L’ipertiroidismo

Francesco LippiScuola di Endocrinologia di Pisa

Clinica Universo Salutewww.centrocuradellatiroide.it

Aggiornamenti per il Medico di Medicina GeneralePisa, 11 ottobre 2014

TIREOTOSSICOSI Sindrome clinica

eccesso di ormoni tiroidei circolanti

IPERTIROIDISMO Eccesso di ormoni

tiroidei da iperfunzione tiroidea

T4 T3T4 T3

Organi e tessuti bersaglio degli ormoni tiroidei

Ossa

Cute

Intestino

Fegato

Cuore

Muscoli

Cervello

Annessi

IPERTIROIDISMOManifestazioni cliniche

Sintomi Segni

Nervosismo IperattivitàAstenia Tachicardia Debolezza TremoriSudorazione Cute calda, liscia,Intolleranza al caldo umida e sottileTremori Iper-riflessiaPalpitazioni Debolezza muscolareAumento dell’appetito Retrazione palpebraleAumento della sete DiarreaCalo ponderale rapido e importanteIrregolarità del ciclo mestrualeAumento della frequenza dell’alvo

IPERTIROIDISMOIncidenza

L’incidenza dell’ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) nella popolazione generale è stimata intorno a 0,1-0,2% negli uomini e tra 1,2-2% nelle donne (rapporto1/10).

Le classi di età più colpite sono la terza-quarta decade (relativamente al morbo di Basedow) mentre le forme nodulari colpiscono generalmente soggetti più anziani (oltre 50-60 anni).

La distribuzione relativa delle principali forme di ipertiroidismo (morbo di Basedow, gozzo multinodulare tossico e adenoma tossico) dipende dall’apporto iodico, con prevalenza del morbo di Basedow nelle aree iodosufficienti mentre il gozzo multinodulare tossico prevale nelle zone endemiche.

• Indagini di laboratorioFT4, FT3, TSH, Tg AbTG (anticorpi anti-tireoglobulina)AbTPO (anticorpi anti-tireoperossidasi)TRAb (anticorpi anti-recettore del TSH) (rilievo fondamentale in gravidanza)

• Esami strumentaliEcografia tiroidea volumetrica con colordopplerCaptazione e Scintigrafia tiroidea con 131I

IPERTIROIDISMODiagnosi

Ipertiroidismo, diagnosi ECOGRAFIA

• Calcolo del volume tiroide (calcolo del volume dell’ellissoide)• Ecostruttura disomogenea• Ipoecogenicità presente in circa 100% all’esordio,

in oltre 50% in remissione)• Presenza di uno o più noduli

(più frequenti in aree a carenza iodica o in fase avanzata di terapia con antitiroidei)

•Aumento della vascolarizzazione intraghiandolare

Ecografia tiroidea con color doppler nel Morbo di Basedow

Aumento della vascolarizzazione diffusa su tutto il parenchima

Ecografia tiroidea con color doppler nel Morbo di Basedow

IPERTIROIDISMO% di captazione del 131I in tiroide

3h 24h

%

Valori normali

Plateau

Elevato

Angolo di fuga

131I

Tempo0

20%

40%

Bassa captazione

TIREOTOSSICOSI PERMANENTI• GOZZO DIFFUSO TOSSICO (Morbo di Basedow o Graves’ desease)

• GOZZO MULTINODULARE TOSSICO

• ADENOMA TOSSICO

TIREOTOSSICOSI TRANSITORIE

• TIROIDITE DI DE QUERVAIN

• HASHITOXICOSIS

• PAINLESS THIROIDITIS: post-partum

• SICK SYNDROME

TIREOSTOSSICOSI DA ECCESSO DI IODIO (amiodarone, alghe,

ecc)

TIREOTOSSICOSI FACTITIA E IATROGENA (da eccesso di ormoni

tiroidei)

Classificazione delle tireotossicosi

Morbo di BasedowMorbo di Basedow

Gozzo o tiroide normaleIpertiroidismo conclamatoOftalmopatia (20%)Mixedema pretibiale (2-3%)

Prevalenza: 1-2% nelle FRapporto F/M: 7/1Picco di incidenza: 3°-4° decade

Morbo di BasedowMorbo di BasedowDiagnosiDiagnosi

FT4FT3 TSH

AbTg (50%)AbTPO (90%)

TRAb (80-100% in fase di ipertiroidismo)

Morbo di BasedowMorbo di BasedowCriteri di scelta terapeutica

• Antitiroidei di sintesi (Tionamidi)• Terapia radiometabolica con131-I• Intervento chirurgico di Tiroidectomia

Tionamidi

Vantaggi: nessun rischio chirurgico e radiante

Svantaggi: a) elevata incidenza recidive (>50%)b) effetti collaterali (riduzione dei GB, alterazioni della PFE, fenomeni allergici)c) frequenti dosaggi ormonali in terapia

Morbo di BasedowMorbo di Basedow

Tiroidectomia

Vantaggi: Trattamento definitivo dell’ipertiroidismoCorrezione rapida dell’ipertiroidismoCorrezione disturbi da compressione nei gozzi grandi dimensioni

Svantaggi: Complicanze post-chirurgiche Cicatrice Costi elevatiTRAb positivi con OB presente in elevata %

Morbo di BasedowMorbo di Basedow

Terapia radiometabolica con 131 I

Vantaggi: trattamento definitivo dell’ipertiroidismo nessun rischio chirurgico basso costo

Svantaggi: controllo ipertiroidismo non immediatobassa efficacia nei gozzi di grandi dimensionirischio peggioramento in caso di oftalmopatianecessità di terapia corticosteroidea prevenzione

OB

Morbo di BasedowMorbo di Basedow

Morbo di BasedowMorbo di Basedow TERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 ITERAPIA RADIOMETABOLICA : 131 I

• Scopo: distruzione di una quantità di tessuto sufficiente a determinare la guarigione dell’ipertiroidismo

• Possibili esiti:Eutiroidismo stabile (raro)Ipertiroidismo persistente (10-15%)Ipotiroidismo persistente (80-85%)

Oftalmopatia basedowianaManifestazioni cliniche

• Proptosi o esoftalmo• Lagoftalmo • Edema palpebrale• Edema congiuntivale (chemosi) • Edema della caruncola lacrimale• Iperemia palpebrale • Iperemia congiuntivale• Enoftalmo (raro)

• strabismo, alterazioni della motilità e diplopia

• dolore orbitario spontaneo o provocato dai movimenti

• compressione dei nervi ottici

Oftalmopatia basedowianaTerapia

• Glucocorticoidi per os o ev (di routine)• Radioterapia orbitaria (rara)• Chirurgia orbitaria (per la decompressione

oculare o sui muscoli)

Gozzo nodulare tossico

Gozzo nodulare tossico

FT4FT3TSH

Diagnosi

Tireoscintigrafia

Ecografia tiroidea

Terapia radiometabolica con 131-I

Ripristino eutiroidismo

Tionamidi

•Età adulta o avanzata• Volume piccolo

•controindicazioni Tx

•Età giovanile•Gozzo voluminoso

•Noduli multipli (>4 cm)•Presenza

compressione

Tiroidectomia totale

Gozzo nodulare tossicoTerapia

Adenoma tiroideo tossicoDiagnosi

FT4FT3TSH

Tireoscintigrafia

131-I

EUTIROIDISMOEUTIROIDISMO

ALCOLIZZAZIONE ?? TIROIDECTOMIA

Adenoma tiroideo tossicoTerapia

TIONAMIDItemporaneamente

IPERTIROIDISMO Terapia

• Terapia medica• Terapia radiometabolica con 131 I• Tiroidectomia

Tionamidi

• Metimazolo (MMI, Tapazole)• Carbimazolo• Propiltiouracile (PTU, Propycil)

Meccanismo d’azioneBloccano sintesi degli ormoni tiroidei

– Inibizione dell’organificazione iodio– Inibizione accoppiamento iodotirosine– Inibizione conversione periferica del T4 in T3 (PTU)

• La terapia radiometabolica viene utilizzata dal 1940 (Chapman EM, JAMA, 1983)

• Scelta della terapia :– volume della ghiandola – allergia o effetti collaterali degli antitiroidei– controindicazioni chirurgiche

Terapia radiometabolica con 131I

Risultati della terapia

– Morbo di Basedow (dati pubblicati): • 1200 pazienti per anno• 80-85% ipotiroidismo • 10-15% recidive ipertiroidsmo• 5-10% eutiroidei e persi dal follow-up

– Adenoma tossico o pretossico (studio retrospettivo):• 346 pazienti (20 anni di follow-up) • L’incidenza cumulativa di ipotiroidismo era 7.6% dopo 1 anno, 28% a

5 anni, 46% a 10 anni e 60% dopo 20 anni. • I fattori che influenzano l’incidenza di ipotiroidismo sono l’età, la

captazione del 131I e il pretrattamento con MMI. Questo dipende dalla riduzione della soppressione del parenchima extranodulare alla TSG.

Terapia radiometabolica con 131I

Terapia radiometabolica con 131I

• Controindicazioni assoluteGravidanzaAllattamentoNoduli con sospetta malignità Ipertiroidismo da eccesso di iodio

• Controindicazioni relativeEtà <18 aa (?)Gozzi di notevoli dimensioni (volume > 50 ml)

Effetti collaterali

Dolori al collo in sede tiroidea da infiammazione attinica della ghiandola (transitoria e rara)

Dolore al collo irradiato alla mandibola (infiammazione delle salivari) (scialoadenite)

Terapia radiometabolica con 131I

Tiroidectomia

• Totale o subtotaleMorbo di BasedowGozzo nodulare tossico

• LobectomiaAdenoma tossico

Tiroidectomia

• PreparazioneRipristino eutiroidismo (Tioamidi)Liquido di Lugol (soluzione forte di ioduro di potassio)

• Complicanze Transitorie o Permanenti (0.5-15 %)Lesione nervi ricorrentiIpoparatiroidismo

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOL’ipertiroidismo subclinico è caratterizzato da livelli circolanti al di sotto del range di riferimento della tireotropina (TSH) e livelli normali di ormoni tiroidei nel siero.

Alcuni studi indicano che circa il 50% dei casi di livelli di TSH sierico anormali si risolve spontaneamente. I pazienti che mostrano costantemente bassi livelli di TSH nelle misurazioni ripetute per più di un periodo di 3-6 mesi dovrebbero essere diagnosticati come portatori di una malattia della tiroide permanente.

Le manifestazioni cliniche della tireotossicosi sia palese che lieve (o subclinico) sono simili, ma differiscono in grandezza. Le potenziali complicanze dell’ ipertiroidismo subclinico non trattato sono numerosi e includono perdita di peso, osteoporosi, fibrillazione atriale, eventi embolici, e la cognizione alterata. Le più profonde conseguenze della disfunzione subclinica della tiroide si osservano sul sistema cardiovascolare e lo scheletro.

JC GalofreInt : J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–

496

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOAltri effetti

Anche se la tireotossicosi conclamata è nota per causare la perdita di densità minerale ossea (BMD), l'osteoporosi e la propensione alla frattura, resta controverso se il rischio simile vale per gli stati lievi di eccesso di T4 con il normale intervallo di riferimento T4 e T3 livelli ma con i livelli di TSH soppressi, vale a dire, l’ipertiroidismo subclinico.

Questa polemica è forse ulteriormente alimentato da due articoli che compaiono in un recente numero del JCEM, uno per Garin et al che indica un rischio maggiore di perdita minerale ossea o frattura dell'anca in uomini più anziani e nelle donne e l'altra da Leader et al che conclude che vi è un aumentato rischio di frattura dell'anca con ipertiroidismo subclinico, almeno nelle donne anziane, ma non gli uomini.

Leonard Wartofsky JCEM 99, Issue 8: 2014, (pp. 2623–3035)

Cause di Ipertiroidismo Subclinico

Cause endogene PersistentiAdenoma Pretossico, Gozzo Multinodulare PretossicoMorbo di Basedow o Graves' disease in fase iniziale

TransitorieTiroidite Subacuta o viraleTiroidite Postpartum Tiroidite Autoimmune (Hashitoxicosis)Altre Gravidanza (in particolare durante il primo trimestre)

Cause esogene o iatrogene

Eccesso di trattamento con l-tiroxina (causa molto frequente)Tireotossicosi factitia (eccessiva e voluta introduzione di l-tiroxina)Farmaci che inducono una tiroidite (amiodarone, α-IFN)Eccesso di iodio (mezzi di contrasto radiografici, alghe allo iodio)

JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496

IPERTIROIDISMO SUBCLINICOScelta del Trattamento

La scelta del trattamento della disfunzione tiroidea subclinica è simile a quello per la malattia conclamata:

a) terapia medica (farmaci antitiroidei e beta-bloccanti)b) somministrazione dello iodio radioattivo c) intervento chirurgico di tiroidectomia totale o lobectomia

La logica finalità della terapia dell’ ipertiroidismo subclinico è quello di ripristinare lo stato di eutiroidismo e di evitare potenziali effetti collaterali.

JC GalofreInt: J Endocrinol Metab. 2012 Spring; 10(2): 490–496

Conclusioni1. colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 10/1), 2. l’età prevalente è fra 30 e 50 aa, anche se esistono forme dell’anziano e del

bambino3. ha una insorgenza improvvisa, anche se esistono forme più subdole con

prevalenti sintomi cardiaci (tachicardia o aritmie cardiache)4. è facilmente curabile in fase iniziale con gli antitiroidei di sintesi ma una

decisione di terapia definitiva deve essere presa i tutte le forme di ipertiroidismo5. La presenza del morbo di Basedow soprattutto se associato a oftalmopatia

basedowiana (OB) deve portare in tempi brevi un trattamento definitivo6. L’associazione del morbo di Basedow con il fumo danneggia gravemente la

risoluzione della malattia7. Infine le linee guida affermano che i pazienti con oftalmopatia con attività da

moderata a grave non devono essere trattati con 131-I ma dovrebbe invece ricevere MMI e sottoporsi ad intervento chirurgico

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines, 2011(American Thyroid Association)

Grazie della cortese attenzione