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UN RETO DE CIUDADUN RETO DE CIUDAD

“Seguimiento de la política de seguridad del pacienteen las ESE municipales”

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDAD“Seguimiento de la política de seguridad del paciente en las ESE Municipales”

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, UN RETO DE CIUDAD

“Seguimiento de la política de seguridad del paciente en las ESE Municipales”

Santiago de Cali, diciembre 2012

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SECRETARIA DE SALUD PÚBLICA MUNICIPAL

DIEGO GERMAN CALERO LANES

Secretario de Salud Pública Municipal

BERTHA LUCIA OSPINA SÁNCHEZ

Responsable Grupo de Aseguramiento y

Desarrollo de Servicios

Santiago de Cali

Diciembre 2012


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Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali2012LA SEGURIDAD DEL PACIENTE UN RETO DE CIUDAD:

Avances y limitaciones en las ESE Municipales”

Publicado por:Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali 2012Calle 4B No. 36-00Santiago de Cali, ColombiaJulio de 2012

Los autores se hacen responsables de todo lo aquí expresado, y de ningunamanera compromete a la entidad que representamos o con la que trabajamos

Este texto se puede reproducir total o parcialmente, siempre y cuando se le den Los créditos a los autores y a la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali.

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Texto escrito a máquina

ISBN 978-958-57547-9-9

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AUTORES

Lina María Calderón Muñoz. Psicóloga de la Universidad Santiago de Cali, Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Salud, Magister en Gerencia de Servicios de Salud de la Universidad Libre.

Freddy Enrique Agredo Lemus. Medico de la Universidad del Valle, Especialista en Otorrinolaringología, Magister en Administración de Servicios de Salud de la Universidad del Valle.

Bertha Lucia Ospina Sánchez. Enfermera de la Universidad del Valle, Especialista en Gerencia y Auditoria de la Calidad en Salud de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Especialista en Gerencia de Servicios de Salud, Magister en Materno Infantil de la Universidad del Valle.

Sandra Isabel Cardona Echeverri. Medica de la Universidad Libre, Especialista en Administración de la Salud de la Universidad Pontificia Javeriana.

Jenny Patricia Mendez. Odontóloga. Especialista en Gerencia Servicios de Salud Universidad Cooperativa de Colombia.

Colaboradores

Ernesto Piedrahita. Comunicador Social.

Armando Zuñiga Paz. Economista de la Universidad del Valle, Especialista en Planificación del Desarrollo en el Centre Internacional di Perfezzionamiento Profesional (Turín, Italia).


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“Puede resultar sorprendente

que lo primero que haya que

pedirle a un hospital es que

no cause ningún daño”

Florence Nightingale

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Tabla de contenido

1. Introducción ...............................................................................................…102. Antecedentes ...................................................................................................113. Marco Normativo ..................................................................................................134. Lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente adoptados y en implementación en la Secretaria de Salud Pública Municipal ............................16 4.1. Comité de Seguridad del Paciente.................................................................. 21 4.2. Simposio de Seguridad del Paciente………………………………………….... 22 4.3. Los Pilares de la Seguridad del Paciente ....................................................... 22 4.4. Accesos vía web ………………………………………….………………………. 23 4.5. Evaluación de Clima de Seguridad del Paciente ............................................ 25 4.6. Sistemas de Información para el Registro y Análisis de Eventos Adversos e Incidentes .................................................................................................... 31 4.7. Los eventos adversos en las Empresas Sociales del Estado (ESE) Municipales de Santiago de Cali ….…………………………………..………... 315. Protocolo De Londres- Marco Teórico…………………..................................... .... 36 5.1. El modelo explicativo a través del cual entendemos el evento adverso ........36 5.2. Promover una cultura de seguridad en la institución acompañada del despliegue de herramientas prácticas ......................................................... 38 5.3. Definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados................................................................................................ 386. Competitividad Y Seguridad Del Paciente: Un Resultado de la Calidad - Experiencia de la Red de Salud Centro (Municipio de Santiago de Cali)….....................….. 42

7. Experiencias En Seguridad Del Paciente Y Eventos Adversos En La

Red Norte ……………………………………....……………………………....…….. 468. GLOSARIO......................................................................................................… 479. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................. . 48


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LISTADO DE GRAFICAS

Gráfica 1. Componentes del SOGC ..................................................................15Gráfica 2. Normatividad Especifica ...................................................................16Gráfica 3. Los Principios Orientadores De La Política De Seguridad Del Paciente............................................................................................17Gráfica 4. Objetivos de la política de seguridad del paciente ...........................18Gráfica 5. Conceptos homologados ..................................................................18Gráfica 6. Criterios de Clasificación Evento Adverso ........................................19Gráfica 7. Gestión de seguridad del paciente ...................................................20Gráfica 8. Elementos estratégicos para la mejora de la seguridad del paciente ............................................................................................21Gráfica 9. Los pilares de la Seguridad Del Paciente .........................................23Gráfica 10. Participación de las ESE en la primera evaluación ........................27Gráfica 11. Grado de avance Total ....................................................................27

Gráfica 12. Participación de las ESE en segunda evaluación ……….………... 28

Gráfica 13. El análisis de los errores…………………………….................…….28

Gráfica 14. Prevención de fallas en la atención en salud ………………………29

Gráfica 15. Acciones para mejorar la seguridad del paciente ………................30Gráfica 16. Grado de avance Total………………………………………….…….. 30

Gráfica 17. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente y Suroriente ....................................................................... ..34Gráfica 18. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geriátrico San Miguel ......................35Gráfica 19. Modelo explicativo ..........................................................................37Gráfica 20. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos .........................................................................................38Grafico 21. Plan Estratégico ESE Centro ………………………………………... 42

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LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Estructura para monitoreo y asistencia técnica en seguridad del paciente ....................................................................................................... 24Tabla 2. Definición de las variables de la evaluación clima de seguridad……..…….25

Tabla 3. Clasificación de los Eventos Adversos……………......................………..... 33

Tabla 4. Factores contributivos que pueden influenciar la práctica clínica …….….. 40

Tabla 5. Definiciones Operacionales Elementos Protocolo de Londres….....…….. . 41


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LISTADO DE ANEXOS

Anexo 1. Listado de Eventos Adversos ............................................................52Anexo 2.Registro de notificación de eventos adversos ....................................59Anexo 3.Instructivo de Registro de notificación de eventos adversos .............60Anexo 4.Registro de Análisis de Eventos Adversos .........................................61Anexo 5. Instructivo de Registro de Gestión de Eventos Adversos .................62Anexo 6.Procedimiento de Reacción Inmediata ante eventos adversos ......... 63

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1. Introducción

En los últimos años, el tema de Seguridad del Paciente se ha convertido en tema de trascendental interés en el sector salud, de ahí que entidades como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Ministerio de la Salud y Protección Social e instituciones de prestación de servicios de salud, se han dado a la tarea de estandarizar en los hospitales prácticas que garanticen mayor seguridad y menos errores en la atención de pacientes y de usuarios en general.

El presente documento surge a partir de la experiencia de un grupo de profesionales que han querido socializar y homologar fundamentos técnicos y metodológicos establecidos y adoptados conjuntamente por la Secretaria de Salud Pública Municipal y las Empresas Sociales del Estado del Municipio de Cali en materia de Seguridad del Paciente

El documento contiene lineamientos técnicos alrededor de la evaluación del clima de seguridad y del sistema de reporte y análisis de los eventos adversos como parte de un proceso de aprendizaje colectivo que, aunque es liderado por la Secretaria de Salud Pública Municipal, está apuntalado en la experiencia y conocimiento de funcionarios de las ESE Municipales, agrupados en el Comitè de Seguridad del Paciente del Municipio de Cali.

Dejamos a consideración de todos el presente documento e invitamos no solo a que lo conviertan en texto de consulta, sino esencialmente a que lo lean, analicen y utilicen de manera proactiva.


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2. Antecedentes

La seguridad del paciente ha adquirido una dimensión mundial y se ha incorporado a las agendas políticas y al debate público desde 1999 cuando el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó el libro «Toerris Human: building a saferhealthsystem», en donde se estimó que los «errores médicos» causan entre 44.000 y 98.000 defunciones cada año en los hospitales de los Estados Unidos de América, más que los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA y aquí es relevante puntualizar que los errores médicos hacen parte de lo que se denominan: eventos adversos.

Desde entonces, los gobiernos y las organizaciones internacionales han desarrollado iniciativas para apoyar estrategias que contribuyan a la mejora de la seguridad de los pacientes en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la 55 Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra en 2002, aprobó la resolución WHA55.18 que invita a los Estados miembros a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología».

Posterior a esta iniciativa la comisión europea y el consejo de Europa el 5 de Abril de 2005, consensuaron la declaración «patient security: makingithappen», en la que se sugirió a las instituciones europeas: a) la creación de un foro de discusión en el que todos los estamentos implicados puedan evaluar las actividades tanto nacionales como internacionales; b) trabajar conjuntamente con la alianza de la Organización Mundial de la Salud para lograr un acuerdo en temas de seguridad de pacientes y crear un banco europeo de soluciones con estándares y ejemplos de buena práctica; c) crear la posibilidad de establecer mecanismos que apoyen iniciativas a escala nacional teniendo en cuenta que el programa de la seguridad del paciente se encuentra dentro de la Dirección General de Salud y Protección del Consumidor; d) asegurar que las directivas y recomendaciones de la Unión Europea (UE) relacionadas con los productos médicos tienen en consideración la seguridad del paciente; e) favorecer el desarrollo de estándares internacionales aplicables a la tecnología médica, y f) asegurar que los marcos reguladores de la UE mantienen la privacidad y confidencialidad de los pacientes, a la vez que permiten a los profesionales el acceso a la información necesaria.

Desde 2004, el Ministerio de la Protección Social de Colombia tomó la decisión de impulsar el tema de los eventos adversos trazadores, como se le llamó en ese momento; En diciembre de 2007, publicó el libro: “Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”, en el cual se recogen algunos de los avances más notables y se da una visión panorámica de los aspectos conceptuales y técnicos involucrados en esta materia. También ofrece herramientas prácticas a las cuales puede acceder el profesional de la salud involucrado en los temas de seguridad del paciente.

Con el trabajo desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección Social, Colombia ha logrado en el despliegue de la estrategia de seguridad del paciente el cierre temporal o definitivo de

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servicios que no cumplen las condiciones del Sistema Único de Habilitación, formación de verificadores de los estándares de habilitación con profundización del enfoque a riesgo, reporte de eventos adversos de las instituciones de salud colombianas, la formulación de la política de seguridad del paciente, emisión de los documentos técnicos que hacen parte de la Guía Técnica para las Buenas Prácticas en la atención en salud y los paquetes instruccionales. De igual manera Colombia participó en el estudio IBEAS, el cual se trata de un estudio multicéntrico internacional en el cual participaron cinco países latinoamericanos: Argentina, Costa Rica, México, Perú y Colombia, con el patrocinio de la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Mundial de la Salud a través de la alianza mundial por la seguridad del paciente y con el apoyo técnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de España quien aportó el equipo técnico internacional.

Dentro de este estudio, el país seleccionó doce instituciones públicas y privadas, acreditadas, y otras en preparación para la acreditación, distribuidas en diferentes regiones del país, con el fin de realizar un diagnóstico del comportamiento del problema de seguridad del paciente en Colombia, además tenía como objetivos conocer la prevalencia de eventos adversos en sesenta y cinco hospitales de cinco países latinoamericanos, desarrollar metodologías comparables internacionalmente y que fueran de fácil aplicación en las instituciones de los países del área, así como entrenar grupos de evaluadores expertos; de este proceso se espera lograr un gran avance en el despliegue y profundización de la estrategia de seguridad del paciente y un importante paso hacia la construcción de una política de seguridad del paciente del país. En este sentido, en el mundo se han realizado varios estudios que buscan evaluar la frecuencia de los eventos adversos. Los resultados de estos han evidenciado cifras que han llevado a que la seguridad de la atención clínica sea aceptada universalmente como piedra angular de la salud, ya que esta situación afecta a los usuarios que asisten diariamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en busca de un mejoramiento de sus condiciones físicas o mentales debido a que están expuestas al riesgo de sufrir una lesión o muerte por causa de un error médico o en la prestación del servicio.

Actualmente, la Secretaria de Salud Pública Municipal en conjunto con las Empresas Sociales del Estado construyó una guía de reacción inmediata ante la presencia de un evento adverso e incidente, está fomentando la cultura de seguridad y de reporte de eventos adversos en las ESE, evaluó el clima de seguridad en las ESE municipales, está promoviendo que se tengan procesos seguros y desarrolló el primer simposio nacional de seguridad del paciente.

3. Marco Normativo

Frente al tema de calidad en salud se encuentran referencias normativas a nivel nacional, las cuales se han impulsado de manera enérgica en los últimos años. La reforma del sector en la década de los noventa, que creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) mediante la Ley 100 de 1993, contempló la calidad como un atributo fundamental de la atención integral en salud.


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• Decreto 4445 1996 del Ministerio de Salud: Dictó normas para el cumplimiento del contenido del Título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios y similares.

• Resolución 0741 de 1997 (Marzo 14) del Ministerio de Salud: imparte instrucciones sobre seguridad personal de usuarios para Instituciones y demás Prestadores de Servicios de Salud; define que las Instituciones deberán establecer y desarrollar los procesos administrativos necesarios de vigilancia y seguridad para la protección de los usuarios.

• Resolución WHA55.18 de 2002 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) plantea a los Estados miembros de la 55 Asamblea Mundial de la Salud a prestar «la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente» y a establecer y consolidar «sistemas de base científica, necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología»

• Ley 872 de 2003 (diciembre 30): Creó el sistema de gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras entidades prestadoras de servicios, dicho sistema es visto como una herramienta de gestión sistemática y transparente que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción en la prestación de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados.

• Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia Bogotá, 11 de junio de 2008: Su objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente.

• Circular Conjunta 05 de 2012 del Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud donde se plantea dentro de las estrategias para la maternidad segura, la adopción de la Guía Técnica de Buena Practica de Binomio Madre- Hijo.

Así como la seguridad del paciente es contemplada de manera general en la normatividad referida inmerso dentro del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, el cual se organizó oficialmente sólo hasta el año 1996, cuando el Ministerio de Salud, promulgó el Decreto 2174, derogado posteriormente por los Decretos 2309 de 2002 y 1011 de 2006; en cada uno de estos se encuentra inmerso el tema de seguridad como un elemento fundamental en la prestación de los servicios de salud.

En el 2006 la emisión del Decreto 1011 (03 de abril de 2006) por el cual se estableció el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud (SOGCS) del Sistema General de Seguridad Social en Salud, continuaba definiendo el SOGCS como “el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país”.

Este sistema tiene las siguientes características que son definidas en el Decreto 1011 de 2006:

• Accesibilidad: posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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• Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios con respecto a la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.

• Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

• Pertinencia: grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

• Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.

Gráfica 1. Componentes del SOGC

Fuente: los autores

Como se observa en la Gráfica 2 la seguridad del paciente es transversal a los componentes del SOGCS, esto debido a que el enfoque bajo el cual está construido es la gestión de riesgo, en la medida en que este se gestione adecuadamente se obtendrán instituciones seguras; las condiciones mínimas de habilitación se encargan de garantizar condiciones de seguridad de infraestructura para la prestación del servicio, la auditoría permite evaluar de manera


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permanente la brecha entre la calidad esperada y la calidad observada de los procesos, los indicadores permiten la vigilancia de eventos adversos, y la acreditación tiene como pilar fundamental la seguridad del paciente, de hecho en el último manual emitido por el Ministerio de salud (Resolución 123 de 2012), tienen unos estándares específicos y otros trasversales.

Ante la necesidad de dotar al sistema obligatorio de garantía de calidad de una instancia sectorial que favorezca que las acciones de monitoreo y seguimiento del comportamiento de la calidad de la atención en salud se traduzca en acciones conjuntas, sinérgicas y efectivas en beneficio del usuario, se conformó un comité sectorial de calidad y seguridad de la atención a salud, a través de la Resolución 2679 del 03 de Agosto de 2007 emitida por el Ministerio de la Protección Social. Sus funciones se encuentran relacionadas con promover, apoyar, concertar estrategias, recomendaciones acerca de la calidad de la atención en salud y la seguridad del paciente en el país.

En la Gráfica 3 se observan los cuatro componentes del SOGC relacionando las normas que están inmersas en cada uno. Una de las normas más recientes emitidas por el Ministerio de Salud es la Resolución 123 de 2012 de 26 enero de 2012, el cual modifica el Artículo 2 de la Resolución 1445 de 2006, es decir, establece el manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario.

Gráfica 2. Normatividad Especifica

Con esto se resalta la importancia que ha tenido para el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad el componente de la seguridad del usuario, como una de sus principales características, dentro de la cual se encuentran los eventos adversos.

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4. Lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente adoptados y en implementación en la Secretaria de Salud Pública Municipal

La Secretaria de Salud Pública Municipal adoptó los siguientes lineamientos de la Política de Seguridad del Paciente emitidas por el Ministerio de Salud y Protección Social:

Gráfica 3. Los Principios Orientadores De La Política De Seguridad Del Paciente

Fuente: Adoptado de Lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente

Iniciar con la atención centrada en el usuario como principio orientador de la política de seguridad del paciente, está en absoluta correspondencia con la razón de ser de la prestación de los servicios de salud: Los usuarios. La Cultura de Seguridad se constituye en el segundo principio, en tanto que el despliegue de las acciones de seguridad del paciente requiere de ambientes de confidencialidad y confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y comunidad. Obviamente los anteriores elementos deben estar integrados al Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, que a su vez es un principio cuyos elementos son atravesados por la Seguridad del Paciente.

El cuarto y quinto principio significa que en la Seguridad del Paciente no solo deben estar involucradas diversas áreas y/o o procesos, sino también contar con la alianza del paciente y su familia como sujetos activos y decisivos de las acciones de mejora de las instituciones, Finalmente, el principio de alianza con el profesional de la salud, incluye el reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud.


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En este proceso cual proceso la adopción de los lineamientos de la política de seguridad del paciente, se considera que algunos son de competencia de las Instituciones de Prestación de Servicios (IPS), otras del ente territorial (ET) y otras relacionadas al Ministerio de Salud y Protección Social (MPS) (Gráfica 5), de allí que como ente territorial de carácter municipal se desarrollen estrategias para cumplir dichos objetivos, y espacios como el comité de seguridad del paciente, la pagina web institucional, el monitoreo y asistencia técnica en este tema están vistas como prioridad.

Gráfica 4. Objetivos de la política de seguridad del paciente


Como quiera que uno de los propósitos lo constituye la homologación de conceptos, la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali conjuntamente con las Empresas Sociales del Estado del orden municipal han adoptado las definiciones propuestas por el Ministerio de Salud. Los siguientes son los términos homologados:

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Gráfica 5. Conceptos homologados


De igual manera se hizo la unificación de criterios para la clasificación de un suceso que se presente en la prestación del servicio como un evento adverso, los cuales están mencionados en la Gráfica 7. Esta homologación permitió clasificar algunos sucesos como incidentes.


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Gráfica 6. Criterios de Clasificación Evento Adverso


Retomando las directrices impartidas por el Ministerio de Salud respecto al Modelo de Gestion de Seguridad del Paciente en una institucion, se cuenta con cuatro líneas a monitorear: planeación estrategica, cultura de seguridad, procesos seguros y buenas practicas tal y como se ve en la gráfica 8.

Gráfica 7. Gestión de seguridad del paciente


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En cuanto a la Política de Seguridad del Paciente, el Ministerio de Salud plantea 4 elementos estratégicos para mejorar la seguridad del paciente, a saber:

Una Estrategia Educativa en donde se promueve desde la Secretaria de Salud acciones educativas dirigidas al personal de salud principalmente. Una segunda Estrategia de Promoción de herramientas organizacionales, en la cual la Secretaria de Salud de Cali ha promovido el uso de herramientas para el reporte intrainstitucional y el protocolo de Londres como metodología para el análisis. Una tercera Estrategia de Coordinación de Actores dentro de la cual se conformó el Comité de Seguridad del Paciente con representantes de las ESE Municipales, y la posterior incorporación de las aseguradoras del régimen subsidiado así como otras IPS privadas

En la cuarta Estrategia de Información se cuenta con un plan de medios para la difusión del tema y se desarrolló un evento académico que permitió socializar algunas experiencias exitosas en seguridad del paciente.

Gráfica 8. Elementos estratégicos para la mejora de la seguridad del paciente


4.1. Comité de Seguridad del Paciente

En noviembre de 2011 por iniciativa de la Secretaria de Salud Pública Municipal de Cali, se conformó el Comité de Seguridad del Paciente, con un representante de cada Empresa Social del Estado. Su propósito es definir lineamientos técnicos y metodológicos para el fortalecimiento de la seguridad del paciente.

El Comité se ha constituido en un espacio para la socialización de avances que cada ESE


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tiene respecto a la seguridad del paciente y la gestión del evento adverso. Lo anterior ha permitido retroalimentar prácticas y saberes para mejorar los servicios de salud.

Adicionalmente, como logros se está en la unificación y adopción de taxonomía de eventos adversos e incidentes en las ESE de nivel 1, la definición de los registros de reporte y análisis de los eventos adversos y el compromiso por los participantes en posicionar este tema de ciudad.

El comité ha servido adicionalmente como espacio para la capacitación en aspectos como:

Manejo del aplicativo de Registro de Eventos Adversos, reforzamiento de la normatividad alrededor del tema, Protocolo de Londres como metodología que facilita la investigación de los incidentes clínicos y capacitación en mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos, la cual se constituye en una buena práctica.

Cupos para los integrantes del Comité para participar en eventos académicos externos como el Simposio Internacional de Seguridad del Paciente del Centro Médico Imbanaco, la Jornada Actualización en Seguridad del Paciente de la Corporación Comfenalco- Unilibre y Curso Virtual con la Organización Panamericana de la Salud en seguridad del paciente.

Conversatorio con el Dr. Astolfo Franco, líder de seguridad del paciente del Centro Médico Imbanaco en la ciudad de Cali, sobre el factor humano en la presencia de eventos adversos.

Inducción acerca de la evaluación del clima de seguridad, la cual en estos momentos se aplicó en la Red de Salud Centro, Norte, Ladera y Suroriente.

Construcción del procedimiento de reacción inmediata ante la presencia de un evento adverso, lo cual es una herramienta práctica que orienta al personal de salud frente al manejo que debe hacer si detecta un evento adverso o incidente clínico (Anexo 6).

Se definió criterios para la construcción de una línea de base de los eventos adversos que se presentan en las ESE municipales reportados en el año 2011.

4.2. Simposio de Seguridad del PacienteEl Comité fue el gestor e impulsor para la realización del Simposio de Seguridad del Paciente (29 de noviembre de 2012) como espacio académico que contribuyó a afianzar el tema en la ciudad.

El Simposio de Seguridad del Paciente contó con la participación del Doctor Diego Germán Calero Llanes, Secretario de Salud Pública Municipal y como panelistas con la doctora Martha Yolanda Ruiz, representante del Ministerio de Salud y Protección Social, el Doctor Hernán Rodríguez, de la Organización Panamericana de la Salud, la Doctora Piedad Cecilia Restrepo del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín, la Doctora Mariana Luengas del Hospital Nazareth de la ciudad de Bogotá y el Doctor Astolfo Franco del Centro Médico Imbanaco.

En este evento participaron cerca de 400 personas, entre representantes de las diferentes Empresas Sociales del Estado (ESE) municipales, Entidad Promotora de Salud (EPS) subsidiadas y contributivas, Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) privadas del municipio de Cali, de Cauca, Santander de Quilichao, Yumbo, Dagua, Palmira y personal de las universidades de la ciudad de Cali y por supuesto de los funcionarios de la Secretaria de Salud Pública Municipal, quienes apoyaron la organización del mismo.

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4.3. Los Pilares de la Seguridad del PacientePara el monitoreo y asistencia técnica en la seguridad del paciente se tienen establecido cuatro pilares en la prestación de servicios de salud, en los programas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y vigilancia en salud publica en las ESE. Dichos pilares influyen en la gestión de seguridad del paciente, y son el soporte para que se haga gestión en seguridad, todos tienen el mismo nivel de importancia y requieren el compromiso de toda la organización, de todos los procesos y por supuesto del personal administrativo, asistencial y de apoyo.

Gráfica 9. Los pilares de la Seguridad Del Paciente


Con cada uno de los pilares que fueron adoptados del Modelo de Gestión en Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud se construyó la estructura para realizar el monitoreo y asistencia técnica en seguridad del paciente en las Empresas Sociales del Estado del orden municipal. Frente a cada línea se plantearon categorías y se definieron los criterios a verificar, los cuales se presentan en la Tabla 1.

4.4. Accesos vía web Con el propósito de realizar difusión de los avances que se están teniendo en este espacio y por parte de la Secretaria de Salud Pública Municipal, se dispone de un link en la página web institucional, el cual permite estar informado frente a las acciones que se desarrollan en este tema, se puede acceder directamente en la dirección electrónica http://www.cali.gov.co/salud/publicaciones.php?id=46840


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Tabla 1. Estructura para monitoreo y asistencia técnica en seguridad del paciente

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Esta estructura es aplicada de manera progresiva en las auditorias que se realizan a las Empresas Sociales del Estado municipales y a las diferentes instituciones de prestación de servicios de salud, dados los diferentes niveles de avances que hay en cada una; además permite identificar las oportunidades de mejora en cada una de ellas, lo cual a su vez da el insumo para realizar la asistencia técnica necesaria.

1.5. Evaluación de Clima de Seguridad del PacienteCon el propósito de conocer el avance percibido por el personal de salud en las acciones que se despliegan de la política de seguridad del paciente, la SSPM diseño y validó instrumento tomado de la adaptación de la encuesta de clima de seguridad propuesta por el Agencia para la Investigación en Cuidados de la Salud y la Calidad (AHRQ) y adaptada por el Centro de Gestión Hospitalaria y aprobado por el Ministerio de Salud

La encuesta está constituida por 52 preguntas con la siguiente definición operacional:

Tabla 2. Definición de las variables de la evaluación clima de seguridad

Fuente: Adaptada de la Agencia para la Investigación en Cuidados de la Salud y la Calidad (AHRQ) y adaptada por el Centro de Gestión Hospitalaria

Variable

Descripción

Características demográficas

Indaga acerca del área, tiempo y horas en el trabajo.

Expectativas y acciones del supervisor o del administrador que promueven la seguridad

Explora la percepción que tiene el personal acerca del compromiso del jefe con los procesos que promuevan la seguridad del paciente.

Aprendizaje organizacionalmejoramiento continuo

Evalúa el seguimiento e impacto que se tiene en la organización frente a las acciones realizadas de seguridad

Trabajo en equipo dentro de las áreas

Indaga el grado de presencia del trabajo en equipo dentro de la misma área.

Actitud de comunicación abierta

Explora el grado en que el personal se puede expresar libremente en este tema

Retroalimentación y comunicación sobre el error

evalúa el grado en que se tiene retroalimentación de los responsables de seguridad del paciente con el personal de la institución

Respuesta no punitiva al error Indaga el grado en que el personal percibe que el hablar de errores no tiene un carácter punitivo

Personal Evalúa la relación de los errores con el proceso de

talento humano

Institución Apoyo y soporte de lapara la seguridad del paciente

Se refiere a condiciones de trabajo que se deben evaluar para verificar el compromiso de la institución

Trabajo en equipo entre las áreas de la Institución

entrExplora el grado de avance en el trabajo en equipo

e las diferentes áreas que conforman una institución

Transiciones y no intervenciones de la Institución

Indaga posición de la organización que evidencie el compromiso o no con la seguridad

Percepciones generales de la seguridad

o que se ha percibido de la Evalúa de manera general lorganización

Frecuencia de reporte de eventos

Se explora sobre la frecuencia con que se presentan los eventos en su área

Número de eventos reportados

Consiste en identificar el número promedio de los eventos adversos reportados por el encuestado

Grado de seguridad de seguridad paciente

Es una calificación general que se da acerca de cómo está la organización

Caracterización cargos/contratos

Se indaga sobre cargo, tiempo y tipo de contrato del personal


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La Secretaria de Salud Pública Municipal (SSPM) de Cali realizó una primera evaluación del clima de seguridad en Abril de 2012, efectuada directamente por funcionarios de la SSPM y una segunda evaluación en el periodo comprendido entre Agosto y Septiembre de 2012, con apoyo de los líderes de seguridad de las ESE Ladera, Norte, Centro y Suroriente, tomando como muestra el 10% del personal asistencial y administrativo de cada una.

La primera evaluación tuvo participación de las seis Empresas Sociales del Estado Municipales, con una representación del 24% la Red de Salud Suroriente, 19% Norte, 17% Oriente, con el 14% Ladera y Centro y con un 12% San Miguel, como se observa en la Gráfica 10.

Gráfica 10. Participación de las ESE en primera evaluación

Fuente: 42 encuestas

Respecto al grado de avance en seguridad del paciente los funcionarios entrevistados consideraron que el grado percibido en la Red de Salud en la que trabajaba, en un 26% era aceptable, un 17% muy bueno y el 10% como pobre. En esta primera evaluación el 45% de los entrevistados no calificaron el grado de seguridad.

Gráfica 11. Grado de avance Total


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La segunda evaluación de clima de seguridad tuvo representación de cuatro Empresas Sociales del Estado del orden municipal, del total de las encuestas aplicadas, el 44% correspondió a la ESE Ladera, seguido con igual porcentaje la ESE Norte y Centro con 22% y la Ese Suroriente con 12%. Este porcentaje obedece al criterio ya mencionado previamente para la muestra.

Gráfica 12. Participación de las ESE en segunda evaluación


A continuación se analizaran cuatro preguntas que se realizan en la encuesta con el proposito de conocer la percepción de los entrevistados respecto al aprendizaje organizacional frente a los errores, la implementación de acciones preventivas y definidas para la seguridad del paciente y el grado de avance general de la misma.

Los entrevistados en un 77% están de acuerdo en que el analisis de los errores que se realiza en los servicios, los ha llevado a tener cambios positivos que favorecen la seguridad del paciente (Grafica 13), por otro lado el 5% refirieron que el analisis de los errores no han generado cambios en los servicios, especialmente esta respuesta se identificó en las Ese Ladera con 4,5% y Suroriente con 0.5% .

Gráfica 13. El análisis de los errores



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En cuanto a si en las áreas se discuten formas para prevenir fallas en la atención en salud, tal como se observa en la grafica 14 el 63% contestaron que en sus instituciones si se realiza este tipo de discusiones con el propósito de prevenir la presencia de fallas en la prestación de los servicios de salud; el 15% de los entrevistados expresaron que no han percibido que se discutiera respecto a este tema.

Al revisar la base de datos de las encuestas aplicadas, se encuentra que los funcionarios entrevistados que están de acuerdo con que se discuten formas de prevenir fallas en la ESE Ladera corresponden al 27,4%, en la ESE Centro 17,6%, en la ESE Norte 9,8% y en Suroriente 7,8%, respecto a aquellos que están en desacuerdo se encontró que el 7,1% corresponden a la ESE Ladera, el 3.26% a la ESE Centro y Norte y en Suroriente tan solo el 0,6%.

Gráfica 14. Prevención de fallas en la atención en salud


Al indagar la percepción que tienen los funcionarios de las ESE frente a la realización de acciones para mejorar la seguridad del paciente (Grafica 15), se encontró que el 81% están de acuerdo con que la mayoría de las veces ha percibido que la ESE esté realizando acciones orientadas a tener prestación de servicios de salud seguros; esto indica un avance significativo en la implementación de la política de seguridad del paciente en las ESE. El 6% de los entrevistados están en desacuerdo o no han percibido que las ESE estén realizando acciones para mejorar la seguridad del paciente, este porcentaje está distribuido de la siguiente forma 4,5% del personal de la ESE Ladera y con 0,65% el personal entrevistado de las ESE Centro y Suroriente.

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Gráfica 15. Acciones para mejorar la seguridad del paciente


La evaluación del clima de seguridad del paciente tiene dentro de sus preguntas, una que está direccionada a conocer de manera general la percepción de los funcionarios frente a si la ESE ha avanzado en seguridad del paciente; en este sentido, los resultados obtenidos (Grafica 16) indican que un poco menos de la mitad (46%) califican entre excelente y muy bueno los avances que han percibido, de los cuales el 21,5% corresponde a funcionarios de la ESE Ladera, el 9,8% de la Ese Centro, el 9,1% de la Ese Norte y el 5,8% restante de la Ese Suroriente.

El 4% expresaron que los avances de su ESE son pobres o malos, frente a los cual la base de datos evidencia que este porcentaje está distribuido así: 1,3% a la ESE Ladera, 0,65% a la ESE Centro y 1,9% a la ESE Norte.

El 24% de los entrevistados refirieron que el grado de avance es aceptable. En esta pregunta se tuvo un 26% sin dato.

Gráfica 16. Grado de avance Total



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Al comparar los resultados obtenidos en la primera y en la segunda evaluación respecto a esta pregunta, el comportamiento es similar, tan solo hay un leve aumento en la percepción del grado de avance excelente y bueno, el cual estaba en la primera evaluación en un 43% y en la segunda está en un 46%, respecto a la calificación de aceptable paso de 26% en la primera evaluación a 24% en la segunda, es de anotar que en la primera evaluación se da cuenta de las Seis Empresas Sociales del Estado y en la segunda de cuatro ESE.

Para finalizar lo referente a la evaluación del clima de seguridad se concluye con que los funcionarios han percibido en su mayoría un grado de avance adecuado en sus empresas respecto a la seguridad del paciente.

1.6. Sistemas de Información para el Registro y Análisis de Eventos Adversos e Incidentes

Cuando la SSPM inicio el monitoreo al sistema de reporte utilizado para los eventos adversos e incidentes en las ESE Municipales, se encontró que estas lo hacían de manera manual, sus fichas de notificación eran diferentes y en algunos casos los eventos eran reportados en los registros de no conformidad.

LA SSPM gestiónó ante la Organización Panamericana de la Salud el suministro de un aplicativo para el registro y gestión de eventos adversos, aplicativo que fue implementado en las ESE Centro, Norte, Ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geriátrico San Miguel. Este proceso se realizó bajo la asistencia técnica de la profesional Lina María Calderón y el Ingeniero de Sistemas David Plaza.

Se diseñó igualmente el registro de notificación y de análisis de incidentes y eventos adversos, herramienta que permite ingresar datos para obtener la estadística de acuerdo con la necesidad para su respectivo análisis y toma de decisiones.

El aplicativo tiene como marco teórico el protocolo de Londres para analizar los sucesos que se reportan, constituyéndose en un sistema de información práctico y completo que ayuda en la documentación de la problemática.

1.7. Los eventos adversos en las Empresas Sociales del Estado (ESE) Municipales de Santiago de Cali

Los eventos adversos son notificados por las ESE Municipales en el numerador del indicador “Proporción de Gestión de Eventos Adversos”, dando cumplimiento la Resolución 1446 de 2006. Sin embargo, esta información es cuantitativa y no permite identificar respecto al tipo de evento que se presentan en las instituciones. Por lo anterior, la Secretaria de Salud Pública Municipal les solicita la relación de los eventos adversos presentados y realiza seguimiento al análisis de los mismos.

La Secretaria de Salud interesada en tener una línea de base frente a los eventos adversos del año 2011 aplicó los criterios definidos por el Comité de Seguridad del Paciente a dicha información. Se encontró que algunos de los casos notificados no cumplían con los tres criterios definidos (daño en paciente, no intencional, producto de la atención), y que cada

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institución tenía su propia clasificación, por lo tanto no había unificación en los eventos a reportar. Esta situación propicio que se revisaran los eventos establecidos por cada ESE y se convino establecer un listado oficial de eventos adversos (anexo 1), el cual incluye los propuestos por el Ministerio de Salud y algunos de la Resolución 1446 de 2006.

Es de anotar que el Ministerio de Salud expresó que aunque no se ha derogado la Resolución 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los planteados en su Libro “Implementación de la Política de Seguridad del Paciente”,

Retomando la taxonomía dada por el Ministerio de Salud se clasificaron los eventos adversos por afinidad conforme a alguno de los 15 tipos de eventos definidos por el Ministerio y fue así como se concertó la siguiente clasificación:


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Tabla 3. Clasificación de los Eventos Adversos

Fuente: Los autores y Comité de seguridad del paciente

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De esta manera se obtuvo la línea de base de los eventos reportados en 2011 y lo transcurrido del año 2012, los cuales se presentan a continuación:

Gráfica 17. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente y Suroriente

Fuente: 201 registros de 2011 y 114 registros de Enero a Noviembre de 2012 de las ESE Norte, Centro, Oriente, Suroriente y Ladera.

De acuerdo a la taxonomía dada por el Ministerio de la Salud, la casi totalidad de eventos adversos reportados del 2011 están concentrados en 6 eventos adversos y en el periodo de enero a noviembre de 2012 se concentran en cinco eventos adversos; en los dos años los eventos adversos que ocupan los dos primeros lugares son los relacionados con fallas en los procesos o procedimientos asistenciales y las caídas.

En la gráfica se observa que el reporte del año 2011 es superior al del año 2012, uno de los aspectos a tener en cuenta en este sentido es que en el 2012 se realizó la homologación de conceptos alrededor del evento adverso, lo cual generó que algunos sucesos reportados en el 2011 se hubieran descartado para reportar en el 2012.

Adicionalmente, en los 2 años los eventos tipo 2 relacionados con procedimientos asistenciales representan (decir el 57%), en tanto que el resto des distribuye de manera homogénea entre los eventos tipo 4 (infecciones producidas en la atención), tipo 11 (caída


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de pacientes), tipo 5 (medicación) y tipo 15 (laboratorio). En los demás tipos de eventos el volumen del reporte tanto para el 2011 como para el 2012 no es significativo.

En esta estadística no se incluye la información reportada por el Hospital Geriatrico San Miguel, puesto que por la naturaleza de dicha institución cambia un poco la gráfica.

Con el propósito de conocer los eventos adversos que son identificados y reportados en las Empresas Sociales del Estado del orden municipal incluyendo los del Hospital Geriatrico San Miguel, a continuación se presenta la estadística de las seis ESE municipales:

Gráfica 18. Reporte de Eventos Adversos Red de Salud Centro, Norte, ladera, Oriente, Suroriente y Hospital Geriátrico San Miguel

Fuente: 289 registros de 2011 y 150 registros de Enero a Noviembre de 2012 de las ESE Norte, Centro, Oriente, Suroriente, Ladera y Hospital Geriatrico Ancianato San Miguel

Como se observa en la grafica No. 16 se mantienen dentro de los primeros cinco eventos adversos presentados los mismos que están en la grafica No. 15, pero con un cambio significativo, el numero de eventos adversos considerados Tipo 11 caidas, se incrementa significativamente generando que ocupe el segundo lugar en eventos adversos presentados, con una cifra muy cercana a quien ocupo el primer lugar. El comportamiento de los eventos adversos en el año 2011 es similar al periodo de enero a noviembre de 2012, los eventos adversos en un 76% están concentrados en las fallas de los procesos o procedimientos asistenciales y las caídas.

Disponer de una línea de base de los eventos adversos presentados en la red pública municipal de nivel 1 durante dos años consecutivos permite identificar las oportunidades de mejora frente a los cuales se debe enfocar el trabajo en las instituciones de salud; debido a que el campo de acción frente a seguridad del paciente es amplio, el conocer los eventos adversos

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que se presentan en cada ESE permite orientar las acciones que se deben priorizar.

4. Protocolo De Londres- Marco Teórico

La estrategia institucional de seguridad del paciente contiene elementos conceptuales, los cuales de acuerdo con Francisco Raul Restrepo, consultor de la Dirección General de Calidad de Servicios del Ministerio de la Protección Social, son cruciales definir como una prioridad estratégica que cuente como mínimo con los siguientes principios:

Se requiere abordar el tema desde el método científico para sustentar conceptos, modelos y herramientas que permitan entender los factores humanos y organizacionales que contribuyen a la ocurrencia de errores y eventos adversos e intervenirlos.

1.1. El modelo explicativo a través del cual entender el evento adverso:

En el modelo del queso suizo (ver gráfica 17) James Reason representa con tajadas de queso un aspecto de la atención y en cada aspecto se presenta una deficiencia en el proceso. El modelo propone que en un extremo está el peligro y en el otro el daño, y entre el peligro y el daño se encuentran las deficiencias. Para que esos peligros se constituyan en daño, se necesita que los problemas y las fallas se alineen de tal manera que todas concurran en producirlo; significa que cuando se trabaja el tema de seguridad del paciente a partir de la búsqueda de eventos adversos, se debe buscar a partir de errores humanos o de aquellos fallos del sistema, es decir, de la detección de las fallas en los procesos para permitir que el daño se de, para llenar así el sistema de múltiples barreras de seguridad (sistemas redundantes de seguridad) que impidan que el daño se presente, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del queso suizo.

Gráfica 19. Modelo explicativo

Fuente: Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.


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Para lograr lo anterior, la organización debe dar una respuesta no punitiva ante la presencia y detección de eventos adversos o errores, lo cual promueve la búsqueda activa de estos sin temor a las posibles represalias y castigos, este ambiente es planteado por Reason como cultura justa. Si no se tiene esta cultura, y se asume una con carácter punitivo, no se podrán identificar las barreras de seguridad ya que se puede presentar ocultamiento de información.

Otro aspecto a tener en cuenta es que se debe incentivar el reporte y compartir la información, lo cual garantizará un ambiente de confidencialidad para el paciente y para el prestador.

De igual manera, Francisco Raúl Restrepo, propone que se debe involucrar al paciente y su familia, esto significa que cuando le ocurre un evento adverso a un paciente hay que rodearlo, hay que estar con él, hay que preguntarle en qué piensa; no hay que ocultarle las cosas pero sí hay que saber contarle, porque así como es complejo para la institución y el equipo profesional en salud también hay que saber contarle la complejidad al paciente y mostrarle una actitud de resarcir o de mitigar, al menos, las consecuencias, si es que han ocurrido.

Y además, es muy importante que desde cuando el paciente llega a la institución hay que educarlo; al paciente hay que darle elementos para que pregunte por sus posibles riesgos, para que identifique esos posibles factores que pudieran alertarlo y para que lo comunique, es decir, involucrar en forma activa al paciente y su familia como una barrera de seguridad.

1.2. Promover una cultura de seguridad en la institución acompañada del despliegue de herramientas prácticas:

La cultura de seguridad debe impartirse desde la alta dirección. Se debe crear la cultura de hablar de “esto”, hacer las rondas de seguridad del paciente, las reuniones que hablan de los temas de seguridad del paciente, los reportes instrainstitucionales voluntarios, la voluntad de cooperar con los reportes extrainstitucionales voluntarios y también el tema de la confidencialidad.

Confidencialidad tanto en términos de la protección de la intimidad del paciente como también de la protección de la confidencialidad de esos análisis que se hacen al interior de la institución.

En resumen, una cultura de seguridad es el compartir una serie de valores y principios para promover un entorno seguro en la atención del paciente, que incluye el concepto planteado por Reason de cultura justa.

1.3. Definir y mantener un foco claro sobre el cual se evidencien los resultados:

Si se desarrolla una política y una estrategia de seguridad del paciente es para obtener resultados, y no solamente para mostrar cuadros y gráficos. Lo que se necesita es identificar

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un foco de riesgos de cara al paciente, analizarlo, intervenirlo y lograr resultados; que el paciente salga beneficiado, que la Institución le ofrezca ese entorno seguro.

La búsqueda, el análisis y el pedido de los resultados debe venir desde la alta dirección. Para ello se deben utilizar las herramientas de monitorización que brinda el sistema como el cuadro de mando del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad que es el mismo cuadro de mando de seguridad del paciente de la institución o de los indicadores de calidad que la Institución maneje.

Es importante tener presente que el protocolo de Londres, versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “protocolo para investigación y análisis de incidentes clínicos”, es una metodología que sugiere los estudios alrededor del tema de eventos adversos, y que se consideró pertinente incluir con el fin de complementar el análisis a realizar. El protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason, denominado modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos. Lo anterior está esquematizado en la siguiente grafica:

Gráfica 20. Modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos

Fuente: Presentación de Francisco Raúl Restrepo en elementos técnicos para el despliegue de la política de seguridad del paciente del SOGC.


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El modelo plantea cuatro categorías macro las cuales deben ser objeto de análisis, la primera hace referencia a la organización y cultura, en la cual colocan especial interés a la influencia de las decisiones gerenciales y del nivel directivo de la organización en los procesos clínicos asistenciales.

La siguiente categoría contiene los factores contributivos, los cuales contribuyen a la presencia de los eventos adversos. En esta categoría se aprecian las condiciones institucionales que predispusieron para realizar una acción insegura. Dentro de estos factores se tienen en cuenta los relacionados con el paciente, el individuo, la tecnología, el equipo y el ambiente. Las variables permiten conocer los diferentes aspectos que estuvieron involucrados para la ocurrencia de los eventos adversos y a su vez permiten detectar oportunidades de mejora para la institución.

Complementario con lo anterior, se encuentran las acciones inseguras que se presentaron, en este sentido se considera que son errores que se pudieron cometer por acción u omisión, entendiendo que según la Organización Mundial de la Salud 2005; error por acción es el resultante de “hacer lo que no había que hacer” y el error por omisión es el causado por “no hacer lo que había que hacer”.

Finalmente, el modelo plantea que en el marco de la presencia de incidentes o eventos adversos se pueden presentar barreras humanas, físicas, administrativas o naturales.

Durante el análisis de un incidente o un evento adverso, cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizacionales. La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras, después de esta identificación, se consideran los factores contributivos.

La siguiente tabla 3 resume los factores contributivos que pueden influenciar la práctica clínica:

Tabla 4. Factores contributivos que pueden influenciar la práctica clínica

Fuente: Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud.

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El marco conceptual facilita el análisis de los incidentes, incluyendo desde elementos clínicos relacionados con el paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno. Por este motivo, es útil como guía para investigar y analizar incidentes clínicos.

Una vez analizado lo anterior, el evento adverso puede tener varios grados de clasificación de la severidad; pudiendo ser grave, moderado o leve de acuerdo con su posibilidad de prevención. Se cataloga no prevenible, con mínima, ligera, moderada y totalmente prevenible. De esta manera las últimas cuatro categorías refieren que se habría evitado mediante la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.

Por otro lado, el evento adverso no prevenible es el resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de la adecuada utilización de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado, lo que se denomina complicación.

Tabla 5. Definiciones Operacionales Elementos Protocolo de Londres

CATEGORIA

DEFINICIÓN VARIABLE

Acciones Inseguras Identificadas

Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo.

Error de omisión: ocurre como consecuencia de una acción no ejecutada estando indicada.

Error por acción: ocur re por la ejecución de una acción errónea e inapropiada.

Falla activa: de ejecución, se realizó algo inadecuadamente o de planeación no se hizo una adecuada programación del procedimiento.

La falla activa puede ser por descuido, olvido, equivocación o por no monitorizar.

Barreras de Seguridad

Se refiere a obstáculos que facilitan la presencia del evento adverso

Barrera Humana: responsabiliza a las personas.

Barrera Física: se refiere a elementos físicos que contribuyen a la presencia de eventos adversos.

Barreras Administrativas: obstáculos en los trámites a realizar.

Barrera Natural: obstáculos externos a lo humano, físico y/o administrativo.

Factores Contributivos

Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura.

Paciente: aspectos

atribuibles al paciente.

Tarea y Tecnología: aspectos atribuibles a procedimientos, medicamentos y guías.

Individuo: Aspectos atribuibles al personal de salud.

Equipos: Aspectos atribuibles a mantenimiento y funcionamiento e equipos y equipos de trabajo.

Insumos: se refiere a carecer o no tener vigente las fechas de vencimiento.

Ambiente: aspectos atribuibles al ambiente de trabajo.


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5. Competitividad Y Seguridad Del Paciente: Un Resultado De La Calidad - Experiencia de la Red de Salud Centro (Municipio de Santiago de Cali)

La Red de Salud del Centro asumió el reto de contar con enfoques y prácticas de gestión integral en el marco del Sistema de Gestión de Calidad, enfocando sus esfuerzos en el mejoramiento continuo de sus procesos, de la infraestructura y del desarrollo de las habilidades y competencias de su talento humano a fin de ofrecer servicios con calidad pensando en la satisfacción del usuarios.

La mejor manera de visibilizar la directriz gerencial y el compromiso fue a través de la inclusión de la Política de Calidad y Seguridad del usuario en el plan estratégico, y su posterior monitoreo.

Grafico 21. Plan Estratégico ESE Centro

Fuente: ESE Centro

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Ha sido una labor insistente en la cual se ha convocado a la totalidad de funcionarios misionales y administrativos (sin importar el tipo de contratación), directivos, usuarios y comunidad. Como elemento dinamizados y aglutinador se apeló a la lúdica mediante la realización de diversas actividades que favorecieron el aprendizaje, la recordación y el apego por cada actividad de la política de calidad y seguridad de nuestros usuarios.

Entre las actividades realizadas, se cuentan:

1- Implementación del Día de la Calidad de la Red de Salud Centro ESE, que convocó a todos en torno a la calidad, invitándolos a que se reunieran y desplegaran su creatividad para:

- Diseño de una mascota de Calidad y seguridad con un nombre entorno a estas dos cualidades.

- Diseño de un Jingle que hablara de la importancia de la calidad en los servicios y de nuestros usuarios.

- Conformación de una comparsa alusiva a la calidad en Colombia, en la que se evaluó la creatividad, la coreografía, vestuario, maquillaje, actitud.


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- Concurso Guerra de estrellas por procesos para medir el conocimiento en los temas de calidad y seguridad del usuario.

- Concurso Concéntrese para medir la recordación frente al Sistema de Gestión de calidad

1. Implantación del día de la Tómbola de la Calidad y seguridad (una vez por semana) con base en preguntas utilizando una tómbola

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.2. Diseño del Concurso ¿“Quien quiere ser millonario en calidad?” basado en preguntas

en torno a calidad, seguridad del paciente y generalidades de la ESE.

3. La semana de la seguridad del paciente, mediante la programación talleres con mimos para recordar la importancia del lavado de manos a nuestros usuarios y a los funcionarios, y los payasos hicieron de la suyas educando en segregación de residuos.

Cada persona se ha hecho consciente de su aporte a la gestión del proceso al que pertenece y con ello al logro de los objetivos de la organización, lo cual se traduce en servicios acordes con las actuales exigencias de la comunidad; así, la mejora continua, la gestión de eventos adversos y la atención basada en la evidencia ha logrado mejorar la calidad técnica y la seguridad de los Usuarios en las instituciones.


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6. Experiencias En Seguridad Del Paciente Y Eventos Adversos En La Red Norte

Se han diseñado las siguientes estrategias orientadas a la concientización y el posicionamiento de la cultura de seguridad del paciente.

Designación del Responsable del Proceso de Seguridad del Paciente

Realización de visitas a las 17 IPS convocando de manera personalizada al personal administrativo (cajeros, porteros, atención al usuario encargada de citas, trabajadoras sociales, líderes de comuna). Se enfatizó respecto al comportamiento que cada quien debe asumir con respecto a garantizar la seguridad del paciente.

Se inicia el proceso de notificación y reporte de eventos adversos

Se hace necesario reprogramar y/o recapacitación sobre la Política de Seguridad del Paciente con énfasis de la Cultura del reporte de Eventos Adversos.

Implementación de la Carpeta de Seguridad del Paciente para cada una de las IPS, la cual es alimentada y entregada personalmente previa inducción a las Enfermeras Jefes de cada IPS. Se establece el compromiso de mantener actualizada esta carpeta con el listado de Eventos Adversos y formatos de reporte

Capacitación y Socialización del Formato Unificado (SSPM) al personal asistencial y administrativo de las 17 IPS de la Red Norte.

Establecimiento de las reuniones del COVE el último viernes de cada mes.

Realización de campañas, mediante conferencias en temas relacionado con Seguridad del Paciente , entre las que se resaltan por ser los más frecuentes:

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7. GLOSARIO

PRÁCTICA SEGURA: Intervención tecnológica y científica o administrativa en el proceso asistencial en salud con resultado clínico exitoso, que minimiza la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.

ACCION INSEGURA: Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos características esenciales: la atención se aparta de los límites de una práctica segura y la desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

ATENCIÓN EN SALUD: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.

FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

CONTEXTO CLÍNICO: Condición clínica del paciente en el momento en que se ejecutó la acción insegura (hemorragia severa, hipotensión progresiva). Ésta es información crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurrió la falla.

FACTOR CONTRIBUTIVO: Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura.

ERROR DE OMISIÓN: un error que ocurre como consecuencia de una acción no ejecutada estando indicada, por ejemplo no toma de medidas de precaución, no usar las pruebas indicadas, retraso evitable del diagnóstico, seguimiento inadecuado de la terapia, no actuar según los resultados de pruebas, entre otros.

ERROR POR ACCIÓN: un error que ocurre por la ejecución de una acción, ya sea técnica quirúrgica errónea, tratamiento inapropiado, medicación inapropiada u otros.


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8. BIBLIOGRAFIA

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LEY 872 DE 2003 (diciembre 30)Diario Oficial No. 45.418, de 2 de enero de 2004PODER PÚBLICO - RAMA LEGISLATIVA

Conpes 3446 de 30 octubre 2006Consejo Nacional de Política Económica y Social República de ColombiaDepartamento Nacional de Planeación

LINEAMIENTOS PARA UNA POLÍTICA NACIONAL DE LA CALIDAD

LEY 1122 09/01/2007

Decreto 4295 de 6 de Noviembre de 2007

Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la república de Colombia, Bogotá, 11 de junio de 2008

LEY 1438 DE 2011

Resolución 123 de 2012 de 26 enero de 2012:

Decreto 4445 1996 del Ministerio de Salud

Resolución 0741 de 1997 (marzo 14)


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ANEXOS

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Anexo 1. Listado de Eventos AdversosLISTADO DE EVENTOS ADVERSOS

Versión 5 Diciembre de 2011

Construida por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pública Municipal

Nota: Este listado de construyó colectivamente por las ESE Municipales y la Secretaria de Salud Pública Municipal para definir los eventos adversos a reportar en las ESE, sin embargo se debe tener en cuenta que solo un suceso se convierte en evento adverso cuando cumpla con los criterios de daño en el paciente, producto de la atención en salud y no intencional. De igual manera se debe considerar que a partir de visita realizada a la referente de seguridad del paciente del Ministerio de Salud se retomara la taxonomía definida por ellos para clasificar el evento de manera general, pero para especificar el tipo de evento adverso se retomará este listado. Al final de este documento está la taxonomía definida por el Ministerio de Salud, aunque se deja claro que no han derogado la Resolución 1446 de 2006, los eventos adversos vigentes son los que se encuentran al final.

SERVICIO DE ODONTOLOGIA

• Comunicación oroantral producida por una exodoncia• Fractura dental producida por procedimiento • Alveolitis post exodoncia• Hemorragia pos exodoncia• Sobreobturación al realizar el tratamiento de conducto

PROGRAMA DE VACUNACION

• Efectos adversos supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización- ESAVI

CIRUGIA, HOSPITALIZACION, URGENCIAS Y PARTOS

• Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los profesionales

• Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado • Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico • Paciente con Infarto en las siguientes 72 horas post-quirúrgicas • Pacientes con úlceras de posición • Distocia inadvertida • Shock hipovolémico post - parto • Maternas con convulsión intrahospitalaria • Luxación de cadera post reemplazo de cadera• Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio • Ruptura prematura de membranas sin conducta definida • Asfixia perinatal• Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento• Secuelas post - reanimación • Infección del Sitio Operatorio • Reingreso al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas • Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días • Entrega equivocada de un neonato • Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos • Fuga de pacientes siquiátricos y menores de 14 años hospitalizados • Suicidio de pacientes internados


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• Paciente con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de coagulación

• Neumotórax por ventilación mecánica

RELACIONADOS CON DIAGNOSTICO

• Pacientes con diagnóstico de apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado el diagnóstico

RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS

• Problemas relacionados con el uso de medicamentos (PRUM)• Reacción adversa a los medicamentos

TODOS LOS SERVICIOS

• Punción accidental con aguja en pacientes• Flebitis en sitios de venopunción• Retención de cuerpo extraño en pacientes • Infecciones por procedimientos• Lesión producida durante procedimiento • Hemorragia pos procedimiento • Caídas de pacientes durante la atención • Utilización inadecuada de elementos con otra indicación • Robo de niños intrainstitucionalmente• Consumo de psicoactivos intrainstitucionalmente• Asalto Sexual en institución • Perdida de dispositivos biomédicos requeridos por el usuario para su atención• Procedimiento en parte equivocada o paciente equivocado • Quemaduras durante la prestación de servicios ambulatorios

RELACIONADOS CON LABORATORIO

• Entrega equivocada de reportes de laboratorio• Error de producto sanguíneo transfundido

OTROS

• Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal• Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia

( no es baja complejidad)• Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación (no es baja complejidad)

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EVENTOS ADVERSOS E INCIDENTES DEFINIDOS POR EL MINISTERIO DE SALUD

CATEGORIA ESPECIFICA

Tipo

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Proceso o servicio equivocado

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Incompleta o insuficiente

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud: No se realiza cuando está indicadoRelacionados con trámites administrativos para la atención en salud: No disponible

Relacionados con trámites administrativos para la atención en salud: Paciente equivocado

Tipo 2.

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No se realiza cuando está indicado

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Incompleta o insuficiente

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: No disponibleRelacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Paciente equivocado

Relacionados con procesos o procedimientos asistenciales: Proceso equivocado/tratamiento/ procedimiento en parte del cuerpo equivocada, cara o sitio

Tipo 3.

Relacionados con fallas en los registros clínicos: documentos que faltan o no disponibles

Relacionados con fallas en los registros clínicos: retraso en el acceso a documentos

Relacionados con fallas en los registros clínicos: documentos para el paciente equivocado o documento equivocado

Relacionados con fallas en los registros clínicos: información en el documento confusa/ambigua/ ilegible/ incompleta

Tipo 4. Infección

ocasionada por la

atención en salud:

Infección ocasionada por la atención en salud: cánulas intravasculares (cateteres)

Infección ocasionada por la atención en salud: Absceso

Infección ocasionada por la atención en salud: Torrente sanguíneo

Infección ocasionada por la atención en salud: Zona quirúrgicaInfección ocasionada por la atención en salud: Neumonía

Infección ocasionada por la atención en salud: Prótesis infectadas /sitio

Infección ocasionada por la atención en salud: Urinaria dren / tubo (sondas vesicales)

Infección ocasionada por la atención en salud: Tejidos blandos


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Tipo 5,

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Paciente equivocadoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Medicamento equivocadoRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Dosis / frecuencia IncorrectaRelacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Formulación incorrecta o presentación

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Ruta equivocada

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Cantidad incorrecta

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Etiquetados / instrucción incorrecta

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Contraindicación

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Almacenamiento incorrecto

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Omisión de medicamentos o dosis

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Medicamento vencido

Relacionados con la medicación o la administración de líquidos parenterales: Reacción adversa al medicamento

Tipo 6.

Relacionados con la sangre o sus derivados: Paciente equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre Equivocada / Producto sanguíneo equivocadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Dosis o frecuencia incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Cantidad incorrectaRelacionados con la sangre o sus derivados: Etiquetado / instrucción incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: ContraindicadoRelacionados con la sangre o sus derivados: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la sangre o sus derivados: Omisión de medicación o la dosisRelacionados con la sangre o sus derivados: Sangre / derivado sanguíneo caduco efectos adversos

Tipo 7.

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Paciente equivocado

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Dieta incorrecta

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Cantidad incorrecta

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Frecuencia incorrecta

Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Consistencia incorrectaRelacionados con la elaboración de dietas o dispensación de alimentos: Almacenamiento incorrecto

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Tipo 8.

Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Paciente equivocado

Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Gas / vapor incorrecto

Relacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Flujo y concentración equivocadosRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Modo de entrega equivocadoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: ContraindicaciónRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Almacenamiento incorrectoRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Fallas de administraciónRelacionados con la administración de oxígeno o gases medicinales: Contaminación

Tipo 9.

Relacionados con los dispositivos y equipos médicos: Presentación y embalaje deficientesRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Falta de disponibilidadRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Sucio / no estéril

Relacionados con los dispositivos y equipos médicos: Fallas / mal funcionamiento

Relacionados con los dispositivos y equipos médicos: Desalojado / desconectado / eliminadoRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Inapropiado para la tareaRelacionados con los dispositivos y equipos médicos: Error de uso

Tipo 10.

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Incumplimiento de normas o falta de cooperación / obstrucciónRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Desconsiderado / rudo / hostil / inapropiadoRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Arriesgado / temerario / peligroso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Peligro con el uso de sustancias / Abuso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Acoso

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Discriminación y prejuicios

Relacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Errático / fugaRelacionados con el comportamiento o las creencias del paciente: Autolesionante / suicida

Tipo 11,Caídas

de pacientes

Caídas de pacientes: CatreCaídas de pacientes: CamaCaídas de pacientes: SillaCaídas de pacientes: CamillaCaídas de pacientes: BañoCaídas de pacientes: Equipo TerapéuticoCaídas de pacientes: Escaleras / escalones

Caídas de pacientes: Siendo llevado / apoyados por otra persona


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Tipo 12, Accidentes

de pacientes

Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) contundente

Accidentes de pacientes: Mecanismo (fuerza) cortante PenetranteAccidentes de pacientes: Otras fuerzas mecánicasAccidentes de pacientes: TemperaturasAccidentes de pacientes: Amenazas para la respiración

Accidentes de pacientes: Exposición a sustancias químicas u otras sustancias

Accidentes de pacientes: Otros mecanismos específicos de lesiónAccidentes de pacientes: Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza

Tipo 13,

Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico: Inexistente / inadecuado

Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico: Dañado / defectuoso/ desgastado

Tipo

Relacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Relacionadas con la gestión de la carga de trabajoRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Camas / disponibilidad de servicios / adecuación

Relacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Recursos humanos / disponibilidad de personal / adecuación

Relacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Organización de equipos / personalRelacionados con la gestión de recursos o con la gestión organizacional: Protocolos / políticas / procedimientos / disponibilidad de guías / adecuación

Tipo

Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología: RecolecciónRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Transporte

Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Clasificación

Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Registro de datosRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: ProcesamientoRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Verificación / validaciónRelacionados con el laboratorio clínico o el de patología: Resultados

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Anexo 2.Registro de notificación de eventos adversos


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Anexo 3.Instructivo de Registro de notificación de eventos adversos

56


Anexo 4.Registro de Análisis de Eventos Adversos


57

Anexo 5. Instructivo de Registro de Gestión de Eventos Adversos

58


Anexo 6. Procedimiento de Reacción Inmediata ante la presencia de eventos adversos


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GENERALIDADES A TENER EN CUENTA

El procedimiento que se está planteando brinda pautas que orientan el quehacer por parte del personal de salud para reaccionar ante la presencia de un evento adverso e incidentes al interior de las instituciones de salud, esto hace parte de los aspectos que debe tener en cuenta las instituciones en el proceso de implementación de los estándares de acreditación en salud en IPS ambulatorias y hospitalarias, específicamente como lo solicita el estándar 23 del manual de los estándares de acreditación.

Sin embargo se debe considerar que el caso debe ser clasificado de acuerdo a la naturaleza del evento, se realiza la investigación conforme al protocolo de Londres y según el caso se requiere que se formulen las acciones de mejoramiento con el propósito de que se pueda dar adecuado manejo de la situación presentada.


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