Le linee guida ESC sul management dell’embolia polmonare: quali novità?

Plinio FabianiPortoferraio

GIORNATE ELBANEDI MEDICINA INTERNA

II edizionePortoferraio 29-30 Maggio 2015

2014

2008

Epidemiologia dell’EP• L’epidemiologia è difficile:

– Asintomatica– Diagnosi incidentale– Morte improvvisa come prima presentazione

• Germany-based Management Strategy and Prognosis of Pulmonary Embolism Registry (MAPPET) 1001 pazienti con embolia polmonare acuta, mortalità intraospedaliera:– 8.1% (emodinamicamente stabili)– 25% (shock cardiogeno)– 65% (rianimazione cardiopolmonare)

Primo stadio: stratificazione clinica del rischio

NoSI

Alto rischio Non alto rischio

Sospetta Embolia Polmonare

Shock o Ipotensione?• PAS < 90 mmHg o• Calo PA≥ 40 mmHg per > 15’(se non causato da nuova aritmia, ipovolemia o sepsi)

5% dei pazienti con sospetta EP

Sospetta EP ad alto rischio: algoritmo diagnostico

Sospetta EP non ad alto rischio: algoritmo diagnostico

Linee guida sulla diagnosi di EP

• D-Dimero e regole di predittività clinica

Punteggio di WellsPunteggio clinico per Embolia Polmonare

Punteggio clinicoPunteggio di Wells Vers. originale Vers.

semplificataPrecedente EP o TVP 1.5 1FC ≥ 100/m’ 1.5 1Chirurgia o immobilizzazione prec. 4 sett. 1.5 1Emottisi 1 1Cancro attivo 1 1Segni clinici di TVP 3 1Diagnosi alternativa meno probabile di EP 3 1Probabilità ClinicaPunteggio a tre livellibasso 0-1 NDintermedio 2-6 NDalto ≥7 NDPunteggio a due livelliEP improbabile 0-4 0-1EP probabile ≥5 ≥2

Punteggio di Ginevra rivedutoPunteggio di Ginevra riveduto Vers. originale

Vers. semplificata

Precedente EP o TVP 3 1FC75-94/m’ 3 1≥95/m’ 5 2 Chirurgia o frattura entro il mese precedente 2 1Emottisi 2 1Cancro attivo 2 1Dolore monolaterale arto inferiore 3 1Dolore alla palpazione di una vena profonda e edema unilaterale 4 1Età > 65 anni 1 1Probabilità Clinica    Punteggio a tre livellibasso 0-3 0-1intermedio 4-10 2-4alto ≥11 ≥5Punteggio a due livelliEP improbabile 0-5 0-2EP probabile ≥6 ≥3

Variabile WELLS originale

WELLS semplificato

GINEVRA rivisto

GINEVRA rivisto semplificato

EP improbabile 72% 62% 69% 71%

EP prevalente in EP improbabile

15% 13% 16% 17%

EP prevalente in EP probabile

43% 39% 38% 39%

EP improbabile e DD normale

23% 22% 23% 24%

EP preval. in EP improb. e DD nor. 0,5% 0,6% 0,5% 0,5%

Confronto dei 4 punteggi cliniciPazienti con probabile o improbabile EP basata su 4 tipi dipunteggio clinico con o senza il test del D-Dimero (n 807)

Ann Intern Med. 2011;154:709-718

Simile accuratezza classificativa, simile resa e sicurezza diagnostica

Validazione prospettica di un nuovo valore di cut-off per il D-dimero. L’Adjust Study

• Il D-dimero incrementa fisiologicamente con l’età e la probabilità di un risultato negativo clinicamente utile si riduce drasticamente dopo gli 80 anni (1:20).

• E’ stato proposto un nuovo valore di cut-off basato sull’analisi retrospettiva di 2 coorti di 5132 pazienti consecutivi con sospetta embolia polmonare

• Nuovo valore di cut-off– Età ≤ 50 anni: 500 ng/ml– Età > 50 anni: età del paziente x 10 ng/ml

• es. Età 78 anni: cut-off 780 ng/ml

• Questo consente un incremento assoluto della resa diagnostica del 10% (dal 25% al 35%)

Righini et al. JAMA 2014 311(11): 1694

Angiografia RM per la diagnosi di EP

APPROCCIO A 3 STEP DELL’EP ACUTA

SOSPETTO

STRATIFICAZIONE CLINICA INIZIALE

EP AD ALTO RISCHIO EP NON AD ALTO RISCHIO

Algoritmo diagnostico specifico

EP ad alto rischio confermata

Algoritmo diagnostico specifico

EP NON ad alto rischio confermata

ULTERIORE STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

TERAPIA TERAPIA TERAPIA TERAPIA

1

2

3

• Dilatazione del VD e/o aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);

• Ipocinesia della parete libera del VD; • Aumento della velocità del Jet di rigurgito tricuspidale; • Criteri combinati

Criteri ecocardiografici di disfunzione VD

aumento del rapporto diametro TD VD/VS (valore soglia 0,9 or 1,0);

Criteri TC di disfunzione VD

Classificazione dei pazienti con embolia polmonare acutabasata sul rischio di mortalità precoce

Risk-adjusted management algorithm

Trattamento dell’Embolia Polmonare: linee guida ESC 2008

TrombolisiEBPMFondeparinuxEparina non frazionata Antagonisti della Vitamina K

INR 2.0-3.0 2.0-3.0 0 1.5-1.9

Trattamento iniziale

Trattamento a lungo termine

Trattamento esteso

≥ 5 giorni almeno 3 mesi indefinito*

* Con rivalutazione del rapporto rischio-beneficio periodicamente

As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with rivaroxaban (15 mg twice daily for 3 weeks, followed by 20 mg once daily) is recommended.

I B

As an alternative to the combination of parenteral anticoagulation with a VKA, anticoagulation with apixaban (10 mg twice daily for 7 days, followed by 5 mg twice daily) is recommended.

I B

As an alternative to VKA treatment, administration of dabigatran (150 mg twice daily, or 110 mg twice daily for patients >80 years of age or those under concomitant verapamil treatment) is recommended following acutephase parenteral anticoagulation.

I B

As an alternative to VKA treatment, administration of edoxaban* is recommended following acute-phase parenteral anticoagulation.

I B

New oral anticoagulants (rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban) are not recommended in patients with severe renal impairment.f

III A

Trattamento dell’Embolia Polmonare: anno 2014

Alto rischio

Trombolisi

Trattamento iniziale

Trattamento esteso

Trattamento estesoTrattamento iniziale

AVK o NAO

Intermedio-basso rischio

EBPM/AVK o EBPM/NAO o NAO (single drug approach)