 5000 112000 175000 17000 88000 - - +
CD5 - + -CD11c + - - -CD19 + + + + +CD25 + - - + -Ig MDAG
Moderat
MD
slab
MD
puternic
MDAG moderat G
Modera
Pagina 34 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
35/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
TRATAMENTUL
Tratamentul propriu zis al leucemiei cu celule proase este indicat la pacienii cu
pancitopenie, infecii recurente, splenomegalie simptomatic, complicaii autoimune sau
progresie a bolii.
Cei mai muli pacieni au pancitopenie i splenomegalie .
Dac pacienii nu se confrunt cu una din cele dou probleme, n general nu se aplic
un tratament hazardat.
Aproximativ 15% din pacienii cu leucemie cu celule proase au splenomegalie
minim, un procent redus de celule proase n snge (n medie 7%) i sunt lipsii de
simptomele neutropeniei (nivelul mediu de neutrofile 1000/mm3).
Aceti pacieni care au o vrst mai naintat dect vrsta medie din cazurile tipice de
boal, au o speran de viat aproape normal i vor fi urmrii cu atenie, fr o terapie
agresiv.
SPLENECTOMIA
Iniial s-a considerat c deoarece hipersplenismul contribuie la pancitopenie, cea mai
eficient terapie la pacienii simptomatici este splenectomia.
Splina mrit sechestreaz mai multe celule dect o splin cu dimensiuni similare din
alte boli limfo sau mieloproliferative.
Splenectomia era indicat la pacienii cu pancitopenie, splenomegalie tumoral,
hemoragii secundare trombocitopeniei, infecii repetate atribuite neutropeniei, dependen de
transfuzii, infarcte splenice.
Splenectomia este o urgen la pacienii cu hematom splenic sau ruptur splenic.
La un timp dup splenectomie ns, progresia bolii ducea la pancitopenie recurent i
la creterea celulelor proase n snge.
Rolul splenectomiei la pacienii cu splin mic este incert.
Actualmente, splenectomia este aplicat rar, n situaii n care citopenia ameninviaa i este necesar o corectare imediat.
Pagina 35 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
36/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Mijloacele terapeutice n leucemia cu celule proase constau n:
splenectomie
chimioterapie
leucaferez
androgeni
iradiere
glucocorticoizi
INTERFERON
transplant de mduv
Pagina 36 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
37/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tratamentul dup splenectomie:
Dei splenectomia este unul din mijloacele terapeutice preferate, aproximativ 40% din
pacienii cu leucemie cu celule proase nregistreaz o progresie a bolii manifestat fie prin
pancitopenie fie prin transformarea ntr-o leucemie acut.
CLORAMBUCILUL n doze mici (4 mg p.o. zilnic) a fost ales pentru aceti pacieni,
dei trebuie administrat cu foarte mari precauii, datorit rezervelor medulare reduse.
Dei mbuntete supravieuirea i diminu morbiditatea nu crete semnificativ
nivelul de neutrofile postsplenectomie, ceea ce constituie un impediment major, avnd n
vedere faptul c mortalitatea n aceast boal se datoreaz n 60% din cazuri infeciilor.
Chimioterapia agresiv la pacienii cu boal agresiv:
Chimioterapia intensiv poate produce mai mult ru dect bine n cazul leucemiei cu
celule proase, dar n unele cazuri selecionate care nu au rspuns la CLORAMBUCIL, se
poate ncerca o chimioterapie mai agresiv.
La pacienii tineri poate induce remisiunea. Datorit efectului mielosupresiv mai puin
important se poate ncerca combinaia VINBLASTIN + BLEOMYCIN sau
CICLOFOSFAMID.
LEUCAFEREZA
Leucafereza seriat poate induce o remisiune temporar la unii pacieni cu leucemie
cu celule proase n faz acut, dar nu poate fi aplicat n cazuri de leucopenie.
ANDROGENII
Terapia cu androgeni n leucemia cu celule proase a adus rezultate accidentale, darbeneficii mai importante s-au nregistrat n cazul administrrii de OXYMETHOLONE (150
mg zilnic) sau FLUOXYMESTERONE (30 mg zilnic) la pacieni splenectomizai cu
progresie necontrolat a bolii.
RADIOTERAPIA:
Doze mici de radiaii pe splin (300 600 razi n 6 12 fraciuni n 1-2 sptmni)
produc remisiune la muli pacieni, dar recderile apar la 3-6 luni, necesitnd repetarea curei.
Pagina 37 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
38/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Celulele proase sunt uor radiosensibile, iar iradierea splenic este aleas n situaia
unor splenomegalii manifeste dar cu risc operator.
GLUCOCORTICOIZII:
Glucocorticoizii se pare c nu au efect citolitic pe celulele proase i chiar pot
contribui la complicaii infecioase.
Ei sunt administrai totui n cure scurte pentru controlul manifestrilor de vasculit
sau alte boli asociate leucemiei cu celule proase, dar nu sunt indicai ca terapie de prim
alegere.
ACTUALMENTE, trei medicamente sunt considerate foarte active n inducerea
remisiunii:
2-DEOXYCOFORMYCIN (PENTOSTATIN) DCF
2-CHLORODEOXYADENOSINE (2 CDA)
INTERFERONUL alfa
PENTOSTATINUL:
Produsul microbian PENTOSTATIN este un inhibitor potent al adenozin deaminazei
care pare s fie foarte activ n inducerea remisiunii n cazul unor leucemii cu celule proase
avansate.
Cele mai bune rezultate au fost obinute cu doze mici de 4 mg
DEOXYCOFORMYCIN iv sptmnal i cu efecte minime.
Rspunsul complet este atins n aproximativ 4 luni.
Rspunsul hematologic este atins n dou luni, aproximativ, iar reducerea celulelor
proase n mduv se face cu 50-95%.
n afar de reducerea celulelor proase din mduv se reduce i nivelulmonocitopeniei.
Dei pacienii pot avea recdere medular, remisiunea poate avea o durat medie de 6
luni.
Un studiu efectuat n perioada 1989 1996 pe 49 de pacieni cu leucemie cu celule
proase (unul avnd o variant de leucemie cu celule proase) tratai cu PENTOSTATIN a
adus rezultate pozitive.
Vrsta medie a pacienilor tratai a fost de 59 ani.Repartiia pe sexe a fost brbai : femei = 41: 8.
Pagina 38 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
39/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
17 pacieni nu au primit tratament anterior;
31 pacieni au primit tratament anterior cu INTERFERON
un pacient a primit tratament anterior INTERFERON + PENTOSTATIN
Toi au primit 4 mg / m2/ 2 sptmni n medie 12 cicluri (4-18).
Au rspuns 98% 22 pacieni (45%) rspuns complet
18 pacieni (37%) rspuns bun (mduva infiltrat sub 5%)
8 pacieni (16%) rspuns parial
1 pacient a murit
Pagina 39 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
40/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Rspunsul complet i rspunsul bun au fost de 29% la cei netratai anterior
comparativ cu 38% la cei tratai anterior.
Dup 26 luni n medie, 5 au fcut recderi ntre 12 i 60 luni.
3 pacieni au fost retratai cu PENTOSTATIN i au supravieuit
2 pacieni au fost retratai dar au decedat prin progresia bolii
Rata deceselor n general a fost de 10% (5/49) :
2 prin progresia bolii
1 prin limfom non HODGKINIAN care a aprut dup 3 luni de rspuns bun
1 prin complicaii cardiace dup 35 luni
doar unul a murit dup aciunea toxic a PENTOSTATINULUI care a determinat
aplazia medular. ntre curele 2-4 de PENTOSTATIN acest pacient a prezentat citopenie i
au sczut leucocitele, interpretndu-se ca leucemie cu celule proase persistent. El a murit
dup transplant de mduv osoas. Acest pacient avea variant de leucemie cu celule proase.
Alte reacii adverse majore:
febr 12 pacieni
zoster 4 pacieni
grea, vrsturi 14 pacieni
anemie 9 pacieni
leucopenie 20 pacieni
trombocitopenie 5 pacieni
La trei pacieni au aprut tumori secundare (1 limfom malign non HODGKINIAN, 1
cancer piele, 1 cancer pulmonar).
Rata de supravieuire fr acuze a fost identic pentru cei cu rspuns complet i cei cu
rspuns bun.
Rata de supravieuire n medie pentru 90% din pacieni a fost de 32 luni (limite de 3-93 luni).
Aceasta confirm att remisiunea bun, ct i durabilitatea ei cu PENTOSTATIN n
leucemia cu celule proase tipic.
Dei este att de activ, PENTOSTATINUL, efectele sale de citopenie i
imunosupresie trebuie atent monitorizate.
2-CHLORODEOXYADENOSINE (2-CDA)
Pagina 40 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
41/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Este un important agent nou. Se apreciaz c rata rspunsurilor este de 80%, iar
recderile foarte rare.
Aflat deocamdat n experiment, cnd va fi aprobat de U.S.FOOD and DRUG
ADMINISTRATION va fi probabil tratamentul de ales.
INTERFERONUL alfa
n 10 20% din cazuri, pacienii cu leucemie cu celule proase nu rspundeau
satisfctor la splenectomie, iar la 1/3 din cazuri care rspundeau la CLORAMBUCIL
administrat n doze mici zilnic, nu se puteau menine neutrofilele n limite de siguran (> 500
celule/mm3).
Pacienii cu boal progresiv hematologic care nu rspund la chimioterapie pot primi
intramuscular sau subcutanat injecii cu INTERFERON (leucocitar) parial purificat n doze
de 3- 6 mil. U.I. zilnic sau de trei ori pe sptmn cu un rspuns excelent n cele mai multe
din cazuri sau o remisiune parial n unele situaii.
mbuntirea este rapid i neacompaniat de reacii adverse semnificative.
C -INTERFERONUL este un agent eficient n aceast form impur este confirmat
de succesul n inducerea unei remisiuni complete n cazuri de leucemie cu celule proase prin
administrarea subcutanat de -INTERFERON uman recombinat n doze de 2-10 mil. U.I.
zilnic sau de 3 ori pe sptmn.
Exemple de preparate de INTERFERON sunt:
INTRON A
WELLFERON
ROFERON A.
Peste 90% din pacienii tratai cronic cu INTERFERON recombinat administrat
parenteral ca prim linie de terapie au o normalizare a tabloului hematologic n aproximativ 6
luni, dar eliminarea celulelor proase din mduv i corectarea fibrozei reticulinice necesitaproximativ 1 an de tratament.
Utilizarea INTERFERONULUI n tratamentul leucemiei cu celule proase nu este
ns absolut lipsit de riscuri.
Preparatul trebuie administrat sub supravegherea atent a unui medic specialist cu
experien n controlul indicaiei respective.
Pacienii trebuie informai nu numai despre beneficiile terapiei, ci i despre faptul c
vor suferi probabil reacii adverse.
Pagina 41 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
42/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
n cazul existenei de disfuncii uoare renale, hepatice, medulare, este necesar
monitorizarea atent a funciei acestora.
Este recomandat monitorizarea periodic neuropsihic a tuturor pacienilor, iar n
cazul apariiei unui comportament suicidar va fi ntrerupt tratamentul.
O atenie deosebit trebuie acordat pacienilor cu supresie medular sever la care
este necesar efectuarea de examene hematologice periodice, existnd riscul unor infecii sau
hemoragii.
La pacienii crora li s-a fcut un transplant (de exemplu transplant de mduv
osoas) imunosupresia terapeutic poate fi slbit datorit efectului imunostimulator al
INTERFERONULUI.
Folosirea INTERFERONULUI a fost arareori asociat cu exacerbarea fenomenelor
din psoriazis.
Manifestrile clinice ale bolilor autoimune n cursul tratamentului cu INTERFERON
se constat mai frecvent la subiecii predispui la boli autoimune.
Fenomene autoimune ca de exemplu vasculita, artitra, anemia hemolitic, disfunciile
tiroidiene i sindromul de lupus eritematos au fost observate n cazuri rare la pacienii care
beneficiaz de tratament cu INTERFERON
Utilizarea INTERFERONULUI la copii nu este recomandat, deoarece inocuitatea i
eficiena la copii nu au fost nc bine stabilite.
Nu se tie dac preparatul se elimin prin lapte.
Este preferabil s fie administrat cu pruden n sarcin deoarece dei nu s-au pus n
eviden efecte teratogene nu poate fi exclus o influen negativ asupra ftului.
REACII ADVERSE:
Dintre reaciile adverse mai importante ale INTERFERONULUI amintim:
simptome generale pseudogripale: astenie, febr, frison, scderea apetitului, cefalee,artralgii. Aceste efecte sunt cupate de administrarea de PARACETAMOL simultan i tind s
se diminueze la continuarea terapiei sau la reducerea dozei. Totui, continuarea terapiei poate
duce la letargie, slbiciune, fatigabilitate.
tulburri digestive: 2/3 acuz anorexie, acuz grea. Vom, tulburri de gust,
uscciunea gurii, scdere n greutate, diaree, dureri abdominale de intensitate mic sau
moderat au fost mai rar semnalate. Izolat au fost raportate cazuri de constipaie, flatulen,
hipermotilitate sau pirozis. Rar a fost modificat funcia hepatic - lucru evideniat mai alesde creterea bilirubinei i a transaminazelor.
Pagina 42 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
43/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
sistem nervos central : ameeli, vertij, tulburri de vedere, tulburri de memorie,
depresie, somnolen, confuzie mental, tulburri de comportament. Foarte rar au fost
semnalate comportamentul suicidal, convulsiile, manifestri cerebrovasculare, parestezii,
neuropatie, tremor, prurit.
Tegumente i mucoase: exacerbri ale herpesului labial, rash, prurit, uscciunea
tegumentelor i mucoaselor, rinoree, epistaxis.
Cderea prului: uoar sau moderat i reversibil la oprirea tratamentului
Sistemul hematopoietic: 1/3 din pacieni au prezentat o leucopenie tranzitorie care de
regul nu a necesitat reducerea dozei
n cazul pacienilor fr aplazie medular, trombocitopenia a fost observat foarte rar.
n cazul pacienilor cu aplazie medular ns, trombocitopenia i scderea valorilor
hemoglobinei au fost mult mai frecvent semnalate. Revenirea la valorile iniiale ale
parametrilor hematologici sever afectai s-a realizat n general dup 7-10 zile de la oprirea
tratamentului cu INTERFERON.
Contraindicaiile INTERFERONULUI sunt reprezentate de hipersensibilitatea n
antecedente la INTERFERON, afectarea sever preexistent cardiac hepatic cronic cu
ciroz sever decompensat, hepatita cronic tratat de curnd cu ageni imunosupresori
incluznd tratamentul de scurt durat cu corticoizi.
Pacienii tratai mai puin de 1 an au recderi, dar pacienii care primesc n continuare
terapie au civa ani buni de remisiune.
Interferonul pare a preveni cel mai bine recderile.
Utilitatea pe termen lung pentru controlul unei astfel de boli cronice capricioase este
influenat de supravieuire, raportul cost-eficien, apariia reaciilor adverse.
Un studiu care i propunea evaluarea eficienei tratamentului cu INTERFERON n
leucemia cu celule proase a cuprins 125 de pacieni care au primit cte 2 mil. U.I. de
INTERFERON subcutanat de trei ori pe sptmn.98 de pacieni, reprezentnd 78%, au avut un rspuns parial definit ca normalizare
hematologic pe cele trei linii celulare asociat cu scderea celulelor proase n mduv.
9 pacieni (7%) au avut un rspuns minim incluznd o mbuntire numai sub aspect
hematologic.
5 pacieni (4%) au avut chiar rspuns complet, adic eradicarea virtual a celulelor
proase din mduv.
Numai 13 pacieni (11%) nu au rspuns.
Pagina 43 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
44/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Sistarea tratamentului cu INTERFERON dup 12 luni de tratament nu a dus la o
deteriorare rapid hematologic.
Dup 5 ani de tratament din 107 pacieni, 48 au atins un rspuns complet, 38 un
rspuns parial, 17 un rspuns minor i numai 2 nu au rspuns la tratament.
62% din pacienii care au ntrerupt tratamentul au avut recderi. Totui, toi au
rspuns dup 3 luni sau mai mult la terapie de reinducie.
Anticorpi neutralizani au aprut la unii pacieni tratai cu INTERFERON 2a iar la o
parte din acetia titrul important de anticorpi , a redus rspunsul la tratament.
Aceti anticorpi neutralizani nu au aprut la pacienii aflai sub tratament cu
INTERFERON 2b.
Toxicitatea la doze minime de INTERFERON a fost redus.
Majoritatea pacienilor au prezentat un sindrom pseudogripal.
Mult mai rar au avut modificrile bilirubinei, transaminazelor, fosfatazei alcaline.
Studii privind durata de supravieuire a pacienilor cu leucemie cu celule proase
aflai sub tratament cu INTERFERON au adus o valoare medie de 75 luni (variind ntre 62
78 luni).
INTERFERONUL s-a dovedit un excelent tratament paleativ pentru cei mai muli
pacieni cu leucemie cu celule proase.
Este indicat att pentru inducerea remisiunii ct mai ales pentru meninerea acesteia.
Dei nu exist nc suficient experien n ceea ce privete terapia cu INTERFERON
i mai exist nc multe semne de ntrebare privind acest preparat, rezultatele de pn acum
sunt ncurajatoare.
TRANSPLANTUL DE MDUV OSOAS
Nici un agent terapeutic sau program descris pn acum nu poate eradica clona de
celule maligne iar tratamentele nu pot dect s fie paleative prin eliminarea celulelor proase.La cei mai muli pacieni, boala progreseaz foarte lent dac nu apar complicaii
infecioase. La unii pacieni relativ tineri ns, boala este att de agresiv, cu pancitopenie
care pune viaa n pericol, cu complicaii infecioase inevitabile nct recurgerea la un
transplant medular este justificat dac exist donatori histocompatibili.
Puini pacieni au fost tratai prin transplant de mduv singenic de la frate geamn
urmat de chimioterapie i radioterapie fracionat. Consecutiv aceti pacieni au avut o
refacere rapid a funciei mduvei i o remisiune complet lipsit de infecii sau decomplicaii toxice induse de tratament pe o perioad de 6 ani indicnd o aparent vindecare.
Pagina 44 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
45/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Dac exist un donator geamn de mduv disponibil, practic fiecare pacient peste 50
ani va deveni candidat la un transplant de mduv n situaia n care leucemia i pune viaa n
pericol deoarece mortalitatea prin complicaiile datorate unui transplant de la un frate geamn
este sub 15% fa de stadiile avansate ale bolii.
Pagina 45 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
46/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
COMPLICAII
Pacienii cu leucemie cu celule proase arareori mor prin progresia bolii n special
dac tratamentul antineoplazic este corect.
De cele mai multe ori decesul survine n urma unor infecii sau tumori secundare.
COMPLICAIILE INFECIOASE:
Pacienii cu leucemie cu celule proase care dezvolt o infecie documentat pe
culturi, cel mai adesea cu germeni piogeni sau flor mixt au un prognostic extrem de prost
comparativ cu pacienii neinfectai.
n graficul ce mai sus sunt reprezentai pacieni cu leucemie cu celule proase, 40 fr
infecii, 47 cu infecii.
(Dup GOLOMB An J Hematom 16: 393 , 1984)
Pagina 46 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
47/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Pagina 47 din 74
0 1 2
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
1 0 0
% s u p r a v i e t u i r e a
2 4 3 6 4 8 6 0 7 2 8 4 9 6 1 0 8 1 2 0 1 3 2 1 4 4
l u n i .
_ _ _ _ _ N E I N F E C T A T I
_ _ _ _ _ I N F E C T I E G E R M E N I N O N P I O G E N I
_ _ _ _ _ I N F E C T I E G E R M E N I P I O G E N I_ _ _ _ _ A M B E L E I N F E C T I I
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
48/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Contrar ateptrilor nici numrul de neutrofile iniial i nici cel de monocite nu se
coreleaz cu prognosticul.
Infeciile cu germeni gram pozitivi i gram negativi sunt aproape la fel de frecvente,
iar infeciile cu mycoplasme atipice sau fungi oportuniste sunt comune acestei boli. Cele mai
frecvente sunt bacteriemiile i pneumoniile cu germeni ca: Legionella, Escherichie coli,
Pseudomonos aeruginosa, Stafilococul auriu, Pneumocystis cariiny, Aspergillus, Nocardia,
bacilul Koch, mycobacterii atipice.
Dei au nivel funcional de anticorpi virus neutralizani dependeni de complement,
muli pacieni sunt infectai cu virusul EPSTEIN-BARR.
La aceti pacieni cu celule proase tip B, celulele leucemice posed receptori pentru
virusul E.BARR, iar prevalena infeciilor cu acest germene este demonstrat prin nivelul
crescut de anticorpi, antigenul nuclear i antigenul capsidei virale.
Infecia cronic cu virus E.BARR reflect o deficien n imunitatea celular i n
activitatea NK i celule B normale i nu celulele proase sunt rezervorul de virus care se
perpetueaz.
Studii ale aprrii pacienilor cu leucemie cu celule proase au dovedit o ntrziere n
rspunsul la antigen, o absen a anticorpilor citotoxici celular dependeni i un nivel foarte
sczut de aderen a monocitelor n snge. Msuri de corectare a rspunsului imun mediat
celular care este deficitar, incluznd administrarea de INTERFERON par s mbunteasc
foarte mult prognosticul acestor pacieni.
TUMORILE SECUNDARE:
Aa cum am amintit deja, leucemia ce celule proase i are n general originea ntr-o
celul B care se afl ntre leucemia limfatic cronic i mielom pe schema de difereniere a
celulei B.
Astfel apariia paraproteinemiei ntr-o leucemie cu celule proase i rara coexisten
cu mielomul multiplu preau iniial rspunsul biclonal la un fenomen oncogenic cu unprecursor comun celula B.
Suportul pentru idea c tumorile maligne secundare tind s rezulte ca o expresie
alterat a celulei stem a aceleiai linii este observarea evoluiei sindromului SEZARY n
cursul evoluiei leucemiei cu celule proase, varianta cu celule T.
Celulele Sezary sunt limfocite neoplazice incompetente din celule T ancestrale care
infiltreaz pielea pacienilor cu mycosis fungoides i circul prin snge n varianta leucemic
a bolii cu celule T.
Pagina 48 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
49/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Aceast nlocuire a celulelor proase cu celule leucemice Sezary reprezint un shift
genetic n expresia clonei neoplazice originale.
Oricum, creterea frecvenei tumorilor secundare n leucemia limfatic cronic,
mielomul multiplu i leucemie cu celule proase implic o serie de localizri i tipuri de
celule.
Tumori secundare invazive nelegate de familia celular B sau T apar n peste 10% din
cazurile de leucemie cu celule proase.
Unele tumori secundare reprezint efectul carcinogen al agenilor alchilani sau
iradierii, dar frecvena crescut la pacienii netratai pare a fi cauzat de o aprare sczut a
gazdei, cum este i n cazul sarcomului KAPOSI care este o tumor frecvent n leucemia cu
celule proase.
Un studiu realizat n Canada i propunea s determine riscul relativ al pacienilor cu
leucemie cu celule proase de a face un al doilea cancer fa de populaia general. Au fost
urmrite, de asemenea, efectele tratamentului precum i distribuia cancerelor.
ntre anii 1976-1996 au fost diagnosticai i tratai 117 pacieni cu leucemie cu celule
proase.
Distribuia pe sexe a fost de 90 brbai : 27 femei.
Vrsta medie este 53 de ani.
Au fost urmrii 68 de luni.
Tratamentele urmate au fost:
splenectomie pentru 23 de pacieni;
INTERFERON pentru 65 de pacieni;
DEOXICOFORMYCIN pentru 24 pacieni;
CLADRIBINE (2-Chlorodeoxyadenosine) pentru 67 pacieni;
36 de pacieni (30,7%) au avut neuplasm secundar;
6 pacieni (5,1%) au avut dou sau mai multe neoplasme.n total au fost 44 de tumori.
n majoritatea cazurilor, tumorile secundare au fost diagnosticate dup leucemia cu
celule proase, n medie la 28 de luni.
25 de pacieni (21,3%) au avut diagnosticat tumora dup leucemie
3 pacieni (2,6%) au fost diagnosticate simultan
14 pacieni (12%) au avut diagnosticat tumora naintea leucemiei.
Rata relativ a tumorilor maligne a fost de 2,91 la femei i 1,65 la brbai, comparativcu grupul de control similar ca vrst i sex.
Pagina 49 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
50/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Nu s-au observat un exces important al cancerelor la aceti pacieni. Totui, un risc
mai mare a existat pentru mieloame (riscul relativ = 13) i pentru limfoame (riscul relativ =
8,7).
20 de pacieni au decedat:
6 datorit leucemiei;
10 secundar neoplaziilor;
4 cauze nelegate de acestea.
Aceti pacieni par a avea un risc mai crescut de a face o a doua neoplazie. Acest risc
este mai degrab legat de povara leucemiei dect de predispoziia genetic sau efectele
tratamentului.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Dei modalitile de tratament sunt continuu mbuntite, totui mortalitatea rmne
ridicat. Evoluia ca boal cronic este lent, dar complicaii de tipul infeciilor i neoplaziilor
asociate pot reduce cu mult rata de supravieuire.
Pagina 50 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
51/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Partea special
Pagina 51 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
52/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
A.SCOPUL LUCRRII:
Studiul pe care l-am realizat n cadrul Clinicii de Hematologiei Colea a cuprins
pacienii cu o hemopatie malign rar leucemia cu celule proase.
Au fost urmrii 8 pacieni pe baza foilor de observaie, spitalizai n perioada 1997-
1999.
Principalele probleme abordate au constat n:
1) PROBLEME DE DIAGNOSTIC:
repartiia pe sex i vrst a pacienilor
modalitile de debut
particularitile clinice ale lotului studiat semne i simptome diagnostice
date paraclinice de diagnostic
complicaiile aprute pe parcursul evoluiei bolii
2) PROBLEME DE TRATAMENT
principii n alegerea tratamentului i metode de tratament utilizate
apariia complicaiilor datorate tratamentului
durata de supravieuire
Pagina 52 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
53/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
B. MATERIAL I METODE
I. Materialul de studiu a fost reprezentat de un lot de 8 cazuri de leucemie cu celule
proase diagnosticate prin metode clinice i paraclinice i tratate cu INTERFERON, internate
n Clinica de Hematologie a Spitalului Colea sau aflate n urmrire, n perioada ianuarie
1997 august 1999.
Lotul a cuprins 6 cazuri de brbai i 2 cazuri de femei (raport B:F=6:1).
II. Metoda de studiu
Studiul realizat este de tip retrospectiv, const n raportarea unei serii de cazuri i s-a
bazat pe foile de observaiei ale pacienilor.
Pentru urmrirea fiecrui pacient din lot a fost creat o fi de studii care a cuprins:
date de identitate
date privind debutul bolii
date privind starea pacientului la internare (semne i simptome)
date de laborator
date privind tratamentul
complicaiile aprute i bolile asociate
date privind evoluia bolii.
Un rezumat al acestor foi de observaie este redat n cele ce urmeaz.
Pagina 53 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
54/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 1. I.O. 40 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
Stare septic. Plag infectat mna stng deget 2
DEBUT Mai, 1997. Evoluie 2 ani
MOD: splenomegalie important
VSH mult crescut
Anemie sever
Febr
CLINIC Paloare
Adenopatie laterocervical ganglioni 0,5-1 cm, elastici, mobili, nedureroi, ficat cu
marginea inferioar la 1-2 cm sub rebord
Splin tumoral la debut
PARACLINIC anemie sever: Hb=6,5 g/dl
Leucopenie cu limfocitoz leucocite 2000/mm3
- limfocite 59,7%
VSH = 115 mm/h
Activitate protrombinic 43% (normal 70-100%)
FROTIU DE SNGE PERIFERIC limfocite mari, megalocite, rulouri, polimorfism
Limfocite cu prelungiri 2%
Trombocite n grupe miciMDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 82%
COMPLICAII sau BOLI ASOCIATE infecii
TRATAMENT INTRON
Fr splenectomie
EVOLUIE favorabil, remisiune
Pagina 54 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
55/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 2. B.R. 48 ani, feminin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
DEBUT Februarie, 1998. Evoluie 1 ani
MOD: dureri la nivelul hipocondrului drept i stng
Pancitopenie
Splenomegalie
Focare de liz vizibile pe radiografie
DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv
CLINIC Tegumente palide
Ficat la 1 cm sub rebord
Splin 15-16 cm diametru longitudinal
Febr 390C
PARACLINIC anemie sever: Hb=5,6 g/dl
Leucopenie cu limfocitoz leucocite 2900/mm3
- limfocite 53%
VSH = 140 mm/h
Electroforeza proteinelor: hiperproteinemie 8,8 g/100ml
hipergamaglobulinemie 50%
fosfataza alcalin 264 UI/ml
sideremie 199 mcg/100 ml
FROTIU DE SNGE PERIFERIC dismorfism eritrocitar, schizocite, policromatofilie
Tendine la rulouri
Limfocite plasmocitare
Limfocite cu citoplasma vacuolizat, rulouriMDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 62%
COMPLICAII Lize osoase, infecii repetate
TRATAMENT INTRON
AREDIA
Fr splenectomie
EVOLUIE nefavorabil, deces n august 1999 cu seciune medular i complicaii
septice
Pagina 55 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
56/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 3. P.S. 76 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
Fractur col femural drept
Escar coccigian
Adenom de prostat
Cardiopatie ischemic cronic
DEBUT Decembrie, 1998. Evoluie 9 luni
MOD: fractur col femural accidental, traumatic
Pancitopenie: leucocite=1200/mm3
Hb=8,9 g/dl.
Tr=78.000/mm3 trombocite
VSH normal
DIAGNOSTICARE: mduva osoas prezint celule proase, fosfataza acid tartrat
rezistent.
CLINIC paloare
Splina i ficatul de dimensiuni normale
PARACLINIC Anemie uoar: Hb=9 g/dl
Leucopenie cu limfocitoz 1300/mm3
Trombopenie 100.000/mm3
VSH normal
FROTIU DE SNGE PERIFERIC anizocitoz eritrocitar, rare schizocite,
policromatofilie
Neutrofile cu granulaii toxice
2% limfocite cu citoplasma etalattrombocite n grupe mici
fosfataza acid tartrat rezistent prezent
MDUV Flow- citometrie caracteristic
COMPLICAII sau BOLI ASOCIATE fractur de col femural
Adenom de prostat
TRATAMENT INTRON
substituieantibiotic
Pagina 56 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
57/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
protez de old
adenectomie
EVOLUIE favorabil sub tratament
Pagina 57 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
58/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Flow-citometria
Pagina 58 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
59/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 4. N.I. 68 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
Hematom bra drept
Litiaz vezicular
Sechele toraco-pleuro-pulmonare post-TBC
DEBUT August, 1997. Evoluie 2 ani
MOD: anemie sever
Sindrom febril
Splenomegalie tumoral
DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv
CLINIC paloare
380C
splenomegalie 16-17 cm diametru longitudinal
tumefacie, eritem, cldur local, sensibilitate la locul injectrii n braul drept
PARACLINIC anemie medie: Hemoglobulin 7,3 g/dl
Leucocite normale 7200/mm3
Trombopenie 60.000/mm3
VSH mult crescut 150 mm/h
Sideremie 25 mcg/100 ml
FROTIU DE SNGE PERIFERIC rulouri, anizocitoz, eritrocitoz
Polimorfism limfocitar important
Limfocite cu prelungiri citoplasmatice 61% care sub tratament scad la 2% - acelai
aspect medular
COMPLICAII hematom bra dreptTRATAMENT INTRON , actualmente n remisiune
EVOLUIE rspuns favorabil, fr splenectomie
Pagina 59 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
60/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 5. C.V. 50 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
Hipertensiune arterial
DEBUT August, 1995. Evoluie 4 ani
MOD: sindrom febril prelungit
Splenomegalie (suspiciune de abces splenic) - splenectomizat
Anemie sever
Astenie
DIAGNOSTICARE: frotiu snge periferic i mduv.
CLINIC Adenopatie submandibular, 1 cm, bilateral, mobili, nedureroi
Telangiectazie la nivelul feei
PARACLINIC anemie uoar: Hb=8,7 g/dl
Leucocite normale sau sczute 7000-3600/mm3
VSH normal 8mm/h
FROTIU DE SNGE PERIFERIC hematii micro i macrocite, poikilocitoz, corpi
Jolly, schizocite
Limfocite mari, cu prelungiri 2%, polimorfe, rar nucleate
COMPLICAII Hipertensiune arterial secundar stadiu II
TRATAMENT INTERFERON
Splenectomizat anterior diagnosticului, fiind suspectat de abces splenic
EVOLUIE favorabil, remisiune
Pagina 60 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
61/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 6. T.T. 45 ani, feminin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
DEBUT 1996. Evoluie 3 ani
MOD: anemie
Fr splenomegalie
DIAGNOSTICARE: biopsie osoas medulogram,
Fosfataz acid tartrat rezistent
CLINIC paloare
Echimoze la traumatisme
PARACLINIC Anemie uoar: Hb=6 g/dl
Leucopenie3000/mm 3 cu limfocitoz 75%
Trombopenie 80.000/mm3
VSH =110 mm/h
FROTIU DE SNGE PERIFERIC limfocite cu citoplasm imprecis delimitat, cu
nucleul mare i cromatina fin (snge i mduv)
TRATAMENT INTERFERON
substituie
antibiotic
protez de old
adenectomie
EVOLUIE favorabil , remisiune sub tratament
Pagina 61 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
62/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 7. L.G. 61 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
DEBUT Februarie, 1995. Evoluie 4 ani
MOD: febr
Anemie
Dureri abdominale
DIAGNOSTICARE: snge periferic i mduv.
PARACLINIC anemie uoar: Hb=6 g/dl
Leucopenie2600/mm 3
Trombopenie 60.000/mm3
VSH =90 mm/h
FROTIU DE SNGE PERIFERIC rulouri, anizocitoz, eritrocitoz
Polimorfism limfocitar important
Limfocite cu prelungiri citoplasmatice
MDUV Limfocite cu prelungiri citoplasmatice
COMPLICAII Infecii
TRATAMENT INTERFERON
Fr splenectomie
EVOLUIE Favorabil sub tratament
Pagina 62 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
63/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CAZ 8. G.D. 70 ani, masculin
DIAGNOSTIC Leucemie cu celule proase
DEBUT Octombrie, 1997. Evoluie 1 ani
MOD: astenie fizic remarcat
Inapeten
Scdere n greutate
DIAGNOSTICARE: mduva cu peste 40-50% celule proase
Activitate protrombinic 50%
Splenomegalie
VSH= 92 mm/h.
CLINIC Paloare
Epistaxis nar dreapt
Splenomegalie 14 cm lungime
Ficat palpabil la 3 cm sub rebord
PARACLINIC Anemie medie: Hb=8 g/dl
Leucopenie sever 750/mm3 cu limfocitoz 88%
Trombopenie 15.000/mm3
VSH normal=11 mm/h
Activitate protrombinic 50%
FROTIU DE SNGE PERIFERIC rare schizocite, rulouri eritrocitare
Limfocite polimorfe
Trombocite izolate, foarte rare
MDUV Celule proase 40-50%
COMPLICAII Infecii repetateHemoragii - epistaxis
TRATAMENT INTERFERON
EVOLUIE Nefavorabil. Deces
Pagina 63 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
64/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
REZULTATE OBINUTE
Repartiia pe sexe a pacienilor cu leucemie cu celule proase este urmtoarea:
brbai: 6 cazuri (75%)
femei: 2 cazuri (25%)
Raportul brbai:femei=3:1
Se observ o predominan net a pacienilor de sex masculin.
Pagina 64 din 74
Repartitia pe sexe a pacientilor culeucemie cu celule paroase
75%
25%
Barbati Femei
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
65/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Repartiia pe vrste a artat urmtoarea configuraie:
sub 40 ani: nici un pacient
40-49 ani: 3 pacieni
50-59 ani: 1 pacient
60-69 ani: 2 pacieni
peste 70 ani: 2 pacieni.
Boala apare dup vrsta de 40 de ani, cele mai multe cazuri aprnd ntre 60 i 75 de
ani.
Pagina 65 din 74
Repartitia pe vrste a pacientilor cu
leucemie cu celule paroase
37%
13%
25%
25%
40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani peste 70 ani
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
66/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Principalele complicaii care au aprut n cursul evoluiei leucemiei au fost:
infecii: 4 pacieni
hemoragii: 3 pacieni
complicaii osoase: 2 pacieni
HTA: 1 pacient.
Pagina 66 din 74
4
3
2
1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Infectii Hemoragie Complicatii
osoase
HTA
PRINCIPALELE COMPLICATII CARE AU APARUT IN
CURSUL EVOLUTIEI LEUCEMIEI
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
67/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Principalele modaliti de debut clinic sunt subliniate n graficul de mai jos:
Pagina 67 din 74
50%
37.50%
25%
25%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
Febra
Splenomegalie
Astenie
Dureri abdominale
Principalele modalitati de debut clinic la pacientii
cu leucemie cu celule paroase
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
68/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Modalitile principale de debut paraclinic sunt subliniate n graficul de mai jos:
Conform cu prezentrile acestei boli n literatura de specialitate, principalele
modaliti de debut clinic i paraclinic sunt reprezentate de febr, anemie, splenomegalie.
Pagina 68 din 74
62.50%
25% 25%
12.50%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Anemie Pancitopenie VSH crescut Liza osoasa
Modalitatile principale de debut paraclinic la
pacientii cu leucemie cu celule paroase
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
69/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Modificrile examenului clinic n ordinea frecvenei manifestrilor clinice sunt
subliniate n graficul de mai jos:
Tipurile de hemoleucogram ntlnite la pacienii cu leucemie cu celule proase sunt
subliniate mai jos:
Pagina 69 din 74
75%
50%
50%
37.50%
25%
25%
0% 20% 40% 60% 80%
Paloare
Splenomegalie
Hepatomegalie
Manifestari
hemoragipare
Adenopatie
Febra
Modificarile examenului clinic n
ordinea frecventei manifestarilor
clinice
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
70/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Principalele manifestri clinici i paraclinici sunt reprezentate de paloare,pancitopenie, splenomegalie.
Pagina 70 din 74
62.50%
37.50%
12.50% 12.50%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
Pancitopenie Anemie Leucopenie Trombopenie
TIPURILE DE HEMOLEUCOGRAMA INTALNITE LA PACIENTII CU
LEUCEMIE CU CELULE PAROASE
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
71/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Supravieuirea n medie a fost de 2 ani.
Cea mai lung perioad de supravieuire a fost de 4 ani.
Cea mai scurt perioad de supravieuire a fost de 3 luni.
Distribuia perioadelor de supravieuire a fost urmtoarea:
4 ani: 2 pacieni
3 ani: 1 pacient
2 ani: 2 pacieni
ani: 2 pacieni
1 an: 1 pacient.
Pagina 71 din 74
2
1
2 2
1
0
0.5
1
1.5
2
4 ani 3 ani 2 ani 1/2 ani 1 an
Distributia cazurilor cu leucemie cu
celule paroase n functie de durata
minima de supravietuire
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
72/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Tratamentul urmat de aceti pacieni a fost urmtorul:
numai INTERFERON aplicat n cazul a 5 pacieni.
INTERFERON i splenectomie practicat unui pacient.
INTERFERON asociat cu AREDIA pentru un pacient.
Tratament complet cuprinznd INTERFERON + substituie + protez de old +
antibiotic + adenectomie n cazul unui singur pacient.
TRATAMENT
Modalitatea de selecionare a pacienilor :
Criteriul de selecie a pacienilor care au urmat tratament cu INTERFERON a fost
reprezentat de indicaia acestui preparat n terapia leucemiei cu celule proase.
Pacienii au fost n prealabil testai asupra sensibilitii la INTEFERON. Acesta a fostadministrat indiferent de vrsta pacienilor.
Pagina 72 din 74
5
1 1 1
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
Interferon Interferon +
splenectomie
Interferon + Aredia Tratament complex
Tratamentul urmat de pacientii cu leucemie cu
celule paroase
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
73/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Modul de administrare a INTERFERONULUI:
S-a utilizat INTERFERON -2b sub form de preparat INTRON A (mai rar
ROFERON) n flacoane de 3.000.000. U.I. , n administrarea subcutanat de trei ori pe
sptmn dup testarea intradermic i cu PARACETAMOL.
Durata tratamentului:
Durata tratamentului a fost n medie de 6 luni 1 an i uneori chiar peste.
Nu au aprut reacii adverse majore care s necesite ntreruperea acestui tip de
tratament.
Rspunsul la tratament a fost favorabil ilustrat de 6 remisiuni complete din 8 cazuri.
Pagina 73 din 74
-
7/29/2019 lucrare diploma cancer mamar
74/74
Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
CONCLUZII
Lucrarea const ntr-un studiu clinic retrospectiv bazat pe date rezultnd din foile de
observaie ale celor 8 pacieni care au fost internai n Clinica de Hematologie Colea n
ultimii 2 ani cu diagnosticul de leucemie cu celule proase i care au primit tratament cu
INTERFERON.
n urma acestui studiu se constat:
O predominan net a sexului masculin n rndul acestor pacieni, raportul brbai:
femei fiind 3:1.
Vrsta la care se ncadreaz cei mai muli dintre pacieni 40-50 ani (3 din 8 pacieni).
Nici unul nu are o vrst sub 40 ani.
Modalitatea de debut cea mai frecvent a fost cu anemie i sindrom febril. Un singur
caz a avut VSH n limite normale.
Modalitatea de diagnostic a constat n examinarea sngelui i a mduvei la
microscopul optic i cu contrast de faz completat n unele cazuri cu fosfataz acid tartrat
rezistent i flow citometrie.
Evoluia pacienilor sub tratament cu INTERFERON a fost n general favorabil (6
din 8 cazuri) i numai doi au decedat prin complicaii septice.
Din pacienii luai n studiu unul a fost splenectomizat, fiind suspicionat de abces
splenic.
Fiind o boal rar i o perioad de studiu destul de scurt numrul de pacieni cuprini
n studiu este mic, rezultatele obinute neputnd fi generalizate.
Pacienii avnd diagnosticul de leucemie cu celule proase au nregistrat o evoluie
favorabil sub INTERFERON, practic ca unic terapie.