Litiaza13
Transcript of Litiaza13
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 1/48
Litiaza renală
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 2/48
Defniţie
• Litiază renală = prezenţa de calculi în căileurinare
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 3/48
Epidemiologie
• Prevalenţă – 3–15% din populaţia adultă a ţărilor dezvoltate formează
calculi urinari în decursul vieţii – În creştere: 3! – a """#a cauză de mor$iditate reno#urinară
după "&' şi adenomul prostatei(• Incidenţă
– 1))#3))*1))+))) pe an ,( –
5)#1))*1))+)))*an -( – 1 milion de complicaţii acute ale calculilor renali*an .'/(
• 0isc toată viaa( – 2ăr$ai – )% – -emei – 5#1)%
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 4/48
Structura calculior urinari
Matrice proteică1.Substanţa a matricei!."lucozaminoglicani
– 'romucoid – -ra4ment 1 protrom$ină
urinară#.Proteine serice
–
/l$umină – alfa1#4lo$uline – #
$omponenta cristalină1% $alculi calcici &'()*+
•6alat de calciu73#78%
•-osfat de calciu#!%
!%$alculi din acid uric ,-iantine% 1*+
#%$alculi din struvită 1'(!'+
/% $alculi din cistină 1+0% lţi calculi *(1'+
•
/socieri ale precedentelor•,edicamente•9iverşi
pă
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 5/48
Mecanismele generale ale
litogenezei
1.$ristaluri
e
ligurie 2iperconcentrareurinară de cristaloizi
/.3actori anti(precipitanţi
#.3actoriprecipitanţi
!.3ormarenucleucondensare
$alcul semnifcativclinic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 6/48
ligurie1. ligopoţie!. port lic4idan
inadecvatpierderilor:• 'rinare• utanate• 0espiratorii• 9i4estive
$ristalurie
3ormare nucleucondensare
$alculsemnifcati
v clinic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 7/48
$ristalurie
3ormare nucleucondensare
$alculsemnifcati
v clinic
2iperconcentrareurinarăde cristaloizi1. 2ipercalciuria!. 2iperoaluria#. 2iperuricozuria/. 2iper5os5aturia
amoniaco(magneziană
*. 2ipercistinuria
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 8/48
$ristalurie
!. 3ormare nucleucondensare• omogen• 4eterogen ( EPI67IE
$alcul semnifcativ clinic
glomerare8cre-tereparticule
3iare lauroteliu
3iare 9n tub
$re-tere calcul
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 9/48
Coe FL, Evan A, Worcester E:
Pathophysiology-Based Treatment of diopathic
Calci!m "idney #tones$Clin J Am Soc Nephrol %&'' 6: %&()*%&+%$
Endoluminal
Placa :andall
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 10/48
Coe FL, Evan A, Worcester E: Pathophysiology-Based Treatment of diopathic Calci!m"idney #tones$ Clin Am #oc ephrol %&'' 6: %&()*%&+%$
Placa :andall
Intersti ialț
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 11/48
1. $ristalurie
!. ;ucleere
$alculsemnifcativclinic
/. 3actorianti(precipitanţi
#. 3actori precipitanţia% <ine caracterizaţi
• .u$stanţa / a matricei protein#poliza;arid !5% din matrice(
• 'romucoid prot &amm#<orsfall(• ,ucoproteine sulfatate
Mecanisme
– Împiedică redisoluţia nucleelorînveliş de protecţie(
– ,ăreşte aderenţa cristalelorformate:
– între ele – la suprafaţa uroteliului
b% p2 urinar ,;=*>)(&>/%
c% ?rostaza
d% In5ecţia urinară
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 12/48
1.$ristalurie
/. 3actori anti(precipitanţi
• omple6area cristaloizilor• -i6area pe zonele active ale
nucleelor de condensare*cristalelor împiedicnda4re4area* creşterea>otrăvuri de cristale?(
• /m$ele mecanisme
#. 3actoriprecipitanţ
i
!. 3ormarenucleucondensare
$alculsemnifcativclinic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 13/48
1.$ristalurie
/. 3actori anti(precipitanţi• "oni anor4anici: ,4
oli4olelemente @n A$ Bn .n(• Aolianioni micromoleculari citrat
fosfo#citrat pirofosfat(• Aolipeptide c;elatoare de a
–
peptid in;i$itor <oCard( – nefrocalcină Da4aEaCa
oe( – uropontină – litostatine urinare
• Aolianioni macromoleculari – 4licoproteine urinare acide – 4licozamino4licani urinari
;eparan*condrotoitin sulfat( – proteină &amm#<orsfall – fra4mente /0D
#. 3actoriprecipitanţ
i
!. 3ormarenucleucondensare
$alculsemnifcativclinic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 14/48
$alculi calcici1% alat de calciu• 6ip cristal
– mono4idrat ,@4eAelit%
– di4idrat ,@edelit%
•
3recvenţăB 0*(0)+• DimensiuniB mm(cm
• :B radioopaci
• p2B indi5erent
• Mecanism de 5ormare
– 4ipercalciurie – 4iperoalurie
– 4ipocitraturie
– 4iperuricozurie
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 15/48
$alculi calcici
!% 3os5at de calciu• 6ip cristalB <rus4it• 3recvenţă B !()+• DimensiuniB mm(cm• :B radioopaci• p2B alcalin• Mecanism de 5ormare
– 4iperparatiroidism – tubulopatii ,acidoze
tubulare%
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 16/48
$alculi de 5os5at amoniaco(
magnezian
• 6ip cristalB Struvit•
3recvenţă B 1'(!'+• DimensiuniB cm(corali5ormi
• :B slab radio(opaci• p2B alcalin• Mecanism de 5ormareB
– in5ecţie urinară cugermeniureazo5ormatori
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 17/48
Mecanismele litiazei de
in5ecţie1. In5ecţia urinară cu germeni ureazo(5ormatoriB
Aroteus spF Aseudomonas spF Gle$siella spF.tap;Hlococcus spF .treptococcus spF 'reaplasmaurealiticum(
!. Scindarea ureei sub acţiunea ureazelor cu5ormare de 5os5at amoniaco(magnezian
#. lcalinizarea urinii
/. :educerea conţinutului urinii 9n citrat
*. :educerea peristalticii căii urinare ,toine
bacteriene%0. 3urnizarea de nuclee de precipitare85ormarea
matricei
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 18/48
$alculi din acid uric
• 6ip cristalB acid uric• 3recvenţă B 1*+• DimensiuniB mm(cm
,corali5ormi%• :B radiotransparenţi• p2B acid• Mecanism de 5ormareB
– oligurie
– urină acidă – 4iperuricozurie
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 19/48
$alculi din cistină
• 6ip cristalB cistină• 3recvenţă B 1+• DimensiuniB mm(cm
,corali5ormi%• :B slab radioopaci• p2B acid• Mecanism de 5ormareB
– cistinurie ereditară
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 20/48
Diagnosticul litiazei
1. Diagnosticul pozitiv delitiază
+ 9ia4nosticul tipului c;imic delitiază
3+ 9ia4nosticul activităţii litiazei
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 21/48
Mani5estări clinice ale litiazei
• Litiază latentă• Arevalenă # 3)%I• Aro$a$ilitate de a deveni simptomatice la 5 ani #
J5%II
• Litiază mani5estă clinic1+alculi Kcşi
• durere >cronică?• tul$urări micţionale•
;ematurie izolată• complicaţii infecţie o$strucţie "0 etc(
+alculi mi4ratori• colica nefretică
. Bansal A/, 0!i , 1oldfar2 /#: Asymptomatic ephrolithiasis /etected 2y 3ltraso!nd$ CJASN %&&+ 4:4(&-4(5
.. 1lo6ac7i L#, Beecroft 8L, Coo7 9 et al$ The nat!ral asymptomatic !rolithiasis$ $ 3rol$ '++% '5;: )'+*%'$
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 22/48
Diagnosticul pozitiv al colicii
ne5retice
1+ 9urere cu caracteristicile sale
+ &ul$urări micţionale3+ &ul$urări di4estiveJ+ <ematurie izolată
5+ videnţierea calculului şi*sau aconsecinţelor sale prin e6ameneima4istice
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 23/48
Diagnosticul di5erenţial al colicii
ne5retice• 5ecţiuni renale – istopielita* AD acută – Decroza papilară – "nfarctul renal
– &u$erculoza renală – .tenozele ureterale – &umorile
renale*ureterale – Aolic;istoza renală – <ematom perinefretic – ndometrioza – .indrom durere
lom$ară – ;ematurie –
.indrom ?nutcracEer?
• 5ecţiunietrarenale – olica $iliară – Aancreatita acută
– cluzia intestinală – "nfarctul intestinal – 9isecţia aortei – /pendicita acută – /$domenul acut
c;irur4ical – .arcina ectopică – Aatolo4ia testicului – .uferinţele musculo#
sc;eletice
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 24/48
Diagnosticul litiazei
1+ 9ia4nosticul pozitiv de litiază!. Diagnosticul tipului c4imic de
litiază3+ 9ia4nosticul activităţii litiazei
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 25/48
Diagnosticul tipului c4imic
de litiază
3+ /naliza calculului• ristalo4raKcă• 2ioc;imică
1+ 9ate clinice antecedente istoric e6amenclinic(
+ /spectul radiolo4ic
J+ ristalurie• .pontană• Arovocată pro$a otet(
5+ /lte date de la$orator
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 26/48
Indicii pentru stabilirea tipului delitiază
Eamenul de urină
a(p< urinar – persistent acid – acid uric – persistent alcalin – /&0 fosfat de calciu( – e6trem alcalin – struvită
$(ristalurie – struvita cistina – întotdeauna patolo4ice – cantităţi mari de ac uric o6alat – posi$il patolo4ice
c( "nfecţia urinară cu 4ermeni ureazo#formatori –struvita
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 27/48
Indicii pentru stabilirea tipului delitiazăEamenul radiologic
• alculi coraliformi: struvită cistină şi uneori acuric
• alculi radiotransparenţi – acid uric• alculi sla$ radioopaci – cistină struvită• Defrocalcinoza:
– $oala acc;i#0icci – /&0 – <A& – sarcoidoză
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 28/48
Evaluarea bolnavului litiazic
Eamen de urină ,repetat#%
a( @olum
$( p<c( 6amene $ioc;imice de$ază – calciurie – o6alurie – citraturie – uricozurie – creatininurie
d( .ediment urinar – ;ematurie – piurie – cristalurie
e( 'rocultură
Eamen de sCngea( alcemie$( -osfatemiec( ,a4nezemied( /2e( -osfataza alcalinăf( A&<(4( /cid uric;( reatinină
i( 'ree
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 29/48
Evaluarea bolnavului litiazic
Eplorare imagistică renală
a( 0adio4raKe renală simplă – urmărire de rutină
$( co4raKe – calculi radiotransparenţi – calculi o$structivi
c( '"@ înafara colicii( – calculi ureterali – rinic;i spon4ios medular –
pre4ătire intervenţie urolo4icăd( & # metoda cu sensi$ilitatema6imă
Eplorare imagistică osoasă
e( 9M/
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 30/48
Diagnosticul litiazei
1+ 9ia4nosticul pozitiv de litiază+ 9ia4nosticul tipului c;imic de
litiază#. Diagnosticul activităţii
litiazei
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 31/48
Istoria naturală a litiazei
renaleLitiaza renală are o evoluţiea% recidivantă – şanse recidivă: 5)% la 5 ani 75% la 1) ani – #3 ani interval între recidive relativ constant pentru
un anumit $olnav dependent de:• tipul litiazei ac uric N o6alo#urici N o6alici(• factori familiali• activitatea meta$olică
b% benignă – 7)#O)% din complicaţiile acute se rezolvă spontan
c% potenţial severă – 5#1)% necesită intervenţie urolo4ică – 5% necesită nefrectomie – 3#J% dintre ;emodializaţi au litiaza drept cauză a "0
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 32/48
$lasifcarea evolutivă a litiazei
renale6ipul evolutiv
1% Litiază renală metabolic activă
9emonstrarea 06( în ultimele 1luni a: – apariţiei unui nou calcul – creşterii dimensiunilor unui calcul
cunoscut – eliminării de calcul*4ravelă
!% Litiază renală metabolic inactivă9emonstrarea 06( în ultimele 1luni că: – nu a apărut un nou calcul – dimensiunile calculului nu au crescut – nu au fost eliminării de calculi*4ravele
titudinea indicată
• valuarea factorilor derisc în vedereacom$aterii
• ontinuarea urmăririi
sau a tratamentului
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 33/48
$lasifcarea evolutivă a
litiazei renale6ipul evolutiv
#% Litiază renală cu activitatemetabolică nedeterminată+ /ctivitatea meta$olică nu poate K
evaluată deoarece: – intervalul de urmărire este mai mic
de 1 an – nu e6istă 06 de control pentru
încadrare
/% Litiază renală urologic activă – colică nefretică – o$strucţii ale căii urinare – infecţie
titudinea indicată
• reşterea aportului delic;ide
• 0eevaluare după 1luni pentru încadrare
într#una din claseleprecedente
• "ntervenţie urolo4ică
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 34/48
6ratamentul litiazei renale
1. 6ratamentul colicii ne5retice
+ &ratamentul de fond: – ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice
3+ &ratamentul urolo4ic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 35/48
6ratmentul colicii ne5retice
• Aroceduri Kzice• ,edicamentos
Miloace
1+/nal4ezice#antiinPamatorii• Getorol – 3)m4 "@*", la 7#! ore• Getoprofen 1))#))m4 în 1))#5)mL sol Dal
8%• 9iclofenac O5#15)m4*zi ",
+/nal4ezice• ,eperidină ,ial4in( 5)#15)m4 la J ore .*",• ,orKnă 1)m4*O)E4 la J ore .*",
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 36/48
6ratmentul colicii ne5retice
3+ /ntiemetice• ,etoclopramid 1)m4*3 ",*"@ la ! ore
J+ -avorizarea eliminării calculului• /lfa#$locante
– Doxazosin (Cardura) 4mg/zi – Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
– Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
• alcium$locante – Niedi!in" #0mg/zi
•
Qlucocorticoizi – $etil!rednisolon %&mg/zi
5+ /nti$iotice• o&6 J!)*!) 6 *odată pe zi
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 37/48
6ratmentul colicii ne5retice
Strategie
1+ almarea durerii – anal4etice+ &ratament medical de eliminare a calculului O zile(
• Getorol 1)4m M J A*zi• 9o6azosin Jm4 A*zi sau Difedipină 3)m4 A*zi• o&6 J!)*!) 6 A odată*zi
3+ valuarea situaiei calculului O#1J zile sau pnă laeliminare(
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 38/48
6ratmentul colicii ne5retice
$ontraindicaţii 9n colica ne5retică
1+ /dministrarea de lic;ide în e6ces+ /dministrarea de diuretice3+ &ratament cu parasimpatometice şi
e6tracte de retro;ipoKzăJ+ /dminstrarea de morKnă
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 39/48
6ratmentul colicii ne5retice
Indicaţii de spitalizare1+ alcul cu dimensiuni N7mm+ olică asociată cu semne de infecţie fe$ră
leucocitoză piurie $acteriurie(3+ olică nefretică asociată cu tul$urări di4estive
intense împiedicnd ;idratarea oralăJ+ alcul pe rinic;i unic5+ alcul la un $olnav cu insuKcienţă renală cronică
7+ "mposi$ilitatea de a controla colica nefretică înam$ulator
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 40/48
6ratamentul litiazei renale
1+ &ratamentul colicii nefretice!. 6ratamentul de 5ondB
– ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice
3+ &ratamentul urolo4ic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 41/48
Măsuri ,nespecifce% comune tuturorlitiazelor
1+ /portul crescut de lic;ide diurezăN#+5L(+ 9ieta:
a( aportul caloric corespunzător consumului de ener4ie
$( normalizarea aportului de:• sare de $ucătătrie• proteine• ;idraţi de car$on raKnaţi
c( aport rezona$il de K$re ve4etaled( com$aterea o$iceiurilor alimentare $izare
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 42/48
Măsuri specifce
1+ <ipercalciuria• &iazidice• "ndapamidă
+ <ipocitraturia• itrat de potasiu• itrat de potasiu Ri ma4neziu
3+ /ciduria calculi din acid uric(• itrat de potasiu
J+ <iperuricozuria• /llopurinol -e$u6ostat
5+ istinuria• 9#penicillamina• S#mercaptopropionil4licină
7+ -osfat amoniaco#ma4neziana• /cid aceto;idro6amic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 43/48
6ratamentul litiazei renale
1+ &ratamentul colicii nefretice+ &ratamentul de fond:
– ,ăsuri comune tuturor tipurilor de litiază – ,ăsuri speciKce formelor pato4enice
#. 6ratamentul urologic
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 44/48
6ratamentul urologic (
Indicaţii1. Intervenţie de urgenţă• alculi o$structivi infectaţi• alculi o$structivi pe rinic;i unic• alculi o$structivi T "0
!. Intervenţie rapidă• alculi din struvită şi*sau coraliformi• alculi non#urici pielici*ureterali N7mm intens simptomatici
#. Intervenţie după e-ecul terapiei medicale acolicii•
alculi caliceali complicaţi durere infecţie etc(• alculi care nu avansează după J săptămni de tratament
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 45/48
Litotripţia etracorporală
Litotripţieetracorporalăate4 "
•
alculi calcici urici6antinici• U!mm
ate4 ""• alculi calcici urici
6antinici• N!mm
ate4 """• alculi cistină C;eCelit• 1)mm
ate4 "@• calculi ureterali înalţi*Voşi
0ePectorelipsoidal
9escărcare electrică în apă
alcul $azinetal
.istem radiolo4icde localizarea calculului
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 46/48
Litotripţia etracorporală (contraindicaţii• $ontraindicaţii absolute
– $strucţii ale căii urinare – .arcină – $ezitate e6tremă – o#mor$iditate
• 2oli severe renale cardio#vasculare pulmonare• &ul$urări de coa4ulare
• $ontraindicaţii relative – alculii de infecţie*infectaţi – alculii în relaţie strnsă structuri suVacente – alculii în zone 4reu accesi$ile ureter superior
pelvin( – alculii coraliformi
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 47/48
;e5rolitotomia percutanată
;e5rolitotomie percutană #Indicaţii
1+ alculi $azinetali+ alculi coraliformi3+ alculi asociaţi anomaliilor
con4enitale diverticuli caliceali(J+ alculi în ureterul pro6imal
7/23/2019 Litiaza13
http://slidepdf.com/reader/full/litiaza13 48/48
?retero,ne5ro%scopia• ?reterone5roscopia ( 6e4nică
a% abordarea calculului
b% tratarea calculului – e6tra4ere # litotriţie intracorporală