BPCO: management terapeutico

Per la terapia di base servono pochi farmaci “a scaletta”:

Beta-2 short acting (SABA) Beta-2 long acting (LABA) Anticolinergici short acting (SAMA) Anticolinergici long acting (LAMA) Corticosteroidi inalatori (ICS) Corticosteroidi sistemici

BPCO: management terapeutico

1. La LG aggiornata 2010 fornisce indicazioni quando preferire una classe farmacologica del bronco-dilatatore (anticolinergico o beta2-agonista)

2. La LG aggiornata 2010 privilegia la rilevazione clinica rispetto al valore dei parametri spirometrici

3. La LG aggiornata 2010 non modifica le indicazioni per corticosteroidi e teofillina

BPCO: trattamento

Raccomandazione 27 (2004)

I broncodilatatori a breve azione dovrebbero rappresentare il trattamento empirico iniziale per il sollievo dell'affanno e della limitazionedell’esercizio fisico.

Grado di evidenza B

BPCO: trattamento

Raccomandazione 30 (2004)

II broncodilatatori long-acting dovreb-bero essere usati nei pazienti che rimangono sintomatici nonostante il trattamento short-acting, perché più efficaci rispetto alla combinazione di farmaci short-acting.

Grado di evidenza A

BPCO: trattamento

Raccomandazione 1.2.4 (2010)

In pazienti che restino sintomatici in monoterapia il trattamento andrebbe intensificato combinando diverse classi di farmaci. Combinazioni efficaci includono:

Beta2-agonisti e teofillina,

Anticolinergici e teofillina

Raccomandazione 1.2.2.5

Proporre un LAMA piuttosto che un SAMA quattro volte al giorno ai pazienti che restano dispnoici o presentano riacutizzazioni nonostante l'uso di broncodilatatori short acting al bisogno e per cui si è optato per una terapia di mantenimento regolare con anti-muscarici.

(novità 2010)

BPCO: management terapeutico

1. La LG suggerisce l’associazione del corticosteroide inalatorio solo in caso di insuccesso della terapia con bronco-dilatatori

2. La LG suggerisce di privilegiare l'uso diinalatori, considerando i nebulizzatori

come sistemi di somministrazione di seconda scelta.

BPCO: management terapeutico

1. La LG suggerisce l’uso del cortico-steroide per os in caso di riacutiz-zazione, ma non ne raccomanda un uso di routine.

2. In base alla LG la terapia inalatoria va effettuata in ogni caso per lunghi periodi, anche se non necessariamente con gli stessi farmaci.

BPCO: management terapeutico 2010

1.2.2.6 Se FEV1 < 50% del teorico, prescrivere LABA + ICS oppure LAMA.

1.2.2.7 nella BPCO stabile, in pazienti con FEV1 > 50% che restano dispnoici nonostante la terapia con LABA prescrivere LABA + ICS oppure LAMA.

1.2.2.8 prescrivere LAMA in aggiunta a LABA + ICS in pazienti che rimangono dispnoici, a prescindere dal valore del FEV1

BPCO: management terapeutico 2010

1.2.4.1 L’uso della terapia di mantenimento con corticosteroidi orale in COPD non è normalmente raccomandato. Alcuni pazienti con COPD avanzata possono richiedere corticosteroidi orali di mantenimento quando non riescono a superare una ricaduta. In questi casi, la dose di corticosteroidi orale dovrebbe essere tenuta possibilmente bassa.

BPCO: management terapeutico

1.3.5.6 In tutti i pazienti ricoverati in ospedale per una riacutizzazione di COPD, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali in assenza di controindicazioni significative.

1.3.5.7 Nei pazienti gestiti nella comunità che hanno una riacutizzazione con aumento significativo dell’affanno che interferisce con l’attività quotidiana, dovrebbero essere usati corticosteroidi orali in assenza di controindicazioni significative.

BPCO: management terapeutico

1.3.5.8 I pazienti che hanno bisogno di terapia con corticosteroidi dovrebbero essere incoraggiati a usarla precocemente per ottenere il massimo beneficio (vedi raccomandazioni 1.2.17, 24-27).

1.3.5.9 Andrebbe prescritto Prednisolone per os al dosaggio giornaliero di 30 mg per un periodo da 7 a 14 giorni.

1.3.5.10 Il trattamento di corticosteroidi non dovrebbe prolungarsi oltre i 14 giorni perché non c’è vantaggio con la terapia prolungata.

Definizione di riacutizzazione:

Peggioramento anche di uno solo dei seguenti sintomi:

1. aggravamento della dispnea,2. aumento della tosse,3. aumento produzione di catarro, 4. cambiamento colore catarro.

BPCO: DOVE E' MEGLIO TRATTARE IL PAZIENTE (tabella 8 prima parte)

Fattori Domicilio Ospedale

Capacità di gestirsi a casa Si No

Dispnea Moderata Severa

Condizioni Generali Buone Scadute

Livello delle attività Buono Scaduto/Allettato

Cianosi No Si

Sviluppo progressivo di edemi declivi/brusco peggioramento No Si

Livello di coscienza Normale Ridotto

LTOT in corso No Si

BPCO: DOVE E' MEGLIO TRATTARE IL PAZIENTE (tabella 8 seconda parte)

Fattori Domicilio Ospedale

Situazione sociale Buona Vive solo/non autosufficiente

Confusione acuta No Si

Insorgenza rapida dei sintomi No Si

Comorbilità significativa (in particolare cardiopatia e diabete insulino-dipendente)

No Si

SaO2 < 90% No Si

Variazioni al RX Torace No Presente

pH arterioso > 7.35 < 7.35 > 7.35 < 7.35

PaO2 arteriosa > 55mmHg < 55mmHg

- Elettroliti, Azotemia, Emocromo- Emogasanalisi arteriosa- Rx Torace- Teofillinemia, se il paziente è in trattamento quando si ricovera- Esame microscopico e colturale dell'espettorato se è purulento

BPCO: ossigenoterapia

La necessità di O2-terapia (LTOT) va valutata in tutti i pazienti con:

1. grave ostruzione delle vie aeree (FEV1 < 30%)

2. cianosi

3. policitemia

4. edema alle estremità

5. aumento PV giugulare

6. saturazione di ossigeno < 92%

BPCO: ossigenoterapia

L’opportunità di eseguire LTOT,

dovrebbe essere presa in

considerazione anche in pazienti con

un’ostruzione delle vie aree moderata

(FEV1 30–49%).

BPCO: ossigenoterapia

Indicata in pazienti con BPCO stabile e con:

a) un PaO2 minore di 55mmHg;

b) un PaO2 tra 55 e 59 mmHg associata ad una delle seguenti condizioni:

1. policitemia secondaria,

2. ipossiemia notturna (SaO2 inferiore a 90% per più di 30% del tempo),

3. edema alle estremità,

4. ipertensione polmonare.

BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 prima parte)

Diagnosi incerta conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia

Sospetto di BPCO severa conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia

Richiesta di un secondo parere da parte del paziente

conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia

Inizio di cor pulmonale conferma la diagnosi ed ottimizza la terapia

Valutazione per l‘O2-terapia ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate

Valutazione per terapia a lungo termine con nebulizzatori

ottimizza la terapia ed evita prescrizioni inappropriate

Valutazione per la terapia per via orale con corticosteroidi

giustifica la necessità di un trattamento a lungo termine oppure controlla la

sospensione

Malattia bullous lung identifica i candidati all'intervento chirurgico

Rapido declino della FEV1 incoraggia un intervento precoce

Valutazione per la riabilitazione polmonare

identifica i candidati alla riabilitazione polmonare

BPCO: MOTIVI CHE GIUSTIFICANO L'INVIO ALLO SPECIALISTA (tabella 5 seconda parte)

Valutazione per la riduzione chirurgica del volume polmonare

identifica i candidati all'intervento chirurgico

Valutazione per il trapianto di polmone identifica i candidati all'intervento chirurgico

Disfuntional breathingconferma la diagnosi, ottimizza la terapia farmacologica e facilita il

consulto con altri specialisti

Età minore di 40 anni o una storia familiare di deficit di 1-antitripsina

identifica il deficit, considera la terapia ed esegue lo screening sui

familiari

Dagnosi incerta permette la diagnosi

Sintomatologia sproporzionata rispetto al deficit polmonare

cerca altre cause

Infezioni frequenti esclude la presenza di eventuali bronchiectasie

Emottisi bronchiale esclude la presenza di un eventuale carcinoma bronchiale

Prendere in considerazione la diagnosi clinica

di cuore polmonare in pazienti con:

• edema periferico• aumento della pressione venosa• impulso sistolico parasternale• secondo tono polmonare accentuato.

BPCO: cuore polmonare

BPCO: cuore polmonare

Nei pazienti con diagnosi di cuore polmonare dovrebbe essere valutata l’opportunità di Ossigenoterapia.

L’edema associato a cuore polmonare può essere di solito controllato con terapia sintomatica a base di diuretici.

I pazienti con BPCO affetti da

depressione o stato ansioso

dovrebbero essere trattati con

farmacoterapia convenzionale

Raccomandazione 105 Grado di Evidenza A

Nei pazienti con riacutizzazione gestiti

in un sistema di cure primarie non è

raccomandato nella pratica di routine

eseguire coltura sull’espettorato

Raccomandazione 136 Grado di Evidenza D

Gli antibiotici dovrebbero essere usati per

trattare le riacutizzazioni di BPCO associate

ad un’anamnesi di espettorato purulento.

Raccomandazione 156 Grado di Evidenza A

I pazienti con riacutizzazioni senza espettorato purulento non hanno bisogno della terapia antibiotica a meno che non ci sia un reperto di addensamento alla Rx torace o segni clinici di polmonite.

Raccomandazione 157 Grado di Evidenza B

1.2.17.1 Non ci sono sufficienti evidenze scientifiche per raccomandare una terapia antibiotica profilattica nella gestione di COPD stabile.

1.3.5.17 L’iniziale trattamento empirico andrebbe effettuato con aminopenicillina, macrolide o una tetraciclina. Quando si inizia un trattamento antibiotico empirico il prescrittore dovrebbe prendere sempre in considerazione le guide pubblicate dai microbiologi locali.