LITIASIS RENALINT.MAYRA GUERRERO CARBONELL

EpidemiologaLa litiasis del adulto es mucho ms frecuente en pases desarrollados (cinturones de litiasis), con:Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de varones y 5 % de mujeres en EUA).Tasas de hospitalizacin del 0,03 al 0,1 % (20 % de los afectados).La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta dcadas, con predominio en varones (3 a 4:1); excepto en litiasis coraliformes, ms prevalentes en el sexo femenino.Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASISCALCICAINFECCIOSAURICACISTINICA

Fisiopatologa

Clasificacin

Causas de NefrolitiasisOxalato de CalcioHipercalciuria idiopticaHipercalciuria asociada a Hipercalcemia.Hiperparatiroidismo.Hipocitraturia.Hiperoxaluria.Hiperuricosuria.Fosfato de CalcioAcidosis Tubular Renal Distal.Ingesta de Alcalinos Absorbibles.Hiperparatiroidismo.cido ricoGota Primaria.Hemopatas.Enfermedades Digestivas.Ingesta Excesiva de Purinas.Frmacos.Litiasis rica Idioptica.pH Urinario Bajo.Fosfato de Amonio y MagnesioInfecciones Urinarias por Grmenes Ureasa (+).CistinaCistinuria.

Clasificacin

FisiopatologaLa orina es una solucin salina, que segn la concentracin de solutos que contiene se encuentra en tres grados de saturacin:Hiposaturada:Baja concentracin de sales que no precipitan Metaestable:Orina sobresaturada, pero en equilibrio InhibidoresCuando est saturada no se formarn nuevos clculos pero los preexistentes no se disolvern y podrn crecer por agregacin de cristales.Sobresaturada:Los clculos presentes podrn crecer y pueden ocurrir nuevas precipitaciones en el caso de que se supere el "lmite metaestable".

FisiopatologaLos clculos son estructuras cristalinas incluidas en una matriz orgnica, de origen multifactorial.

Se aceptan 4 etapas litognicas:Nucleacin.Agregacin.

Teora Fisicoqumica.Los clculos renales estn formados por materiales que habitualmente son excretados por la orina; as, slo pueden formarse cuando la orina est sobresaturada con respecto a sus cristales constituyentes.Crecimiento.Fijacin del clculo.

FisiopatologaPara la formacin de un clculo se requiere:Iniciacin de la precipitacin (nucleacin).Agregacin de los cristales.Crecimiento cristalino.Si la concentracin de una sustancia contina aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en solucin y se inicia la nucleacin espontnea, que puede ser:Homognea.Heterognea, que es la formacin de una partcula cristalina sobre una partcula preexistente.El cristal que se forma, no se disuelve y puede agregarse y crecer sobre otro cristal preformado.

Inhibidores de la Formacin de Clculos Existen por lo menos 4 tipos de inhibidores en la orina:Cationes multivalentes como el MgAniones organicos com el citratoAniones inorganicos como el pirofosfatoMacromoleculas como osteopontina y la proteina de Tamm-Horsfall

Factores de Riesgo y Caractersticas Asociadas:Obesidad e hipertensin arterial.Dieta:Alta ingesta de protenas animales.Baja ingesta de lquidos.Baja ingesta de calcio.Alta ingesta de sal.Climas calurosos u ocupacin relacionada.Historia familiar.Anomalas anatmicas.Infecciones (proteus, pseudomonas, klebsiella, serratia y enterobacter).Medicaciones.

Medicamentos asociados a Riesgo aumentado de nefrolitiasis

MedicamentoEfectoCorticosteroidesHipercalciuriaVitamina CHiperoxaluriaVitamina DHipercalciuriaVitamina B6HiperoxaluriaSuplemento de calcio / antiacidosHipercalciuriaInh. Anhidrasa carbonicaHipocitraturia, hipercalciuria, aumento pHDrogas InsolublesIndinavir, Triamtereno

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIOAcido ricoOxalato clcico dihidratoOxalato clcico monohidratoFosfato amnico-magnsico

Cuadro ClnicoEl clico nefrtico se caracteriza por:Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral, lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no encuentra posicin antlgica.Generalmente se acompaa de sntomas vegetativos: agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudoracin.Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar.

Suele haber hematuria macro o microscpica, aunque puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

Cuadro ClnicoComplicaciones.Infeccin urinaria.Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas en las que con mayor frecuencia se produce el enclavamiento e impactacin de un clculo son:Los infundbulos caliciales.La unin pieloureteral.La unin urterovesical.En el cruce del urter con los vasos ilacos.En la mujer, adems, en la zona del urter que cruza los vasos pelvianos y el ligamento ancho.Insuficiencia renal crnica.

DiagnsticoClico NefrticoEl diagnstico diferencial del clico nefrtico incluye:Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena renal, abscesos.Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis mesentrica, clico biliar.Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, quiste ovrico complicado, compresin por masa anexial.Vasculares: diseccin artica.Neoplasias: Urolgicas, retroperitoneales, abdominales.Osteomusculares: lumbalgia mecnica aguda.

Diagnstico por imgenesPielo TAC:- Scanner helicoidal sin medio de contraste- Sensibilidad: 96%- Especificidad: 100%- Cuando no encuentra clculos pesquisa anormalidades en 57% (apendicitis, inflamacin pelviana, enfermedad diverticular, aneurisma artico y Cncer de vejiga)

Pielografa de eliminacin:- Sensibilidad 87% - Especificidad 84%

Diagnstico por imgenesRadiografa abdomen simple:Es capaz de visualizar clculo radio opacos Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

Ecografa abdominal:Sensibilidad 11-24% para ver el clculoMuestra frecuentemente signos de hidronefrosis

DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD

Teichman. N Engl J Med 2004Probabilidad de eliminacin espontnea del clculo

Analisis de LaboratoriopH urinario bajo (7.4) desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 . Solicitar nitritos y un cultivo el diagnostico microbiologico.

Estudio metablico de la litiasis clcica1.- Calcemia2.- Orina de 24 horas (1 o 2 mediciones)- volumen- calcio- cido rico- creatinina- sodio- citrato- oxalato- pH orina fresca

3.- PTH4.- Urocultivo

Litiasis UrinariaEstudio metablicoHombreMujerCalcio300250cido rico< 800750Citrato450 600650 800Oxalato< 45< 45Valores normales en mg/24 H.

Tratamiento farmacolgico de la litiasis clcica1.-Citrato de potasio. 30 60 meq/da- Urocit 10mEq: 30 100 mEq/d divididas en 3 dosis despus de las comidas.

2.-Diurticos tiazdicos- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs- Indapamida 1,25-2,5 mg/da- Clortalidona 2,5 mg/da

3.-Alopurinol- 300 mg/da

Tratamiento de la litiasis ricaMedidas generales

Alcalinizacin urinaria (pH urinario mayor de 6)Citrato de potasioMezclas de citrato de sodio y de potasio (Uroalquine)

Alopurinol

Clculos de fosfato de amonio magnesiano (estruvita)Relacionado a infeccin urinaria por grmenes desdobladores de urea aumento del amonio urinario

Se producen en orina alcalina (pH > 7)

Frecuentemente coraliformes

Riesgo de insuficiencia renal crnica

Tratamiento:Eliminar clculo (LEC, ureteroscopa, nefrolitotoma percutanea, ciruga)Evaluar anatoma de va urinariaProfilaxis antibitica mantener orina estril

TratamientoIntervenciones UrolgicasLitotricia Extracorprea.Indicaciones: Clculos en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, inferiores a 25 mm.Contraindicaciones:Absolutas: coagulopata no corregida, gestacin, obstruccin distal no corregida.Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

TratamientoIntervenciones UrolgicasComplicaciones:Tempranas:Lesin de rganos vecinos, hematuria y hemorragia en parnquima a nivel subcapsular y en el rea perinefrtica.Tambin puede darse sepsis.Tardas: alteracin de la funcin renal, aunque no es afectada de forma significativa.

TratamientoIntervenciones UrolgicasLitotricia Percutnea: IndicacionesClculos grandes (> 25 mm), mltiples, coraliformes.Clculos en divertculos caliciales, riones mal rotados, en cliz inferior, > 20 mm.Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina y de oxalato de calcio monohidratado).Contraindicaciones de la litotricia extracorprea.Deseo de certeza de estado libre de litiasis.Obstruccin distal concomitante.Obesidad mrbida.Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

TratamientoIntervenciones UrolgicasComplicaciones:Sangrado. Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser debidas a fstulas arteriovenosas y requerir embolizacin selectiva.Fallos en el acceso.Perforacin de rganos vecinos (< 1 %).Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso infeccioso agudo no sospechado hacer el procedimiento en dos tiempos.Litiasis residual.

TratamientoIntervenciones UrolgicasUreteroscopa: IndicacionesLa ureterolitotricia intracorprea es la tcnica ms usada en los clculos ureterales a nivel del urter iliaco y pelviano.Contraindicaciones: son relativas.Ciruga plvica previa.Radiacin.Trauma.Estrechez en uretra.Hiperplasia prosttica.Coagulopata no corregida.

TratamientoIntervenciones UrolgicasComplicaciones:Agudas:Perforaciones menores, laceraciones.Lesiones mayores durante el avance o la extraccin del clculo que puede llevar a una avulsin.Tardas: Estenosis (1-2 %).

TratamientoIntervenciones UrolgicasCiruga Abierta: IndicacionesAnormalidad anatmica que requiera reconstruccin.Contraindicacin de la litotricia.Enfermedad litisica muy extensa que requerira mltiples procedimientos percutneos y/o ondas de choque.Exclusin renal.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL

Conclusiones

Ingesta de agua mayor de 2 a 2,5 litros al dia disminmuye la incidencia de litiasis.Limitar la ingesta de sodio a 2000mg al dia. La proteina de la dieta genera aumento en la excrecin de acido urico y en un pH urinario bajo 0,8-1 gr/kg dia.

Ingesta de calcio adecuada a edad: 1000 mg de calcio elemental en edades 19 a 50 y luego 1200 mg de calcio sin uso de suplementos parece ser prudente. Una baja ingesta de calcio no solo aumenta la formacin de calculos, sino que tambien aumenta el riesgo de desmineralizacion osea, y una dieta rica en calcio tambien aumenta el riesgo de nefrolitiasis sin aumentar sustancialmente la DMO.

El cristal crecer siempre que se encuentre en la zona metaestable o de sobresaturacin. Si se forman mltiples ncleos cristalinos, stos se juntan y forman masas.Los factores que desencadenan la litiasis son:Aumento transitorio en la sobresaturacin por encima del grado de metaestabilidad.Cambio mantenido en el pH urinario.Adicin de sustancias que constituyen el ncleo interno o matriz orgnica de los clculos.Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin, sustancias con las que se forma habitualmente una sal soluble.

La reabsorcion de calcio ocurre primariamente en el intestino delgado a una tasa dependiente de la ingesta de calcio. 1,25-Dihidroxivitamina D3 es el estimulante mas potente para la absorcion intestinal de calcio. PTH estimula la 1-hidroxilasa en el tubulo proximal para convertir 25-dihidroxivitamina D3 a 1,25(OH)2D3. PTH aumenta la reabsorcion renal de calcio y reduce la excresion de fosfato.La absorcion intestinal de oxalato es influenciada por el calcio luminal, magnesio y la flora bacteriana degradadora de oxalato.

PronsticoLas tasas de recurrencia a los 5 aos llegan al 35 a 50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que aumentan la ingesta de lquidos.A los 10 aos las recidivas alcanzan el 65 % pero existen variaciones entre individuos.El 80 % tendrn recurrencia alguna vez en su vida si no se tratan.En pacientes sometidos a litotricia por litiasis recidivantes las recurrencias a los 7 aos alcanzan al 51 % de los sujetos.

BibliografiaWein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of ElsevierBrenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright 2007 Saunders, An Imprint of ElsevierGuias de practica clinica basada en la evidencia; asociacion colombiana de facultades de medicina ASCOFAME Hospital Physician February 1999 - Liang et al: Nephrolithiasis: p p . 2 2 3 7Rev. Med. Uruguay 1988; 4: 72 85 Nefrolitiasis - La historia natural de Clculos renales Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 369391 NephrolithiasisNephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 NUMBER 10 OCTOBER 2009Slideshare.com

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