Libro Trauma y Ortopedia

7/23/2019 Libro Trauma y Ortopedia

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Captulo Cero. Fracturas

Estudio General.

Definicin y Concepto

Factores de estudio en un fracturado

Etiologa

Edad

Clasificaciones de las fracturas

Sntomas y signos

Examen Radiogrfico

Diagnstico

Pronstico

Tratamiento

Complicaciones

Definicin y Concepto

La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso", auncuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda lasignificacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede,todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmentedaados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios, etc.,sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de las

accionesteraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las complicaciones ode las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao seo en s mismo, sinodel compromiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en eltraumatismo.

La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, noimplica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, derivadel compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerposvertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.

Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica yfisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos

involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en todafractura, por simple que ella parezca.

Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos loselementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resultainterrumpido en su continuidad".

Factores de estudio en un fracturado

Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un estudiomuy complejo, que comprende los siguientes aspectos:

I. Etiologa:

1. Causas predisponentes
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2. Causas determinantes

II. Edad

III. Clasificacin segn:

1. Grado de compromiso seo y partes blandas

2. Direccin del rasgo de fractura

3. Desviacin de los fragmentos

4. Ubicacin del rasgo de fractura

IV. Sntomas y signos

V. Estudio radiogrfico

VI. Pronstico

VII. Tratamiento:

1. De suma urgencia

2. De simple urgencia

3. Definitivo

VIII. Complicaciones

De cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importantes hechosclnicos que se proyectan al diagnstico, pronstico y tratamiento.

I. ETIOLOGA

1. Causas predisponentes

Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen laresistencia fsicadel hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son capacesde producir su fractura.

Entre ellas tenemos:

1.1 Causas fisiolgicas

a. Osteoporosis senil.

b. Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos

esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estmuloosteogentico es dbil o inexistente.

c. Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientoscorticodeos; en ellos no son raras las fracturas "espontneas" de los cuerpos vertebrales ocuello de fmur.

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogasanticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante

alteracin en laestructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosapoliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico,
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metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere elcarcter de unalesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en formaprcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura enhueso patolgico).

Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a sufrir

fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesin hasido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin al daoseo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factoressealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).

2. Causas determinantes

Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccinde la fractura;la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se fractura.

Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud quelleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber sufrido

lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre: fracturas pelvianascon lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas vertebrales con dao demdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas, etc., son producidas por logeneral por el impacto que fractur el hueso.

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas distintas ysimultneas.

En general se reconocen:

1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura derasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos(pierna o antebrazo),ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.

Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda deunvehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercerfragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).

2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando unmovimientoforzado de rotacin del eje del hueso.

La fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo gira sobre sueje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad.

Traumatismo indirecto por aplastamiento: en cadas de pie.

Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagnicas (calcneo,cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2).

Traumatismo indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas porarrancamiento, con separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras deencontrar en epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).
http://www.monografias.com/trabajos34/el-caracter/el-caracter.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos34/el-caracter/el-caracter.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/produccion-sistema-economico/produccion-sistema-economico.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/produccion-sistema-economico/produccion-sistema-economico.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/humus/humus.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/humus/humus.shtmlhttp://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.12536668300051007&pb=b981af34805dd34a&fi=d099ba6c75b11090&kw=veh%C3%ADculohttp://www.monografias.com/trabajos15/kinesiologia-biomecanica/kinesiologia-biomecanica.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos15/kinesiologia-biomecanica/kinesiologia-biomecanica.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos34/el-caracter/el-caracter.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/produccion-sistema-economico/produccion-sistema-economico.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/humus/humus.shtmlhttp://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.12536668300051007&pb=b981af34805dd34a&fi=d099ba6c75b11090&kw=veh%C3%ADculohttp://www.monografias.com/trabajos15/kinesiologia-biomecanica/kinesiologia-biomecanica.shtml


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Figura 2

Imagen caracterstica de

una fractura "en tallo

verde" de la difisis de loshuesos del antebrazo.

II. EDAD

Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos,pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio,

adolescente, adulto o anciano.As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se constituyeen una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.

1. En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo haceresistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello, generalmentela fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fracturas en talloverde).

El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos deconsolidacin son cortos.

El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a lassolicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el segmentofracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la reduccin de losejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran intolerables en el adulto, secorrijan en forma perfecta en el curso de algunos aos. Por lo mismo resulta deexcepcin la necesidad de emplear mtodos quirrgicos para resolver situacionesque el organismo del nio resuelve en forma natural. El retardo de consolidacin, lapseudoartrosis, consolidaciones viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello haceque, en general, el pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno.

En losnios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de loscartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generandoposteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el crecimiento
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(por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea de codo en elnio).

2. En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramentediferentes:

La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura, debainferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que resultaprocedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros rganos ovsceras, y ello debe ser investigado.

Lapotencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantesde los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de corregir o deestabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirrgico para sucorreccin.

Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que nodebiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo,cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3. En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menorgrado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad, endesproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del cuello del fmur,de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello.

La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en unriesgode retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadasinmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar losfactores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia muscular,

rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son factoresinherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. Todoello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano fracturado deba serconsiderado con reservas.

III.CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estosdistintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico yteraputico.

1. Segn el grado de compromiso seo

2. Segn la direccin del rasgo

3. Segn la desviacin de los fragmentos

1. Segn el grado de compromiso seo

a) Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas "porcansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de huesossometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de pequeaintensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas, atletas, etc.

b) Fracturas de rasgo nico.

c) Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tresfragmentos seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura
http://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtmlhttp://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.3223372462745125&pb=974dc698763202d8&fi=d099ba6c75b11090&kw=camahttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtmlhttp://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.3223372462745125&pb=974dc698763202d8&fi=d099ba6c75b11090&kw=cama


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con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una pseudoartrosis,dado el grave dao vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura.

d) Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6).Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia sureduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los numerosos

fragmentos seos, determina un intenso procesode osteognesis reparadora. Elloexplica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el retardo de consolidacin nila pseudoartrosis.

Figura 6

Fractura multifragmentaria de

1/3 inferior del fmur,

producido por proyectil de alta

velocidad.

2. Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

1) Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje del

hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil reduccin yestable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico deba serconsiderado como favorable (Figura 3a).

2) Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin,presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeofragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras 4 y5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso comprometido es latibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. Engeneral se constituyen en fracturas de tratamiento difcil.

3) Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c).

Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos:cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteriafemoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fracturade la difisis humeral) o de lapiel(fractura de la difisis tibial).
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Figura 3

Rasgos de fractura.

(a) Transversal.

(b) Oblcuo.

(c) Espirodeo.

(d) En ala de mariposa.

(e) Conminuta.

Figura 4Fractura de la difisis

femoral, helicoidal, de

extenso rasgo. Descenso

del fragmento distal. Es

una fractura de difcil

reduccin y mantencin,

dada la accin de las

masas musculares de los

aductores.


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Figura 5

Mecanismos de fractura.

(a) Fractura por golpe

directo: rasgo horizontal.

(b) Fractura portorsin:

rasgo de fractura helicoidal.

(c) Fractura por

aplastamiento: segmentos

de fractura encajados uno

dentro del otro.

(d) Fractura por

arrancamiento: segmentos

de fractura desplazados por

traccin muscular.

3. Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.

b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en varoo valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de Colles), concabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura muscular;frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral.

Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por laaccin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del fmur,clavcula o cuello del fmur).

Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacinde los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras ortopdicasdestinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A menudo, la accinmuscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer; dificulta o impide lareduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho nace con frecuencia laindicacin quirrgica.

4. Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:

La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que lasfracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muydiferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de cadauna de ellas sea tambin diferente.

Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epfisis,que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere alsegmento epifisiario una abundante irrigacin; con frecuencia son fracturas en que losfragmentos se encajan uno dentro del otro.

Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que lastentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con precocidad;

despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar slidamente fijos, de tal modoque su reduccin ortopdica puede ser imposible (por ejemplo, la fractura de Colles).
http://www.monografias.com/trabajos55/investigacion-sobre-torsion/investigacion-sobre-torsion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/teoria-sintetica-darwin/teoria-sintetica-darwin.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos55/investigacion-sobre-torsion/investigacion-sobre-torsion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/teoria-sintetica-darwin/teoria-sintetica-darwin.shtml


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En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con laarticulacin le confieren a estas fracturas caractersticas muy especiales:

Generalmente son enclavadas.

Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra-

articulares). La consolidacin es muy rpida.

El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la articulacinvecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla, porejemplo).

Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le confierenaspectos interesantes:

Es una regin sea muy bien irrigada.

Est sujeta a la accin de potentes masas musculares.

Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncosnerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos seencuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.

Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben sercuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su tratamiento:

Son fracturas de consolidacin rpida.

Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados porlas fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo, las fracturas de lametfisis superior del hmero).

Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica.

Se constituyen en una amenaza de lesin directa (compresin, contusin odesgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de la metfisisinferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de lametfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipode fracturas; el examen del estadocirculatorio y neurolgico en estos enfermos esabsolutamente imperioso.

Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la

accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur yhmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales:

Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos.

Son de difcil reduccin.

A menudo son inestables.

Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o popltea)o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de la tibia).

En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares,

por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo de
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consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito,por ejemplo).

En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado,

caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin dentro del hueso, grado de desplazamiento,etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en cuanto cada uno de ellosincide directamente en la sintomatologa, pronstico y determinacin teraputica.

IV.SINTOMATOLOGA

Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fracturason siete:

1. Dolor.

2. Impotencia funcional.

3. Deformacin del segmento.

4. Prdida de los ejes del miembro.

5. Equmosis.

6. Crpito seo.

7. Movilidad anormal del segmento.

Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda lasintomatologa completa.

En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoidescarpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas nosometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas (crneo);por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en forma tarda,el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica.

En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de lasextremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dartodos los signos y sntomas descritos.

1. Dolor

Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras.

Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso,localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain); alles perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de unafractura.

Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesosesponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio ofatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen aengao.

Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao seo,

deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico; quistes
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seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o unaneuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.

2. Impotencia funcional

Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las fracturas

en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad casi normal.Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasasexigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas(cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerposvertebrales, especialmente dorsales, etc.

Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, pordiscretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad deuna radiografa es obligatoria.

Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturasdiafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis,

etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial conintegridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de posibilidadde caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.

3. Deformacin del segmento

Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicinprecoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; elaumento devolumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturascubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisisinferior delradio, por ejemplo.

4. Prdida de los ejesProducida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masasmusculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.

Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares,determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser patognomnicos; porejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo superior del hmero, metfisisinferior del fmur.

Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica yestabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducirestas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en la

accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seoscomprometidos.

5. Equmosis

Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partesblandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosisproducidas por un golpe directo:

a. Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura, dependiendode la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. Sonrpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo peroneo, por

ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente colocados, como
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fracturas pelvianas (equmosis perineales) o de base de crneo (equmosis retro-auriculares, farngeas o peri-oculares).

b. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son tpicaslas equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por la carainterna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las equmosis peri-

oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la base del crneo.

Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos (hemorragiaspor ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido.

6. Crpito seo

Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctilprofunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o elmdico.

Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:

A. Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.B. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.

No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles,por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiariascon desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).

Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es lamovilidad anormal del segmento seo).

No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobramisma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y

enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con fragmentosdesplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser olvidada laposibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el desplazamientoprovocado.

7. Movilidad anormal

Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplazamientode los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, allesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomarprecauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados,especialmente de las extremidades.

En resumen

o Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.o De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del

segmento comprometido.o Hay ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser

patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca en lafractura de Colles.

o Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a serconsideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o farngeas enlas fracturas de la base del crneo.

o Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados,obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen


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radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de diagnsticomuy graves, que el enfermo paga con susaludy el mdico con su prestigio.

V.EXAMEN RADIOGRFICO

En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permitensospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa queconfirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico esabsoluta.

1. Confirma la existencia de la fractura.2. Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser

determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos, nmero yorientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales, espirodeos, etc.),angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datossemiolgicos que laradiografa informa con exactitud.

3. En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera, porejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura deltroquter o del reborde cotilodeo.

4. Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el mdicojustificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la existencia deuna fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento equvoco.

Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales,considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa deenjuiciamientos legales, muy desagradables.

ConclusinEs una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijanbuenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico

Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico en eldiagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores deinterpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.

I. Las radiografas deben ser de excelentecalidad tcnica. Deben ser desechadasplacas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones graves

de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala preparacin delenfermo, hay exceso de gases intestinales.

II. El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirseradiografas bien centradas.

III. El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendicularesentre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin correcta y segura, tres oms planos de incidencia (fracturas de escafoides, calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y8).

Es preferible prescindir de todo estudio radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin.El riesgo y gravedad del error son inmensos.
http://www.monografias.com/trabajos15/ahorro-inversion/ahorro-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/Salud/index.shtmlhttp://www.monografias.com/Salud/index.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/basda/basda.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/basda/basda.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/interpretacion/interpretacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/interpretacion/interpretacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/conge/conge.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/conge/conge.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teohttp://www.monografias.com/trabajos15/ahorro-inversion/ahorro-inversion.shtmlhttp://www.monografias.com/Salud/index.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/basda/basda.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/mapro/mapro.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/interpretacion/interpretacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/conge/conge.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/termodi/termodi.shtml#teo


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Figura 7

Fractura de rasgo oblicuo en tibia de un nio. Obsrvese como en proyeccin lateral, el

rasgo de fractura no se observa. Importancia de practicar el estudio radiogrfico en dos

planos.

Figura 8

Fractura del maleolo peroneo. Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnstico de las fracturas.

En la radiografa AP, no es posible observar el rasgo de fractura, que resulta evidente en la proyeccin

lateral.

IV. La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones delhueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximaly la distal.Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puedehacer que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia);una fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron,puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos puedenmultiplicarse hasta el infinito.Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de gravsimos errores de

diagnstico y tratamiento.
http://www.monografias.com/trabajos11/tebas/tebas.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/tebas/tebas.shtml


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V. En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados detal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografastcnicamente correctas.El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando otros planos deincidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese en la realidad y

repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del foco de fractura,determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura, y ahora el rasgo,de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano).

VI. Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografacorrectamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso dela epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa congran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partesblandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura; una radiografade poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y lasilueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos sepueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin.

VII. Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en loscuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Talesson por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo ovarismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, enflexin o extensin (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin oinversinforzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior ylaterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidosque la reciben, sobre todo

cuando laexposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de losaparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenesconvencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacinexcesiva persiste y el mdicono la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para eltraumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el controlde reducciones, si seconsidera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos, y suaccin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las sucesivas exposiciones.

Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas, erosionespertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos cirujanos hanpagado por su imprudencia.

A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador deimagen y pantalla detelevisinincorporada, como mtodode diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo conese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Comoprocedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacinde controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero losriesgosson temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el controlcorrecto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control.

Tomografa axial computada

Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso depotencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las cuales,

por su complejaconstitucinanatmica, las proyecciones posibles con la radiologa simpleno logran una informacin completa de la verdadera posicin de los fragmentos seos.
http://www.monografias.com/trabajos14/frenos/frenos.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/cntbtres/cntbtres.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/cntbtres/cntbtres.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/expo/expo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/expo/expo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/enuclear/enuclear.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/procesos-por-irradiacion/procesos-por-irradiacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/procesos-por-irradiacion/procesos-por-irradiacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/fijacion-precios/fijacion-precios.shtml#ANTECEDhttp://www.monografias.com/trabajos7/imco/imco.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/imco/imco.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/historia-television/historia-television.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/historia-television/historia-television.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/tipos-riesgos/tipos-riesgos.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/tipos-riesgos/tipos-riesgos.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos3/color/color.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/consti/consti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/consti/consti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/consti/consti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/sisinf/sisinf.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/frenos/frenos.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/cntbtres/cntbtres.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos5/lacel/lacel.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/expo/expo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/enuclear/enuclear.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos54/procesos-por-irradiacion/procesos-por-irradiacion.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos16/fijacion-precios/fijacion-precios.shtml#ANTECEDhttp://www.monografias.com/trabajos7/imco/imco.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos37/historia-television/historia-television.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos35/tipos-riesgos/tipos-riesgos.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos3/color/color.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos12/consti/consti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/sisinf/sisinf.shtml


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Nuevosprocedimientos, tomogrficos computados, como la computacinhelicoidal, hanlogrado una exactitud absoluta en su informacin.

VI. DIAGNSTICO

En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con unalto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; nisiquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin cuidadosa,la valoracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos: angulacin,acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son ms que suficientes para que eldiagnstico sea hecho con seguridado con gran aproximacin, suficiente como parapermitir tomar una conductaconsecuente.

En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:

a. No mueva al enfermo en forma brusca.

b. No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumocuidado. No olvide que puede ser usted el culpable de provocar desplazamientos delos segmentos seos: lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura decolumna), lesiones de los segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuenciahan sido provocados por olvidar estas recomendaciones.

El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los casosno hace sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha razonable.

VII. PRONSTICO

Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de malpronstico basal; olvidar este conceptoelemental lleva con frecuencia a restarle la debidaimportancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello puede inducira descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son malos. No pocasrigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis obedecen a esta causa.

Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:

- Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, queconlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofiamuscular, etc.

- Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el

tratamiento.

- Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, astampoco el tiempo en que ella se producir.

- Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejoraque implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tenerimplicancias judiciales muy graves e insospechadas.

Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias queagregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados,ya que pueden determinar conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en que

estas circunstancias agravantes no existen.
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Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:

1. Edad avanzada.

2. Fracturas expuestas.

3. Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.

4. Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

5. Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo.

6. Con compromiso de masas musculares importantes.

7. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general porcompromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano, del 1/3inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.

8. Fracturas en hueso patolgico.

Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el

comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo ofamiliares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estascomplicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.

VIII. TRATAMIENTO

El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstanciasdiferentes:

1. Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, seaen la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc.

All tiene la obligacin de practicar un tratamiento inmediato, empleando en ello loselementos simples que pueda tener a su disposicin; en ese momento le sernecesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado, y msque nunca su actituddeber ser decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no pocafrecuencia, del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias,siempre dramticas, depender el evitarle sufrimientos intiles, prevenircomplicaciones que pueden ser muy graves, y que pueden derivar en la prdida de unmiembro, en la instalacin de una parapleja o incluso en la prdida de la vida.Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico asume en estos momentos puede sertrascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello.

2. Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centroasistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examenclnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicardeterminados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algnexamen ya ms especializado: hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ellodepender del nivel tcnico-profesional del centro mdico en el cual el enfermo fuerarecibido.En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdicopuede cumplir con los siguientes objetivos:

a. Evaluarel estadovital.
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b. Correctaevaluacin diagnstica de la lesin y de sus posiblescomplicaciones: vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.

c. Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente, etc.,segn sea la situacin del enfermo.

d. Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia,de acuerdo a la valoracin del estado del paciente.

3. Tratamiento definitivo: Se realiza en un hospital base o en un servicioespecializado, donde pueda ser cumplido el ltimo y tercerobjetivo, cual es el tratamientodefinitivo.

Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado pormdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en latercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.

Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todomdico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada,

por lo menos en las dos primeramente sealadas.

Tratamiento de Suma Urgencia

Tratamiento de Simple Urgencia

Tratamiento Definitivo

Tratamiento Ortopdico

Tratamiento Quirrgico

Traccin Continua Transesqueltica

Mtodos Extraordinarios de Tratamiento de las FracturasTratamiento de suma urgencia

Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de loshechos, y en este contexto es que hay que actuar.

Objetivos que deben ser cumplidos

Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones quepor su gravedad amenacen la vida del enfermo.

Va area permeable.

Control de hemorragias masivas. Prevenir un estado de shock inminente.

Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con unaparapleja (fractura de columna).

Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico.

Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva.

Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientesobjetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma:

Calmar el dolor. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.
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Traslado urgente.

Procedimientos a seguir

1) Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina:0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.

2) Inmovilizacin inmediata :

a. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se extiendendesde la clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo.

b. Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3medio del antebrazo, mueca, mano y dedos.

c. Material usado: frula de cartn, peridicoplegado varias veces y dndole unaforma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado (deenvases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios debiera llevarconsigo.

d. Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu,remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el casode no contar con ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al miembro sanocon vendas, correas, etc.

No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantes:

3) No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo, debe iracompaado por una persona responsable.

4) En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivopermitirles ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su traslado.

Deben ser transportados en la misma posicin en que fueron encontrados; si debenser objeto de un cierto grado de movilizacin, deben ser trasladados de la siguientemanera, segn sea la regin comprometida:

Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo deconseguir una leve hiperextensin del cuello.Vendaje suavemente compresivo conuna toalla enrollada en torno al cuello, vendando enseguida para fijarla. Seconstituye en ocasiones en un excelente fijador de la columna cervical traumatizaday posiblemente fracturada.En atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collaro cuello de Filadelfia est ampliamente difundido, garantizando mucho mejor lainamovilidad del segmento cervical.

Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la lordosislumbar; si se traslada en decbito ventral, con realce a nivel esternal y pelviano.

5) Anote el nombre del enfermo, datos sobre los valores vitales detectados, hora de laatencin, estado general, nivel deconciencia, especificacin de analgsicos suministrados,sobre todo si se trata de opiceos (morfina).

6) Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la llegada de losenfermos, nmero de ellos, gravedad, para que tengan tiempo de disponer las medidasasistenciales necesarias.
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Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, conpersonalprofesional calificado, donde se puedebrindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir situaciones de

gravedad y, por ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario. Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna,

torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc. Estudio de losvalores vitales: presin, pulso, respiracin,temperatura, estado de

conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones,

tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso,frulas, traccin continua, etc.

Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tema sobre"fracturas expuestas").

Abrir ficha clnica. Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones,

oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si elcaso lo requiere (politraumatizado).

Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera.La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea lagravedad de las lesiones.

Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes aevitar edemas compresivos durante el traslado.

En tales condiciones puede proceder:

o Frula de yeso.

o Yeso almohadillado.

o Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembroelevado.

Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas alpersonal encargado del traslado.

Tratamiento definitivo

El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado, debenecesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo, adecuadoy tecnolgicamente perfecto:

Personal mdico especializado. Personal paramdico muy bien entrenado. Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las

complicaciones que puedan derivar:

a. Instrumental quirrgico bsico completo.b. Muy buen apoyo radiolgico.
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c. Laboratorio clnico.

d. Transfusin.

e. Cuidados intensivos.

El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo,

debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ticaprofesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est porsobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir unaatencin mdica deficiente, ya sea por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos, porinadecuada infraestructura del servicio, etc.

Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer laslimitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro mejordotado.

Ladignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objetode dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y

gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen los lmites propios y delambiente, slo lleva a desastres.

Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientesobjetivos:

Reconocimiento clnico y radiolgico completo. Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir:

- Tratamiento ortopdico.

- Tratamiento quirrgico.- Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento

definitivo, sea ortopdico o quirrgico.

- Determinar cul tcnica se va a seguir.

- Determinar el equipo que va a actuar.

Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadasen conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datosrecogidos en el estudio del enfermo.

Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza dela infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarnel procedimiento a seguir.

Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas mslgidas y dramticas en el manejo del enfermo.

Objetivos del tratamiento definitivo

Soncuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:

Reduccin de los fragmentos.

Contencin de los fragmentos.
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Inmovilizacin ininterrumpida.

Rehabilitacin funcional.

Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultadofinal depender del cumplimiento de cada uno de ellos.

Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno delos tres procedimientos siguientes:

Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.

Traccin continua.

Reduccin quirrgica (osteosntesis).

La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad decircunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes:

1. Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedadesintercurrentes, tipo de trabajo

o profesin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del enfermo.2. De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de fractura,posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular, compromisoneurovascular, estado del hueso.

3. Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes(anestesista, transfusor).

4. Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumentaladecuado, etc.

Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son

capaces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puederesultar a veces determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado.

Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente elcriterio particular del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que esdifcil dictaminarnormas aplicables a todos los casos en general.

La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buencriterio aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con suedad, su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces elconocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetracin psicolgica delmdico se pondrn ms enjuego, que cuando llega el momento de tomar estas decisiones

teraputicas tan trascendentales.

Tratamiento ortopdico

Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. Elobjetivo radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta,y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos.

Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fracturageneralmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar unaosteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del yeso,

de la posicin de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso,nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento,
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que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si consideramos que con elloestamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada, la quirrgica, que confrecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si no se cuenta con losmedios y condiciones adecuados.

Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable,

incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar unaintervencin quirrgica est sobradamente bien empleado.

Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica:

1. Anestesia.

2. Reduccin.

3. Control radiogrfico de la reduccin obtenida.

4. Preparar el miembro para ser enyesado.

5. Colocar el yeso.

6. Nuevo control radiogrfico.

1. Anestesia

Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garanticela ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de consecuenciasfisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas de la anestesia; lamusculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en estascondiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los alaridos en lospabellones de reduccin de fracturas deben ser slo un recuerdo penoso del pasado.

Anestesia escogida

1. General.

2. Troncular (Kulemkamf).

3. Epidural, espinal.

4. Focal.

Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del enfermo,edad, sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares), tiempo transcurrido desde elmomento de la fractura, etc.

Indicaciones de la anestesia focal:

a. Ausencia de anestesista competente.

b. Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido.

c. Pacientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar incierto.

d. Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado.

e. Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. Norecomendable en nios menores.
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2. Tcnica

a. Aseo minucioso de la zona.

b. Ubicacin del sitio de la fractura.

c. Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco.

d. Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, poraspiracin desangre con jeringa.

e. Inyeccin lenta de la solucin anestsica.

f. Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).

3. Reduccin

Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud,ejes, formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en

todos los casos debe ser as exigido.

Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible;an no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazablesy reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock traumtico yemocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable enfracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos dassolamente, las maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. Lafractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos.

No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstanciasse aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva.

Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva:

a. Enfermos en estado de shock.

b. Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave,neumona, etc.).

c. Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensasheridas vecinas (escalpe, a congajo).

d. Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post-traumtico.

e. Extensas flictenas.

f. Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.

La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:

Valva de yeso.

Yeso abierto.

Traccin continua.
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Grado de reduccin exigible:

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma,longitud, alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcily en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictezrelativa a factores como la edad.

En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertosdesplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto a lolargo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar. Pequeasyuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (hmero),separaciones (difisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo ennios de corta edad.

En el adulto: no deben tolerarse:

Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.

Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo

grado.

Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se puedentolerar en forma moderada en hmero y fmur, sobre todo si son enrecurvatum.

Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de lassuperficies de fractura.

Angulaciones antiestticas (clavcula).

Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccinde la reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos soninaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotacin) y las angulaciones. En cambio,huesos como la clavcula o peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones queen otros huesos resultaran inaceptables.

Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguirreducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.

En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad,ciertas desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar decorregirlas implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar fragmentosencajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidosfrente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello delhmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.

En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales;nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo elloaplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normasgenerales expuestas.

Compresin dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse laposibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso.
http://www.monografias.com/trabajos10/lamateri/lamateri.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos10/lamateri/lamateri.shtml


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Medidas para evitar el problema:

1. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a uncontrol permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin, si ello seproduce pese al almohadillado.

2. Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todoslos planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.

3. Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodnpara prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda degnero o gasa.

4. Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.

4. Control radiogrfico post-reduccin

Elcontrolradiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e inmovilizacin,por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garanta de estabilidad de los

extremos seos.

Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral,difisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bienmodelado.

El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada lafractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.

Las masas musculares readquieren su potenciacontrctil, y actan sobre losfragmentos seos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das

aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buenareduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuandose tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio deyeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilmenteinduce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid condesviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

Tratamiento quirrgico

Es absolutamente cierto que el mejormtodo de tratamiento de una fractura es elortopdico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la msvariada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico.

El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de lossiguientes hechos:

i. Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es deelevado riesgo.

ii. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principiosfisiopatolgicos generales

que rigen en el tratamiento de las fracturas.iii. Debe poseer un perfecto dominio de lastcnicas quirrgicas.
http://www.monografias.com/trabajos29/algodon-peruano/algodon-peruano.shtml#introhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCOhttp://www.monografias.com/trabajos29/algodon-peruano/algodon-peruano.shtml#introhttp://www.monografias.com/trabajos6/geli/geli.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/radio/radio.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/seguinfo/seguinfo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos36/naturaleza/naturaleza.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/epistemologia2/epistemologia2.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/etic/etic.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/etic/etic.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/doin/doin.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos29/algodon-peruano/algodon-peruano.shtml#introhttp://www.monografias.com/trabajos10/protoco/protoco.shtml#CINCOhttp://www.monografias.com/trabajos29/algodon-peruano/algodon-peruano.shtml#introhttp://www.monografias.com/trabajos6/geli/geli.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/control/control.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/radio/radio.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos14/trmnpot/trmnpot.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/seguinfo/seguinfo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos2/mercambiario/mercambiario.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/metods/metods.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos36/naturaleza/naturaleza.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos13/ripa/ripa.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos/epistemologia2/epistemologia2.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/etic/etic.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos7/doin/doin.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos6/juti/juti.shtml


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iv. Debe actuar en un ambientehospitalario selecto en cuanto a infraestructura,instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo decolaboradores de altacompetencia.

v. Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de fractura, seconstituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora.

vi. Que el objetivode toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no esotro que obtener unestado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que enla cicatrizacin deldao seo, el actor principal y nico seguir siendo elosteoblasto.

Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar asu enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcinde un miembro, perder laextremidad entera o la vida del enfermo.

Desventajas de la reduccin quirrgica

1. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo

comienza, pero nunca cundo y cmo termina.2. Laaccinquirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas

y que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin delhueso, desinsercin de masas musculares,fuentesimportantes de vascularizacinsea; denervacin del foco de fractura, evacuacin del hematoma, etc., sonalgunas de lasacciones adversas provocadas por el cirujano.

3. Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.).4. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una

fractura en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias sonabsolutamente impredecibles.

Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccinagregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias quepueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor.

Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar:

a. Si la fractura consolidar o no.

b. Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir.

c. Si se va a salvar la extremidad.

d. Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida.

A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales elcirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.

Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica

Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absolutacumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:

1. Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente: motivos:

a. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible de lasmasas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula, olcranon).

b. Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de difisisdel fmur, hmero, radio o cbito.
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c. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas orecientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza del radio.

d. Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejemplo: fractura del troquter, malolotibial.

2.Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por laconformacin del rasgo (espirodeas) o por la accin contracturante de las masasmusculares, etc., resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos dereduccin y contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisistibial, fractura del cbito con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia),fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del antebrazo. Enellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la nica solucin correcta. Silas condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este t

Libro Trauma y Ortopedia

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