Laporan Pendahuluan KET

1. DefinisiKehamilan ektopik adalah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterus. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervik, pars intertistialis atau dalam tanduk rudimeter rahim (Wiknjosastro, H., 1999).Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. (Sarwono, 2007).Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya karena tempat implantasinya tidak memberikan kesempatan untuk tumbuh kembang mencapai aterm. Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien(Wiknjosastro, H., 2000.).

2. KlasifikasiKlasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut :a. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%).18 Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada interstisial (2%) dari tuba. Tuba fallopi mempunyai kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari.b. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal.c. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.d. Kehamilan Abdominal Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik.20 Kehamilan Abdominal ada 2 macam :a. Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perutb. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.e. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik.Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrautrin normal.b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehmilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.f. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba.Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah.g. Kehamilan intraligamenter Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.h. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.i. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.j. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.(Wiknjosastro, H., 2000; Marpaung, C., 2007; )

3. EtiologiEtiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak begitu diketahui.Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba.Menurut Saifuddin tahun 2009 faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut: a. Faktor tuba Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran tuba yang berkelok-kelok panjang yang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak berfungsi dengan baik. Keadaan pasca operasi rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik. Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau divertikel saluran tuba yang bersifat congenital Adanya tumor disekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik terganggu. b. Faktor abnormalitas dari zigot Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian berhenti dan tumbuh di saluran tuba. c. Faktor ovarium Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba dapat membutuhkan konsep khusus atau waktu yang lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar.d. Faktor hormonal Pada akseptor, pil KB, yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat.Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.e. Faktor lain Termasuk disini antara lain adalah pemakaian IUD dimana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.

4. Manifestasi KlinikTanda dan gejala menurut Wiknjosastro tahun 2007 antara lain :a. Adanya amenorea sering ditemukan walaupun hanya pendek saja sebelum diikuti perdarahan b. Mual dan muntah c. Rasa nyeri di bagian kanan atau kiri perut ibu d. Perut semakin membesar dan keras e. Suhu badan agak naikf. Nadi cepat g. Tekanan darah menurun

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Disamping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.( Wiknjosastro, H., 1999)Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehmilan, derajatperdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil. (Arnolu, RI., 2005). Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satusatunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.18 Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. (Arnolu, RI., 2005.)Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus. Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastis.( Marpaung, C., 2007.)

5. PatofisiologiKebanyakan dari kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii. Tempat yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan ektopik non tuba sangat jarang.Kehamilan pada daerah intersisial sering berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi rupture.Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner.Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi.Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping.Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak, dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah.Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.Dibawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat pula berubah menjadi desidua.Dapat ditemukan pula perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella.Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur.Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis.Perubahan ini hanya terjadi pada sebagian kehamilan ektopik.Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik dalam tuba.Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus.Sebagian besar kehamilan tuba tergan ggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10 minggu. Kemungkinan itu antara lain :a. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang, dan dengan mudah terjadi resorbsi total.Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari.

b. Abortus tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul.Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale.Frekuensi abortus dalam tuba tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kearah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan karena lumen pars amoullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit. Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta. Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup, tuba fallopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalping.c. Ruptur tuba Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik gonadotropin tersedia, banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh rupture intraperitoneal. Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi diarah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter.Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan intraligamenter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.Bila pasien tidak mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita dan tuanya kehamilan.Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion.Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.

Proses Implantsi ovum yang dibuahi

Pembuahan telur diampula tubaKurangnya volume cairanPerjalanan ke uterus telurmengalami hambatan

Nyeri Bernidasi di tuba Perdarahan pervagina

Kehamilan EktopikResiko terjadi infeksiPost Operasi

Gangguan Mobilitas FisikNyeri

6. Pemeriksaan PenunjangWalaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan :a. Anamnesis dan gejala klinisRiwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

b. Pemeriksaan fisik Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan ginekologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik adalah berikut ini : Ultrasonography Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, Kadar dkk. melaporkan pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas. Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan dibandingkan transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih Dari 1500 mIU/ml, lebih mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml. Jadi kriteria diagnosis USG dengan menggunakan transduser transvagina untuk kehamilan ektopik termasuk adanya komplek atau massa kistik adneksa atau terlihatnya embrio di adneksa dapat dideteksi, dan/atau tidak adanya kantong gestasi dimana diketahui bahwa usia gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang tertentu, biasanya antara 1500 dan 2500 mIU/ml.

Human Chorionic Gonadotrophin Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun 85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi. Progesteron Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin. Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan korpus luteum pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan normal. Mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%. Dilatasi kuretase Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gestasi interauterin yang terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk.melaporkan bahwa potong beku 93 % akurat dalam mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan. Kuldosentesis Sebelum adanya perkembangan dari sonografi pelvis, terutama transvaginal, kuldosentesis merupakan salah satu alat bantu diagnosis yang penting untuk mengenali kehamilan ektopik. Penemuan hasil darah yang tidak membeku pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit lebih dari 15 % adalah bantuan yang amat berguna. Laparaskopi Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi.Namun, dengan adanya hemoperitoneum, adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.Dalam penelitian ini didapatkan ada 4 dari 166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena hal diatas, sehingga ada kemungkinan 2-5 % terjadi false-positif atau false-negatif.7. PenatalaksanaanAda banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu terapi bedah dan terapi obat.Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik.Namun pada pilihan ini pasien harus bersedian diawasi secara lebih ketat dansering dan harus menunjukkan perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila terjadi rupture harus dioperasi.a. Terapi Bedah Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif (biasanya salpingotomi) dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi.Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi.Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan.Pada pasien kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang terlihat komplit melalui laparaskop. Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien hamil ektopik yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter.Pengkauteran yang banyak didalam lumen tuba dapat mengakibatkan terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan tempat implantasi di ampulla tuba.Kehamilan ektopik ini mempunyai kemungkinan invasitrofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada isthmus.Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan salpingotomi.Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae.Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit waktu yang hilang dalam penanganannya dibandingkan laparatomi. Parsial atau total salpingektomi laparaskopik mungkin dilakukan pada pasien dengan riwayat penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk kehamilan ektopik. Komplikasi bedah yang paling sering adalah kehamilan ektopik berulang (5-20 %) dan pengangkatan jaringan trofoblastik yangtidak komplit. Disarankan pemberian dosis tunggal methotrexate post operasi sebagai profilaksis para pasien resiko tinggi.b. Terapi ObatDiagnosis dini yang telah dapat ditegakkan membuat pilihan pengobatan dengan obat-obatan memungkinkan.Keuntungannya adalah dapat menghindari tindakan bedah beserta segala resiko yang mengikutinya, mempertahankan patensi dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti termasuk glukosa hiperosmolar, urea, zat sitotoksik ( misl: methotrexate dan actinomycin ), prostaglandin, dan mifeproston (RU486). Disini akan dibahas lebih jauh mengenai pemakaian methotrexate sebagai pilihan untuk terapi obat.METHOTREXATE Penggunaan methotrexate untuk kehamilan pada intersisial.Kemudian yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik.Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil.Lalu, dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan -hCG kurang dari 15.00 mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptic.Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke 1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian methotrexate yang berhasil, -hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan -hCG, kemungkinan ada massa ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.

ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. Biodata Nama Sebagai identitas bagi pelayanan kesehatan/Rumah Sakit/ Klinik atau catat apakah klien pernah dirawat disini atau tidak. UmurDigunakan sebagai pertimbangan dalam memberikan terapi dan tindakan, juga sebagai acuan pada umur berapa penyakit/kelainan tersebut terjadi. Pada keterangan sering terjadi pada usia produktif 25 - 45 tahun AlamatSebagai gambaran tentang lingkungan tempat tinggal klien apakah dekat atau jauh dari pelayanan kesehatan khususnya dalam pemeriksaan kehamilan. Pendidikan.Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga akan memudahkan dalam pemberian penjelasan dan pengetahuan tentang gejala / keluhan selama di rumah atau Rumah Sakit. Status PerkawinanDengan status perkawinan mengetahui berapa kali klien mengalami kehamilan (KET) atau hanya sakit karena penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan AgamaUntuk mengetahui gambaran dan spiritual klien sehingga memudahkan dalam memberikan bimbingan keagamaan. Nama SuamiAgar diketaui siapa yang bertanggung jawab dalam pembiayaan dan pemberian persetujuan dalam perawatan. PekerjaanUntuk mengetahui keadaan aktivitas sehari-hari dari klien, sehingga memungkinkan menjadi faktor resiko terjadinya KET.c. Keluhan UtamaNyeri hebat pada perut bagian bawah dan disertai dengan perdarahan selain itu klien ammeorrhoe.d. Riwayat Penyakit SekarangAwalnya wanita mengalami ammenorrhoe beberapa minggu kemudian disusul dengan adanya nyeri hebat seperti disayat-sayat pada mulanya nyeri hanya satu sisi ke sisi berikutnya disertai adanya perdarahan pervagina :1) Kadang disertai muntah2) Keadaan umum klien lemah dan adanya shock 3) Terkumpulnya darah di rongga perut:a) Menegakkan dinding perut Nyerib) Dapat juga menyebabkan nyeri hebat sehingga klien pingsan4) Perdarahan terus menerus kemungkinan terjadi shock hipovolemik.e. Riwayat Penyakit Masa lalu1) Mencari faktor pencetus misalnya adanya riwayat endomatritis, addresitis menyebabkan perlengkapan endosalping. Tuba menyempit / membantu.2) Endometritis endometritis tidak baik bagian nidasi.f. Status Obstetri Genekologi1) Usia perkawinanSering terjadi pada usia produktif 25 - 45 tahun, berdampak bagi psikososial, terutama keluarga yang masih mengharapkan anak. 2) Riwayat persalinan yang lalu.Apakah klien melakukan proses persalinan di petugas kesehatan atau di dukun3) Grade multi.4) Abortus yang sering curettage yang sering. 5) Riwayat penggunaan alat kontrasepsi.Seperti penggunaan IUD6) Adanya keluhan haid, keluarnya darah haid dan bau yang menyengat. Kemungkinan adanya infeksi.g.Riwayat kesehatan keluarga1) Hal yang perlu dikaji kondisi kesehatan suami2) Suami mengalami infeksi system urogenetalia, dapat menular pada istri dan dapat mengakibatkan infeksi pada celvix.h.Riwayat psikososialTindakan salpingektomi menyebabkan infertile. Mengalami gangguan konsep diri, selain itu menyebabkan kekhawatiran atau ketakutan.i. Pada kebiasaan sehari-hariPola aktivitas sehari-hari yang perlu dikaji pada kehamilan ektopik adalah :1) Pola Nutrisi.Pada rupture tube keluhan yang paling menonjol selain nyeri adalah Nausea dan vomiting karena banyaknya darah yang terkumpul di rongga abdomen2)EliminasiPada BAB klien ini dapat menimbulkan resiko terhadap konstipasi itu diakibatkan karena penurunan peristaltik usus, imobilisasi, obat nyeri, adanya intake makanan dan cairan yang kurang. Sehingga tidak ada rangsangan dalam pengeluaran faeces.Pada BAK klien mengalami output urine yang menurun < 1500 ml/hr, karena intake makanan dan cairan yang kurang.3) Personal HygieneLuka operasi dapat mengakibatkan pembatasan gerak, takut untuk melakukan aktivitas karena adanya kemungkinan timbul nyeri, sehingga dalam personal hygiene tergantung pada orang lain.4) Pola Aktivitas (istirahat tidur)Terjadi gangguan istirahat, nyeri pada saat infeksi/defekasi akibat hematikei retropertonial menumpuk pada cavum Douglas

j. Pemeriksaan Fisik Keadaan UmumTergantung banyaknya darah yang keluar dan tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan shock berat dan anemi Pemeriksaan kepala dan leherMuka dan mata pucat, conjungtiva anemis Pemeriksaan leher dan thoraxTanda-tanda kehamilan ektopik terganggu tidak dapat diidentifikasikan melalui leher dan thorax Payudara pada KET, biasanya mengalami perubahan. Pemeriksaan AbdomenPada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah disisi uterus, dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanual ditemukan tumor yang tidak begitu padat, nyeri tekan dan dengan batas-batas yang tidak rata disamping uterus.Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada repture tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Kavum Douglas menonjol karena darah yang berkumpul ditempat tersebut baik pada abortus tuba maupun pada rupture tuba gerakan pada serviks nyeri sekali Pemeriksaan GenetaliaSebelum dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaan genetalia eksterna dapat ditemukan adanya perdarahan pervagina. Perdarahan dari uterus biasanya sedikit- sedikit, berwarna merah kehitaman.Setelah dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaan genetalia dapat ditemukan adanya darah yang keluar sedikit. Pemeriksaan EkstrimitasPada ekstrimitas atas dan bawah biasanya ditemukan adanya akral dingin akibat syok serta tanda-tanda cyanosis perifer pada tangan dan kaki Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan umum Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.2) Pemeriksaan GenekologiTanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan, pergerakan serviks menyebakan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nnyeri raba merunjukkan adanya hematokel retrouterina, suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaaan dengan infeksi serviks.3) Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosisi kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam (Prawiroharjo S, 2002 ; 330).

2.Analisa DataAnalisa data adalah kemampuan menggabungkan data dan mengkaitkan data tersebut dengan konsep yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan.Dalam analisa data ini pengelompokan data dilakukan berdasarkan reaksi baik subyektif maupun obyektif yang digunakan untuk menentukan masalah dan kemungkinan penyebab.

3. Diagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).Diagnosa yang mungklin timbul pada kehamilan ektopik terganggu adalah sebagai berikut :a. Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan.Rasional :Adanya darah yang keluar dari vagina dan perdarahan intra abdominal dapat mengakibatkan kurangnya cairan tubuh.b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan adanya rupture tuba atau robekan lapisan pelvis.Rasinal : Adanya pemutusan jaringan dalam tubuh akan menimbulkan rangsangan saraf meningkat sehingga timbul rasa nyeri yang dapat menimbulkan gangguan rasa nyaman pada klien.c.. Gangguan psikologis (cemas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kesuburan yang terancam.Rasional: Setiap orang berbeda pandangan dalam menghadapi tindakan pembedahan yang akan dilaksanakan sehingga responnya berbeda pula, cemas merupakan respon emosi klien adalah kejadian normal ketika klien dihadapkan pada hal yang asing baginya.

4. Rencana Keperawatan Perencanaan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan yang meliputi tujuan perawatan penetapan pencegahan masalah dan menentukan tujuan perencanaan untuk mengatasi masalah klien (Hidayat A. Azis Alimul, 2001 ; 30).Rencana keperawatan pada klien kehamilan ektopik terganggu adalah sebagai berikut :a. Gangguan pemebuhan kebutuhan cairan tubuh sehubungan dengan perdarahan.Tujuan:Perdarahan terhentiKriteria evaluasi:Tidak ada tanda-tanda shockIntervensi :1) Kaji perdarahan (jumlah, warna, gumpalan)Rasional:Untuk mengetahui adanya gejala shock.2) Cek HemoglobinRasional:Mengetahui adanya enemi atau tidak 3) Anjurkan klien untuk banyak minumRasional : Dengan banyak minum maka dapat membantu mengganti cairan tubuh yang hilang.4) Kolaborasi dengan tim medis tentang pemberian tranfusi darah Rasional:Untuk mengganti perdarahan yang banyak keluar. b. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan adanya tuba atau robekan lapisan pelvis.Tujuan:Nyeri berkurang sampai hilangKriteria evaluasi:Ekspresi wajah klien tidak menyeringai menahan nyeriIntervensi 1) Kaji tingkat nyeri klienRasional:Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dar mengetahui tindakan yang akan dilakukan selanjutnya.2)Kaji durasi, lokasi, frekuensi, jenis nyeri (akut, kronik, mendadak, terus - menerus)Rasional : Dengan mengetahui hal tersebut diatas dapat mengetahui tingkat dan jenis nyeri sehingga mempermudah intervensi selanjutnya.3) Ciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien.Rasional:Dengan menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien akan dapat mengurangi rasa nyeri klien, karena lingkungan yang tidak menambah persepsi nyeri klien.4) Anjurkan tehnik relaksasi, distraksiRasional : Dengan mengajarkan tehnik relaksasi, distraksi dapat meringankan nyeri.5) Kompres DinginRasional :Dengan memberikan kompres dingin akan memberikan rasa nyaman pada klien sehingga dapat mengurangi rasa nyeri.6) Berikan support systemRasional:Dengan memberikan support system agar ibu dapat mengerti tentang perubahan bentuk tubuhnya yang cepat karena ada kelainan pada tubuhnya sehingga ibu dapat tenang pada saat dilakukan tindakan.7) Lakukan massage pada klienRasional:Dengan melakukan massage akan memberikan rasa nyaman pada ibu.8) Atur posisi yang nyaman bagi klienRasional : Dengan mengatur posisi yang nyaman bagi klien akan mengurangi rasa nyeri9) Kolaborasi dengan tim medisRasional:Berkolaborasi akan membantu di dalam memberikan terapi analgesic.c. Gangguan psikologis (cemas) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kesuburan yang terancamTujuan:Rasa cemas klien hilangKriteria evaluasi.Kliendapatmengungkapkanperasaannya secara terbukaIntervensi :1) Kaji tingkat kecemasanRasional : Mengetahui tingkat kecemasan akan mengetahui tingkat cemas klien.2) Kaji tingkat pengetahuan klienRasional : Mengkaji tingkat pengetahuan klien akan dapat mengetahui latar belakang kehidupan klien.3) Ajak klien untuk lebih terbukaRasional:Sikap terbuka akan mudah mengungkap masalah yang dihadapi klien yang dapat membantu penyembuhan.4)Berikan penjelasan tentang proses penyakit yang sedang diderita. Rasional:Memberikan penjelasan pada klien akan membantu menenangkan jiwa klien.5) Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support system. Rasional : Memberikan support sistem akan membantu memberikan semangat bagi klien.