Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV anziani con comorbilità · ricovero 9.BB per SC 10. Evitare CCB...

CONSENSUS CONFERENCEModelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco

21 settembre 2005

Lo scompenso cardiaco NYHA III-IV anziani con comorbilità

Membri del Gruppo di Studio G. Majani, D. Del Sindaco, M. Senni, A. Filippi, F.Mazzuoli,G. Di Eusanio, G.Vescovo, R.Piccari, G. Pulignano

1. Peculiarità dello SC nell�anziano e comorbiditàlinee guida esistenti per PDT

2. Modelli di gestione: evidenze disponibili

3. Ipotesi di Programma/i di gestione integrata ospedale-territorio

4. Aggiustamento del modello sul diverso contesto socioeconomico

Invecchiamento della popolazione: Invecchiamento della popolazione: Evoluzione della domanda di saluteEvoluzione della domanda di salutein relazione alle risorse disponibili :in relazione alle risorse disponibili :

�� Aumento di soggetti �fragili�: anziani, cronici, disabiliAumento di soggetti �fragili�: anziani, cronici, disabili�� Insufficienza della tradizionale assistenza �familiare�Insufficienza della tradizionale assistenza �familiare�

vsvs�� Contenimento� della spesa sanitaria �Contenimento� della spesa sanitaria

�� Necessità di ricorrere a nuove tecnologie e modelli Necessità di ricorrere a nuove tecnologie e modelli gestionali.gestionali.

�� Necessità di un contesto legislativo di Necessità di un contesto legislativo di riefrimentoriefrimento (PSN, (PSN, Progetto obiettivo salute anziani Progetto obiettivo salute anziani etcetc..)..)

� eterogeneità biologica e clinica� Polieziologia� Funzione sistolica conservata nel 40-50%� comorbidità, disabilità� problemi socio-ambientali� prognosi severa� maggiore suscettibilità a reazioni avverse � ridotta compliance� assenza di dati definitivi su efficacia e sicurezza dei

trattamenti

Scompenso cardiaco (SC) in età avanzata :1. caratteristiche peculiari

Peculiarità del cardiopatico anziano� Eterogeneità: Dinamica interazione di condizioni età dipendenti,

comorbidità e cardiopatia

� Complessi aspetti di gestione non considerati nei trials clinici

� Evidenze dei trial spesso carenti

� Sotto-utilizzo di terapie basate sull�evidenza

� Popolazione in rapida espansione� Maggior utilizzo di risorse (ospedaliere e territoriali)� Elevate necessità assistenziali� Importanza della qualità della vita� Gestione della fase terminale della vitaNecessità di un approccio più ampio che combini progressi della

ricerca e della tecnologia e bisogni assistenziali per fornirerisposte efficaci alla domanda di salute

Caratteristiche dell�anziano con SC: The aging failing heart

Cardiac disease

Comorbidities and

Life- Stile

Normal aging

CV Changes

Dalla comorbidità alla disabilità: modello concettuale

Fried et al. J Gerontol 2004

Comorbidità�internistiche� e

�geriatriche�

The European Journal of Heart Failure 5 (2003) 557�567

�Fragilità�soggetti di età avanzata o molto avanzata,

cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili,

in cui gli effetti dell�invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da

problematiche di tipo socio-economico.

ANZIANO FRAGILE

Comorbidità

Polifarmaci

Incontinenza

Deficit funzionali(aree)

Problemi nutrizionali

Cadute

Osteoporosi

Cognitiva

Fisica

Umore

Socio-economica

13

VAS-HVASVAS--HH

G.Pulignano, D.Del Sindaco et al Eur Heart J 2004 (abst.suppl)

Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio

0

10

20

30

40

50

60

frailty index

grade 1grade 2grade 3grade 4

FSS: ADL�s gait impairment, Incontinence, cognitive impairment (MMSE<24)

14

VAS-HVASVAS--HH

Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio e prognosi

15

VAS-HVASVAS--HH Grado di fragilità in pazienti dimessi a domicilio

0

5

10

15

20

25

30

35

MFSS

grade 0grade 1grade 2grade 3grade 4

MFSS: NYHA, ADL�s gait impairment, Incontinence, cognitive impairment(MMSE<24)

MFSS

FSS

Area 0,64

Area 0,74

Disabilità

Dipendenza o difficoltà nello svolgere attività essenziali per una vita indipendente, inclusi atteggiamenti e compiti ritenuti indispensabili per la cura di sé e per l�indipendenza in un ambiente domestico e le attività considerate importanti per la propria qualità della vita

La disabilità è un maggiore determinante di qualità della vita (e consumo di risorse , inclusi i ricoveri in ospedale) nei pazienti con cardiopatia.

SCOREADL/IADL

14121086420

100

80

60

40

20

0

SEX1

0

Total Population

R=-0,455 P<0,0001

MLH

F to

tal s

core

INCHFVAS

The Minnesota living with heart failure questionnaire correlates withdisability and clinical parameters in elderly patients with heart failure.

! Dovrebbe essere una assistenza di tipo:1. continuativo (continuità assistenziale)2. multidisciplinare (basata su diverse professionalità)3. multilivello (basata su una rete di servizi integrati)4. multidimensionale (basata sulla globalità della valutazione)

Caratteristiche dell�assistenza al paziente anziano con SC

� Obiettivi dell' assistenza� Potenziamento e Mantenimento dell�autosufficienza� Miglioramento della qualità della vita (e durata se

possibile, in base all�aspettativa)� Contenimento della spesa sanitaria

� DIMINUZIONE DELLE DEGENZE OSPEDALIERE� RIDUZIONE DELLE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO

G.Pulignano, Del Sindaco, 2002

FORMULARE UN PIANO FOLLOW-UP

Valutazione MultidimensionalePROCESSO DIAGNOSTICO MULTIDI-MENSIONALE - E QUINDI

MULTIDISCIPLINARE- FINALIZZATO ALLA QUANTIFICAZIONE DEI PROBLEMI MEDICI, PSICOSOCIALI E DELLA CAPACITA� FUNZIONALE

DELL�INDIVIDUO

(Modificata da Rubenstein 1984

FORMULARE UN PIANO GLOBALE DI TERAPIA

PERCORSO D-T

MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLE CURE E DELLA VITA, MANTENIMENTO AUTOSUFFICIENZA

USO OTTIMALE DELLE RISORSE

Valutazione multidimensionale

Valutazione/Triage

J Am Coll Cardiol 2005;46:1179 �207.

Criticità nella Qualità delle cure:La rete dei serviziIl punto di vista geriatrico (LG SIGG, POSA)

Linee Guida SIGG per la VMD dell�anziano fragile nella rete dei servizi

Cure intermedie

Ambulatorio

VMD: Assessment iniziale come snodo critico

Linee Guida SIGG per la VMD dell�anziano fragile nella rete dei servizi

Paziente �Robusto�

Modello: �successful

aging�

Paziente �Anziano�

Modello:Multidisciplinare

Semplice (MMG, special, IP

Paziente �fragile�

Modello: assistenza

continuativa e

cure palliative

Rubenstein LZ, J Clin Epidemiol 1988

Gestione multidisciplinare dell�anziano (UVG) : efficacia nei cardiopatici vsnon cardiopatici

RRR 28.9%;ARR 13.2% 95 CI 2.1 to 24.3; P=0.03

CLASS I2. Multidisciplinary disease-management programs for

patients at high risk for hospital admission or clinicaldeterioration are recommended to facilitate the implementation of practice guidelines, attack differentbarriers to behavioral change, and reduce the risk of subsequent hospitalization for HF. (Level of Evidence: A)

426 pz 48%>70 anni

Cleland JGF et al J Am Coll Cardiol 2005;45:1654�64

�Medico di MG responsabile della Gestione Territoriale (Amb/ADP/ADI)�Medico di MG richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche domiciliari al CAD �CAD espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte�Medico di MG è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del Territorio�- UVG: collabora con MMG nella ADI

Paziente

Medico di MG(Cardiologo ExO)

CADUVG

Bisogno

Diagnosi e Terapia

Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche

Esiti

Espletamento di prestazioni domiciliari

Richiesta di disponibilità

Disponibilità di specialisti per supportoSess

ioni d

i tele-

video

supp

orto

spec

ialist

ico

Organo di Controllo (Distretto- Comitato di Coordinamento Ospedale Territorio)

Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato

Diagnosi e Terapia

Grado di differenziazione della Rete dei servizi

H DH

ADI-HD

RSAS Int

HospiceCH

ADI-MED

C.R.

ADPADIA-B

Criticità: Posizionamento corretto dell�ambito di cura

MMG

Sistema Cure domiciliari

Sistema Cure Residenziali

TIPOLOGIE ASSISTENZIALI RIFERITE AL SISTEMA DELLE CURE CONTINUATIVE DEFINITE DAL PSN 2003-2005

UVGT

UVGO

Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anziano

Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione

� Gli elementi strutturali di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da:

� 1) un team multidisciplinare ospedaliero deputato a sviluppare procedure standard per la valutazione e trattamento intraospedaliero, informatizzazione e passaggio delle informazioni al team territoriale ed al Medico di Medicina Generale, con Ambulatorio dedicato;

� 2) un team multidisciplinare esterno all�ospedale, in grado di costituire una interfaccia tra l�ospedale e la rete territoriale, con sede nel Distretto e con la partecipazione del Medico di Medicina generale.



� Ruolo delle specifiche figure professionali:� Medico di medicina generale� Cardiologo ospedaliero ed extraospedaliero� Internista� Geriatra e UVG� Infermiere Professionale� Psicologo� Riabilitatore� Assistente sociale� Assistenza informale e Volontariato

FIC: organizzazione funzionale della cardiologia

AnzianoAnziano

Comorbilità�internistiche

Disabilitàmoderata

Comorbidità�geriatriche�

FragilitàDisabilità

Monopatologia(Ischemia, aritmie,

device, PCI, chirurgia)

CardiologiaCardiologia

Medicina InternaMedicina Interna GeriatriaGeriatria

Percorso per �specialità�

1. ACE-i se DVSx

2. ACE-i per SC

3. Anamnesi

4. Esame obiettivo

5. Test diagnostici

6. Educazione

7. Valuazione FE

8. Monitoraggio biochimico durante ricovero

9.BB per SC

10. Evitare CCB

11.Evitare AA classe 1

12. Monitoraggio digossina

13-14 Se FA TAO o ASA in alternativa

Implementare un modello di assistenza continuativa nello scompensato anzianoIndicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione

Misure di Esito

� Mortalità� Utilizzo di risorse (numero e tipo di

riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche)

� Tasso di istituzionalizzazione o necessità di assistenza continuativa a domicilio

� Stato di salute, Autosufficienza e Qualità della Vita

� Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver

� Soddisfazione del Paziente

La fase di ricovero (Gruppo Specifico)

DEA

Cardiologia Medicina Geriatria

Selezione basata su:�Criterio di età solo per grandi vecchi (>85)�Criterio di gravità/ instabilità (emodinamica /ischemica / aritmica)�Criterio di comorbidità / disabilità (ADL) /stato cognitivo�Criterio di percorso : tp medica /PCI/chirurgia, devices

triage

Programma di dimissione: Flow-Chart4°-5°gg:

VMD e comunicazione MMG

prima della dimissione coinvolgimento MMG

Programma terapeutico/riabilitativo

MMG attiva Distretto

Definizione programma terapeuticoassistenziale riabilitativo

R.S.AA.D.I Riabilitazione

Domicilio(Amb)

42

Compromesso

Lievemente compromesso(caregiver)

Normale/ lievemente compromesso

Normale

Stato cognitivo

Lungodegenza/ Hospice

GravementeCompromesse

III-IV avanzata 75- >80

Assistenza domiciliare /telemedicina

CompromesseIII instabile- IV70-80

MMG/ADP+Ambulatorio+telemedicina/

Lievemente compromesse

II-III70-80

MMG/Ambulatorio dedicato

NormaliII stabile70-75

ModelloADL/IADLCF NYHAEtà

Scelta del modello ottimale di gestione nella pratica clinicaVAS-HVASVAS--HH

1. Quale paziente per quale modello territoriale

Pazienti candidati a cure domiciliari

� Pazienti in classe IV NYHA � Pazienti con precedente insufficienza cardiaca di

classe IV NYHA, dimessi dal reparto in classe III � Pazienti con problemi di deambulazione o che non

garantiscono un�adeguata compliance al trattamento, alla dieta e alle indicazioni sulle abitudini di vita: vivono da soli o hanno un supporto familiare insufficiente, bassi livelli di istruzione, deficit cognitivo, abusano di alcool o di fumo, sono obesi o presentano cachessia cardiaca.



Ruolo dell�Ambulatorio Specialistico� L�Ambulatorio dedicato allo SC (Cardiologico,

Internistico , integrato, infermieristico) svolgerebbe ruolo di:

� consulenza, educazione, � implementazione e ottimizzazione di cure

appropriate, � indicazione a procedure interventistiche e

impianto di devices, � gestione delle fasi di instabilizzazione e del

ricovero.



Cardiochirurgia e anziano

Età 80+

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5

anniso

prav

vive

nza

(%)

CABG PCI Ter. Medica

20 40 60 80 100

età

log

Odd

s ra

tio

Graham MM, (APPROACH) Survival after coronary revascularization in the elderly.Circulation. 2002;105(20):2378-84.

Mehta RH, Influence of age on outcomes in patients undergoing mitral valve replacement. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):1459-67





� Telemedicina: non va considerata un �modello assistenziale� in senso stretto, ma solo una modalità di erogazione dell�assistenza finalizzata all�intensificazione del follow-up per particolari tipologie di paziente e di area territoriale.

� Strumenti telematici (telefono convenzionale, computers, trasmissione telefonica dell�ECG e di altri parametri fisiologici, videoconferenza):

� rende disponibili dati oggettivi per il controllo del paziente direttamente al domicilio

� follow-up più intensivo a costi accettabili� migliora il processo educativo paziente/caregiver

� rapporto costo/efficacia � modalità di utilizzo e sottogruppi di pazienti che

maggiormente si possano giovare



� Problematiche Psico-cognitive ed emozionali

� Contenimento del disagio soggettivo (emozionale e sintomatologico) � Mantenimento del massimo livello di autonomia raggiunto o raggiungibile

in base al quadro clinico-funzionale� Ripartizione del carico assistenziale tra le diverse figure coinvolte.

� Raccomandazioni:� Individuazione di problemi depressivi o cognitivi (VMD) da parte dello

specialista o del MMG deve essere tempestiva e seguita dall�attivazione di misure gestionali adeguate, comprendenti eventualmente l�indicazione a visita psichiatrica o neurologica o a consulenza psicologica.

� Sviluppo, nel personale infermieristico, di competenze di screening e di gestione di problemi di rilevanza clinica, soprattutto connessi al tono dell�umore e alla presenza di compromissioni cognitive.

� Passaggio di competenze ai familiari o caregiver del paziente, insieme all�offerta di supporto per il loro disagio assistenziale e il loro sistematico coinvolgimento nelle decisioni inerenti il piano di cura.



Assistenza al paziente terminale e cure palliative� I soggetti assistiti al domicilio o in casa di riposo sono

solitamente molto anziani e affetti da patologie multiple.� l�elemento fondamentale è rappresentato

dall�assistenza palliativa, che non differisce sostanzialmente da quella usuale in caso di altre patologie, con la possibile eccezione della problematica legata alle manovre rianimatorie in caso di arresto cardiaco.

� (Opasich C, DeFeo S, Barbieri M, Majani G Qualità dell�assistenza nello scompenso cardiaco terminale: una riflessione �multidisciplinare� Ital Heart J 2003 Suppl; 4: 112-118) .



� Medico di medicina generale: � E� il responsabile del percorso diagnostico terapeutico a livello

territoriale� Verifica le condizioni generali e cardiocircolatorie e controlla dei

parametri emodinamici di base e il peso corporeo; � verifica l'adesione al trattamento farmacologico e non (dieta, stile

di vita, assunzione di liquidi, vaccino antinfluenzale); � ottimizza la terapia con progressive titolazioni dei dosaggi,

monitorando gli effetti collaterali; � attua la profilassi dei fattori precipitanti (diagnosi e tempestiva

terapia delle patologie concomitanti).� Chiede l�intervento degli specialisti (cardiologo, internista,

geriatra)



� Cardiologo Ospedaliero: compiti, nei confronti dei pazienti ricoverati:� Diagnosi etiologica e valutazione clinico-strumentale� Impostazione terapeutica � Monitoraggio di efficacia, tollerabilità ed effetti indesiderati della terapia� Indicazione ad interventi cardiochirurgici e procedure interventistiche� Indicazione a impianto di devices (ICD, CRT, LVAD come destination

therapy) � Stratificazione prognostica� Supporto nutrizionale e riabilitativo� Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari� Redazione di relazione clinica motivata di dimissione, indirizzata sia al

Medico di Medicina Generale, sia al Cardiologo referente dell�Azienda territoriale

� Controllo periodico ambulatoriale o in regime di day hospital o in regime di assistenza domiciliare integrata dei pazienti dimessi e affetti da scompenso cardiaco severo (classe funzionale NYHA III-IV), in collaborazione con il Medico di Medicina Generale e con il Cardiologo referente dell�Azienda territoriale



� Internista : valutazione e follow-up elettivo di pazienti che afferiscono alle Divisioni di Medicina, in particolare di quelli con comorbidità internistiche prevalenti.

�� Geriatra: valutazione e follow-up di pazienti molto anziani (oltre

80 anni), �fragili�, disabili e con comorbidità geriatriche : demenza, confusione, depressione, rischio di cadute, incontinenza e peridta di peso.

� Effettua consulenza nei pazienti ricoverati nei reparti per acuti e inseriti nei programmi di assistenza domiciliare o ospiti in RSA(UVG)

� (Rich M . Office management of heart failure in the elderly. Am J medicine 2005; 118: 342-348.



Infermiere professionale: ruolo nelle visite ambulatoriali, domiciliari o dei contatti telefonici:

� effettua la presa in carico del paziente, coordina gli appuntamenti e prenota gli esami strumentali;

� si assicura che il paziente segua la terapia e il piano dietetico come prescritto

� individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea ingravescente, nuovi sintomi di allarme aumento del peso)

� esercita una funzione di counseling generale e rassicurazione� avvia il paziente al controllo presso il Cardiologo o il Medico

Curante� a domicilio effettua i prelievi per gli esami ematici e somministra

le terapie infusionali



� Compiti del team ospedaliero durante la fase di ricovero sono: � valutazione multidimensionale;� stabilizzazione ottimale delle condizioni cardiocircolatorie;� Definizione eziologica� ottimizzazione della terapia medica con la massima adesione

possibile alle Linee Guida; � controllo di patologie concomitanti;� educazione del paziente al fine del potenziamento della

conoscenza della malattia e dei comportamenti di auto-cura ed educazione dei conviventi fornitori di assistenza (caregiver);

� piano di dimissione concordato con il Medico Curante mediante stretta interazione con lo stesso, impostato sui bisogni assistenziali e secondo i principi della Continuità Assistenziale.



� Requisiti operativi della fase extraospedaliera sono:� accesso facilitato alle figure professionali coinvolte nell�assistenza, agli esami di

laboratorio e strumentali � visite programmate (entro 7-15 giorni dalla dimissione, quindi a 1, 3, 6 mesi) o

urgenti presso l'Ambulatorio di riferimento in pazienti appropriati; � contatti telefonici di follow-up a intervalli pre-ordinati o non-programmati (su

richiesta dell'utente) effettuate dall'Infermiere Professionale dell'Ambulatorio, che a sua volta, sulla base di algoritmi pre-definiti, decide la tipologia di intervento, (consulto Cardiologo di riferimento, visita ambulatoriale non programmata o intervento del medico Curante, per visita domiciliare);

� visite Ambulatoriali o accessi domiciliari (per pazienti non-deambulanti o temporaneamente impossibilitati a raggiungere lo studio medico) programmati, da parte del Medico Curante, che provvede ad espletare visite domiciliari non programmate, richieste dall'utente o dall'infermiere coordinatore.

� identificazione precoce dell�anziano con SC nella comunità � Necessità di assistenza sociale;

Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamenteambulatoriale nel soggetto anziano

Difficolta' a gestire in modo ottimale pazienti con particolare profilo clinico�Eta' avanzata�Eterogeneità clinico-biologica�Classe NYHA avanzata�Comorbidita��Deficit cognitivi �Non autosufficienti (difficolta' nell'uso dei trasporti e negli spostamenti, assunzione di farmaci, controllo della dieta)

Problematiche nell'attuazione del modello 1. ADI raggiunge in italia un numero molto limitato di

potenziali utenti (Circa 1%; dati ISTAT)2. Modalita' di attuazione poco flessibile, richiede tempi

lunghi e mal si presta a recepire i bisogni di un paziente (spesso anziano) appena dimesso da un reparto ospedaliero.

3. Ruolo del MMG4. Configurazione del territorio e realtà locali5. Mancanza di stretta coordinazione di figure professionali

culturalmente diverse (continuità)6. Gestione del malato spesso non affidabile a persone prive

di specifica competenza professionale (formazione)

Limite intrinseco del modello gestionale eclusivamentedomiciliare nel soggetto anziano

Del Sindaco, 2002

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