Los 4 jinetes del apocalipsis JAMP -...
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Dr. José Antonio Muñoa PradoDirector Clínica Venart
Vicepresidente de la SMACVE
Los 4 Jinetes del Apocalipsis del Pie Diabético
Apocalipsis
Fin catastrófico o violento que conlleva la destrucción de algo
Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco
Marrón
Negro
Amarillo
Blanco
Infección
Infección• 1ra Causa de hospitalización en Pie Diabético• 50% de la úlceras en diabéticos presentan infección• 25-50% Amputación menor• 10-40% Amputación mayor
Presentaciones de infección• Infección: Invasión y multiplicación de organismos
patógenos dentrode los tejidos corporales (IWGDF)
• Osteomielitis: Es una infección ósea causada por bacterias u otros microorganismos.
• Fascitis necrotizante: Es una infección aguda que se extiende por el tejido celular subcutáneo y fascia, produciendo una rápida necrosis tisular.
Evidencias y Recomendaciones Gravedad de la infecciónDefinición clínica, con las clasificaciones de:
1) PEDIS publicada por Schaper, únicamente para propósitos de investigación y no está validada.
2) Infectious Disease Society of America (IDSA)
3) el puntaje de San Elián. El puntaje de San Elián validado y publicado puede recalificar la infección y el resto de las variables en forma crono-biológica cuantas veces sea necesario de acuerdo a su evolución positiva o negativa.
1 aE
La infección debe ser clasificada, ya que permite determinar elriesgo de amputación o éxito en la cicatrización de las heridasinfectadas y la toma de decisiones terapéuticas en los casos enlos cuales esté en peligro la extremidad y la vida del paciente
Evidencias y Recomendaciones E 1 b
Infección graveCualquier tipo de infección con respuesta inflamatoria sistémica.Se requieren al menos dos de las siguientes alteraciones paradiagnosticar RIS:
• Temperatura >38 o <36, frecuencia cardiaca >90/minutos,frecuencia respiratoria >20/minutos, PaCo2 <32 mmHg,leucocitos >12,000 o <4000 mil/mm3 y 10% de bandas.
• San Elián también considera hiperglucemia (>150 mg/100ml) o hipoglucemia grave (<50-40 mg/100 ml) de difícilcontrol.
Evidencias y Recomendaciones E 1 a
La osteomielitis:Se califica como infección moderada con dos puntos de gravedad.
Presencia de descarga purulenta, la exposición manifiesta del hueso, la presencia de un “dedo en salchicha”, o la prueba del estilete positivo a hueso a través de la herida, por su sensibilidad y especificidad elevada (0.87 y 0.91 respectivamente).
La radiografía simple del pie nos da cambios por infección ósea después de los 10 días.
El diagnóstico definitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear.
Evidencias y Recomendaciones E 1 a
• Los cultivos deben ser obtenidos de tejidos profundos (biopsia)
• Desbridación quirúrgica de tejido infectado debe realizarse sin diferimiento en forma inicial, y subsecuente tantas veces como sea necesario con “destechamiento” de trayectos fistulosos.
• La intervención quirúrgica temprana de las infecciones moderadas o graves puede reducir el riesgo de amputación de extremidad inferior.
Evidencias y Recomendaciones E 1 a
Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco
Marrón
Negro
Amarillo
Marrón
Neuropatia
Neuropatía• Complicación más frecuente de la diabetes• Polineuropatía simétrica distal sensorial • Neurópata es la inicial promotora del pie diabético• Osteoartropatia Neuropatica Diabetica
Polineuropatía simétrica distal:
Neuropatía sensorial y motora de distribución “en guante y calcetín”
Adormecimiento y disestesia
Manifestaciones dolorosas
Osteoartropatia Neuropatica Diabetica
• OAPND es una complicación devastadora de la diabetes que culmina con la destrucción ósea que involucra articulaciones y cartílago articular con una elevado entorno inflamatorio, lo que lleva a osteolisis y disminución de la densidad mineral ósea, dislocaciones y deformidades.
Patogenesis
• La vía mas aceptada es RANKL/OPG
• RANKL=Receptor activador del factor nuclear k beta liganda
• OPG=Osteoprotegerina
Factores de riesgo
• Edad, sexo y peso corporal
• Duración y tipo de diabetes
• Neuropatia periférica
• Historia de trauma
El tamizaje de pie diabético es eficaz en la identificación del nivel de riesgo para desarrollar úlceras del pie
Evidencias y Recomendaciones E 2+
• Pruebas sencillas como Monofilamento, palpación de pulsos, puntuación de discapacidad neuropática antecedentes de ulceración. Son eficaces en la predicción de úlcera plantar
E 2++Evidencias y Recomendaciones
• La educación al paciente acerca de su patología y la participación rutinaria de equipos podologicos en la atención de los pacientes con diabetes disminuyen el numero de amputaciones
E 1+Evidencias y Recomendaciones
Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco
Marrón
Negro
Amarillo
Negro
Isquémia
0
15
30
45
60
Isquémia
Infección
EdemaNeuropatía
Leve Moderado Grave
• 57% de pacientescon diabetes y ulceraen el pie se demostróalgún dato deenfermedad arterialperiférica.
Prompers et al, Diabetologia 2007 andDiabetes Medicine 2008
• EAP 71% de pacientes mayores de 70 años
• EAP 60% de pacientes con comorbilidades
Cuatro Jinetes del ApocalipsisBlanco
Marrón
Negro
Amarillo
Amarillo
Muerte
- Mayor de 65 años.- Con pluripatología que requiere control simultáneo de varias enfermedades.- Tendencia a la incapacidad o deterioro funcional.- Con frecuencia presenta condicionamientos psíquicos o sociales
DECODE*• 16,931 pacientes
• 7680 Hombres
• 9251 Mujeres
• Prevalencia
• 60-69: 8.5%/9.3%
• 70-79: 12.4%/15.4%
• 80-89: 12.9%/22.4%
Diabetes Epidemiology Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe
De que mueren los pacientes con pie diabético
• 243 defunciones con pie diabético
• Cardiopatia isquémica 62.5%
• 5 años antes que el pacientes sin pie diabético
• Neuropatía
• 575 pacientes ATP (253)
• Enero 2004- Diciembre 2012
• 31% Sobrevida libre de amputación (25% Re-intervención)
• 21% Vivos con Amputación mayor
• 48% Muertos (Cardiopatia isquémica y EVC 78%)
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