Libro Teboul italiano

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Presentazione / 1

Ecografia Duttale Pratica

2 / Ecografia Duttale Pratica

Presentazione / 3

Guida per una chiara e razionale ecotomografia della mammella

Michel TeboulElectroradiologiste81 Boulevard Suchet75016 Paris-France

Collaborazione: Dr. F. Javier Amorós Oliveros

Editorial Medgen, S.A

Ecografia Duttale Pratica


Editorial Medgen, S. A.Paseo Imperial, 10-12 (1º), 28005 MadridTel.: 34 91 364 4120/ Faxes: 34-91 364 41 21 - 34-91 365 76 60email: [email protected]

Produzione completa: Alternativa Group Imagen y Comunicación, S. [email protected]

Disegno e illustrazione di Alejo Ruiz OliverosProfilo: Adriana Capinel Ramirez

Stampa: Amabar, S. L.Administració[email protected]

Stampato in SpagnaISBN: 978-84-612-9642-2Deposito Legal: BU-46-2009Pubblicazione 2009Prima edizone in Italiano: 100 copie© 2009 Medgen, S. A.

Tutti i diritti riservati. Questa pubblicazione non potrá essere riprodotta total o parzialmente,ne immagazzinata in un sistema di recuperazione o trasmessa, in nessuna forma o mezzo,elettronico, mecanico, fotocopiato, registrato od altro, senza il persmesso previo del proprietariodel diritto di autore.

Traduzione: Anna Maria Dolfin

Giancarlo DolfinStefano Indelicato

Capitolo 1 (Valutazione strumentale della mammella) / 15

CAPITOLO 1: DIAGNOSI STRUMENTALE DEL SENO

A - IL PROBLEMA DELL'INDAGINE DEL SENO

L’esigenza di un’indagine eseguita nel rispetto dell’anatomia

Nei paesi industrializzati, il cancro del seno è oggi il più importante problema in onco-logia. La Malattia è responsabile della metà di tutti i cancri femminili, con un’incidenzaapprossimativa di 1 su 11 donne. L’esperienza mostra che risultati terapeutici favorevoli alungo termine, con tasso di sopravvivenza a 20 anni sopra il 90%, si ottengono quando lamalattia è diagnosticata precocemente. Ancora oggi, solamente la metà delle donne colpite dalcancro del seno può condividere questa speranza. Da questa evidenza si ricava che le seguentideduzioni dovrebbero essere tracciate:

- oggi i mezzi convenzionali di diagnosi (mammografia ed ecografia convenzionale) non per-mettono una diagnosi precoce ed affidabile della malattia;

- non solo il cancro del seno dovrebbe essere la preoccupazione principale nella indagine del senoma anche e principalmente il pensiero predominante deve essere la precocità della sua diagnosi;

- oggi un metodo diagnostico efficace per il seno, di conseguenza, ha bisogno di essere valutato attra-verso la sua capacità di fare diagnosi precoce piuttosto che sul suo assoluto potenziale di diagnosi.

In un primo approccio diagnostico per immagini, visto in spazio tridimensionale, il senopuò essere considerato come un volume conico costituito da tre coni inseriti l’uno dentro l’altro:un cono pieno, profondo, retromammario, di tessuto adiposo; uno medio, cavo, fibro-ghiandolare(corpus mammae) e un cono superficiale, cavo, di tessuto adiposo sottocutaneo. Visto di pros-petto facciale, il corpus mammae, che corrisponde al cono ghiandolare intermedio, è costituitoda 15 - 20 oblunghe borse di connettivo, i lobi, che si estendono dietro il capezzolo e divergonotutti attorno ad esso nel tessuto adiposo come i petali di un fiore.

Per un più dettagliato approccio all’imaging, la mammella deve essere considerata comecostituita da tre differenti tessuti molli: un volume variabile di tessuto adiposo, in cui si trovano15 - 20 borse di tessuto connettivo (lobi) irradiate attorno al capezzolo con una configurazionesimile ad una margherita. Dentro ognuna di queste borse connettive si trova un gruppo di strutturecave, a forma di grappolo d'uva, in cui gli acini (i lobuli) sono le unità che producono il latte, edove il gambo e i suoi rami (i dotti) formano una rete di tubi cavi che conducono il latte verso ilcapezzolo durante la lattazione. La parete interna di questi grappoli cavi è rivestita da uno o duestrati cellulari di tessuto epiteliale estremamente sottile (50-micron), che è la continuazione dellacute, la quale si introflette all’interno della mammella attraverso i pori del capezzolo; perciòqueste formazioni intra-lobari cave sono state definite strutture epiteliali o duttolobulari.

Il cancro della mammella e tutte le malattie specifiche del seno presentano la comuneproprietà di originare dall'epitelio e svilupparsi inizialmente nelle strutture duttolobulari. Ne con-segue che è l'epitelio mammario che dovrebbe essere investigato per primo. Comunque, allostato attuale delle tecnologie, la prima cosa che viene in mente è l'impossibilità di osservare evisualizzare uno strato dello spessore di 50-micron con qualunque strumento fisico tranne ilmicroscopio.


La mammella

In alto a sinistra: Aspetto esterno del seno che mostra le sue tre distinte zone: il capezzolo e l’areola (nel terzoinferiore e interno della mammella); ed il resto dell’involucro cutaneo.In alto a destra: I successivi strati interni della mammella visti in modo particolareggiato con gli ultrasuoni: la cute;il tessuto adiposo superficiale; i lobi e le strutture duttolobulari nel interno dei lobi.In basso a sinistra: Disposizione oraria dei lobi attorno al capezzoloIn basso a destra: Disposizione oraria delle strutture duttolobulari nei lobi


Figure superiori: Vista di profilo della mammella e della distribuzione lobareFigure in basso: Vista schematica di una sezione sagittale del seno che passa attraverso il capezzolo. Questodisegno visualizza gli elementi successivi osservati nella mammella tramite ultrasuoni: la cute, lo strato adipososuperficiale, i lobi, le strutture intralobari, lo strato adiposo profondo e la parete toracica.Si notino i legamenti diCooper che collegano i lobi con lo strato superficiale della fascia superficiale che fiancheggia la cute, e con lostrato profondo della fascia superficiale che fiancheggia la parete toracica.


Gli altri componenti organici sono raggruppati nei lobi mammari e nei legamenti diCooper. Essi sono costituiti da: tessuto connettivo, tessuto epiteliale, secrezioni (fluidi organici,cellule e frammenti cellulari) che riempiono le strutture duttolobulari e da vasi sanguigni. Incondizioni normali, quelle parti del seno che non sono costituite da grasso possono essereprese come acqua-equivalenti (acqua è 10% idrogeno e 90% ossigeno e la sua massa atomicaè il livello di referenza = 1). Il grasso contiene 12% idrogeno, 12% di azoto od ossigeno e 76%di carbone. Questa percentuale molto alta di carbonio dà luogo ad una piu bassa media massaatomica di 0.9. Questa trascurabile differenza in massa atomica abilita la mammografia a diffe-renziare tra grasso e gli acqua-equivalente ‘altri componenti organici’, e questo è responsabiledel suo successo.

Comunque, le differenze in massa atomica tra i tessuti individuali comprendenti gli ‘altricomponenti organici’ sono troppo piccole per permettere una differenziazione. La presenza fra etra loro di grasso mescolato è così variabile ed imprevedibile che la loro analisi razionale nelmammogramma non è possibile.

Raggi X: un mezzo “sbagliato” visualizzando un tessuto “sbagliato” in un modo “sbagliato”

Dalle considerazioni sopra esposte ne consegue che, per la evidenziazione della spe-cifica patologia del seno, la mammografia a Raggi X è un mezzo sbagliato, che visualizza untessuto sbagliato, in un modo sbagliato.

-1- un mezzo sbagliato: le leggi della fisica e l’esperienza mostrano che i raggi X non sono soddis-facenti per lo studio di grandi volumi di tessuti molli. Tuttavia i medici sono stati così entusiasmatidalla vista globale data dalla mammografia, dalla sua superiorità sull’esame clinico e dalla velocitàdella tecnica, che le limitazioni di base poste dalla fisica sono state ignorate; il che non vuol dire chenon esistano.

-2- visualizzando un tessuto sbagliato: il successo della mammografia si basa sull'assorbimentopiù basso del tessuto grasso. Questo offre un contrasto con la struttura del connettivo che riveste lestrutture ghiandolari. Il tessuto connettivo normale mostra una radio-densità sufficiente per essereben perceptibile sulla lastra. Le alterazioni del tessuto connettivo sono mostrate come un aumentoin densità che è facile da osservare. I Raggi X offrono un mezzo eccellente, ad alta sensibilità,per lo studio delle patologie connettive (fibrosi). Comunque, la densità connettivale è un incon-veniente notevole. Nel seno denso, il mammogramma mostra, una regione centrale di densità altae diffusa che impedisce al radiologo di analizzare le patologie del seno che sono nascoste all'in-terno. Per una diagnosi precoce, la normale densità connettivale impedisce anche al radiologo dianalizzare le patologie precoci del seno (che sono epiteliali in origine) perché i tessuti epiteliali ele loro alterazioni precoci sono meno dense del loro involucro connettivale.

-3- in un modo sbagliato: i mammogrammi mostrano le ombre prodotte dalle diverse struttureconnettivali del seno (lobi e fibrosi) e dai “corpi estranei” (depositi di calcio), proiettate esovrapposte una all’altra. La sistemazione spaziale, precisa e complicata dell'anatomia interna,deve essere dedotta da molte e diverse proiezioni, cosa difficile come dimostra la complessitàdelle tecniche di stereotassi. Inoltre, le alterazioni osservate sulla lastra non sono l'ombraproiettata della patologia epiteliale bensí la visualizzazione di alterazioni associate ritardatein tessuti adiacenti o lontani. della patologia epiteliale (che è radio-trasparente) ma la visua-lizzazione delle proiezioni delle alterazioni associate e diretta specifica sviluppate in tessutiadiacenti o distanti.


Queste due figure illustrano la grave carenza dei Raggi X per lo studio del seno.Sull'immagine sinistra è mostrata la radiografia di un pezzo di grasso (sinistra) e di un fibro-adenoma (destra), avendo lostesso spessore e semplicemente posati sul fondo di una scatola di plastica. Sull'immagine destra gli stessi elementi sonostati radiografati dopo la loro immersione in un livello di acqua uguale al loro spessore. Solamente il tessuto grasso è per-cepibile come una macchia scura (il che vuol dire che il tessuto adiposo ha permesso ad una maggiore porzione di RaggiX di colpire la lastra, e che quindi il grasso è più radiotrasparente che il suo equivalente di acqua). L'elemento a destranon è più radiovisible perché gli ‘altri componenti’ del seno hanno una composizione atomica equivalente a quelladell’acqua. (Imaging da Dr. AMY, Aix en Provence, Francia).

Il vero tessuto maligno è epiteliale e radiotrasparente. E da quì la sua tinta scura sul mammogramma perché lasua radiotrasparenza non attenua i raggi X in modo cosi netto come il tessuto connettivo circostante, che inoltreè reso più opaco dal processo di stroma–reazione che produce una intensa fibrosi, la quale appare più chiara nellalastra. Si noti in mezzo della zona oscura una piu piccola zona chiara: questa area corresponde a la zona di fibrosinecrotica interna della malignità.


Malignità focale duplice

Questa investigazione è stata eseguita con un prototipo del nuovo trasduttore Hitachi 92 mm. Tuttavia,a quel tempo, una borsa d’acqua non era ancora disponibile. I segni superficiali secondari sono stati pra-ticamente cancellati, ma lo scan mostra immediatamente i due foci che sono ca a 5 cm di distanza.

Sylvette A., R10

Capitolo 5 (Le malignità del seno) / 325

Fiorella C, età 52, R 10Malignità mista diffusa e multi focale

Lo scan superiore è un scan duttale che mostra 65 mm del percorso duttale. Evidenzia una malignità diffusaprecoce che si evolve lungo il dotto, con tre zone di sviluppo invasivo e, lungo il dotto, una zona che è in unafase di sviluppo ancora apparentemente ‘in situ’. Alcune estensioni sono orientate verso la fascia superficialeche mostra un pattern ‘a festoni’ dovuto allo stiramento in giù di ogni successiva estensione.Lo scan mediale è uno scan Doppler ingrandito e focalizzato sulla zona principale della malignità che mostraun aspetto poli-focale più distinto. Questo dimostra la vascolarizzazione individuale delle zone differenti dellamalignità. Notare come la fascia superficiale disegna degli archi di cerchio collegando le lesioni mentre è tiratoin giù dai foci maligni successivi.Lo scan inferiore è una sezione trans-lobare ingrandita di una parte invasiva della malignità. I diversi rami delleestensioni sono orientati verso la pelle. Riproducono l’usuale rappresentazione transduttale dei lobuli esten-dendosi dal dotto in un pattern a forma di ‘sole sorgente’.


Malignità mista diffusa e multi focaleMaria Grazia, età 47

Malignità mista diffusa poli-focale.a) Nello scan superiore, si possono individuare tre foci adiacenti. b) Nello scan inferiore, i foci maligni sembrano essere quasi saldati assieme. Diverse estensioni maligne sonoesposte chiaramente; sono orientate verso la pelle e aderiscono alla fascia superficiale ispessita e deformata.Notare le molteplici vascolarizzazioni apparentemente attirate da ogni focolaio.Tra la zona maligna principale ed il capezzolo, il dotto sembra anche dilatato e pieno di materiale cellulare.

L’insufficenza della mammografia

Importanti carenze della mammografia, sempre sospettate dall’evidenza del numero dilesioni mammograficamente non visibili ma clinicamente palpabili, sono state illustrate da DE. Èimportante comprendere che le tecniche radiologiche non possono essere usate in modo esclusivoper una valutazione affidabile e completa del seno. Si è dimostrato che la DE ha un potenzialealmeno equivalentealla mammografia, e di solito è superiore sia quantitativamente che qualitativa-mente a quest’ultima e che tale superiorità aumenta tanto più la malignità è precoce.

L'importanza della differente potenza diagnostica tra le due tecniche di’imaging è statala constatazione più sorprendente consequenziale all'introduzione della DE. Comunque, la DEè attualmente molto operatore dipendente, richiede un’intensivo addestramento, un’esperienzasignificativa, un tempo di esecuzionepiù piu lungo. Inoltre, c’è sempre il rischio di trascurarelesioni precoci (che decresce con l’addestramento e con il miglioramento dell’imaging). Quindi,la mammografia deve rimanere in uso, non in modo esclusivo ma in associazione alla DE.

La mammografia è l'unica tecnica in cui il tempo di esecuzione dell’esame è abbastanzabreve da offrire alla popolazione un servizio di screening per una rapida, ma insufficiente, diagnosidi cancro. La DE si dovrebbe usare quando il tempo impiegato per l’esecuzione dell’esame non èun parametro importante ed in tutte le pazienti con fattori ad alto rischio o con sintomi clinici mam-mari o in lesioni mammograficamente scoperte ed anche quando il seno è radiodenso (migliorandocon ciò la diagnosi nelle donne più giovani: pressocché la metà dei cancri presentati in questo libroconcerne donne sotto i 50 anni quando il seno è più opaco ai Raggi X). In questo modo, molte lesioninon-radiovisibili saranno scoperte e sarà meno probabile che la DE trascuri le piccole lesioni duranteil tempo necessario all'adattamento al nuovo imaging del seno.

Nel prossimo futuro, a meno che un notevole miglioramento tecnico non sia apportatonell’imaging radiografico, la mammografia sarà sostituita probabilmente nell'investigazione dipatologie mammarie da più nuove tecniche di immaging. La DE con eco-guida della citologia perago-aspirazione (DE più EGNAC) può ben divenire il “gold standard” come parte di una tecnicamultimodale comprensiva di un imaging duttolobulare. Questo sistema multimodale comprenderà,pertanto: DE, Doppler ed una nitida rappresentazione 3D usando ultrasuoni ed MRI. Uno sviluppofuturo potrebbe permettere la rappresentazione globale e rapida di molti lobi (un quadrante) e, piùtardi, possibilmente della totalità del seno.

I progressi dell’attrezzatura, l'uso più largo della DE in procedure multimodali e la piùgrande esperienza svilupperano la conoscenza, migliorerano la valutazione della specificità delleprime anormalità epiteliali e migliorerano la destrezza degli operatori. I risultati saranno molteplici:ridotto tempo di esame, più semplice valutazione e più alta affidabilità nella la scoperta di lesioniprecoci.

Qualunque tecnica di rappresentazione di immagini si usi, l’arbitro finale nella diagnosidel cancro del seno è il microscopio ottico - cellule dalla lesione devono essere rimosse e micros-copicamente esaminate. Perciò, é attualmente difficile immaginare una tecnica più efficiente dellaDE per offrire il percorso di instradamento più corto al microscopio. Si usa:

1- la procedura più veloce (DE ed EGNAC);

2- la più piccola area fisica (la stanza di esame);

3- il tempo più corto (immediatamente dopo l'investigazione);

4- la procedura più affidabile (guida in tempo reale);5- la più semplice attrezzatura (ecografo più siringa ed ago).

Capitolo 5 (Epilogo) / 377


Management terapeutico

Retrospettivamente la DE ha dimostrato un benefico effetto sul management terapeuticodel cancro del seno. Uno studio di risultati post-chirurgici ha rivelato quali procedure chirurgichemostravano i risultati locali più soddisfacenti.

Questo è stato possibile poiché la DE ha fornito un’affidabile visualizzazione della cres-cita macroscopica della malignità con l’evidenziazione delle estensioni che erano spesso nonvisibili clinicamente e mammograficamente. La vista globale del completo lobo in cui il cancrosi sviluppa, fornita dalla DE, ha mostrato che in molti casi c’era uno sviluppo discontinuo di zonemaligne separate da zone apparentemente normali. Queste dati danno l’esatta informazionerichiesta per determinare la procedura chirurgica che permette di fare una scelta razionale tralobectomia, quadrantectomia o mastectomia. La DE è anche efficace nel follow-up post-chirur-gico poichè mostra chiaramente le strutture duttolobulari residue. Nuovi sviluppi di malignitàsono ben evidenziati ad uno stadio precoce facendo della DE il corrente metodo di scelta per ladiagnosi delle recidive.

La chirurgia che porta a cicatrici translobari (perpendicolare all’asse duttale del loboaffetto) e le tumorectomie spesso producono una reazione fibrotica locale, granulomatosi odisordini architetturali sovrapposti alle deformazioni indotte dalla malignità. Il tessuto nella parterestante del lobo affetto ha ricevuto usualmente la radioterapia che qualque volta esita in unanecrosi visualizzata come una zona scura mal definita. Queste zone possono essre sedi di even-tuali recidive che, pertanto, divengono sono molto difficili da valutare sia con l’imaging, sia conla citologia e talvolta anche con l’istologia.

La lobectomia, che ovviamente evita le recidive locali nel lobo affetto che è stato rimosso,non induce disordini architetturali e generalmente dà un risultato molto accettabile per il follow-up ecografico post-chirurgico. Ciò dà un forte supporto al concetto di lobectomia come technicachirurgia minimale per ottenere la più grande sicurezza terapeutica locale.

Appare vantaggioso estendere il concetto di cancro precoce, dalla nozione attuale limitataad un tumore locale, a quella più ampia di patologia maligna diffusa che coinvolge potenzialmentetutto l’epitelio del lobo affetto, per riportarlo nella pratica diagnostica e terapeutica quotidiana.

Conclusione:

Oggi per l’investigazione del seno le considerazioni finali sono:1- la comprensione dell’imaging del seno è una condizione sine qua non per il perfezionamentodel management del cancro del seno, la valutazione della specifica patologia mammaria e il glo-bale approccio alla mammella;2- la chiave per la comprensione dell’imaging del seno risiede nell’identificazione delle struttureepiteliali dutto-lobulari e nel riconoscimento della loro relazione con i risultati anatomopatologici;3- l’ecografia duttale è l’unico metodo che conferisce un significato anatomico chiaro all’imma-ging dei tessuti della mammella, divenendo quindi una precisa guida per la visualizzazione dellestrutture anatomiche interne del seno.

Attualmente, sembra che il solo modo per cui la razionalità possa essere introdotta nell’ima-ging del seno sia l’adozione e lo sviluppo dell’ecografia duttale.

2OO4 epilogo:Il requisito per un ‘ecografia del seno anatomicamente condotta

Risultati terapeutici per cancri del seno diagnosticati precocemente permettono di otte-nere un tasso di sopravvivenza a 20 anni eccedente il 90%. Oggi, solamente la metà delle donnecolpita da cancro del seno può condividere questa speranza. Da questa evidenza ne consegue cheoggi i mezzi convenzionali di diagnosi (mammografia ed ecografia convenzionale) non permettonouna precoce ed affidabile diagnosi della malattia.

Il seno mostra una sistemazione interna simile ad una margherita con i petali (i lobi) ches’irradiano attorno al capezzolo. I lobi sono le piccole borse oblunghe riempite con un tessuto di sos-tegno (tessuto connettivo). All'interno di ogni lobo é trivellato un gruppo di strutture cave, a formadi acino d'uva, dove i grani (i lobuli) sono le unità che producono il latte e dove il gambo ed i suoirami (i dotti) formano una rete di tubi che conduce il latte verso il capezzolo durante la lattazione.Le pareti interne di questi acini d'uva cavi sono tappezzate con un strato epiteliale molto sottile(l'epitelio) che è la continuazione della cute, la quale piega nel seno attraverso i pori del capezzolo;da quì i termini di strutture epiteliali o duttolobulari dato a queste formazioni cave intra-lobari.

Il cancro del seno e tutte le specifiche malattie del seno hanno la prorpietà comune di origi-nare dall'epitelio e svilupparsi prima nelle strutture duttolobulari. Perciò, l'osservazione di questestrutture darà un diretto mezzo per scoprire le alterazioni prodotte dalle malattie del seno, appenadivengono visibili. Sfortunatamente, i convenzionali mezzi di diagnosi non mostrano le strutture epi-teliali e questa è la causa della loro deficienza.

L’ecografia convenzionale non è un modo razionale di investigazione. Il trasduttore èmesso sul seno e spostato lateralmente sulla cute, casualmente, senza riguardo per le strutture ana-tomiche interne del seno che non sono neanche prese in considerazione dall'operatore. Il cancro èpercepito, accidentalmente, nello sfondo del campo ecografico sguarnito di significato anatomico,solamente quando esso ha formato un'anomalia tale da creare un contrasto ed un volume sufficientida essere percettibili in tre dimensioni qualunque sia l'orientamento della scansione. Inoltre questaanomalia è valutata esclusivamente per il suo aspetto geometrico, senza considerare le strutture epi-teliali di origine che non vengono esaminate. Questa maniera casuale ed illogica di analizzare ilseno, in uso da venti anni, è così inefficace che ha dato luogo all'esclusione degli ultrasuoni comevalido mezzo per investigare i cancri del seno.

La mammografia presenta molti vantaggi. È facile da eseguiere, rapida, ed offre unavisione globale del seno. Non dipende dall attrezzatura che è standardizzata né dagli operatori lacui formazione è molto semplice. Però, la mammografia mostra un difetto notevole. Non visua-lizza l’epitelio che è radio trasparente e celato nel e dal circostante tessuto connettivo più radio-denso. L'esistenza di un cancro non può essere sospettata fino a che non si ha la formazione dimicro-calcificazioni o una reazione connettiva progressiva al cancro che si evidenzia comeincremento di densità. Comunque, questi segnali non offrono la visione diretta della malignità.Essi sono indiretti e la loro presenza è variabile.



Essi possono permettere la diagnosi precoce del 10% dei cancri se una biopsia viene sis-tematicamente eseguita in corrispondenza delle zone sospette, con tuttavia un’alta percentuale difalsi positivi (80%) e la formazione di cicatrici interne che impediscono il follow-up post chirurgico.Più particolarmente in stadi precoci (ma non esclusivamente), la mammografia mostra una duplicemancanza di affidabilità. Suggerisce cancri che non esistono, incrementando la percentuale di indi-cazioni inappropriate alla terapia chirurgica e dà una falsa sicurezza non evidenziando cancri chesono invece già diagnosticabili con gli ultrasuoni. Inoltre, anche quando si evidenzia una patolo-gia, la DE mostra correntemente altre alterazioni che non erano state diagnosticate.

L’ Ecografia Duttale (DE) introdotta nel 1987, è un metodo d’investigazione del seno ana-tomicamente condotto e basato sull’identificazione delle strutture mammarie interne che vengonousate come linee guida per l’esame.

La tecnica DE necessita, in particolare, di un rigoroso training per gli operatori. Per unadecade la sua esecuzione è rimasta difficoltosa e richiedeva occasionalmente molto tempo.Fortunatamente, la realizzazione nel 2000 di una nuova attrezzatura di alta qualità completa-mente digitalizzata ha reso più facile e più veloce l’uso della DE con conseguente tendenza allasua rapida diffusione. Essa dipende ancora dall’esperienza degli operatori, ma la loro formazio-ne è resa ora più facile, è semplificata e può essere accelerata.

La visione DE della mammella è solo parziale (lobare). Inoltre, questo inconveniente puòdivenire un difetto ancora più importante se la sonda non è lunga abbastanza (da 6 a 8 cm) da for-nire lunghi campi ecografici in cui lunghe porzioni di lobi possono essere distese per osservarne lestrutture duttali. La difficoltà di esecuzione aumenta inoltre con la complessità delle strutture intra-lobari. e al contrario, l’esame diviene più facile e più rapido quando le strutture interne mostranouna progressiva semplificazione con l’età, dovuta al processo di involuzione della mammella (ilquale in concomitanza induce anche una maggiore radio trasparenza). Perciò la DE e la mammo-grafia mostrano lo stesso trend verso una più facile investigazione con l’involuzione adiposa dellamammella.

Comunque, la DE aggiunge un decisivo vantaggio sulla mammografia e sull’ecografiaconvenzionale. Essa usa la generale proprietà degli ultrasuoni di distinguere tra epitelio (ipoecogeno)ed il tessuto connettivo (più ecogenico) per fornire, attraverso un conveniente orientamento deltrasduttore, la diretta osservazione delle strutture duttolobulari nei lobi mammari, sia nel tessutoadiposo radiotrasparente sia nel tissuto connettivo radio-denso dei lobi. Per queste ragioni, DE èdi-venuta la sola tecnica efficiente per l’investigazione del seno per le donne sotto i 50 anni, dove iradiologi sono spesso ostacolati nell’analisi delle patologie mammarie celate dentro l’alta densitàdel circostante tessuto connettivo. Per la stessa ragione, la DE sta divenendo anche la più efficientetecnica per l’investigazione del seno per le donne di età superiore ai 50 anni trattate con la terapiaormonale sostitutiva. Quest’ultima tende infatti ad incrementare la densità della mammografia,causando quindi difficoltà nella lettura dei mammogrammi; le strutture duttolobulari intralobaridivengono invece meglio analizzabili con la DE quando la loro visibilità ecografica è rafforzata giàdopo 6 mesi di terapia ormonale sostitutiva.

L’evidenziazione delle strutture duttolobulari permette la diagnosi di alterazioni epitelialiappena esse diventano percepibili e permette un’accurata guida dell’ago per il prelievo di cellule.Quindi la DE permette una duplice e più accurata valutazione del seno.

La DE offre un’intellegibile valutazione visiva in tempo reale, associando lo studio dellelesioni con l'osservazione delle strutture di origine per valutarne la loro relazione. Essa fornisceanche un’efficiente valutazione citologica, con la microscopia ottica di cellule prelevate conmolta precisione dalle zone più significative selezionate nelle lesioni maligne. Infatti, in esse, laDE evidenzia le alterazioni connettivali associate iperecogene distintamente dalla vera partemaligna epiteliale ipoecogenica dalla quale i più significativi campioni possono essere prelevatiper un accertamento microscopico. Questo duplice privilegio di grande importanza conferiscealla DE un ineguagliabile potenziale diagnostico che permette di chiarire efficientemente i dubbidel precoce sviluppo macroscopico dei cancri.

DE offre qualitativamente e quantitativamente migliori informazioni rispetto a quelle fornitedai Raggi X

La DE permette la diagnosi precoce dei cancri perché scopre malignità che non sonoancora radiovisibili. La DE visualizza cancri radiovisibili in modo più completo mostrando zonedi recente sviluppo non ancora radio visibili. DE visualizza i cancri in modo più accurato perchémostra la loro intera e reale forma percepibile, con le loro estensioni e la loro frammentazione.La DE fornisce il mezzo per evitare biopsie inutili perche la tecnica può valutare efficientementele zone mammograficamente dubbie, sia dimostrando l'assenza di corrispondenza dell'immaginemammografica con un'anormalità ecograficamente percepibile o immediatamente stimando lamalignità delle anormalità ecografiche corrispondenti attraverso un preciso, facile, e alquantoatraumatico microprelievo eco-guidato. Quindi, al pari della mammografia, la DE può offrire causedi errore ma, nello stesso tempo essa consente un facile, rapido ed efficace mezzo per correggerle.

La DE è la via più breve per la diagnosi al microscopio. E’ la procedura più veloce (DEed EGNAC), usa la più piccola area fisica (il letto di esame), richiede il tempo più breve (imme-diatamente dopo l'investigazione), è la metodica più affidabile (guida di tempo reale) e si servedella più semplice attrezzatura (analizzatore più siringa ed ago). La DE permette con ciò di evi-tare la lunga tecnica stereotassica a Raggi X, ingombrante, dolorosa ed inattendibile. La DE per-mette un migliore apprezzamento dell'evoluzione dei cancri in un tempo più breve attraverso lasua capacità di riprodurre scansioni simili in un stesso lobo (permette paragoni più accurati adintervalli più vicini) o nella parte rimanente di un lobo (per recidive e follow-up post-terapeuti-co). In caso di dubbi persistenti, si può considerare di posticipare la terapia chirurgica di alcunimesi per permettere esami di DE comparativi che offrirono una visualizzazione diretta del svi-luppo macroscopico precoce di un cancro, oppure dimostrano la mancanza di evolutività dellealterazioni. La dilazione di pochi mesi non è dannosa perché i risultati terapeutici rimangonocomunque eccellenti durante questo breve periodo della fase precoce della malattia.

Ça DE è inoltre l'unico metodo che permette la diagnosi di quattro malattie benigne delseno che non sono diagnosticate di solito con la mammografia o con l’ecografia convenzionale:le ectasie duttali, la papillomatosi, l’adenosclerosi e principalmente le iperplasie che sono consi-derate come le trasformazioni istologiche che precedono la formazione di fibro-adenomi, cisti ecancri. L'identificazione di queste malattie migliora la sorveglianza delle donne ed aumenta laprecocità della diagnosi attraverso un'analisi più accurata delle lesioni ed una migliore valuta-zione della loro inclinazione a svilupparsi attraverso controlli ad intervalli più brevi.



Nel 2000, per questo autore, è accaduto un rapido cambiamento nel management delladiagnosi mammaria. L’introduzione di attrezzature completamente digitali, di alta qualità, hamigliorato significativamente la resa dell’ecografia duttale così che l’approccio generale allamammella è stato completamente modificato. La visualizzazione in DE delle strutture interne èdivenuta rapida ed ovvia e, come risultato, più facilmente riconoscibile. Ciò facilita l’osserva-zione delle anormalità e riduce il tempo dell’esame a meno della metà di quello richiesto prece-dentemente con apparecchiatura analogica. Inoltre, la valutazione visiva delle lesioni è statamigliorata a tal punto che, entro un anno, l’uso dell’agoaspirazione è stata spesso by- passata esono state consigliate biopsie chirurgiche che furono eseguite con un’alta percentuale di attendi-bilità. Ciò a aumento la fiducia dei chirurghi nei confronti delle tecniche ultrasonografiche, alpunto che l’American College dei Chirurghi del seno hanno consigliato di adottare, insegnare,diffondere ed utilizzare gli ultrasuoni e l’ecografia duttale per il management delle patologiemammarie.

Che un importante miglioramento nel management possa esse talmente rapido dimostral’importanza e l’urgente bisogno di un’attrezzatura digitale di alta qualità ed un’appropriata for-mazione per gli utilizzatori dell’ED.

- Per operatori altamente preparati: c’e un rischio reale di misconoscere alcune piccole lesioniprecoci per le quali la mammografia potrebbe aver evidenziato degli indizi. Tuttavia una maggioreabiliita nell’identificazione dei costituenti interni della mammella ha migliorato la valutazione dispecifiche anomalie epiteliali precoci ed ha aumentato l’efficienza della tecnica. Come conse-guenza, il rischio è ampiamente coperto dalla capacità di effettuare la diagnosi di cancri nonradiovisibili (tra i quali molti allo stadio precoce di sviluppo). Da ciò, per ottenere la massimasicurezza possibile, si dovrebbe impiegare congiuntamente l’uso della DE associata alla mammo-grafia. L’esperienza ha dimostrato che la diagnosi mammografica è migliorata dall’ED per l’ac-quisizione e l’elaborazione della diagnosi, mentre la DE è raramente migliorata riguardo alladiagnosi dagli indizi mammografici. Questa osservazione ha portato a consigliare l’uso diella DEdi base annualmente con associata una mammografia ogni due – tre anni. Se si dispone solo diuna metodica, dovrebbe essere scelta la DE quando gli operatori sono adeguatamente preparati.

- Per gli altri operatori, l’uso combinato di entrambe le tecniche è ancora preferito perche rassi-cura e permete una formazione in DE, ora divenuta più facile con l’attrezzatura digitale. Questiprogressi tecnici comportano una riduzione del tempo di esami, una rapida identificazione dellestrutture interne del seno, un’alta affidabilità per la diagnosi di lesioni precoci, rendendone piùfacile la loro valutazione. Perciò l’efficienza degli operatori dovrebbe rapidamente migliorare ela loro maggior esperienza porterà progressivamente al riconoscimento del valore della DE ris-petto alla mammografia.

- Per tutti i medici coinvolti nel management del seno: un’inflessibilità per l’uso esclusivo dellamammografia e un uso dell’ecografia ristretto solo alla differenziazione liquido-solido (conseguenzadi una scarsa conoscenza del potenziale dell’ecografia) indubbiamente costituisce, per la diagnosisenologica, un considerevole handicap che porta ad un’inaccettabile deficienza professionale.

Michel Teboul, M.D., Madrid 2004.

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