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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ARTIGO DE REVISÃOActa Med Port 2007; 20: 335-340

COMPLICAÇÕES DA MASTECTOMIALinfedema do Membro Superior

IOLANDA VEIROS, RENATO NUNES, FERNANDO MARTINSServiço de Medicina Física e Reabilitação. Centro Hospitalar de Coimbra. Coimbra

Recebido para publicação: 29 de Junho de 2006

O linfedema do membro superior é a complicação mais frequente da mastectomia. Asua elevada prevalência e a gravidade de algumas das suas sequelas tornam imperiosaa optimização da intervenção terapêutica.Os autores fazem uma revisão da literatura sobre a epidemiologia, apresentação clínica,diagnóstico desta patologia, bem como os principais meios terapêuticos para a suaprevenção e controlo.

MASTECTOMY COMPLICATIONSUpper Limb Lymphedema

Upper limb lymphedema is the most frequent complication of mastectomy. The efficacyof therapeutic modalities is crucial concerning the high prevalence and severity ofsome of its consequences.The authors make a revision of literature about epidemiology, clinic, diagnosis andtreatment of this pathology.

R E S U M O

S U M M A R Y

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IOLANDA VEIROS et al

INTRODUÇÃO

O aumento da sobrevida do doente oncológico é actu-almente uma realidade, decorrente da melhoria verificadaao nível dos cuidados médicos e/ou cirúrgicos. Neste con-texto tornou-se crescente a preocupação com a qualidadede vida, tendo em consideração as eventuais complica-ções da evolução do quadro nosológico, dos meiosterapêuticos empregues e das suas sequelas.

Em relação aos doentes mastectomizados aplicam-seestas mesmas considerações. Assistiu-se a uma melhorutilização dos diferentes meios terapêuticos conservado-res e também a cirurgia se tem tornado cada vez mais se-lectiva e dirigida, poupando assim estruturas que, por pre-caução, eram amplamente excisadas há alguns anos atrás.Apesar de todos estes avanços continua a verificar-se oaparecimento de linfedemas do membro superior, de volu-me variável, responsáveis por importantes limitações fun-cionais e psicológicas e para os quais existem poucas al-ternativas terapêuticas. A reabilitação apresenta-se clas-sicamente como uma hipótese terapêutica, embora até àdata, poucas publicações nacionais tenham sido dedicadasao tema.

DEFINIÇÃO

O aparecimento do linfedema do membro superior (LMS)após tratamento de neoplasia da mama, descrito porHalstead em 1921, continua a ser uma complicação relati-vamente frequente e muitas vezes invalidante1-4.

O linfedema pode ser definido como uma acumulaçãode líquido no espaço intersticial, rico em proteínas, quesurge devido a uma inadequada drenagem linfática e quese caracteriza pelo aparecimento de edema, inflamação cró-nica e fibrose1,4-7.

EPIDEMIOLOGIA

A frequência de LMS varia segundo os autores entre6% e 83%, dependendo especialmente do tipo de cirurgiapraticada e do tipo de irradiação utilizada, mas tambémdas metodologias empregues2,5-8. Estudos realizados du-rante a década de sessenta do século passado encontra-ram uma frequência de LMS que variava entre 41% e 70%.No entanto estes resultados foram pouco modificados comas novas terapêuticas conservadoras, verificando-se ac-tualmente uma frequência média de cerca de 20%7. Emboraa frequência seja elevada, na maioria dos casos (65%) oseu volume é moderado, apresentando um perímetro infe-rior a três centímetros3.

Em relação à etiologia do LMS, esta é multifactorial,considerando-se a agressão cirúrgica ou radiocirúrgica darede linfática e/ou venosa como um dos elementos deter-minantes3.

A maioria dos LMS desenvolve-se entre o primeiro e osegundo anos após a terapêutica radiocirúrgica9,10, haven-do no entanto observações clínicas de aparecimento tar-dio (mais de 10 anos após a terapêutica inicial).

FACTORES DE RISCO

Entre os factores de risco tradicionalmente aceitescomo favorecedores de desenvolvimento de LMS encon-tram-se a idade do doente, o tipo de cirurgia, o estádiotumoral, o envolvimento e esvaziamento ganglionares, aradioterapia, as complicações cicatriciais, o índice de mas-sa corporal (IMC), entre outros2,6,8.

Alguns estudos demonstram um aumento na frequên-cia de LMS com a idade11, podendo a mesma atingir os25% acima dos 60 anos12. Outros não encontram a mesmarelação5,8.

No que diz respeito à técnica cirúrgica utilizada(mastectomia vs tumorectomia), embora a primeira predis-ponha ao desenvolvimento de edemas mais volumosos,há estudos que não evidenciam diferença significativa nafrequência de LMS entre as duas3. No entanto, outrosautores consideram que a realização de uma mastectomiaaumenta significativamente o risco de desenvolvimentode LMS5. Também parece não existir diferença na frequên-cia relacionada com a técnica operatória utilizada namastectomia11. No entanto, em termos de recuperação fun-cional, obtiveram-se melhores resultados quando utiliza-das técnicas operatórias menos alargadas13.

A radioterapia com campo axilar directo aumenta afrequência de LMS2,3,6,8,14, embora os linfedemas desen-volvidos não sejam mais volumosos3. No entanto, no es-tudo de Clark B et al esta relação não foi encontrada5.

Os estádios tumorais mais avançados foram identifi-cados como tendo um importante valor prognóstico nodesenvolvimento de LMS, embora tal facto pareça tam-bém relacionar-se com a técnica operatória e a radiotera-pia utilizadas nestas situações8.

O envolvimento tumoral ganglionar axilar é conside-rado por alguns autores como factor favorecedor de de-senvolvimento de LMS6, embora esta relação nem sempreseja referida3,5,8.

Os esvaziamentos axilares extensos estão associadosa LMS mais volumosos2,3,6, considerando-se que possuium valor prognóstico o envolvimento de pelo menos oitogânglios3. Com efeito, este factor representa para alguns

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COMPLICAÇÕES DA MASTECTOMIA

o primeiro factor etiológico de LMS3, não havendo con-senso5.

Sabe-se que as infecções pós-operatórias à distân-cia multiplicam o risco de LMS por 1,73. Também as in-fecções locais no contexto de pós-operatórios compli-cados e/ou a coexistência de patologias que compro-metem a cicatrização (diabetes, doenças do tecido con-juntivo, entre outras), predispõem para o desenvolvi-mento de LMS13. Para outros, as complicações locais,tais como linforreias, linfocelos, atrasos cicatriciais einfecções, parecem não influenciar significamente a fre-quência de LMS3.

Alguns autores referem a ocorrência de um evento trau-mático desencadeante de LMS. Trata-se na maioria doscasos de sobrecarga funcional ou de pequenos trauma-tismos12. De facto, a perfuração cutânea é considerada umfactor favorecedor de desenvolvimento de LMS5.

A actividade física do membro superior do lado ope-rado durante o primeiro ano após a cirurgia parece aumen-tar a frequência de LMS13. Por outro lado, a lateralidadedominante não é relevante no que diz respeito à frequên-cia e volume de LMS, parecendo mesmo favorecer a filtra-ção capilar3.

Relativamente ao peso dos doentes, alguns estudosapontam para um maior desenvolvimento de LMS em doen-tes com excesso de peso5,11. No entanto Ferrandez et alrefere que doentes com IMC inferior a 27 e doentes obe-sos não apresentam diferença estatisticamente significa-tiva na frequência de LMS, embora no segundo grupo oLMS tenha sido mais volumoso3.

A existência de um linfedema da mama, a importânciado seu volume e a presença de aderências cicatriciais nãoinfluenciam a frequência de LMS3. Por outro lado, a exis-tência de uma fibrose axilar e/ou da parede torácica favo-rece o desenvolvimento de LMS, sendo esta última fre-quentemente associada a LMS de grande volume3.

Outras alterações como as raríssimas flebites do mem-bro superiores não influenciam a frequência de LMS3.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de LMS é essencialmente clínico. Amedição do perímetro do membro superior afectado com-parativamente ao membro contralateral é o método maisutilizado2,6,7,15. Habitualmente esta medição é efectuadaao nível das tuberosidades ósseas ou através de medidasequidistantes do membro. Na prática clínica podem utili-zar-se as seguintes medições circunferenciais: articulaçõesmetacarpofalângicas, punho, 10 cm abaixo do epicôndiloe 15 cm acima do epicôndilo6.

Apesar de variável de autor para autor pode conside-rar-se a existência de linfedema quando existe uma dife-rença superior a 5 % nas medições comparativas dos doismembros superiores8.

Os meios complementares de diagnóstico, tais como aLinfocintigrafia, a Ressonância Magnética Nuclear (RMN),a Tomografia Axial Computorizada (TAC) e a Ecogra-fia2,6,12,15 são de utilização excepcional justificando-se emedemas de pequeno volume ou de aparecimento tardio12.

Na abordagem de um LMS importa situar temporal-mente o seu aparecimento em relação à mastectomia, re-gistar possíveis eventos desencadeantes e proceder à suadescrição detalhada12. A zona edemaciada é de localiza-ção variável e assim, em cerca de metade dos casos, limita-se exclusivamente ao braço, repartindo-se a outra metadepor duas formas clínicas (limitadas à parte distal ou envol-vendo todo o membro superior). Estas três formas clíni-cas, proximal, distal e difusa, são diferentes em termosde diferencial perimétrico, verificando-se o aparecimentomais frequente de linfedemas mais volumosos noslinfedemas difusos3,12.

Em termos evolutivos, o LMS pode ser classificado emtrês estádios: o estádio I apresenta sinal de godet e é ge-ralmente reversível; no estádio II ocorre a progressão doedema tornando-se fibrótico e irreversível. Finalmente olinfedema avançado (estádio III) é raro e caracteriza-se porum endurecimento cutâneo complicado porhiperqueratose, papilomatose, alterações tróficas da pele,por vezes com vesículas e áreas de linforragia6,12,16-18.

Clinicamente são descritos dois tipos de LMS: moles eduros. Os linfedemas moles são os mais frequentes (90%),são pouco dolorosos e podem atingir grandes dimensões.Têm origem predominantemente linfática e respondem fa-voravelmente à terapêutica. Os LMS duros de aspectobranco ou violáceo, são dolorosos e têm habitualmentevolume reduzido. Além do compromisso linfático podemassociar um componente venoso e são mais refractários àterapia19.

TRATAMENTO

Apesar de todos os progressos verificados neste do-mínio, o tratamento do LMS continua muito difícil e não seencontra estandardizado. A evolução que se tem vindo averificar assenta essencialmente no melhor conhecimentodo sistema linfático e da fisiopatologia deste edema.

Medidas GeraisO tratamento inicial desta entidade clínica passa, numa

primeira fase, pela prevenção do desenvolvimento de com-

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plicações pós-operatórias imediatas, especialmente infec-ciosas e ao nível da cicatrização15,20,21, assim como pelaeducação das doentes em termos de regras higieno-dietéticas futuras. Várias medidas são referidas tais comoutilizar luvas protectoras durante a realização de qualquertrabalho manual; evitar as punções venosas, a mediçãoda pressão arterial e a aplicação de terapêuticas parentéri-cas no membro afectado; identificar e tratar precocementequaisquer sinais de infecção; evitar o calor e a exposiçãoexcessiva ao sol; evitar o uso de roupa apertada que provo-que constrição da extremidade afectada e ainda utilizar deforma moderada o membro afectado, evitando a carga deobjectos pesados e os movimentos repetitivos. É tambémaconselhável uma modificação dos hábitos dietéticosdirigida para o controlo de peso. No entanto não existeevidência científica no que diz respeito à eficácia destasmedidas2,12,21,22.

Drenagem LinfáticaRelativamente ao tratamento do LMS propriamente

dito, infelizmente as terapêuticas médicas (diuréticos,benzopironas, flavonóides, antibióticos, corticosteróides)e cirúrgica utilizadas até ao momento têm-se revelado pou-co eficazes1,2,9,15,21, pelo que a reabilitação precoce apre-senta-se como o tratamento de escolha.

São várias as técnicas de reeducação que se podemutilizar tais como a elevação do membro superior, amobilização articular, a pressoterapia com recurso a man-gas compressivas e compressão pneumática, a drenagemlinfática manual, a terapia física complexa, entre ou-tros1,2,6,15,21.

A elevação do membro superior aplicada de forma iso-lada não é uma terapêutica efectiva23, devendo ser utiliza-da em associação com outras terapêuticas1,2.

A mobilização articular (activa, passiva ou auto-pas-siva) para além de limitar a atrofia muscular e facilitar amanutenção das características elásticas e proprioceptivasmúsculo-tendinosas, reduz as aderências fibro-adiposasintra e extra-articulares e favorece a eliminação dos infil-trados tissulares24. No entanto, a mobilização articular porsi só parece não modificar os resultados em termos defrequência de LMS, tendo sim um papel importante aonível da diminuição das queixas álgicas10.

A pressoterapia consiste na aplicação de uma pres-são externa sobre o membro e é utilizada por duas razões:redução da formação de edema e auxílio na remoção doexcesso de fluido linfático já acumulado1,21. A pressoterapiapode ser aplicada recorrendo a várias técnicas etecnologias, nomeadamente a mangas elásticas compressi-vas e à compressão pneumática. A utilização de mangas

elásticas compressivas com pressões que variam entre os30 e os 60 mmHg é a base fundamental no tratamento doLMS e pode ser aplicada como terapia de primeira linha1,6,15.Alguns autores recomendam a utilização da manga elásti-ca durante as 24 horas do dia, enquanto outros aconse-lham a sua utilização apenas durante a posição ortostáticaou durante a prática de exercício6,25. Bertelli et al observa-ram uma significativa redução do edema em doentes queutilizaram a manga compressiva durante seis horas conse-cutivas por dia26. Quando existe envolvimento da mão podeser utilizada uma manga elástica com luva. Este materialdeve ser substituído entre os 4 a 6 meses ou quando co-meça a perder a elasticidade6. Muitos doentes têm baixatolerância para a utilização diária da manga compressiva.Além do sobre-aquecimento do membro, podem surgircomplicações como a dermatite de contacto, lesõesabrasivas ou edema da extremidade não comprimida1. Aterapia compressiva pneumática produz uma compressãointermitente ou sequencial da extremidade afectada. O pla-no de tratamento pode variar tanto em duração (90 minu-tos a seis horas) como em frequência (duas a três sessõessemanais durante três a quatro semanas)2. A aplicaçãodesta técnica pelo método de Van Der Molen9 consiste noenvolvimento de todo o membro superior por uma bandade borracha que vai originar o aumento da pressão tissularforçando as anastomoses linfovenosas. Esta garrotagem,com uma pressão entre os 40 a 80 mmHg, produz a diminui-ção, em vários centímetros, do diâmetro do membro, espe-cialmente no caso dos edemas moles. Este resultado émantido pela colocação de uma manga compressiva decontenção forte. A compressão pneumática é bastanteeficaz na redução do LMS, desde que a doente aceite otratamento na totalidade e coloque posteriormente a man-ga elástica compressiva2,6,9.

A drenagem linfática manual é uma técnica de massa-gem que envolve apenas a superfície cutânea e que segueas vias linfáticas do organismo1,2,6,9,10,15,27. Esta técnica vaipermitir o escoamento dos líquidos excedentários quebanham as células, mantendo assim o equilíbrio hídricodos espaços intersticiais e, por outro lado, possibilita tam-bém a eliminação dos produtos de degradação provenien-tes do metabolismo celular. Dois processos nitidamentedistintos vão favorecer a evacuação destes líquidos inter-sticiais: o primeiro consiste na captação realizada pela redede capilares linfáticos em consequência do aumento dapressão tissular, enquanto que o segundo consiste naevacuação, distante da região infiltrada, dos elementostransportados pelos capilares. Este transporte de linfa efec-tua-se através dos pré-colectores para os colectores linfá-ticos. A execução da massagem assenta essencialmente

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em duas manobras diferentes: manobra de captação oureabsorção (realizada ao nível da infiltração) e manobrade evacuação ou de chamada (transferência dos líquidoscaptados longe da zona de captação)27. Com a utilizaçãoda massagem verifica-se, a longo prazo, a diminuição dafrequência de LMS10.

A terapia física complexa (também conhecida comoterapia descongestiva complexa) é um tratamento que in-clui uma higiene cutânea rigorosa, drenagem linfática ma-nual, exercícios e pressoterapia, associados a um progra-ma de reabilitação psicossocial, possuindo uma grandeeficácia no tratamento do LMS2,6,15,28-31, inclusivamente nosLMS que não responderam à terapia convencional comcompressão elástica2.

Outras técnicas, como a estimulação eléctrica, estimu-lação eléctrica nervosa transcutânea (TENS), crioterapia,LASER e ondas curtas, têm sido testadas mas os benefíci-os obtidos são controversos, pelo que a sua utilizaçãonão está preconizada na actualidade6,25.

Mesmo no caso de LMS de pequeno volume é neces-sário instituir uma terapia intensiva precoce de maneira aevitar as importantes complicações mecânicas posterio-res. Globalmente é possível obter resultados satisfatóriostanto na diminuição do volume do edema, como na melhoriada dor e incapacidade funcional4.

COMPLICAÇÕES

O LMS crónico, nomeadamente quando de grande di-mensão, acarreta consequências funcionais que compro-metem a plena realização das actividades básicas de vidadiária7. Além disso existe um risco acrescido de complica-ções infecciosas como linfangite e erisipela ou ainda qua-dros mais graves como a transformação maligna emlinfangiossarcoma (Síndrome de Stewart-Treves)10,12,33,34.

CONCLUSÃO

O LMS continua a ser na actualidade a principal se-quela da mastectomia. A sua importância deriva não só dasua frequência, mas também da gravidade de algumas dassuas consequências.

A prevenção e a intervenção terapêutica têm sidoobjectos de estudo, embora não exista consenso relati-vamente aos métodos a utilizar. A reabilitação assumeum papel preponderante na medida em que disponibilizameios de intervenção que contribuem para minimizar afrequência, a evolução e as consequências directas doLMS.

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