LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

Di Ruang Nicu RSUP DR. Sardjito Yogyakarta

Tugas Mandiri

Stase Keperawatan Anak Tahap Profesi

Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:

NURUL PURBORINI

05/187046/KU/11424

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UGM

YOGYAKARTA

2010

BERAT BADAN LAHIR RENDAH

A. PENGERTIAN

Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badannya < 2500 gram

tanpa memperhatikan usia gestasi.

B. PENGGOLONGAN

1. Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu:

a. Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan

Masa gestasi 37 minggu (259 hari) dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa

gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-

SMK).

b. Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu, bayi mengalami

retardasi pertumbuhan intra uterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya

tersebut (KMK).

Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10 (kurva pertumbuhan intra

uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2 Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra

uterin Usher dan Mc. Lean).

2. Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam:

a. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.

b. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.

c. Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

3. Berdasarkan berat badan menurut usia kehamilan dapat digolongkan:

a. Kecil Masa Kehamilan (KMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB dibawah persentil ke-10 kurva

pertumbuhan janin.

b. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diantara persentil ke-10 dan

ke-90 kurva pertumbuhan janin.

c. Besar Masa Kehamilan (BMK) yaitu jika bayi lahir dengan BB diatas persentil ke-90 pada

kurvapertumbuhan janin.

C. ETIOLOGI

1. Prematur murni dapat disebabkan oleh:

a. Faktor Ibu

1). Umur ( 20 tahun).

2). Paritas: lebih banyak pada wanita multigravida yang jarak antar kelahiran terlalu dekat

3). Infertilitas.

4). Riwayat kehamilan tak baik.

5). Rahim abnormal.

6). BBLR pada anak sebelumnya.

7). Malnutrisi sebelum hamil (pertambahan berat badan kurang selama hamil).

8). Penyakit akut dankronik.

9). Kebiasaan tidak baik (pengobatan selama hamil, merokok, alkohol, radiasi).

10). Keadaan penyebab insufisiensi plasenta (penyakit jantung, ginjal, paru, hipertensi, DM,

preeklamsi).

11). Keadaan sosial ekonomi (status gizi dan pengawasan ANC yang kurang baik).

12). mengkonsumsi obat-obatan atau merokok

b. Faktor Placenta : Penyakit vaskuler., kehamilan ganda, Malformasi atau tumor.

c. Faktor Janin : Kelainan kromosom., malformasi., infeksi bawaan yang didapat dalam

kandungan (misal; TORCH) atau kehamilan ganda.

2. Dismaturitas

Penyebab dismaturitas ialah setiap keadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin.

D. GEJALA KLINIS

Secara umum gambaran klinis pada bayi berat badan lahir rendah sebagai berikut:

1. Berat badan lahir 2500 gram, panjang badan 45 Cm, lingkar dada 30 Cm, lingkar kepala

33 Cm.

2. Masa gestasi 37 minggu.

3. Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif lebih besar

dari badan, kulit tipis, transparan, banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit, osifikasi tengkorak

sedikit, ubun-ubun dan sutu lebar, genetalia immatur, otot masih hipotonik sehingga tungkai

abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan.

4. Lebih banyak tidur daripada bangun, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering terjadi

apnea, refleks menghisap, menelan, dan batuk belum sempurna

Gangguan yang mungkin terjadi pada bayi BBLR antara lain:

1. Pusat pengaturan suhu tubuh yang belum matur.

2. Sistem immunologi belum berkembang dengan baik sehingga rentan infeksi.

3. Sistem saraf pusat belum matur menyebabkan perdarahan periventrikuler.

4. Sistem pernafasan belum matur terutama paru-paru menyebabkan mudah terkena penyakit

membran hyalin.

5. Immaturitas hepar sehingga metabolisme bilirubin terganggu (hiperbilirubinemia).

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Radiologi

Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang bulan, dapat

dimulai pada umur 8 jam.

USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai pada umur 2 hari.

Laboratorium

Darah rutin

Gula darah (8–12 jam post natal).

Analisa gas darah

Elektrolit darah (k/p)

Tes kocok/shake test

Interpretasi:

1) (+) : Bila terdapat gelembung-gelembung yang

membentuk cincin artinya surfaktan terdapat dalam paru dengan jumlah cukup.

2) (-) : Bila tidak ada gelembung berarti tidak ada

surfaktan.

3) Ragu : Bila terdapat gelembung tapi tidak ada

cincin.

F.KOMPLIKASI

1. Sindroma aspirasi mekonium (kesulitan bernafas).

2. Hipoglikemi simtomatik.

3. Asfiksis neonatorum

4. Penyakit membran hialin.

5. Hiperbilirubinemia.

G.PENATALAKSANAAN

Setelah bayi lahir dilakukan:

Tindakan Umum

a. Membersihkan jalan nafas.

b. Mengusahakan nafas pertama dan seterusnya.

c. Perawatan tali pusat dan mata.

Tindakan Khusus

a. Suhu tubuh dijaga pada 36,5-37,5 oC pengukuran aksila, pada bayi barulahir dengan umur

kehamilan 35 minggu perlu perhatian ketat, bayi dengan BBL 2000 garm dirawat dalam inkubator

atau dengan boks kaca menggunakan lampu.

b. Awasi frekwensi pernafasan pada 24 jam pertama untuk mengetahui sindroma aspirasi mekonium.

c. Setiap jam hitung frekwensi pernafasan, bila 60x/mnt lakukan foto thorax.

d. Berikan oksigen sesuai dengan masalah pernafasan yang didapat.

e. Pantau sirkulasi dengan ketat (denyut jantung, perfusi darah, tekanan darah).

f. Awasi keseimbangan cairan.

g. Pemberian cairan dan nutrisi bila tidak ada masalah pernafasan dan keadaan umum baik:

1) Berikan makanan dini early feeding untuk menghindari terjadinya hipoglikemia.

2) Periksa kadar gula darah 8–12 jam post natal.

3) Periksa refleks hisap dan menelan.

4) Motivasi pemberian ASI.

5) Pemberian nutrisi intravena jika ada indikasi, nutrien yangdapat diberikan meliputi;

karbohidrat, lemak, asam amino, vitamin, dan mineral.

6) Berikan multivitamin jika minum enteral bisa diberikan secara kontinyu.

Tindakan pencegahan infeksi:

1) Cara kerja aseptik, cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi.

2) Mencegah terlalu banyak bayi dalam satu ruangan.

3) Melarang petugas yang menderita infeksi masuk ke tempat bayi dirawat.

4) Pemberian antibiotik sesuai dengan pola kuan.

5) Membatasi tindakan seminimal mungkin.

6) Mencegah perdarahan berikan vitamin K 1 mg dalam sekali pemberian.

H.PROGNOSIS

Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, seperti; masa gestasi (semakin muda dan semakin

rendah berat badan bayi makin tinggi angka kematiannya), komplikasi yang menyertai

(asfiksia/iskemia, sindrom gangguan pernafasan, perdarahan intra ventrikuler, infeksi, gangguan

metabolik, dll).

I. ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR

1. Pengkajian umum

a. timbang setiap hari

b. Ukur panjang dan lingkar kepala secara periodik.

c. Observasi bentuk dan ukuran tubuh umum, postur saat istirahat, kemudahan bernafas, adanya

edema, dan lokasiny serta adanya deformitas yang nyata.

d. Observasi adanya tanda disstres: warna buruk, mulut terbuka, kepala terangguk-angguk,

meringis, alis berkerut.

2. Pengkajian pernafasan

a. Observasi bentuk dada (barrel, cembung), kesimetrisan, adanya insisi, selang dada, atau

penyimpangan lain.

b. Observasi otot aksesori: pernafasan cuping hidung atau substansial, interkostal, atau retraksi

subklavikular.

c. Tentukan frekuensi dan keteraturan pernafasan.

d. Auskultasi bunyi pernafasan: stridor, krekels, mengi, ronki basah, area yang tidak ada

bunyinya, mengorok, penurunan udara masuk, keseimbangan bunyi nafas.

e. Tentukan saturasi oksigen dengan oksimetri nadi dan tekanan parsial oksigen dan karbon

dioksida dengan oksigen transkutan dan karbondioksida transkutan.

3. Pengkajian kardiovaskular

a. Tentukan frekuensi, irama jantung., tekanan darah

b. Auskultasi bunyi jantung, termasuk adanya murmur.

c. Observasi warna kulit bayi: sianosis, pucat, pletora, ikterik, mottling.

d. Kaji warna kuku, membran mukosa, bibir.

e. Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler (< 2 – 3 detik), perfusi perifer mottling.

4. Pengkajian gastrointestinal

a. Tentukan distensi abdomen: lingkar perut bertambah, kulit mengkilat, tanda-tanda eritema

dinding abdomen, peristaltik yang dapat dilihat, lengkung susu yang dapat dilihat, status

umbilikus.

b. Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan waktu yang berhubungan dengan pemberian

makan.

c. Monitor jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah.

d. Monitor jumlah, warna, dan konsistensi feses, periksa adanya darah samar dan atau

penurunan substansibila diinstruksikan atau diindikasikan dengan tampilan feses.

e. Gambarkan bising usus, ada atau tidak ada.

5. Pengkajian genitourinaria

a. Gambarkan adanya abnormalitas genetalia.

b. Gambarkan jumlah urin (warna, pH, dll).

6. Pengkajian neurologis-muskuloskeletal

a. Observasi gerakan bayi: acak, bertujuan, gelisah, kedutan, spontan, menonjol, tingkat

aktivitas dengan stimulasi, evaliasi berdasarkan usia gestasi.

b. Observasi posisi atau sikap bayi: fleksi, ekstensi.

c. Periksa reflek yang diamati: moro, menghisap, Babinski, reflek plantar, dan reflek yang

diharapkan.

d. Tentukan perubahan pada lingkar kepala (bila diindikasikan).

7. Pengkajian suhu

a. Tentuka suhu kulit dan aksila.

b. Tentukan dengan suhu lingkungan.

8. Pengkajian kulit

a. Monitor adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi atau area

gundul, khususnya di mana alat pemantau, infus, atau alat lain lontak dengan kulit, periksa

juga dan perhatikan adanya preparat kulit yang digunakan (misal plester,, providin-iodin).

b. Tentukan tekstur dan turgor kulit: kering, halus, pecah-pecah, terkelupas, dll.

c. Monitor adanya ruam, lesi kulit, atau tanda lahir.

Masalah keperawatan yang sering muncul pada BBLR adalah:

1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan

keletihan.

2. Termoregulasi tidak efektif b.d kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh

subkutan.

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidakmampuan mencerna nutrisi.

4. Ketidakefektifan pola minum

5. Menyusui terputus

6. Resiko infeksi b.d pertahanan imunologis yang kurang.

7. Risiko kerusakan integritas kulit b.d imobilitas, penurunan status nutrisi, kelembaban kulit

8. Ketidakefektifan pola minum bayi b.d prematuritas

DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily, 1997, Buku Saku Keperawatan Pediatri, EGC: Jakarta.

Closkey JC & Bulechek. 1996. Nursing Intervention Classification. 2nd ed. Mosby Year Book.

Johnson M, dkk. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Second edition. Mosby.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, ed-3,jakarta, Media Auskkulapius FK UI

Merenstein, G.B. et all. 2002. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Widya Medika. Jakarta

NANDA, 2001, Nursing Diagnosis: Definition & Classification 2051-2006, Philadelphia, North American Nursing Diagnosis Association

NSC PSIK UGM. 2005. Bahan Kuliah Keperawatan Maternitas. PSIK UGM: Yogyakarta.

Sujono A, 1998. Penatalaksanaan Neonatorus Resti. Naus & Canarff. ECG.:Jakarta.

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan/masalah Kolaborasi

TUJUAN INTERVENSI

1 Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas paru dan neorumuskular, penurunan energi, dan keletihan.

-

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Airway Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Inefektif termoregulasi berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh subkutan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, klien dapat mencapai status thermoregulasi yang baik secara konstan dengan criteria hasil : Tanda-tanda vital dalam batas normal Kulit tidak panas, kemerahan

Penanganan demam Lakukan monitoring suhu secara kontinyu Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekaan darah, nadi dan RR Monitor tingkat kesadaran Monitor WBC, HB, HCT Monitor intake dan output Berikan anti piretik Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres klien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara

Pengaturan suhu Monitor suhu minimal tiap 2 jam Monitor TD, nadi, RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharpkan status nutrisi klien terpenuhi: intake makanan, gizi dan cairan.Dengan kriteria: BB normal sesuai umur dan tinggi badan Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat Tidak menunjukkan tanda mal nutrisi

Managemen nutrisi kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe

makanan yang dibutuhkan tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c anjurkan untuk makan tktp dan tingkatkan minum sesuai

kebutuhan monitor intake nutrisi dan kalori

Nutritional terapi kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT berikan makanan melalui NGT k/p berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung

makan berikan makanana sedikit-sedikit tetapi sering monitor penurunan dan peningkatan BB kaji rasa mual dan muntah monitor kelemahan, fatigue monitor intake kalori dan gizi

4 Risiko kerusakan integritas kulit b.d penurunan status nutrisi dan kelembaban kulit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak ada tanda-tanda kerusakan intergritas kulit dengan criteria hasil : Turgor kulit elastis Suhu tubuh dbn Tidak ada edema Tidak ada tanda REEDA

Skin survailance Monitor suhu tubuh, warna kulit Monitor kulit dari tanda kemerahan, edema, turgor kulit Monitor perubahan kulit dan membrane mukosa

Pressure management Monitor activity dan mobility Monitor sumber penekanan Monitor status nutrisi Alih baring tiap 2 jam

5 Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control

Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit,

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan

petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema