1

ตาแดงชนดอนตรายนอย (Low Risk Group Red Eye)

โดย นายแพทยเลศฤทธ จงมนคงชพ

RED EYE ตาแดงเปนอาการและอาการแสดงทพบไดบอยในโรคตาหลายชนด ตาแดงไมใชโรค แตเปนภาวะทมการขยายตวของหลอดเลอดทมาหลอเลยงตา เปนภาวะทบงบอกถงความผดปกตของตา ผปวยตาแดงจงจ าเปนตองไดรบการตรวจอยางละเอยด เพอหาสาเหตของตาแดงทแทจรง การขยายตวของหลอดเลอด เกดไดจากกลไกตอไปน

1. Active vascular dilatation

เปนการขยายตวของหลอดเลอดในภาวะทมการอกเสบเกดขน เปน Defense

mechanism ของ รางกายตอสงทจะมอนตรายตอดวงตา การขยายตวของหลอดเลอด แบบนม 2 ชนด 1.1 Conjunctival Injection

Conjunctival injection นนเกดจากการขยายตวของ posterior

conjunctival vessels บรเวณ

conjunctival fornices ตาแดงชนดนพบไดในภาวะทมการอกเสบของ conjunctiva และ eye lid

อาจพบเปน localized หรอ generalized กได 1.2 Ciliary Injection (Ciliary Flush)

Ciliary injection เกดจากการขยายตวของ anterior ciliary

vessels ทมาเลยง extraocular

muscles แลวแตกแขนงฝงตวลงใน sclera บรเวณ limbus เขาไปตอกบ long

posterior ciliary

vessels ทมาเลยง uveal tissues ในกรณทมการอกเสบของ Cornea, Iris,

Ciliary body

และ Choroid เสนเลอดบรเวณนจะขยายตวรอบ limbus ท าใหเหนตาแดงรอบ

cornea

2. Passive vascular congestion

เปนการขยายตวของหลอดเลอด เนองจากม obstruction ของ venous return เชน ในกรณของ Carotid-Cavernous Fistula ท าใหเลอดไหลออกจาก Episcleral venous

vessels ไมได เกด congestion

2

ของเลอดใน vessels ท าใหหลอดเลอดขยายตวขน

ในทางปฏบตอาจแบงผปวยทมตาแดงออกเปน 2 กลม

1. High Risk Group ผปวยทมตาแดงกลมน มความเสยงตอการสญเสยสายตา หรอดวงตาสง ถาไดรบ

การวนจฉยไมถกตอง หรอไดรบการรกษาไมทนการ หรอไมถกตอง แพทยทวๆ ไปควรใหความสนใจ และสงตอใหจกษแพทยเปนผดแลผปวยกลมน

2. Low Risk Group ผปวยทมตาแดงกลมน มความเสยงตอการสญเสยสายตา หรอดวงตานอย แพทยทวไปนาจะดแลรกษาผปวยกลมนเองได

ความแตกตางของกลมทงสอง ดไดจากตารางตอไปน

RED EYE HIGH RISK LOW

RISK

Symptom Pain Discomfort

Visual Acuity Decrease Normal

Injection Ciliary Conjunctiv

al

Cornea Irregular, Cloudy Smooth,

Clear

Pupil Dilate or

Constrict

Non-reactive

Reactive

Intraocular

Pressure

Increase or

Decrease

Normal

Red Reflex Decrease or

Absent

Normal

โดยสรปแลว จะพบวาตาแดงในกลม High Risk เกดจากการอกเสบของ ocular

structure ตงแต Cornea เขาไปใน Intraocular cavity เชน Corneal ulcer,

Acute uveitis, Acute glaucoma เปนตน

3

สวนตาแดงในกลมของ Low Risk นน เกดจากการอกเสบของ ocular surface คอ lid และ conjunctiva เชน

1. Lids and Lacrimal apparatus disorders 1.1 Blepharitis

1.2 Hordeolum

1.3 Chalazion

1.4 Dacryocystitis

2. Conjunctival disorders

2.1 Degeneration 2.1.1 Pinguecula

2.1.2 Pterygium

2.2 Trauma - Subconjunctival Hemorrhage

2.3 Infection 2.3.1 Bacterial conjunctivitis

2.3.2 Viral conjunctivitis

2.3.3 Chlamydial conjunctivitis

2.4 Allergy 2.4.1 Phlyctenular conjunctivitis

2.4.2 Hay Fever conjunctivitis

2.4.3 Acute allergic conjunctivitis

2.4.4 Vernal conjunctivitis

Lids and Lacrimal apparatus disorders Blepharitis

เปนการอกเสบของ lid margin เปนภาวะเรอรง พบไดบอย ยงไมทราบสาเหตทแนนอน

เชอวา Staphylococcal infection และ Seborrhea มสวนส าคญทท าใหเกด

Blepharitis การรกษาการอกเสบของเปลอกตาชนดนมกไดผลไมเปนทนาพอใจ เนองจากยงไมมวธรกษาทแนนอน

เนองจาก lid margin และ ocular surface มความสมพนธกนอย การอกเสบของเปลอกตาจงท าใหเกดการเปลยนแปลงของ ocular surface และ cornea ดวย บางรายอาจมปญหาเกยวกบ Tear Film ดวย การอกเสบของ Lid margin แบงออกไดเปน 2 ชนด 1. Anterior Blepharitis

4

2. Posterior Blepharitis

อาการของทงสองชนดคลายกนมาก อนเปนผลมาจากความผดปกตของน าตา อาการเหลานไดแก Burning sensation, Foreign Body sensation, Photophobia และ Lid Crusting.

Anterior Blepharitis แบงไดเปน 2 ชนด 1. Staphylococcal anterior blepharitis

2. Seborrheic anterior blepharitis

Staphylococcal anterior blepharitis

เกดจาก chronic infection ท base ของขนตา ท าใหเกด Tiny

infrafollicular abscess บรเวณ lid margin เปนผลท าใหเกด dermal และ epidermal ulceration และ tissue destruction การอกเสบของเปลอกตาชนดน มกพบในผปวยทมประวต Eczema และพบในผหญงมากกวาผชาย และพบใน young patient

มากกวา Seborrheic blepharitis

Symptoms and Signs

อาการและอาการแสดงทพบ ไดแก anterior lid margin จะม Hyperemia,

Telangiectasia, และ Scaling ซงมลกษณะแขงและเปราะ และเกาะอยรอบ ๆ ฐานของขนตา ถา Remove scale ออก จะท าใหมเลอดออกจากแผลเลก ๆ ได

Complications

ในกรณ Severe long-standing case อาจพบ Trichiasis, Madarosis และ Poliosis ได anterior lid margin อาจม scar หรอ notching เกดขน ถา Infection แพรไปถง Glands of Zeis และ Glands of Moll กจะท าใหเกด Acute external hordeolum และถาแพรไปถง Meibomian glands กท าใหเกด Internal hordeolum ไดเชนเดยวกบ บางรายอาจท าใหเกด Recurrent acute

bacterial conjunctivitis.

Secondary changes

เกดจาก Hypersensitivity ตอ Staphylococcal exotoxins

1. Mild papillary conjunctivitis

2. Toxic punctate epitheliopathy โดยเฉพาะบรเวณ Inferior third ของ cornea

3. Marginal keratitis

5

4. Phlyctenulosis

5. Tear Film instability

Treatment

สงส าคญในการรกษาผปวยทมการอกเสบของ lid margin ชนดน ไดแก ความประสงคของ ผปวยเอง เนองจากผปวยตองใหความรวมมอปฏบตตามค าแนะน าของแพทยอยางถกตองและสม าเสมอ สงเหลาน ไดแก

1. Lid hygiene

การรกษาความสะอาดของ lid margin เปนสงจ าเปนในการรกษาการอกเสบของเปลอกตา

ชนดน การท าความสะอาดเปลอกตาท าได โดยการ Remove crust และ Toxic product

ออกโดย Scrub lid margin วนละ 2 ครง โดยใชไมพนส าลชบ Baby

shampoo

2. Antibiotics ointment

หลงจากท าความสะอาด lid margin แลวใหทาดวย antibiotics ointment

เชน Bacitracin

หรอ Erythromycin ointment ถาเปนไปไดควร Identify organism

แลวใชยาตาม

sensitivity นน ๆ

3. Topical Steroid

Topical steroid ออน ๆ เชน Fluoromethalone วนละ 4 ครง จะชวยลดการอกเสบของ conjunctiva ได 4. Artificial Tear

ในกรณทตรวจพบ Tear Film instability ควรใหน าตาเทยมในการรกษาผปวยในกลมน

ดวย จะท าใหอาการของผปวยดขน

Seborrheic anterior blepharitis

6

การอกเสบของเปลอกตาชนดนเกดจากความผดปกตของ Glands of Zeis และ Glands of Moll มกเกดรวมกบ Seborrheic dermatitis โดยพบ Seborrhea

บรเวณหนงศรษะ, ขนคว และหลงห Seborrheic blepharitis อาจเกดแยกหรอรวมกบ

Staphylococcal blepharitis กได อาการของ Seborrheic blepharitis จะคลายกบอาการของ Staphylococcal blepharitis แตจะ Severe นอยกวา

Treatment

การรกษาท าไดโดยการท าความสะอาด lid margin ดวย Bicarbonate Soda ซงเปน de-greasing agent รวมกบให Artificial Tear ในกรณทม Tear Film

instability

Posterior blepharitis

การอกเสบของ lid margin ชนดนเกดจาก dysfunction ของ Meibomian

glands อาจเกดรวมกบ Seborrheic blepharitis ได อาการมไดตงแตนอยไปหามาก จะมการ dilate ของ Meibomian glands เมอกดบรเวณ glands จะม lipid ออกมาบรเวณ

margin ในกรณ advance case อาจพบม Thickening ของ lid ได

Treatment

การรกษา posterior blepharitis นน จ าเปนตองให systemic antibiotics

เพอไป inhibit production ของ Bacterial lipase และ Free fatty acid อาจใช antibiotics ชนดใดชนดหนง ดงน

1. Tetracycline (250 mg) วนละสองครงเปนเวลา 1 เดอน แตหามใช

Tetracycline ใน

คนตงครรภ หรอก าลงเลยงเดกดวยนมแม และเดกอายต ากวา 12 ป

2. Doxycycline 100 mg วนละครง เปนอกทางเลอกหนง แทน Tetracycline

ได ม side

effect นอย 3. Erythromycin ใชในกรณทไมสามารถใช Tetracycline หรอ Doxycycline ได

External Hordeolum (Stye, Sty)

7

External Hordeolum เปน small abscess ทเกดจาก Acute

supparative Staphylococcal infection ของ Glands of Zeis และ Glands

of Moll

Symptoms and Signs

ผปวยจะมอาการปวดตา, ตาบวม, เปลอกตาแดงอยางรวดเรว ตอมาจะกลายเปน Abscess

บางรายอาจเปนหลายแหงในตาเดยวกน หรอเปนพรอมกนสองตากได นอกจาก Abscess แลว ผปวยบางรายอาจม Preseptal Cellulitis รวมดวยกได

Treatment

1. External Hordeolum อาจหายเองไดโดยไมตองรกษา หรอแตกออกมาเองใกล

lid margin

2. การใช Hot compresses หรอ Warm compresses ครงละ 15 นาท วนละ 4 ครง จะท าให

หายเรวขน เนองจาก Warm compresses จะท าใหเกด Local

vasodilatation น าเอา Natural

defense เชน PMN, Macrophage มาตรงต าแหนงทม Infection ท าให Infection ดขน

3. Topical antibiotics ทก 1 ชวโมง จะชวยให Infection หายเรวขน แตยาทใชตองครอบคลม

เชอทท าใหเกด Hordeolum คอ Staphylococcus aureus เชน

Sulfacetamide eye drop

หรอ Chloramphenicol eye drop

4. Systemic antibiotics อาจจ าเปนตองใชในกรณทพบวาม Preseptal

Cellulitis รวมดวย แตโดยปกตแลว ไมมความจ าเปนตองใช

5. การท าผาตด Incision and Curettage จะท าในกรณท Hordeolum ไมดขนหรอเกดเปน

Abscess แลว

Internal Hordeolum (Meibomian abscess)

เปน small abscess ทเกดจาก Acute supparative Staphylococcal

infection ของ Meibomian glands

8

Symptoms and Signs

ผปวยมอาการและอาการแสดงคลาย External Hordeolum คอ ปวดตา, ตาบวม,

เปลอกตาแดง, กดเจบ แต Lesion จะอยใน Tarsal plate ถงหนองจะชไปทางดานในของเปลอกตา อาจพบทเปลอกตาบนหรอเปลอกตาลางกได บางครงพบไดหลายแหงในตาเดยวกน หรอทงสองตากได

Treatment

การรกษา Internal Hordeolum ท าไดเชนเดยวกบ External Hordeolum

คอเรมดวย Warm

compresses, Topical antibiotics, Systemic antibiotics ในกรณทม

Preseptal Cellulitis และ Incision

and curettage ในกรณทเปน Abscess แลว ในกรณทม Recurrent Hordeolum ทงชนด External และ Internal

Hordeolum ควรพจารณาดวาผปวยม Predisposing Factors ดวยหรอไม เชน

Personal hygiene, Environmental pollution, Immune status หรอ Systemic diseases เชน D.M ถาไมพบ Factors เหลาน แตยงม Recurrence อยบอย ๆ ควรให Oral Tetracycline 250 mg วนละ 4 ครง 1-2 สปดาหหรอนานกวานน

เพอให Tetracycline ไปสะสมใน Meibomian glands.

Chalazion (Meibomian cyst)

เปน chronic sterile inflammation ของ Meibomian glands โดยมการอดตนของ Meibomian glands orifices และม stagnation ของ sebaceous

secretion

Symptoms and Signs

ผปวยมกมาดวยเรองมเมดทเปลอกตา คล าดเปนกอนแขง แตไมเจบ, ไมปวด อาการอกเสบของ Lid มนอยมากหรอไมมเลย

Treatment

การท า Warm compresses อาจท าใหกอนเลกลงไดบาง แตไมสามารถท าใหกอนหายไปเลย ถากอนไมหายอาจพจารณาท า Intralesional injection ดวย steroid

หรอท า Incision and curettage ในกรณทม Recurrence บอย ๆ โดยเฉพาะในผปวยทมอายมากใหสงสยวาอาจเปน Meibomian gland malignant tumors หรอ Malignant changes ได ควรสงชนเนอตรวจหา Malignant cells ดวย

9

Dacryocystitis

เปนการอกเสบโดยมการตดเชอของ lacrimal sac มกเปนผลมาจากการ obstruction

ของ nasolacrimal duct ซงไปเปดออกทโพรงจมก การอดตนของ nasolacrimal duct

พบไดสองกลมอาย คอ เดกแรกคลอด ซงทอน าตายงไมพฒนาเตมทกบในผใหญทอายมากกวา 40 ป

ซงมกเกดจากม Trachoma มากอน สวนอายนอกจากนมกเกดจาก Trauma

การอกเสบโดยการตดเชอของ lacrimal sac ม 2 ชนด คอ ชนดเฉยบพลนและชนดเรอรง

Acute Dacryocystitis

เปนการอกเสบตดเชอของ lacrimal sac จาก Staphylococcus aureus ผปวยจะมอาการปวดตามาก, ตาบวม, เปลอกตาแดง, น าตาไหล, ขตามาก มหนองออกจากตา ตรวจตาจะพบ localized swelling และ tender บรเวณ lacirmal sac เมอกดจะมหนองออกมา บางราย Form เปน Abscess และแตกออกมาทผวหนงเกดเปน Fistula ได

Treatment

การรกษา Acute Dacryocystitis ในระยะ Acute period มกใหกน

antibiotics ทครอบคลม Staphylococcus จนกวาการอกเสบจะหาย หลงจากนนตองแกปญหาการ obstruction ของ nasolacrimal duct โดยการท าผาตด

Chronic Dacryocystitis

ผปวยในกลมนจะไมมอาการปวดตา หรอตาบวม แตจะมาดวยเรองน าตาไหลไมหาย, ขตามาก, กดบรเวณหวตาจะม mucous หรอหนองออกมา บางรายอาจม recurrent unilateral

conjunctivitis

Treatment

1. ระยะทมหนอง ควรให Topical antibiotics รวมกบการนวด sac

2. แกไข nasolacrimal duct obstruction โดยการท าผาตด แกไขการอดตนของทอน าตา

Conjunctival disorders Degeneration

Pinguecula

เปน Degeneration ของ Bulbar conjunctiva โดยม degeneration ของ collagen fiber และ thinning ของ conjunctival epithelium.

10

Symptoms Signs

ผปวยจะมาพบแพทยเรองมตมสเหลอง ๆ บรเวณ Interpalpebral fissue ขาง ๆ ตาด า ดาน nasal หรอ temporal หรอทง 2 ดานพรอมกนกได บางครงอาจม Inflammation

เกดขนท าใหตาแดงบรเวณตมขางๆ ตาด า ผปวยจะมอาการเคองตา, แสบตา, น าตาไหล เนองจาก Pinguecula พบบอยในผปวยทอาศยอยบรเวณ Topical zone ทมแสงแดดจด, ฝ นลมมาก จงท าใหเชอกนวา chronic exposure ตอสงเหลาน มสวนชวยในเกด

pinguecula

Treatment

เนองจาก Pinguecula โดยตวของมนเองไมท าใหเกดอนตรายตอดวงตาและสายตา จงไมจ าเปนตองใหการรกษา ยกเวนกรณทมการอกเสบของ Pinguecula ท าใหมอาการระคายเคองตา, แสบตา, ตาแดง น าตาไหล อาจพจารณาใชยาหยอดตาประเภท Vasoconstricting agents

หรอ Astringents ไมควรใช Steroid เพราะอาจท าใหเกด complication เชน

glaucoma ได

Pterygium

เปน Degeneration ของ Bulbar conjunctiva เชนเดยวกบ Pinguecula

พบไดบอยในคนไทย โดยเฉพาะคนทท างานกลางแดด เชน พวกเกษตรกร หรอชาวประมง

Symptoms and Signs

Pterygium มลกษณะเปนกอนเนอ Fibrovascular tissue รปสามเหลยมงอกจาก Bulbar conjunctiva บรเวณ Interpalpebral fissue invade เขาไปบน cornea

ดาน nasal หรอ temporal หรอทง 2 ดาน พรอมกน อาจพบวาม Pigment บรเวณหวของ Pterygium ได Epidemiology และ Pathology ของ Pterygium จะเหมอนกบของ Pinguecula คอพบในประเทศเขตรอนทตอง Expose ตอแสงแดดทม Ultraviolet light

มาก ฝ น, ลม และความแหงแลงกมสวนท าใหเกด Pterygium

โดยทวไปแลว Pterygium จะไมมอาการอะไรนอกจากเรองความสวยงามเทานน แตถามการอกเสบของ Pterygium เสนเลอดบรเวณทมการอกเสบจะขยายตวขนท าใหตาแดง และเคองตา, แสบตา, น าตาไหลได เมอเวลาผานไป Pterygium สามารถโตขนได และอาจไปกด cornea

ท าใหเกด astigmatism หรอไปบงร pupil ท าใหสายตามวลงได

11

Treatment

ในกรณทไมมอาการอะไร ไมตองใชยา เพยงแตบอกผปวยวาไมมอนตรายอะไร อาจโตขนได

เมอถงเวลาอนควรตองท าผาตดลอกออก

ในกรณทมการอกเสบเกดขนแลวท าใหตาแดง, ระคายเคองตา, แสบตา, น าตาไหล อาจใช

Vasoconstricting agents หรอ Astringents ชวยลดอาการดงกลาวได ไมควรใช

Topical steroid เพราะอาจท าใหเกด glaucoma ได ในกรณทม Progression หรอรบกวนการมองเหน หรอการกรอกตาผดปกต อาจตองพจารณาท าผาตดลอกออก โดยปกตจะพจารณาท า Surgical Excision กตอเมอม

Indications ดงน

1. Visual impairment

2. Ocular motility limitation

3. Recurrence

4. Cosmetic reason

Trauma Subconjunctival Hemorrhage

เปนภาวะทมเลอดคงอยใต conjunctiva ท าใหตาแดงสด ผปวยจะตกใจมาก เพราะตาแดงจะขยายใหญขนอยางรวดเรว สาเหตอาจเกดจากการไอแรงๆ, จามแรงๆ, มอขยตา, อบตเหต ความดนโลหตสง โรคเลอด หรอเกดจาก Acute hemorrhagic conjunctivitis กได

Treatment

โดยตวของมนเอง subconjunctival hemorrhage ไมมอนตรายใด ๆ เลอดมกหยดไดเอง แลวจะถกดดซมกลบจนหมด ใน 1-2 สปดาห โดยไมตองรกษาอะไร แตในกรณทไดรบอบตเหต ตองระวงวาไมม injury อยางอนรวมดวย เพราะบางกรณ subconjunctival

hemorrhage อาจเกดจากวตถขนาดเลกทม High Velocity วงผานทะล conjunctiva

ท าใหเลอดคงใต conjunctiva แลววตถนนไปฝงอยในดวงตาได เชน Intraocular Foreign

Body

12

Inflammation Clinical Evaluation of Conjunctival Inflammation

ในการวนจฉยแยกโรคของ Conjunctival inflammation ตองพจารณา clinical

features 4 อยางดวยกน คอ 1. Type of discharge

2. Type of conjunctival reaction

3. Presence of true membrane or Pseudomembrane

4. Presence or absence of lymphadenopathy

Discharge

Discharge ประกอบดวย exudate ซงถก Filter ออกมาจาก dilated blood

vessels, บนผวของ conjunctiva จะพบ Epithelial debris, mucus, และ tear

รวมดวย

Type of Discharge

1. Watery discharge ประกอบดวย serous exudate และน าตาเปนอนทพบไดใน viral และ toxic inflammation

2. Mucoid discharge พบไดใน Vernal conjunctivitis

3. Purulent discharge เกดใน severe acute bacterial

conjunctivitis

4. Mucopurulent discharge เกดใน mild bacterial conjunctivitis

Inflammatory Conjuncitval Response

เนองจาก Conjunctiva เปน Ocular structure ทอยนอกสดของดวงตา จง Expose ตอเชอโรคไดงายสด เพราะฉะนนเพอความปลอดภย รางกายจงเตรยม Natural

defense mechanism ไว เพอตอสกบเชอโรคทอาจท าอนตรายตอตาได Natural

defense mechanism ดงกลาว ไดแก

1. Tear Film น าตาจะท าหนาทชะลางสงสกปรกออกจากตา นอกจากนนน าตายงม

Enzymes

และ Immunoglobulins ไวท าลายเชอโรคดวย 2. Inflammatory cells เมอม Infection เกดขนจะม Inflammatory

cells ออกมา ในระยะแรก

Inflammatory cells จะเปนพวก PMN แลวตามดวย Lymphocytes

สวนใน Chronic case

จะพบ Plasma cells, Fibroblasts และ Macrophages

13

ในทาง Clinic แลว Reaction เหลาน manifest ออกมาใน 2 ลกษณะ 1. Follicle มลกษณะเปนเมดเลก ๆ ขนาด 0.5-5 mm เปน Focal lymphoid

hyperplasia ของ Conjunctiva ตรงกลางท าหนาทเปน germinal center ม

characteristic คอ จะเหนเสนเลอดฝอยอยรอบๆ ของเมดเลก สวนตรงกลางเมดจะไมพบวามเสนเลอดอะไร ในภาวะปกตอาจพบ Follicle บรเวณ Inferior conjunctival fornix ได 2. Papilla มลกษณะเปนรปเหลยมเรยงกนเปน mosaic pattern โดยแตละอนจะม

septum ยดตดกบ underlying tarsus ท าให papilla มขนาดประมาณ 1 mm ในกรณทมการบวมของ tissues มาก septum อาจขาดได ท าใหมการรวมตวกนของ papilla ใกลเคยง มขนาดใหญขนเรยกวา giant papilla ความจรงแลว papilla เกดจาก vascular

response มการ leak ของ Fluid และ Inflammatory cells ออกจากเสนเลอด ท าให

tissue บวมขน เพราะฉะนนตรงกลางของ papilla จะมเสนเลอดวงอยซงตางจาก Follicle

Infections Bacterial Conjunctivitis

Acute Bacterial Conjunctivitis (Simple Bacterial Conjunctivitis)

เปนการอกเสบของ conjunctiva จาก bacterial micro-organism เปน most

common self-limiting condition เชอ bacteria ทท าใหเกด condition น ทพบไดบอยม 3 ตว คอ Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,

Diplococcus pneumoniae, และ Hemophilus aegyptius

Symptoms and Signs

ผปวยมกมาดวยเรองตาแดง, เคองตา, น าตาไหล, ขตามาก มกเปนทง 2 ตา โดยตาทสองจะเปนหลงตาแรกประมาณ 2-3 วน ตอนตนนอนจะลมตาล าบาก เพราะขนตาตดกน จากการทมขตามาก ตรวจตาจะพบม conjunctival hyperemia, mucopurulent discharge และ petechial hemorrhage เลกๆ Bacteria กลมนจะ Infects ตาม ocular surface

เพราะฉะนนจะไมพบ preauricular lymphadenopathy บางครงอาจพบ superfical

punctate keratitis ได แตไมรนแรง ในเดกบางรายเชออาจขยายตวส periorbital tissue

ท าใหเกด orbital cellulitis และอาจตามดวย Meningitis และ Encephalitis

Treatment

14

ถงแมวา Acute Bacterial Conjunctivitis เปน condition ทหายไดเองใน

10-14 วน แตการเลอกใช Topical antibiotics ทถกตองและเหมาะสมจะชวยใหโรคหายไดเรวขน ยาทนยมใชกนไดแก Broad spectrum antibiotics ในรปของ Topical form

เชน 10-15% Sulfacetamide eye drop, 0.5% Chloramphenicol eye

doop ทก 1 ชวโมง ยาประเภทนจะครอบคลม Bacteria ไดทง 3 ชนด ดงกลาวแลว ส าหรบ

antibiotics ointment มกนยมใหกอนนอน เพราะยาจะอยไดนานกวา eye drop ไมนยมใหกลางวน เพราะจะท าใหตามวได

Hyperacute Bacterial Conjuncitivitis (Adult gonococcal conjunctivitis)

เปนการอกเสบของ conjunctiva จากเชอ Neisseria gonorrhea หรอ Neisseria meningitidis ชนดแรกพบไดบอยกวาและอาจพบไดในเดกแรกคลอดทแมเปน

gonorhea ดวย ในกรณผใหญมกเกดจาก autoinoculation โดยเชอท genitourinary

system ไปตดทตาตวเอง

Symptoms and Signs

อาการเรมแรกคลายกบ acute bacterial conjunctivitis มาก แต progress ไดเรวมาก ผปวยจะปวดตา, ตาบวม, เปลอกตาแดง, ขตามาก, ม Purulent discharge,

Conjunctival hyperemia และ Chemosis, มกม Preauricular

lymphadenopathy ในขางทเปนรวมดวย เปน bacteria ตวเดยวทท าใหเกด Preauricular lymphadenopathy ถาไมไดรบการรกษาใหทนทวงท หรอถกตองอาจจะลกลามเขา cornea เชอพวกนสามารถ invade intact corneal epithelium ได เกดเปน

corneal ulcer และ perforation ได ส าหรบ Neisseria meningitidis นน อาจแพรเขาสกระแสเลอดท าใหเกด Meningococcemia และ Meningitis ได ผปวยทกรายจ าเปนตองท า conjunctival scraping ยอม Gram stain หรอ Giemsa stain เพอหาเชอ นอกจากนยงตองท า culture และ sensitivity test ดวย เพราะเชออาจจะดอยาได

Treatment

ผปวยทไดรบการวนจฉยวาเปน Hyperacute Bacterial Conjunctivitis ตองไดรบการรบตวไวรกษาในโรงพยาบาล เนองจากเปนโรคทอนตรายและท าใหสญเสยดวงตาได โดยยาทใชมดงน

Topical antibiotics อาจเลอกใชอยางใดอยางหนง ดงน

1. Penicillin- G Sodium (100,000 unit/ml) โดยใช Parenteral

PGS ผสมกบ Sterile

15

distilled water ใหไดความเขมขน 100,000 unit/ml หยอดตาทก 1

ชวโมง 2. Bacitracin ointment 500 unit/gm ปายตาทก 2 ชวโมง เปนเวลา 2 วน

หลงจากนน

ใหวนละ 5 ครงจนกวาจะหาย 3. Cefazoline 10 mg/ml หยอดตาทก 1 ชวโมง

Systemic antibiotics อาจใหอยางใดอยางหนง ดงน

1. Cefoxitin 1 gm intravenous หรอ Cefotaxime 500 mg

intravenous วนละ 4 ครง ถาเปน

เฉพาะ conjunctiva ใหวนเดยวพอ แตถาม corneal involvement ตองให 3-5 วน จงจะพอ 2. Ceftriaxone 1 gm intravenous ครงเดยวพอ 3. Spectinomycin 2 gm intramuscular ในกรณทเชอเปน Penicillin-

resistant

Neonatal gonococcal conjunctivitis

เปน Hyperacute bacterial conjunctivitis ทเกดในเดกแรกคลอด โดยตดมาจากชองคลอดของแม โดยม incubation period ทเรวมากประมาณ 24-48 ชวโมง หลงคลอดเดกจะเรมมอาการตาแฉะ หนงตาบวมมากจนตาปด ลมตาไมได เปลอกตาแดง, ขตามาก มหนองไหลออกมาจากตามาเปรอะแกม conjunctival hyperemia และ chemosis บางรายอาจม

corneal ulcer ได

Treatment

Topical antibiotics - ใช Penicillin G sodium 100,000 unit/ml

ทก 1 ชวโมง เชนเดยวกบผใหญ

Systemic antibiotics ใช single dose ของ cefotaxime 100 mg/kg

ฉดเขากลาม

Viral Conjunctivitis

เปน Conjunctival Inflammation ทเกดจากเชอ viruses ซงมอย 2 กลม ทท าใหเกด conjunctivitis

16

1. Adenovirus Virus กลมนท าใหเกด syndrome ได 2 ชนด คอ Acute

Pharyngoconjunctival Fever และ Epidermic Keratoconjunctivitis

2. Picornavirus ท าใหเกด Acute hemorrhagic conjunctivitis

Acute Pharyngoconjunctival Fever (PCF)

เปน Viral conjunctivitis ทเกดจากเชอ Virus พวก Adenovirus type 3 และ type 7 มกเกดกบเดก

Symptoms and Signs

common clinical pictures ประกอบดวย Pharyngitis,

Conjunctivitis และ Fever เพราะฉะนน

ผปวยจะมอาการเจบคอ มไข และตาแดง, เคองตา, น าตาไหล ตรวจตาจะพบวาม Follicular

response ของ conjunctiva, conjunctival hyperemia, watery discharge,

ตรวจคอจะพบม inflammation ของ pharyngeal mucooa และมไขรวมดวย อาจพบ

Preauricular lymphadenopathy และ keratitis ซงพบได 30% ของ case

Treatment

โดยปกตแลว Acute Pharyngoconjunctival Fever หายไดเองใน 2 สปดาห

เนองจากยงไมมยาส าหรบรกษา viral conjunctivitis การรกษาจงเปนเพยง symptomatic

treatment เชน ให Astringent ในกรณทมอาการเคองตา แตถาม secondary

bacterial infection อาจจ าเปนตองให Topical antibiotic eye drop ทก 1 ชวโมง ส าหรบ Topical steroid นน ควรหลกเลยง ยกเวนในกรณทม severe inflammation

เทานน อาจท าใหคนไขสบายขน แตหามใชในกรณทไมสามารถ Exclude Herpes

Simplex Infection

Acute Epidermic Keratoconjunctivitis (EKC)

เปน Viral conjunctivitis ทเกดจาก virus พวก Adenovirus type 8 และ 19 เนองจาก virus พวกนตดตอไดงายมาก จงมกเปน 2 ตา เสมอ แตอาจจะเปนไมพรอมกนกได

ตาทเปนทหลงจะมอาการนอยกวาตาแรก เพราะรางกายม Immunity ไวกอนแลว การระบาดของโรคเปนแบบ direct contact

Symptoms and Signs

ผปวยจะมาดวยอาการตาแดง, ตาบวม, น าตาไหล, เคองตา ปวดตาเลกนอย ถาม

secondary bacterial infection อาจมขตาได ตรวจตาจะพบหนงตาบวม,

17

conjunctival hyperemia, profuse watery discharge, follicular

response บางรายอาจพบ subconjunctival hemorrhage เปนแบบ petechia

นอกจากสงตรวจพบดงกลาวแลว อาจพบ Preauricular lymphadenopathy สวน

corneal involvement นน พบ keratitis ได 80%

Treatment

ในปจจบนยงไมมวธก าจด Adenovirus ท Effective โดยทวไปโรคจะหายไดเองใน

2 สปดาห การรกษาจงเปนเพยง supportive treatment เทานน เชน การให Astringent

eye drop ในกรณทม secondary bacterial infection อาจพจารณาให Topical

antibiotic eye drop เพอรกษา Bacterial infection สวน Topical steroid นน

ควรหลกเลยง ยกเวนในกรณทม Inflammation มาก ผปวยมอาการมาก หรอม corneal

involvement ท าใหเกด keratitis ท าใหคนไขมอาการมากและตามวลง นอกจากการรกษาผปวยแลว ควรแนะน าผปวยดวยวาโรคนตดตอกนไดงายมากไมควรไปในสถานททมคนมาก เชน ในโรงเรยน, โรงงานอตสาหกรรม เปนตน

Acute Hemorrhagic Conjunctivitis (AHC)

เปน Viral conjunctivitis ทเกดจากเชอ Enterovirus 70 ซงเปน virus ตวหนงในกลมของ Picornavirus ตดตอไดทาง direct contact หรอใชของรวมกน มกพบในหม Low socioeconomic status ทอาศยอยดวยกนเปนหมคณะและมนสยไมชอบลางมอ ท าใหตดตอกนไดงาย

Symptoms and Signs

ผปวยจะมอาการปวดตา, ตาบวม, ตาแดง, เคองตา, น าตาไหล สแสงไมได ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม conjunctival hyperemia, subconjunctival hemorrhage ซงตอนแรกจะเปนจดเลก ๆ ตอมาจะ diffuse ใหญขน ดนากลวกวาตอนแรก ประมาณ 60% ของผปวยจะพบวาม Preauricular lymphadenopathy และ 25% ของผปวยจะมอาการครนเนอครนตวรวมดวย และปวดเมอยตามตว นอกจากนผปวยพวกนถาไปออกก าลงกาย หรอฉดยาเขากลาม อาจท าใหเกด Paralysis ได จาก Acute myelitis

Treatment

ปจจบนยงไมมวธรกษาทแนนอน สวนใหญเปน supportive treatment ตามอาการเชนเดยวกบ viral infection ตวอน ๆ เชน Astringent, Antibiotics ในกรณทม

secondary bacterial infection เปนตน ควรหลกเลยง steroid เพราะอาจเกด

complication ได

18

Chlamydial Conjunctivitis Adult Inclusion Conjunctivitis

เปน Acute conjunctivitis ทเกดจากเชอ Chlamydia trachomatis มกเปนใน young adult ชวงทม sexual active year อาการทางตาจะปรากฏ หลงจาก sexual

exposure ประมาณหนงสปดาห และอาจม non-specific urethritis รวมดวย

Symptoms and Signs

ผปวยมกมาดวยเรอง unilateral chronic mucopurulent discharge ตรวจตาจะพบ Follicle บรเวณ Fornices ใน severe case จะพบมากท upper tarsal

conjunctiva ถาโรคเปนมากขนจะพบ Follicle บรเวณ limbus และ bulbar

conjunctiva และมการบวมของ conjunctiva และ plica รวมกบ Preauricular

lymphadenopathy อาจพบ Epithelial keratitis ดวย

Treatment Topical antibiotics ใช Tetracycline ointment ปายตาวนละ 4 ครง เปนเวลา 6

สปดาห

Systemic antibiotics ใชอยางใดอยางหนงตอไปน

1. Doxycycline เปน long-acting tetracycline มผลในทางรกษาทงตาและ genital infection

ใชยาประมาณ 300 mg ตอสปดาหเปนเวลา 3 สปดาห หรอ 100 mg ตอวน

ทกวนเปน

เวลา 1-2 สปดาห ยาตวนถกดดซมไดดกวา Tetracycline และควรทานหลงอาหารเพอ ปองกน stomach upsets.

2. Tetracycline 250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห เนองจากการดดซมจะนอยลง ถาทานพรอมอาหาร เพราะฉะนนควรใหยานกอนอาหาร ไมควรใหยาตวนในเดกอายต า กวา 12 ป หรอคนตงครรภ หรอก าลง lactation เพราะจะท าใหยาไปตดทฟนท าใหฟนเดก

เหลองผดปกต

3. Erythromycin 250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห

19

Neonatal Chlamydial Conjunctivitis

Chlamydial infection เปน most common cause ของ neonatal

conjunctivitis

Symtoms and Signs

เดกจะมาดวยเรอง Acute mucopurulent conjunctivitis หลงจากคลอดประมาณ 5-14 วน conjunctival response จะเปนแบบ papillary response

เนองจากเดกออนยงไมสามารถ Form follicle ได จนกวาจะมอาย 3 เดอน การวนจฉยและการรกษาทถกตองเปนสงจ าเปน เพราะบางครง Chlamydial infection ท าใหเกด superior

corneal pannus, conjunctival scarring และ corneal opacity ได

Treatment

โรคนสามารถรกษาไดโดย Topical tetracycline วนละ 4 ครง และใหกน

Erythromycin

25 mg/kg วนละ 2 ครง เปนเวลา 2 สปดาห

Trachoma

เปนโรคตาทพบไดบอยและเปนสาเหตของตาบอด เปนอนดบหนงของโลก เกดจากเชอ Chlamydia trachomatis โรคนมกพบในชมชนทอยกนอยางแออด มการถายเทอากาศไมด ม poor sanitation การกระจายของโรคเปนแบบ Direct contact หรอผานทางตวพา เชน แมลงวน แมลงหว ความรนแรงของโรคขนกบจ านวนเชอทไดรบและอายของผปวย ถาอายมากจะมความรนแรงและโรคแทรกซอนมากกวาคนอายนอย

Symptoms and Signs

หลงจากไดรบเชอ Chlamydia trachomatis มา จะใชเวลาประมาณ 7 วน ในการฟกตว ผปวยจะเรมมอาการคลาย Bacterial conjunctivitis คอ pain, lacrimation,

photophobia ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม conjunctival chemosis และ hyperemia, follicular และ papillary response นอกจากนอาจพบ

Preauricular lymphadenopathy

Trachoma แบงออกไดเปน 4 stages ตามการเปลยนแปลงของ conjunctiva ดงน

Stage 1 (Incipient stage) พบ Immature follicle บรเวณ upper

palpebral conjunctiva

Stage 2 (Established stage) แบงออกไดเปน 2 stage ยอย ๆ

Stage 2 a พบ Mature follicle มากกวา papilla

20

Stage 2 b Papillary hypertrophy มากกวาจนบง Follicle

Stage 3 (Cicatricial Stage)

ระยะนเรมม conjunctival scarring เหนเปนเสนบาง ๆ ใต Epithelium เรยกวา Arlt’s line รวมกบ Follicle และ Papilla

Stage 4 (Healed or Inactive Stage)

ระยะนจะพบ Extensive conjunctival scar สวน Follicle จะหายไปหมด ส าหรบ stage 2 นน นอกจากจะพบ Follicle และ Papilla แลว ยงอาจพบ

Epithelial keratitis, Pannus และ Superior limbal follicle ซงมลกษณะเฉพาะ คอ เหนเปนเมดขนเลกนอยคลาย gel บน limbus โดยม Pannus รอบ ๆ เมอโรคเขาสระยะ cicatricial stage, limbal follicle จะหายไป ทงรอยเปนไวเปนวงกลม ตาม limbus

เรยกวา Herbert’s pits

Complications

Trachoma จะท าใหเกด scar ขนท ocular surface แลวกอใหเกดปญหาตามมาคอ Dry eye Trichiasis, Entropion, Ptosis, Nasolacrimal duct obstruction

และ chronic dacryocystitis, corneal ulcer และ corneal scar

Treatment

การรกษา Trachoma ท าไดโดยใหกน Tetracycline หรอ Erythromycin

250 mg วนละ 4 ครง เปนเวลา 4 สปดาห หรออาจใช Topical Tetracycline

ointment ปายตา วนละ 4 ครง เปนเวลา 6 สปดาห ผปวยจะมอาการดขน แตถาจะใหไดผลดเตมทจะใชเวลาประมาณ 3 เดอน

Allergy Phlyctenulosis (Phlyctenular Conjunctivitis)

เปนการอกเสบของ conjunctiva ทเกดจาก allergic reaction ตอ microbial

antigen บางชนด เชน Staphylococcus, Tuberculosis ต าแหนงของ infection

โดย micro-organism เหลานไมจ าเปนตองอยทตา จะอยทสวนใดของรางกายกได แลวปลอย antigen ใหเขาส systemic กอใหเกด non-specific delayed hypersensitivity

reaction ขนทตา โดยม lymphocytic infiltration รวมตวกนเกดเปนตมขน

ใหเหน

21

Symptoms and Signs

ในขณะทมการอกเสบอย ผปวยจะมอาการเจบตาเลกนอย ตาแดง, น าตาไหล, สแสงไมได บางรายอาจม Blepharospasm ตรวจตาระยะแรกจะพบตมสชมพ บรเวณ conjunctiva ใกลกบ

limbus หรอบรเวณ limbus ตอมาจะเคลอนไปถง cornea เกดเปน corneal

phlyctenulosis ได, conjunctival blood vessels รอบ phlyctenule จะ dilate, หลงจาก superficial surface หลดออก lesion จะคอย ๆ หายไปไดเอง สวน

lesion บน cornea อาจทงรอยของ scar ได

Treatment

การรกษา Phlyctenulosis ท าไดโดยใช Topical steroid eye drop วนละ 4

ครง ประมาณ 1 สปดาห ผปวยจะดขนมาก นอกจากนนควรรกษาแหลงของ Infection ดวย เชน

Staphylococcal blepharitis หรอ Pulmonary Tuberculosis เปนตน

Hay Fever Conjunctivitis

เปน conjunctivitis ทเกดจาก allergic reaction ตอ antigens ทลอยอยในอากาศ เชน ละอองเกษร ดอกไม, ละอองเชอรา, ขนสตว, ฝ นในอากาศ ผปวยมกมประวต

Allergic rhinitis หรอ Asthma รวมดวย กลไกการเกด allergic reaction เปนแบบ

Type I hypersensitivity โดยม Systemic Ig E เปน Mediator ไปเกาะกบ mast

cells แลว มการปลอย histamine และ leukotriens ออกมา ท าใหเกดอาการขนอยางรวดเรวและหายเรวเชนกน เมอ allergen ถกก าจดออกไป ครนได allergen มาใหมกจะมอาการอก

ผปวยจงมอาการเปน ๆ หาย ๆ ไมแนนอน

Symptoms and Signs

อาการส าคญของ Hay Fever Conjunctivitis คอ คนตามาก, ตาแดงอยางรวดเรว, น าตาไหล อาการเหลานจะเปนอยชวคราวเมอ allergen ถกก าจดหมดอาการจะหายไป ตรวจตาจะพบเปลอกตาบวม, conjunctival chemosis และ diffuse papillary response,

mucoid discharge ถาท า conjunctival scraping จะพบ Eosinophil เปนสวนมาก

Treatment

การรกษา Hay Fever Conjunctivitis ท าได ดงน

1. Cold compresses จะชวยลดอาการคนตาได

2. Topical vasoconstricting agents เชน Epinephrine รวมกบ

Antihistamine

22

3. Topical mast cells stabilizer เชน 2% Sodium cromoglycate

drop หรอ 0.1% Lodoxamide drop

4. Topical Steroid drop แตตองระวง side effect

Acute allergic conjunctivitis

acute allergic conjunctivitis เปน urticarial reaction ทเกดจาก allergen จ านวนมากเขาไปใน conjunctival sac มกพบในเดกหลงจากเลนกบสตวเลยง หรอวงเลนในสนามหญา บางรายเกดจากฝ นไรในบาน

Symptoms and Signs

ผปวยจะแสดงออกโดยมอาการทนททนใด โดยมเปลอกตาบวมมาก conjunctival

chemosis มาก และจะหายไดเองในเวลาไมกชวโมง

Treatment

เนองจากเปน condition ทหายไดเอง จงไมม specific treatment นอกจากการ Reassurance เทานน

Vernal Conjunctivitis

เปน allergic reaction ของ conjunctiva อกชนดหนง พบเปน Recurrent

bilateral, external, ocular inflammation มกพบในเดกและ young adult กอน

puberty และพบในผชายมากกวาผหญง โรคนเกดโดย Ig E mediated mechanism

Symptoms and Sings

อาการส าคญของ Vernal conjunctivitis คอ คนตามาก รวมกบ lacrimation,

photophobia, foreign body sensation และ burning sensation บางรายอาจม

Blepharospasm นอกจากนกม mucus discharge และอาจม ptosis ได

อาการจะแปรเปลยนตามฤดกาล ในประเทศหนาวมกจะเปนฤดใบไมผล และจะหายในฤดหนาว ซง allergen ลดลง สวนในประเทศรอนอยางประเทศไทย อาการจะไมแนนอน อาการอาจเปนตลอดปกได สดแตวาได allergen มาบอยแคไหน

ในระยะแรกของ vernal conjunctivitis จะพบ conjunctival hyperemia

และ chemosis ตอมาจะพบ papillary hypertrophy ท upper tarsal

conjunctiva บางครงอาจพบ papillary response ตรง limbus เรยก limbal

vernal conjunctivitis เมอเปนนาน ๆ เขา papillary hypertrophy บรเวณ tarsal

conjunctiva จะรวมตวกนใหญขน เปน giant papilla มลกษณะเปน cobblestone ซง

23

อาจไปครดตาด าท าใหเกดแผลขนทตาด าได เรยกวา Shield ulcer แผลนจะพบดานบนของตาด า correspond กบต าแหนงของ papilla ถาท า conjunctival scraping จะพบ

Eosinophils และ Mast cells

Treatment

Specific treatment ของ vernal conjunctivitis คอ การหลกเลยง allergen ซงในทางปฏบตแลวท าไดยาก เนองจาก allergen มก contaminate อยท วไป

ผปวยเองกไมทราบวาแพอะไร การรกษาจงท าได ดงตอไปน

1. Symptomatic treatment

2. Cold compresses ลดอาการของผปวย

3. Vasoconstricting agents เชน Epinephrine รวมกบ

Antihistamine

4. Topical Steroid drop จะชวยลดอาการไดดมาก แตการใชยาตวนตองระวงเปนพเศษ

เนองจากโรคนเปนโรคเรอรง ตองใช steroid ตดตอกนนาน อาจเกด steroid side

effects ได เชน steroid induced glaucoma เพราะฉะนนถาหลกเลยง steroid ได ควรหลกเลยง 5. 2% Sodium cromoglycate วนละ 4 ครง จะชวย stabilize mast

cells ไมใหปลอย histamine ออกมา สามารถลดการใช steroid ลงได 6. 0.1% Lodoxamide เปนยาตวใหมทไดผลดกวา sodium cromoglycate

7. 5% Acetylcysteine วนละ 4 ครง เพอรกษา plaque formation เนองจากยาตวนม

mucolytic proporties อย

24

REFERENCES 1. Daniel A.Albert, Frederick A.Jokobiec : Principle and Practice of

Ophthalmology

Clinical Practice Volume 1. W.B.Saunder 1994.

2. William T., Edward A.Jaeger : Duane’s Clinical Ophthalmology

Volume 4. J.B. Lippincott 1993.

3. Jack J.Kanski : Clinical Ophthalmology

A Systemic Approach 3rd Ed. Butterworth-Heinemann. 1994.

4. Gholam A.Peyman, Donald R.Sanders, Morton F.Goldberg :

Principle and Practice of Ophthalmology Volume 1. 1980.

5. Vaughan D., Asbury T : General Ophthalmology

Lange Medical Publisher 1980.

25