LITOTRISSIA AD ONDE D'URTO RADIALI EXTRA CORPOREE … · ¢ Test di supinazione: a gomito flex,...

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DDEELLLLAA SSPPAALLLLAA

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Prima e dopo…

Radiografia standard spalla destra: grossolana

calcificazione periartritica.

Radiografia di controllo a distanza di un mese da fine

trattamento: completa scomparsa della calcificazione periatrica con completa risoluzione

del quadro clinico.

Patologie trattabili con le OU

¢ Dolore cronico, borsiti, tenosinoviti microtraumatiche (tunnel carpale), tendinosi calcifica, tendinite rotulea, fascite plantare, achillodinia, tallonite, sperone calcaneare, sindrome da impingement della spalla, periartrite scapolo-omerale (calcifica e non), epicondilite, epitrocleite, pseudoartrosi, ritardo di consolidazione di fratture di segmenti ossei (dopo l'insuccesso del trattamento chirurgico o dell'uso di apparecchi gessati), pubalgia

PATOLOGIA MUSCOLOTENDINEA - diagnostica per immagini -

¢ Radiografia: in genere normale, solo raramente evidenzia un ispessimento periostale o calcificazioni in rapporto all’epicondilo.

¢ Ecografia: indagine di scelta nella maggioranza dei casi

¢ RMN: indicata se sospetto clinico di lesione di cuffia

LE ONDE D’URTO - introduzione -

¢ Dal 1980 utilizzo in urologia: terapia dei calcoli ¢ Dal 1991: proposte nella terapia di tendinopatie inserzionali

(primo utilizzo: pseudoartrosi). ¢ Dal 1992: incoraggianti risultati nel trattamento delle

tendinopatie con o senza calcificazioni.

¢ Risultati migliori: tendinite calcifica di spalla, epicondilite ed epitrocleite cronica di gomito, dolore cronico di calcagno.

¢ Numero di persone trattate (Ger, 2001) con OU in pat ortopediche: 80.000/anno (> pat urologica)

LE ONDE D’URTO - che cosa sono -

Onda acustica ad alta energia: diversa da US (sinusoidale), x andamento ad impulso e valori pressori 1000 volte superiori (500 atm contro 0,5 atm). Estremamente alto aumento di pressione, alta pressione massima, ripida decrescita, con successiva onda pressoria negativa.

Induzione: elettroidraulico, elettromagnetico, piezoelettrico. Parametri: geometria di fuoco (mm), max

focus pressorio (atm), focus di densità energetica (mJ/mm2, attualmente utilizzato per confrontare protocolli di trattamento di OU con macchine con diversi principi di induzione).

Trattamenti, classificati come: ¢ a bassa energia (0,04-0,12 mJ/ mm2) ¢ ad alta energia (più di 0,12 mJ/mm2)

Onde d’urto

Analizzando l'onda d'urto da un punto di vista tecnico, si può riscontrare che si differenzia da altre onde acustiche utilizzate in medicina perché non è un'onda continua. Essa è infatti costituita da impulsi di intensità elevata distanziati tra loro nel tempo, tali da non produrre alcun effetto termico.

In Figura (1) si può vedere come per ogni singolo impulso si verifichi un rapidissimo aumento della pressione,

si abbia un picco molto elevato dell'ordine di qualche centinaio di bar (1Mpa=10 bar ) e infine si abbia un decadimento della pressione fino a

valori negativi.

Onde d’urto

¢ Il fenomeno della cavitazione, caratteristico della terapia ad onde d'urto, è in stretta relazione con la forma degli impulsi appena illustrati. Grazie al fatto che si ha una forte depressione che raggiunge valori negativi, i liquidi cominciano a suddividersi e i nuclei delle bolle che si formano tendono ad ingrandirsi. Le bolle così formate vengono poi investite a loro volta dalle altre onde d'urto con conseguenze che si possono paragonare ad un getto di liquido: è come se si avessero dei proiettili liquidi che vanno a colpire a seconda dei casi calcoli, calcificazioni, ecc.

LE ONDE D’URTO

- protocolli di utilizzo -

¢ Alterazioni della struttura tendinea indotte dalle OU: dose-dipendenti

¢ Per ottenere risultati è necessario trattare i pazienti con un’energia di almeno 0,07 mJ/mm2.

¢ Con energie più basse i risultati non sono soddisfacenti

¢ Protocollo: 1 seduta settimanale per 3 settimane.

¢ Valutazione dei risultati: a 6-8 settimane dalla fine del trattamento

LE ONDE D’URTO

- meccanismo d’azione - Riequilibrio del microcircolo (wash-out), neoangiogenesi (capillarizzazione),

effetto meccanico (clastico)

Efficacia: effetto diretto (fenomeni di riflessione più accentuati nei punti di

passaggio tra tessuti con caratteristiche fisiche diverse), effetto indiretto (fenomeni di cavitazione).

Effetto: in zone di transizione tra tessuti a bassa/alta densità, a livello del

passaggio tra tess. molli (tendini-muscoli-interstizio) e tess. compatti (ossa- formazioni calcifiche).

Effetto tardivo: migliore vascolarizzazione per nascita di nuovi capillari, quindi

migliore “lavaggio” (wash-out), con rimozione dei mediatori chimici della flogosi.

LE ONDE D’URTO

- effetti collaterali -

¢ Eritema transitorio della cute: 21%

¢ Irritazioni cutanee (durata <1settimana): 6%

¢ Dolore: 5%

¢ Piccolo ematoma: 3%

¢ Emicrania: 1%

¢ Sincope: <1%

LE ONDE D’URTO

- controindicazioni -

¢ Neoplasie o infezioni cutanee nella sede da trattare

¢ Alterazioni congenite o acquisite (di solito indotte da farmaci) della coagulazione

¢ Gravidanza presunta o in corso ¢ Pace-maker (per alcuni tipi di apparecchi) ¢ Cartilagini di accrescimento

La limitazione del Range of Movement

NONè una controindicazione al trattamento

Muscoli arto superiore

ANATOMIA dell’AVAMBRACCIO

Avambraccio: 19 muscoli Loggia ant: 8 flessori Loggia post: 11 estensori Azioni: polso e dita

ANATOMIAdell’AVAMBRACCIO

¢ Supinatori e pronatori

¢ Estensori di polso

¢ Estensori di dita

¢ Flessori di polso

¢ Flessori di dita


¢ Avambraccio posteriore:

- strato superficiale

- strato profondo

Torna: anatomia patologica


¢ Avambraccio posteriore:

- strato superficiale

- strato profondo


¢ Avambraccio anteriore:

- strato superficiale - strato intermedio - strato profondo

BIOMECCANICA

LOGGIA ANTERIORE LOGGIA POSTERIORE

Prono-supinatori ¢ Pronatore rotondo ¢ Pronatore quadrato ¢ Supinatore

Flessori della mano ¢ Flessore radiale ¢ Flessore ulnare del carpo ¢ Palmare lungo

Flessori delle dita ¢ Flessore supf delle dita ¢ Flessore prof delle dita ¢ Flessore lungo del pollice

Estensori della mano ¢ Estensore radiale lungo del carpo ¢ Estensore radiale breve del carpo ¢ Estensore ulnare del carpo Estensori delle dita ¢ Estensore delle dita ¢ Estensore del 2° dito ¢ Estensore del 5° dito Estensori del pollice ¢ Abduttore lungo del pollice ¢ Estensore breve ¢ Estensore lungo del pollice

BIOMECCANICA

Azioni dei muscoli inseriti sull’epicondilo:

¢¢ EEsstteennssoorree rraaddiiaallee bbrreevvee ddeell ccaarrppoo: estensione polso

¢ Estensore comune delle dita: estensione dita/polso

¢ Estensore del 5° dito: estensione dita/polso

¢ Estensore ulnare del carpo: estensione polso

¢ Supinatore: supinazione polso

Inoltre: coadiuvanti in abduzione polso e adduzione polso.

IL “GOMITO DEL TENNISTA”

- introduzione -

¢ Epicondili: punti di attacco di muscoli estensori e flessori del polso.

¢ Epicondilalgie: in MS le epicondiliti sono le condizioni più frequenti.

¢ Trattamento: grande difficoltà per il terapeuta.


- definizione -

Condizione dolorosa

attorno e sull’epicondilo laterale del gomito:

entesopatia dell’inserzione

dei muscoli dell’epicondilo laterale.


- epidemiologia -

¢ Popolazione generale: il 95% dei pz non sportivi. Lavori manuali (avvitare, martellare, cucire). Talora in seguito a bruschi movimenti.

¢ Popolazione sportiva: tennis (10-50% dei giocatori regolari presenta sintomi di epicondilite durante vita)

Inoltre: golf, giavellotto, baseball o sport che richiedono potente stretta di mano.

¢ Età media: 30-40 anni. ¢ Prevalenza (pop. gen.): 1-3% ¢ Incidenza (pop. gen.): 0,4% annuo


- etiologia -

MULTIFATTORIALE

¢ Traumatismo locale o ripetuti microtraumatismi

¢ Instabilità articolare

¢ Squilibrio meccanico delle leve muscolari

¢ Età maggiore di 40 anni

¢ Errori di tecnica sportiva e scelta dei materiali

¢ Altri fattori: chimici, vascolari, ormonali e genetici


- etiologia: fattori favorenti - ¢ Generali: sportivi >30 aa, debuttanti, professionisti, dieta inadatta (apporto

idrico), riscaldamento mal condotto, debole muscolatura di spalla/gomito/polso. ¢ Legati al gioco: attività sportiva non abituale (stage, partner di livello

superiore), ripresa di allenamenti dopo pausa, cambio di campo o terreno. ¢ Materiale inadatto: racchetta dura (metallo, plastica), pesante, mal equilibrata

(sbilanciata in testa), impugnatura inadatta (troppo grossa/sottile), rivestimento (cattiva qualità, liscio, plastica), corde in nylon grosso, tensione eccessiva incordatura, cesto troppo grande, palline senza pressione/pesanti/bagnate

¢ Tecnica scorretta (ripetute iperext del polso):

cattiva posizione in rapporto a palla, cattivo centraggio di palla su racchetta, insuff accompagnamento di rovescio e servizio con polso in pronaz e movim rapido di polso per dare effetto di rotazione a pallina, rovescio a gomito e polso esteso


- classificazione -

Una sindrome da sovraccarico sull’epicondilo laterale è suggerita come fattore determinante,

benché il processo sia più degenerativo che infiammatorio. Attualmente pertanto inquadrata tra le lesioni di sovraccarico:

¢ PERITENDINITI: flogosi del peritenonio ¢ TENDINOSI: degenerazione del tessuto tendineo ¢ TENOSINOVITI: flogosi della guaina sinoviale ¢ TENDINOPATIE INSERZIONALI (o entesopatia):

della giunzione osteo-tendinea ¢ FORME MISTE: peritendiniti ad impronta tendinosica ¢ ROTTURE SOTTOCUTANEE

IL “GOMITO DEL TENNISTA” - anatomia patologica -

¢ Fibrosi (densi fibroblasti, disorganizzazione fibre collagene), microlacerazioni tessuti, iperplasia vascolare: iperplasia angiofibroblastica.

¢ Proposta di considerare il processo degenerativo tendinosi, anzichè tendinite.

¢ Inserzioni coinvolte: estensore radiale breve, estensore comune delle dita, supinatore breve,

Raramente: estensore proprio del 5° dito ed estensore ulnare del carpo.

IL “GOMITO DEL TENNISTA” - clinica 1 -

¢ Anamnesi: dolore, talora irradia avambraccio/mano. Inizia durante sport, poi in vita quotidiana (girare chiave, stringere mano, sollevare bottiglia).

¢ Ispezione: gen negativa

¢ Palpazione: dolorabilità faccia ant di epicondilo, su origine aponeurotica di inserzioni muscolari. Talora dolorabilità su inserzione di massa estensoria.

¢ Mobilità: normale in prono-supinaz e flex, talora limitata da dolore a fine ext

¢ Test di Maudsley: a gomito ext, dolore ad ext contro resistenza di mano (3° raggio).


- clinica 2 -

¢ Test di Mill: dolore sull’epicondilo, a completa flex di gomito e polso.

¢ Test di supinazione: a gomito flex, dolore in supinaz contro R (supinatore).

¢ Test della seggiola (forme fruste):

sollevare una seggiola per lo schienale, con abduzione a gomito esteso.

¢ Test passivo-1: dolore in varo a gomito flesso di 10°-15°.

¢ Test passivo-2: dol. in ext-pronaz di gomito, con flex-pronaz-ulnarizz polso


- terapia -

¢ Correzione dei fattori predisponenti ¢ Utilizzo del tutore contentivo “di controforza” ¢ Riduzione dell’infiammazione e del dolore: riposo (3 sett) o ridotta

attività, crioterapia, correnti elettriche, fonoforesia ultrasuoni con idrocortisone, ionoforesicon desametasone, FANS per os, infiltrazione di corticosteroidi(buoni risultati, ma no diff a 1 anno)

¢ Fisioterapia: bendaggio funzionale, MTP (+ a US, TENS, ionoforesi…), tutore.

¢ Agopuntura: no EBM

¢ Esercizi di rinforzo: 2 sett. post fine dolore

¢ Immobilizzazione in doccia gessata: dopo insuccesso steroidi

¢ Intervento chirurgico: chirurgia a cielo aperto o artroscopia (dopo 1 anno di insuccessi tx)


¢

Poche

evidenze terapia all’altra:

- terapia -

scientifiche sul preferire una la scelta del trattamento è a

discrezione del terapeuta.

¢ Studi che abbiano comparato l’efficacia di fisioterapia, iniezioni corticosteroidee, e un atteggiamento “aspetta e osserva” non hanno rilevato differenze clinicamente significative.

LE ONDE D’URTO

¢ Epicondilite, 3 ou, a 3 mesi: risultati positivi = 89%¢ Epicondilite, 3 ou, a 3 mesi, risultati positivi = 80%

- rassegna di risultati: ottimisti -

¢ Patologie tendinee, risultati positivi a 3 mesi = 85% ¢ Epicondilite, 3 ou, successo della terapia = 83%

(ulteriore possibile miglioramento nei 9 mesi seguenti) ¢ Epicondilite cronica resistente a terapie, 3 ou, di 0.05-0.18

mJ/ mm2, a 3 mesi: positivi = 73,1% ¢ Epicondilite: % successo a 6 mesi, dopo 3 sessioni:

75% con 1000 ou di 0,06 mJ/ mm2 60% con 500 ou di 0,08 mJ/ mm2 63% con 3000 ou di 0,12 mJ/ mm2 73% con 1000 ou di 0,18 mJ/ mm2

LE ONDE D’URTO

- rassegna di risultati: pessimisti -

¢ Epicondilite: successo = 48%, dopo 6 mesi, con 3 sessioni di 1000 OU di 0,08 mJ/ mm2.

¢ Molti studi, ma pochi trial controllati e randomizzati:in questi, la terapia con OU non ha dato risultati statisticamente significativi nella cura dell’epicondilite

LE ONDE D’URTO

- rassegna di risultati: scettici -

¢ Epicondilite cronica (durata media 16 mesi): trattamento con 1500 colpi OU a 0.12 mJ/mm2, a 3 mesi.

¢ Miglioramento (maggiore del 50%) = 35% dei soggetti (34% nel gruppo controllo).

¢ Effetto placebo?

LA TERAPIA CON ONDE D’URTO NEL GOMITO DEL TENNISTA

- obiettivo dello studio -

PREMESSE

¢ Alta prevalenza dell’epicondilite

¢ Continuo diffondersi delle OU per la cura di tale patologia

¢ Mancanza di evidenze scientifiche verso un trattamento particolare

¢ Quasi tutti gli studi su pazienti in cui una precedente terapia

aveva fallimento


- obiettivo dello studio -

OBIETTIVO

¢ Determinare l’efficacia della Terapia ad OU nella terapia del “gomito del tennista” precedentemente non trattato, in affetti da epicondilite da >3 settimane e <1 anno.

IPOTESI

¢ I soggetti trattati con una reale Terapia ad OU avrebbero avuto percentuali di successo di trattamento maggiori di quelli trattati con un placebo di Terapia ad OU


- materiali e metodi -

CRITERI DI INCLUSIONE:

- Pratica di attività sportiva - Diagnosi clinica di epicondilite - Esordio dei sintomi >3 settimane, ma <1 anno - Età >18 anni

CRITERI DI ESCLUSIONE:

- Storia di trattamento pregresso o in atto - Storia di traumatismo del gomito afflitto - Patologie reumatologiche sistemiche - Controindicazioni alle Onde d’Urto


- materiali e metodi: selezione dei pazienti -

Protocollo (terapia o placebo): soggetti non informati

Inserimento nei due gruppi (terapia o controllo): durante la prima visita, a seconda del numero progressivo (pari/dispari).

Costi: terapia e visite di follow-up gratuite


- materiali e metodi: gruppo terapia -

Gruppo terapia

¢ 3 sessioni ¢ 1/settimana x 3 settimane ¢ 2000 colpi ¢ Densità: da 0,05 a 0,15

mJ/mm2

¢ Intensità dell’energia utilizzata personalizzata in base alla tolleranza al dolore


- materiali e metodi: gruppo placebo -

Gruppo placebo

¢ 3 sessioni ¢ 1/settimana x 3 settimane ¢ 2000 colpi ¢ Densità <0,03 mJ/mm2

¢ Manipolo posizionato a cm di distanza dal sito di max dolore

¢ Posizione del manipolo + energia applicata => terapia inefficace


- materiali e metodi: SAV -

Scala Analogica per la Valutazione del dolore (SAV): 10 punti - dolore a riposo

- dolore durante il sonno

- dolore durante le principali attività del soggetto

- dolore nel suo acme

Punteggio 0 = “non dolore”

Punteggio 10 = “peggiore dolore immaginabile”

Misurazioni: visita iniziale, follow-up a 8 settimane (soggetti informati sulla natura della terapia ricevuta)


- materiali e metodi: successo e fallimento-

Successo = presenza di tutti e tre i seguenti criteri:

-riduzione di almeno il 50% del dolore globale del gomito. -un punteggio di dolore globale al gomito uguale o inferiore a 4. -non utilizzo di farmaci antidolorifici in 2 settimane pre-follow-up

Fallimento = assenza di una delle condizioni di cui sopra


- risultati -

¢ 40 pazienti reclutati

¢ Due gruppi:

- gruppo terapia (n°= 20)

- gruppo controllo (n°= 20)

¢ Perdita pazienti: 1 dal gruppo terapia, 2 dai controlli.

- gruppo terapia (n°=19)

- gruppo controllo (n°=18)


- risultati -

Tra i 19 soggetti del gruppo terapia:

10 (=52,6%) => successo

9 (=47,4%) => fallimento

Tra i 18 soggetti del gruppo controllo:

8 (=44,4%) => successo

10 (=55,6%) => fallimento

Non differenze significative tra i due gruppi (test chi 2)


- risultati -

10 9 8 7 6

N°soggetti 5 4 3 2 1 0

52,6% 47,4%

44,4% 55,6%

Successo

Fallimento

Terapia Controllo


- discussione -

¢ 1000 colpi OU, a 0,08mJ/mm2, 1x3 sett. (Rompe): su già sottoposti ad altre terapie. Differenza significativa tra terapia e controllo

¢ 2000 colpi OU a 0,07-0,09 mJ/ mm2, 1x2 sett., sotto guida eco (Haake)

Non differenze tra i terapia e controllo, ma utilizzo di anestetici locali (ma feedback dolore/disagio è fondamentale)

¢ 1500 colpi OU a 0,18mJ/ mm2, 1x3 mesi, sotto guida eco (Speed)

Non differenze tra terapia e controllo; ma tx 1x3 mesi, a diff di raccomandato) ¢ 2000 colpi a 0,1mJ/ mm2, 1 x 3 sett., sotto guida eco (Crowther)

Non differenze tra il trattato con OU e quello con infiltrazione di corticosteroidi, ma mancanza di gruppo controllo.

¢ Nostra analisi: mancanza di differenze tra i gruppi in tutti gli outcome

secondari (dolore a riposo, notturno, durante attività, peggiore)


- conclusioni -

¢ La Terapia ad Onde d’Urto Extracorporeea Bassa Energia non è un’efficace terapia per l’epicondilite, in soggetti non precedentemente trattati, con una storia clinica inferiore di un anno, ad un follow-up di 8 settimane dopo il termine delle terapie.

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