Libro Cx Gral

CIRUGÍA GENERAL

Abarca patologías del sistema gastrointestinal, sistema biliar, páncreas hígado, hernias, procedimientos del recto, glándula mamaria, cirugías de cuello y vascular periférico.

En la actualidad en cx. General debe estar familiarizado con técnicas endoscopicas para el diagnostico y tratamiento, además del láser, suturas mecánicas son las innovaciones mas recientes los cuidados del paciente mejoran si los conocimientos del cirujano entiende los principios de la tecnología disponible y tiene la experiencia clínica para emplearlo con seguridad.

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TERMINOLOGIA CLAVE

ANASTOMOSIS. Comunicación de dos o más estructuras de la misma naturaleza.

AGUJA VIUDA. Es la aguja colocada en un portaagujas pero sin sutura.

AGENTE HEMOSTATICO. Material que activa la cascada de la coagulación y así ayudar a disminuir el sangrado.

Ejemplo Lyostypt, Gelfoam. (Colageno)Surgicell, cera osea (sintetico)

BIOPSIA. Extirpación de una pieza pequeña de un órgano vivo, con el propósito de ser examinado en el microscopio.

BIOPSIA POR CONGELACION. Proceso mediante el cual el patólogo congela una parte de tejido, con el propósito de ser examinado al microscopio.

DISECCION AGUDA. Es el empleo de bisturí u otro elemento cortante con el propósito de separar tejido.

DISECCION ROMA. Es el empleo de un instrumento o elemento sin capacidad de corte con el propósito de separar tejido.

ELECTROBISTURI. La corriente eléctrica puede utilizarse para cortar o coagular casi todos los tejidos. La electrocirugía puede entonces usarse sobre grasa, aponeurosis, músculos, órganos internos y vasos.Para completar el circuito eléctrico que coagule o corte los tejidos, la corriente debe fluir del generador (unidad de energía electroquirúrgica) o un electrodo activo, a través de los tejidos y de regreso al generador por medio de un electrodo inactivo.La placa a tierra o almohadilla debe colocarse y conectarse de manera apropiada para evitar quemaduras eléctricas en el paciente.

ECTOMIA. Resecar, quitar. Extraer, Ejemplo: Apendicetomía, Colectomía.

ITIS. Inflamación. Ejemplo: Apendicitis.

LITIASIS. Presencia de cálculos. Nefrolitiasis.

LISIS. Liberar, fragmentar, romper.

LIGADURA. Es el nudo que se hace alrededor de un vaso arterial o venoso, seccionado siendo antes tomado con una pinza hemostática. El material puede ser absorbible o no.

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LIGADURA MONTADA. Es cualquier hebra de sutura precortada y colocada en la punta de una Kelly corta o Adson.OSTOMIA. Abocar una estructura al exterior. Ejemplo: Colostomía, Laparostomia.

OTOMIA. Realizar una incisión qx. Ejemplo laparotomía, toracotomia.

PEXIA. Fijar – mamopexia (volver al lugar mamas), Uretrocitopexia (fijación de la vejiga al cooper).

RAFIA. Suturar los tejidos. Ejemplo: Tenorrafia.

REPARO. Consiste en colocar una pinza Kelly o Mosco en el extremo de una sutura sin cortarla para mantener los tejidos separados.

SUTURA. Es cualquier material que se usa para aproximar tejidos o ligar vasos sanguíneos, pueden ser absorbibles o no.

TORUNDA. Material esferico elaborado de gasa y colocada en la punta de una pinza Rochester

TRANSFIXION. Sutura con aguja montada en el Portaagujas. El material de sutura que se usa va de acuerdo al tejido donde va a suturar.

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POSICIONES QUIRURGICAS

Decúbito Supino o Dorsal. El paciente se coloca boca arriba con brazos y manos extendidos formando un ángulo de 90°. Se usa para cirugía de cara, cuello, abdominales y vasculares.

Decúbito Prono o Ventral. El paciente yace sobre el abdomen (boca abajo), con rollos debajo de las axilas y a los lados del tórax para que el peso del tronco no recaiga en el pecho y así facilitar la respiración y la almohada bajo los pies para proteger los dedos.Los brazos se apoyan a los lados del cuerpo con las palmas hacia arriba o hacia adentro del cuerpo. Se usa para cirugía de columna y fosa posterior.

Trendelenburg. El paciente esta de cubito dorsal, la mesa quirúrgica se inclina hacia abajo unos 45°, se usa para procedimientos de la parte inferior del Abdomen o de la pelvis en los que se desea rechazar las vísceras abdominales del área pélvica para obtener mejor exposición.

Trendelenburg Invertida. El paciente esta en decúbito dorsal. Se inclina para que la cabeza quede más alta que los pies. Se usa para procedimientos de vesícula o vías biliares para que las vísceras abdominales caigan del epigastrio con lo que se obtiene acceso al abdomen superior.

Sims o Decúbito Lateral. El paciente se coloca sobre uno de los lados con los brazos extendidos y colocados sobre un soporte, la pierna que queda debajo va flexionada y se coloca una almohada entre las piernas para disminuir la presión. Se usa para procedimientos de tórax, uréter, riñón.

Posición de Kraske (Jack knife) o Navaja Sevillana. El paciente se coloca en decúbito prono, las caderas se colocan sobre la articulación central de la mesa quirúrgica, se colocan rollos sobre el pecho y se ha colocado una almohada debajo de los pies. Se usa para procedimientos del área rectal, como la extirpación de quiste Pilonidal o Hemorroidectomias, las nalgas se separan generalmente con esparadrapo.

Litotomía o Ginecológica. El paciente descansa sobre la espalda con la sección de los pies de la mesa quirúrgica hacia abajo, formando un ángulo recto con el resto de la mesa. Las rodillas están flexionadas, y las piernas colocadas por dentro de los estribos y los pies sostenidos por las correas de lona. Para cx de recto, ginecológicas y periné.

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VIAS DE ABORDAJES E INCISIONES ABDOMINALES

El cirujano elige la incisión mas adecuada para el procedimiento que se va a realizar; estas pueden ser verticales, horizontales y oblicuas.

MEDIANA. Comúnmente empleada por cirugía general, ofrece un campo prácticamente exongue y una exposición casi competa de todas las estructuras de la cavidad abdominal. Los planos de ventral a dorsal que atraviesa esta incisión son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Aponeurosis Peritoneo Abdominal

-Mediana Supraumbilical. Para abordar estomago, duodeno.-Mediana Infraumbilical. Utero – Anexos y Vejiga.

PARAMEDIANA SUPRAUMBILICAL. Se usa principalmente para exponer estomago, duodeno y páncreas. Con esta incisión se obtiene un mínimo sangrado y se extiende la incisión hacia arriba o abajo según las necesidades del procedimiento. Los planos que incluye son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Músculos Rectos Anteriores (se retraen, no se seccionan) Aponeurosis del Músculo Recto Peritoneo Abdominal

-Paramediana Supraumbilical Derecha. Para abordar estomago, duodeno, páncreas.-Paramediana Supraumbilical Izquierda. Estructuras pelvianas, colon.

SUBCOSTAL. Sigue el margen subcostal en forma semicurva. Los tejidos involucrados son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Sección de los Músculos Rectos Anteriores Peritoneo Abdominal

-Subcostal Derecha. Para abordar vesícula, sistema biliar.-Subcostal Izquierda. Para abordar bazo.

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Mc BURNEY. Se efectúa al lado derecho en ángulo oblicuo por debajo del ombligo y a través del flanco. Los músculos se divulsionan sin seccionarlos. Se usa para apendicetomías. Los planos que incluye son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Aponeurosis Músculos Oblicuos y Transversos Peritoneo Abdominal

INGUINAL OBLICUO. Derecha o izquierda se emplea para efectuar la plastia de las hernias inguinales y exploraciones.

La incisión de la aponeurosis de Músculo Oblicuo Mayor da acceso al Músculo Cremáster, al Conducto Inguinal y al Cordón Espermático.

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INSTRUMENTAL QUIRURGICO

PARTES DE UN INSTRUMENTO

LAS MANDIBULAS. Son los extremos de trabajo de un instrumento quirúrgico.

CAJA DE TRABA. Es el mecanismo de cierre de cremallera del instrumento Qx.

MANGO. Es el área del instrumento entre la caja de traba y anillos.

LAS CREMALLERAS. Mantienen al instrumento trabado cuando esta cerrado.

ANILLOS. Superficie de agarre del instrumento.

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CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL

Se clasifican por su función en:

1. CORTE Y DISECCION.Tiene bordes filosos, se utilizan para cortar separar o extirpar tejidos.

Bisturís Mango 3 y 7 con hojas 10, 11, 15 y Mango 4 con hojas 20, 21, 23. Tijeras de Mayo, Metzenbaum, de alambre. Ostetomos, Cinceles, Costotomos, Sierras. Gubias Disectores Romos y Cortantes.

2. PRESION Y CLAMPEO. Se dividen en elásticos o de disección y los fijos.Los elásticos o de disección su extremo libre cambia de forma según su finalidad los hay con o sin dientes entre estos tenemos las Pinzas de Disección.

Los fijos se usan para toma con firmeza órganos o tejidos para un mejor manejo como Pinzas

o Allis, Babcock, Duval, Foster, etc.

El instrumental de Clampeo se utiliza para hacer hemostasia. Los más usados son

o Mosquito, Kelly, Rochester, Heaney y también se encuentra los Clamps Vasculares e Intestinales.

3. SEPARACION O EXPOSICION. Mantiene los tejidos u órganos fuera del área donde se encuentra trabajando el cirujano.

Los hay móviles o manuales como los Separadores de Farabeuf, Richardson, Deaver, etc.

Auto estático que se mantienen extendidos por medios mecánicos como el Separador de Balfour, Weitlaner, Gelpy, Travers etc.

4. INSTRUMENTAL DE SINTESIS O SUTURA. Se utilizan los Portaagujas y las suturas. Existen diversas formas y tamaños de acuerdo con la región anatómica y el sitio a suturar están

Portaagujas de Scrot, Wescott, Costroviejo etc.

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5. INSTRUMENTAL DE INSPECCION. Para examinar el interior de las cavidades corporales, órganos huecos o estructuras tenemos:

Espéculos Nasales, Vaginales, de Oído y también los Endoscopios.

6. SUCCION Y ASPIRACION. Se usan para eliminar sangre, líquidos corporales y soluciones de irrigación tenemos las

Succiones de Frazier, Yankauer.

7. DILATACION Y SONDEO. Se utilizan para agrandar orificios y conductos tenemos los Dilatadores de Vía Biliar, Dilatadores Uretrales, Femeninos, esofágicos.

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ORGANIZACIÓN DEL INSTRUMENTALEN EQUIPOS PARA LAPAROTOMIA Y Cx. MAYORES

EQUIPO DE LAPAROTOMIA

Mangos de Bisturí 3, 4, 7 Pinzas de Disección con garra y sin garra cortas y largas Pinza de Disección Rusa Tijera de Mayo, Tijera de Metzenbaum. 1 Cánula se Succión Yankauer Valvas Maleables Separadores de Deaver (anchos, medianos, angostos) Separadores de Farabeauf Separador Abdominal de Balfour Valva del Separador de Balfour Portaagujas cortos y largos Pinza Foster Pinzas de Campo de Backhausp Pinzas de Babcock Pinzas Pennnington Pinzas Mixter Pinzas Kelly Pinzas Kelly Adson Pinzas Rochester Pinzas Cistico Pinzas Allis Riñonera

EQUIPO MEDIANO. Hernia o Apéndice

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Mango de Bisturí 3, 4 Pinzas de Disección con o sin dientes corta Pinza de Disección Rusa Portaagujas medianos Cánula Yancauer Tijeras de Mayo y Metzenbaum Pinzas Foster Separadores de Farabeuf Separador de Deaver Medianos Pinzas Kelly Curvas Pinzas Babcock Pinzas Allis Pinzas de Campo de Backhaus

EQUIPO DE PLASTIA O INFANTIL

Mango de Bisturí 3 o 7 Pinzas de Disección Corta con y sin dientes Pinzas de Disección Adson con y sin dientes Tijeras de Mayo y Metzendaum pequeñas Pinzas Mosquito curvas y rectas Pinzas Kelly curvas y rectas Pinzas Allis cortas Cánula de Frazier Portaagujas Pequeño Cocas

CONTEO DE ELEMENTOS Y COMPRESAS

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Cuando se empieza a armar las mesas para cualquier procedimiento procedemos a contar el instrumental de nuestros equipos y el instrumental accesorio que se vaya a usar, así como los elementos que vayamos a emplear, es decir gasas, compresas, torundas, mechas y cualquier elemento de algodón. Para un mejor control a nuestra mesa de mayo llevaremos números pares de pinzas con el objeto de facilitar nuestro recuento al final.

Se tendrá en cuenta los elementos especiales tales como agujas y hojas de bisturí de acuerdo al grado de complejidad de la cirugía.

El conteo se hace antes de que el cirujano haya hecho la incisión en la piel, el número de elementos que tengamos en la mesa se lo decimos a la enfermera circulante para ser anotado en las hojas de recuento y al finalizar la Cx poder comparar datos y verificar el conteo.

El recuento final se realiza tan pronto como finaliza el procedimiento y el cirujano decide cerrar el primer plano dependiendo del sitio donde estemos trabajando. Se recontaran las compresas, gasas, instrumental, agujas. Si se ha extraviado alguna se notificara de inmediato al cirujano.

El cirujano opta por detener el cierre hasta que se encuentre el elemento, en caso contrario el cirujano proseguirá con el cierre si esta seguro de que el objeto extraviado no se encuentra en el interior de la herida.

Si el objeto no se encuentra, se solicitara una radiografía del sitio operatorio, esto puede hacerse en el transcurso del cierre de la herida o en la sala de recuperación de acuerdo con el criterio del cirujano.

Cuando se inicio el cierre de un órgano hueco se debe hacer un conteo adicional.También debe hacer conteo dentro del acto quirúrgico cuando se haga cambio de Instrumentador para librarnos de responsabilidades tanto a lo personal que sale como la que llega.

Cada vez que ingresen nuevas gasas, compresas etc, se debe sumar al conteo inicial que llevamos y notificar el total a la auxiliar de enfermería.

Al finalizar la cirugía se debe llenar una hoja de recuento, la cual debe ser firmada por la circulante, instrumentador, cirujano y ayudante.

Hasta cuando se haya hecho el conteo final el cirujano puede empezar a suturar, si el conteo sale mal y no se aviso el Instrumentador es el responsable legal de lo que pueda pasar al paciente.

ADEMANES Y FORMAS DE SOLICITAR EL INSTRUMENTAL

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Para anticipar la necesidad de instrumentos requiere un conocimiento de la técnica Qx, pues la mayor parte de la instrumentación sigue un curso lógico. Muchos cirujanos emplean señas manuales para indicar que instrumentos necesitan (por ejemplo Pinza Hemostática, tijera, disección, ligadura, punto bisturí).

El Instrumentador debe pasar los instrumentos con un movimiento firme y claro, de esta manera, el cirujano tendrá conocimiento de que ha recibido el instrumento sin necesidad de quitar la vista de la incisión, se debe evitar los golpes fuertes al pasar los instrumentos.

Cuando se esta instrumentando hay que hacerlo con lógica, cuando el paciente ingresa a la sala de Cx hay que observarlo para determinar si se requiere o no instrumentos mas largos o separadores mas grandes, de esta forma evitamos complicaciones en la técnica quirúrgica por no contar con el instrumental adecuado.

ARREGLO DE MESAS PARA CIRUGIAS MENORES

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HERNIAS Y APENDICES

MESA DE MAYO

1. Mango de Bisturí 3 (hoja 15 o 10), 4 (hoja 20)2. Tijera de Metzenbaum mediana3. Tijera de Mayo4. Pinzas Kelly curvas 5. Pinzas Allis cortas – Babcock6. Separadores de Farabeuf7. Pinzas de Disección Rusa

Pinza de Disección con diente cortaPinza de Disección sin dientes corta

8. Sedas precortadas 2/0Sedas precortadas 3/0

Encima de la mesa de mayo electro, caucho y portalámparas.

MESA DE RESERVA

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1. Cubeta dentro de ella el instrumental sobrante2. Compresas dobladas por la mitad3. Coca con solución salina4. Separadores de Deaver pequeños5. Compresa doblada en cuatro y encima van los Portaagujas y las Agujas sobrantes, debajo de la compresa van las suturas6. Guantes7. Pinzas de Campo8. Ropa y debajo el Instrumental accesorio

MESA DE MAYO PARA UNA LAPAROTOMIA

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1. Mango de Bisturí 4 hoja 202. Mango de Bisturí 3 o 7 hoja 153. Tijera de metzenbaum larga – medianas4. Tijera de Mayo5. Pinzas Kelly Curvas6. Pinza Kelly Adson7. Pinzas Rochester curves8. Pinzas Cistico9. Pinzas Allis10. Pinzas Babcock11. Pinza Disección larga sin dientes12. Pinza de Disección Rusa13. Pinza Disección corta sin dientes14. Pinza de Disección corta con dientes15. Separadores de Farabeuf y encima caucho, electro y portalámparas

MESA DE RESERVA PARA LAPAROTOMIA

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1. Cubeta y dentro de ella el instrumental sobrante2. Compresas dobladas por la mitad3. Coca con Solución Salina y Asepto4. Valvas Maleables5. Separadores de Deaver anchos, medianos, angostos. Doyen6. Separador de Balfour con su Valva7. Pinza Babcock8. Pinza Cistico – Mixter9. Compresa doblada en cuatro y sobre ella los Portaagujas, Agujas Hipodérmicas, Viudas, Jeringas y debajo las Suturas10. Coca para los sobres de la sutura y patología11. Ropa y debajo instrumental accesorio12. Guantes 13. Pinzas de Campo

PREPARACION DEL AREA QUIRURGICA

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Después de la remoción del vello, se `prepara el sitio de la incisión. El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estériles. Estos incluyen compresas, jabón antiséptico, gasas, guantes. El lavado se empieza a realizar en forma circular de adentro hacia fuera, lavando hacia la periferia del área a operar, usando una compresa estéril o gasas con isodine.

Se lava hacia fuera del sitio de la incisión y se descartan las compresas usadas y se reemplaza por otra. No volver a lavar una zona ya lavada con la misma compresa.

El área se seca con una compresa o gasas y con solución salina, luego se aplicara isodine solución de forma circular de adentro hacia fuera y de esta forma la piel del paciente esta lista para empezar a colocar campos estériles.

COLOCACION DE LOS CAMPOS PARA UN PROCEDIMIENTO DE ABDOMENCuando estén vestidos el cirujano y el ayudante se procederá a vestir el paciente:

Se pasar la sabana ubicando la parte mas larga, de tal forma que quede a lo largo del paciente y de esta forma cubrir completamente los pies. Se toma de los bordes salientes para proteger las manos.

Luego se entregaran los tres primeros campos de Mayo al cirujano y el cuarto campo al ayudante. Como los campos están doblados en abanico se entregaron presentando los primeros dobles, se pasa las 4 pinzas de campo.

Luego se entregara el campo General o Fenestrado, se debe entregar al cirujano y ayudante de tal forma que lo puedan abrir a lo largo del paciente y la fenestra debe quedar a lo largo de la incisión.

Luego con un campo de Mayo y 2 pinzas de campo se hará el bolsillo y dentro de el se coloca el cable del electro, el caucho de succión y la pinza de disección de cirujano Rusa.

Luego se pasan las compresas dobladas por la mitad para delimitar la incisión, generalmente se pasan cuatro compresas algunos cirujanos usan la Pinza Rusa para colocar las compresas.

CIRUGIAS ABDOMINALES18

LAPAROTOMIA.

Incisión que se realiza a través de la pared abdominal para efectuar una cirugía sobre el contenido abdominal. Si esta se realiza con un fin diagnostico sin conocer la naturaleza exacta de la enfermedad del paciente se denomina exploratoria , esto es útil en todo traumatismo abdominal o en caso de que el paciente padezca un dolor abdominal cuya causa no se pueda determinar por los métodos disponibles.

POCISION QX. Decúbito Dorsal

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía

ELEMENTOS. Paquete General Caucho se Succión Electrobisturí Aseptojeringa Portalámparas Guantes Gasas Solución Salina Tibia Hojas de Bisturí 20, 10, 15 Compresas

SUTURAS.

Piel. Prolene, Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva

cortante)

Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 ó 0 CT1 (curva redonda)

Ligadura Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0

Transfixiones. 2/0 o 3/0 SH (curva redonda)

TECNICA.

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Se realiza Incisión Mediana Supraumbilical o Supra e Infraumbilical ampliada (Xifopubica).Se incide piel con mango de bisturí 4 hojas 20 o 3 hoja 10.

Se continúa la incisión del Tejido Celular Subcutáneo con el Electrobistirí o con el mismo bisturí hasta llegar a la Fascia.

Se hace hemostasia con el electro en el Tejido Celular Subcutáneo, se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia.

Luego con Mango de Bisturí 4 hoja 20 se realiza una pequeña incisión en la mitad de la Fascia y con Pinzas Allis se toman los bordes de esta y con Tijera de Metzenbaum Curva se continúa la incisión hacia arriba y debajo de la Fascia.

La incisión de la Fascia se puede realizar con Electro. Se localiza el Peritoneo Parietal, el cual es tomado con 2 Pinzas de Kelly Curvas y es incidido con Tijera de Metzenbaum Curva hacia arriba y hacia abajo.

Se pasa la Valva del Separador de Balfour para visualizar mejor la cavidad abdominal y si el cirujano desea se coloca el Separador Abdominal.

Luego se seguirá trabajando según hallazgos.

CIERRE DE LA LAPAROTOMIA.

Fascia con Sutura Absorbible Sintética (Vicryl) 1 CT-1, pasamos Pinza de Disección con Dientes y Separadores de Farabeuf para visualizar los bordes de la Fascia.

El Tejido Celular Subcutáneo normalmente no se cierra.

Se pasa Solución Salina para lavar el tejido celular y Electrobisturí para realizar hemostasia sobre este.

Piel con Prolene 3/0 KS o DS-24 y Pinza de Disección con dientes.

GASTRECTOMIA

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Consiste en la extirpación parcial o total del Estomago y la creación de una nueva apertura entre este y el duodeno o yeyuno.

GASTRECTOMIA SUBCOSTAL. TIPO BILLROTH I

GASTRODUODENOSTOMIA.

Comprende la extirpación parcial del Estomago y la creación de una nueva apertura entre este y el Duodeno.

INDICACIONES. Ulcera Gástrica Ulcera Perforada Tumores

POSICION QX. Decúbito Supino

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo Gástrico

o Clamps de Doyen Rectos y Curvoso Clamps de Doyen en Bayonetao Clamps de Laneo Clamps de Kochero Clamps de Satinskyo Pinzas Allis Yudd

Separador Redondo

ELEMENTOS.

o Paquete Generalo Caucho de Succión o Electrobisturío Portalámparaso Compresaso Gasaso Solución Salina Tibiao Dren de Penroseo Aseptojeringao Hojas de Bisturí 20 y 15

SUTURAS.

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Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixión de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda

TECNICA. Se practica por Laparotomía Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace exploración manual y visual de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador Abdominal.

Si el cirujano desea colocar el Separador Abdominal se pasan 2 Compresas húmedas para proteger la pared abdominal, otros solo colocan los Separadores de Deaver y la Valva de Balfour para mantener expuesta la cavidad abdominal.

Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Curva Larga y Pinza de Disección Larga sin dientes para hacer una incisión en la zona avascular entre el Epiplón y el Colon, con Pinzas Kelly Curvas o Rochester se toman los posibles vasos sangrantes y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Al llegar cerca del Páncreas se pasan Pinzas de Kelly Adson para tomar los vasos, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson. Movilizando el estomago por la curvatura mayor hasta la primera porción del Duodeno, se procede a liberar el Estomago por la curvatura menor.

Se pasan Pinzas de Kelly Curvas o Rochester para tomar los vasos, luego Tijera de Metzenbaum Curva y Seda 2/0, 3/0 para ligadura.

Cuando los vasos son importantes se pueden ligar con Seda 0 o en algunas oportunidades pasar Seda 2/0 para transfixión.

Cuando la porción del Estomago a resecar esta suelto se puede pasar un Dren de Penrose para traccionarlo montado en la punta de una Rochester.

Se pasa Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta para tomar la parte distal del Duodeno, y para la parte proximal se pasa una Pinza de Rochester Grande Curva.

Se coloca una compresa húmeda debajo del Duodeno para evitar la contaminación de la cavidad.

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Con Mango de Bisturí 3 hoja 15 o Electrobisturí se secciona a nivel del Duodeno.

Se debe tener lista la Cánula de Yankauer para aspirar las secreciones en el momento de la incisión.

Se pasa Seda 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes para colocar puntos de reparo a lado y lado de la boca del Duodeno.

Luego los Clamps de Doyen Recto o Payr se coloca en la parte del Estomago que se va a resecar o Pinza Rochester Grande.

Luego Clamps de Doyen Recto para colocarlo en la parte de Estomago que quede.

Se pasan compresas húmedas para colocar debajo del Estomago y con seda 2/0 SH y Pinza de Disección sin dientes se procede a colocar puntos de reparo en los bordes del Estomago que queda.

Con Mango de Bisturí 4 hoja 20 o Electrobisturí se procede a incidir el Estomago.

En este momento queda libre la pieza que se ha seccionado, se retira y será enviada a patología.

Se procede a realizar la anastomosis entre el Estomago y el Duodeno; pero como el diámetro del Estomago es mayor hay que cerrarlo de tal forma que quede similar al diámetro del Duodeno

Para esto se pasa puntos de Vicryl 3/0 SH para el Plano Mucoso y Seda 3/0 SH para el Plano Seromuscular o dependiendo del gusto del cirujano

Obtenido el diámetro deseado se pasan puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH para tomar Estomago y Duodeno, uno a cada lado de la boca que ha quedado.

Se empieza a realizar la anastomosis entre el Estomago y Duodeno, pasamos Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes para la Sutura del Plano Mucoso; generalmente se repara con Kelly Curva.

Con Seda 3/0 SH se hará la Sutura del Plano Seroso entre estas estructuras, generalmente son puntos separados. La anastomosis puede ser Termino-terminal o Termino-lateral.

Se retiran los Clamps intestinales, los puntos de reparo y se revisa posibles fístulas. Se cierra el Meso con las colas de seda 3/0 SH. Se lava la cavidad con Solución Salina. Se retiran las compresas, se hace recuento. Se cierra por planos.

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GASTROYEYUNOSTOMÍA (BILLROTH 2).

Se realiza para reestablecer la continuidad entre el estomago y el tubo digestivo, cuando se realiza una gastrectomía parcial u obstrucción del extremo inferior del estomago por una ulcera o tumor no extirpable. Se hace una gastroyeyunostomia para tratar la gastritis por reflujo alcalino, síndrome de vaciamiento rápido, excepto en pacientes ancianos, es necesaria la vagotomía, concomitante cuando no se extirpa la parte del estomago que forma ácido con el objetivo de prevenir la ulcera gastroyeyunal postoperatorio.

o INSTRUMENTAL.o Equipo de Laparotomíao Equipo Gástrico

o Clamps de Doyen Rectos y Curvoso Clamps de Doyen en Bayonetao Clamps de Laneo Clamps de Kochero Clamps de Satinskyo Pinzas Allis Yudd

o Separador Redondo

ELEMENTOS.

o Paquete Generalo Caucho de Succión o Electrobisturío Portalámparaso Compresaso Gasaso Solución Salina Tibiao Dren de Penroseo Aseptojeringao Hojas de Bisturí 20 y 15

SUTURAS. Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 0, 2/0, 3/0, Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixión de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

TECNICA.24

Se hace exploración manual y visual de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador Abdominal.

Si el cirujano desea colocar el Separador Abdominal se pasan 2 Compresas húmedas para proteger la pared abdominal, otros solo colocan los Separadores de Deaver y la Valva de Balfour para mantener expuesta la cavidad abdominal.

Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Curva Larga y Pinza de Disección Larga sin dientes para hacer una incisión en la zona avascular entre el Epiplón y el Colon, con Pinzas Kelly Curvas o Rochester se toman los posibles vasos sangrantes y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Al llegar cerca del Páncreas se pasan Pinzas de Kelly Adson para tomar los vasos, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson. Movilizando el estomago por la curvatura mayor hasta la primera porción del Duodeno, se procede a liberar el Estomago por la curvatura menor.

Se pasan Pinzas de Kelly Curvas o Rochester para tomar los vasos, luego Tijera de Metzenbaum Curva y Seda 2/0, 3/0 para ligadura.

Cuando los vasos son importantes se pueden ligar con Seda 0 o en algunas oportunidades pasar Seda 2/0 para transfixión.

Cuando la porción del Estomago a resecar esta suelto se puede pasar un Dren de Penrose para traccionarlo montado en la punta de una Rochester.

Se pasa Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta para tomar la parte distal del Duodeno, y para la parte proximal se pasa una Pinza de Rochester Grande Curva.

Se coloca una compresa húmeda debajo del Duodeno para evitar la contaminación de la cavidad.

Con mango de bisturí 3 hoja 15 o el Electrobisturí se secciona a nivel del Duodeno.

Se debe tener lista la Cánula de Yankauer para aspirar las secreciones en el momento de la incisión.

Se pasa Seda 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes para colocar puntos de reparo a lado y lado de la boca del Duodeno.

Luego los Clamps de Doyen Recto o Payr se coloca en la parte del Estomago que se va a resecar o Pinza Rochester Grande.

Luego Clamps de Doyen Recto para colocarlo en la parte de Estomago que quede.

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Se pasan compresas húmedas para colocar debajo del Estomago y con seda 2/0 SH y Pinza de Disección sin dientes se procede a colocar puntos de reparo en los bordes del Estomago que queda.

Con mango de bisturí 4 hoja 20 o Electrobisturí se procede a incidir el Estomago.

En este momento queda libre la pieza que se ha seccionado, se retira y será enviada a patología.

Se realizara el cierre del Duodeno, puede ser en dos planos el primero: Mucoso Vicryl 3/0 SH y el segundo: Seroso con Seda 3/0 SH, generalmente puntos separados.

La porción que queda del Estomago también se puede cerrar en dos planos: Mucoso y Seromuscular, dependiendo del gusto del cirujano esto con el objetivo de realizar una incisión en la cara anterior del Estomago y anastomosarlo con el Yeyuno.

Se pasan Pinzas Babcock para demarcar la pared gástrica en donde se hará la anastomosis.

Se pasan Pinzas Kelly Curvas o Rochester para hacer una abertura en el Mesocolon haciendo más o menos 5 tomas, con Tijera de Metzenbaum Curva se secciona el tejido que queda entre las dos pinzas y se liga con Seda Precortada 3/0 (puede ser montada en Kelly Adson dependiendo de la profundidad de donde se este trabajando).

Por esta ventana se busca el Yeyuno con Pinzas Babcock y con Seda 3/0SH se coloca puntos de reparo tomando la pared del Estomago y la pared del Yeyuno. Se colocan compresas debajo del Estomago para evitar la contaminación y Clamps de Doyen Rectos en Yeyuno.

Con Seda 3/0 SH y Pinzas de Disección sin dientes se hace la sutura posterior entre el Estomago y el Yeyuno.

Con mango de bisturí 7 o 3 Largo hoja 15 o Electrobisturí se realiza la incisión de la pared gástrica y el Yeyuno, se debe tener lista la Cánula de Yankauer.

Esta incisión se puede continuar con Tijera de Metzenbaum hasta cerca de los reparos de las dos estructuras.

Luego con Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes se realiza la sutura de la mucosa del Estomago y Yeyuno.

Se retiran los Clamps Intestinales.

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Se pasa Seda 3/0 SH para suturar el plano Seromuscular del Estomago y Yeyuno, y si hay agujeros en el meso se sutura.

Se retiran los reparos, se revisa sangrado y posibles fugas.

Lavado de la cavidad con Solución Salina.

Recuento de Compresas.

Cierre por planos.

GASTRECTOMIA TOTAL. (Y de ROUX)

Se extirpa el estomago a través de una incisión Subcostal Bilateral o Toracoabdominal o Xifopúbica.La cirugía requiere reconstrucción de la continuidad esofagointestinal al establecer anastomosis entre una asa de Yeyuno y el Esófago. Esta anastomosis puede ser termino-lateral, con yeyunoyeyunostomia en Y de Roux, o termino-terminal. El propósito de la yeyunoyeyunostomia es evitar el reflujo de bilis y liquides pancreáticos dentro del esófago.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo Gástrico Clamps de Doyen Rectos y Curvos Clamps de Doyen en Bayoneta Clamps de Lane Clamps de Kocher Clamps de Satinsky Pinzas Allis Yudd Separador Redondo

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas Solución Salina Tibia Dren de Penrose Aseptojeringa Hojas de Bisturí 20 y 15SUTURAS.

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Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixión de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

TECNICA. La incisión puede ser mediana Xifopúbica.

Se incide por planos y se llega a cavidad, se hará la colocación de Separador Abdominal.

Se hará disección de la curvatura mayor, con doble pinzamiento de Kelly Curva o Rochester se toma el Mesocolón transverso, se corta con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson dependiendo de la profundidad.

Se abre la transcavidad, para disecar los vasos del Mesocolón en la curvatura mayor tomándolos con Kelly o Rochester, seccionándolos con Tijera y ligándolos con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Los vasos cortos que se encuentran en la parte alta de la curvatura mayor y van del Bazo al Estomago se toman con Kelly Adson, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Se diseca la curvatura mayor hacia abajo con Disección Roma y cortante del área avascular del meso transverso, esto puede ser con Tijera de Metzenbaum.

Traccionando el estomago hacia la transcavidad, se desprende la cara posterior del mismo. Se identifica la Arteria Gastroduodenal (rama de la arteria hepática).

Se continúa liberando la curvatura mayor mas allá del Piloro ligando los Vasos Gastroepiploicos derechos tomándolos con Pinzas Cistico y Kelly Adson, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se continúa la disección hasta la primera porción del Duodeno, con la maniobra de Kogger.

Se diseca el Ligamento Gastrohépatico, se puede tomar con Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda Precortada 2/0 KA.

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Se identifica la Arteria Gástrica derecha, se toma con doble pinzamiento de Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 KA.

Se clampea el Duodeno con Clams de Doyen Rectos o Pinzas de Rochester y el Estomago a nivel del Esófago con Clamps de Doyen Rectos y Rochester. Se colocan compresas debajo para evitar la contaminación y se tiene lista la Cánula de Yankauer para aspirar secreciones.

Se secciona a nivel duodenal y esofágico con mango de bisturí 7 hoja 15 o Electrobisturí. El Duodeno se cierra con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH.

En este momento queda la pieza suelta y se envia a patología.

Se selecciona el asa de Yeyuno, generalmente se ubica el Angulo de Treitz y se busca la primera asa de Yeyuno. Se toma con Clamps de Doyen Recto y se secciona con mango de bisturí 7 hoja 15 o Electro.

El asa de Yeyuno se puede llevar al Esófago Antecólico o Retrocólico por delante o por detrás del colón. Si es retrocolica se debe abrir el Mesocolón transverso para que pase el asa yeyunal; tomando con doble pinzamiento de Kelly, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Se procede a realizar la anastomosis del asa distal del Yeyuno al Esófago de forma termino-terminal o termino-lateral en dos planos: Vicryl 3/0 SH para el plano seroso y Seda 3/0 SH para el plano mucoso o dependiendo del gusto del cirujano.

Si es termino-lateral se debe realizar una incisión en el asa yeyunal con mango de bisturí 7 hoja 15 o electro y realizar la anastomosis.

El asa proximal del Yeyuno se anastomosa a un área del Yeyuno distal, puede ser en dos planos con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH, de forma termino-lateral.

Se retiran los reparos, los Clamps, se revisa posibles fugas.

Se lava la cavidad con Solución Salina Tibia.

Se realiza recuento de compresas.

Cierre por planos.

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GASTROSTOMIA.

Incisión que se realiza en el estomago, para la colocación de un tubo sintético para alimentación. Se exterioriza a través de la piel uno de sus extremos. Se puede introducir una Sonda de Foley, Mallecot, Pezzer o en hongo.

INDICACIONES.El paciente es incapaz de ingerir alimentos en forma habitual debido a la presencia de estenosis o lesión esofágica o en caso de traumatismo orofaríngeo.


ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda.

INSTRUMENTAL. Equipo de Hernia o Apéndice Separadores de Richardson Pinzas Allis Yudd

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Hojas de bisturí 10 y 15 Compresas Sonda de Foley 18 x 5 Jeringa de 10cc.

SUTURAS PIEL. Prolene o Miralene 3/0 KS, DS-24 Ligadura de Vasos. Seda Precortada 3/0 Seromuscular. Seda 3/0 SH Mucosa. Vicryl 3/0SH Aponeurosis. Vicryl 1 CT1 Puntos de Reparo. Seda 2/0SH Fijar Sonda Foley a la piel. Seda 2/0SH, DS-24

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TECNICA. Se ingresa a la cavidad abdominal a través de una pequeña incisión

Paramediana Supraumbilical izquierda o a través de la línea media.

Se pasan Separadores de Richardson para una mejor exposición.

Con Pinzas Babcock o Allis Yudd se identifica y se tracciona el Estomago hasta ponerlo en contacto con la superficie de la incisión. Se puede colocar puntos de reparo con Seda 2/0SH a lado y lado del sitio a realizar la incisión en el Estomago o colocar sutura en forma de Jareta, con Vicryl 3/0 SH sobre el sitio de la pared gástricas en que se colocara la Sonda de Foley; esta se deja reparada con Kelly para después invaginar la sutura.

Se coloca compresa húmeda alrededor del Estomago para evitar la contaminación y posteriormente con el mango de bisturí 7 hoja 15 o Electrobisturí realizar una pequeña incisión en el centro de la Jareta, se tiene lista la Cánula de Yankauer para aspirar secreciones del contenido gástrico.

Se pasara la Sonda de Gastrostomia (Sonda de Foley) previamente probado el balón con una jeringa de 10cc y Solución Salina, esta se introduce a través de la incisión de la pared gástrica con una Pinza de Disección de Cirujano o Rusa y se anuda la Jareta a su alrededor y el balón de la Sonda de Foley se infla con la Solución Salina.

El Estomago se sutura a la pared abdominal en el sitio de salida de la Sonda, puede ser con Seda 2/0 o 3/0 SH, para evitar el descenso del Estomago y Obstrucción de la Sonda.

PILOROPLASTIA.

Es el ensanchamiento del orificio pilórico, ubicado entre el estomago y el duodeno. Se hace en pacientes ancianos con ulcera Pilórica obstructiva o hemorrágicas. Con este procedimiento se conserva la continuidad normal del segmento pilórico duodenal.

POSICION QX. Decúbito supino

ANESTESIA. General


INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo Gástrico Allis Yudd

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ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Aseptojeringa Guantes Gasas Dren en Cigarrillo Hoja de bisturí 10 y 20,15 Compresas Solución Salina Tibia

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 KS – DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURAS PARA VASOS. Seda Precortada 3/0, 2/0 REPARO. Seda 2/0, 3/0 SH SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH MUCOSA. Vicryl 3/0 SH

TECNICA. (Técnica Heineke – Mikulicz) Incisión mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace exploración de la cavidad abdominal, se identifica el segmento pilórico.

Se hará colocación de puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH y Pinzas Kelly Curvas en los extremos a lado y lado del segmento pilórico defectuoso.

Se realiza la incisión horizontalmente con mango de bisturí 7 hoja 15 o Electrobisturí en el segmento Pilórico o continuar con Tijera de Metzenbaum.

Con una Pinza Kelly Adson se libera completamente la estenosis (Benzon pinza) a nivel de la mucosa interna, logrando así la liberación de la estrechez, se tracciona con Bancock.

El Piloro se cierra de forma contraria a como se realizo la incisión es decir de forma vertical, se puede colocar puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH en la mucosa del Piloro y empezar a realizar el cierre del Piloro en dos planos: el plano mucoso con Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes; el plano muscular con Seda 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes.

Se revisa sangrado, se retiran los reparos, que no haya quedado fístulas.

Recuento de compresas.

Cierre por planos de la incisión abdominal.

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VAGOTOMIA

Es la resección de porciones del nervio vago, ubicado cerca del estomago a nivel del esófago. Generalmente se realiza junto con una resección gástrica.

OBJETIVO. Lograr una disminución de la cantidad de jugo gástrico mediante la sección de los nervios que controlan su secreción.

INDICACIONES Ulceras Duodenales Gastroyeyunostomia Piloroplastia Gastroenteroanastomosis a cualquier nivel

ANESTESIA. General

POSICION Qx. Decubito Supino

ARREGLO DE MESAS. Derecha a IzquierdaINSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Pinzas Cistico largas o Mixter Tijeras de Metzenbaum largas finas

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Dren de Penrose HB 20, 10, 15 Aseptojeringa Guantes Gasas Compresas

SUTURAS PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS-24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 o ligaclips TL200

CLASES DE VAGOTOMIAS. Vagotomia Troncular. Sección del nervio vago en sus troncos. Vagotomia Selectiva. Sección del nervio vago por debajo de los filetes hepáticos. Vagotomia Supraselectiva. Se deja el nervio vago intacto, se separa el nervio vago del estomago.

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TECNICA. Incisión Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace valoración del Estomago para determinar el tipo de resección gástrico.

Se realiza la exposición del esófago mediante la separación del Hígado hacia arriba usando una compresa húmeda y un Separador de Deaver ancho sobre el lóbulo izquierdo del Hígado.

En algunos pacientes es necesario cortar el Ligamento Triangular Izquierdo para movilizar el lóbulo izquierdo y exponen el Esófago, esto se hará con Tijera de Metzenbaum curva larga.

Se realiza sección del peritoneo que cubre el Esófago en sentido transverso con Tijera de Metzenbaum curva larga y Pinza de Disección larga sin dientes.

Con Disección Roma empleando una torunda montada en Rochester curva larga o mediante disección digital se liberan estructuras circundantes del Esófago.

Con Pinzas Cistico o Mixter largas se puede terminar de liberar totalmente el Esófago y puede pasar Dren de Penrose montado en Rochester para traccionarlo y poder buscar los vagos.

Con el dedo el cirujano busca el Nervio Vago anterior (izquierdo), se pasa Pinzas Cistico largas o Mixter (doble pinzamiento), Tijera de Metzenbaum larga para seccionarlo y con la Pinza de Disección larga sin dientes el cirujano saca el fragmento de vago y nos lo entrega para enviarlo a patología.

Luego se pasa Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson para ligar tanto el nivel proximal como distal (doble ligadura), o simplemente se puede hacer ligado con Ligaclips TL200 de titanio montado en la Pinza Portaclips.

Luego se localiza el nervio vago posterior, se toma con Pinzas Cistico largas o Mixter (doble pinzamiento), se secciona con Tijera de Metzenbaum curva larga. También se recibe el vago y se envía a patología marcado como Nervio Vago posterior.

Se pasara ligadura de Seda 2/0 montada en Kelly Adson tanto proximal como distal o Ligaclips TL200, primero se pasa el clip y luego si se corta en medio de los dos.

Se retira el separador de Deaver, el Dren, se hace recuento de compresas.

Se lava cavidad

Se cierra por planos

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RESECCIONES DEL INTESTINO DELGADO Y SUS DIFERENTES ANASTOMOSIS.

Resección de un segmento del intestino delgado, puede ser termino-terminal, termino-lateral o latero-lateral.

INDICACIONES. Cáncer Vólvulo Diverticulosis – Divertículo Meckel Ulcera y obstrucción Tumores Trauma Gangrena del intestino

DIVERTICULO DE MECKEL. Es un remanente congénito del conducto onfalomesentérico y casi siempre se localiza 25cm antes de la válvula ileocecal.

VOLVULO. Torsión completa de un asa de intestino por arriba de su base mesentérica de fijación. Se observa con mayor frecuencia en el intestino delgado, pero puede afectar Asas de Sigmoide.

POSICION Qx. Decúbito Supino.ANESTESIA. General.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo Gástrico

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas Hoja de bisturí 20, 15

SUTURAS. PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS-24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH MUCOSA. Vicryl 3/0SH

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TECNICA DE RESECCION DE INTESTINO DELGADO. Laparotomía por incisión mediana Supra e Infraumbilical, se incide por planos y

se llega a cavidad.

Se pasa la Valva del separador de Balfour para hacer una exploración manual y visual de la cavidad abdominal.

Si la resección intestinal es por necrosis, se deben pasar compresas húmedas calientes para colocar sobre el Intestino maltratado y observar la viabilidad de este.

Una vez delimitada la cantidad de Intestino a resecar se pasa mango de bisturí4 H20 para demarcar en la parte del mesenterio la cantidad a resecar.

Luego se pasa doble pinzamiento de Kelly curva o Rochester, se secciona en medio de las pinzas con Tijera de Metzenbaum curva y se liga con Seda Precortada 3/0. Se harán varias tomas dependiendo de la cantidad de Intestino a resecar.

Luego se pasa Clamps de Doyen rectos que serán colocados a lado y lado del Intestino a resecar.

Se puede colocar 2 pinzas Rochester curvas a lado y lado de la pieza que sale.

Se coloca compresas húmedas para proteger la cavidad de la contaminación al realizar la resección.

Luego con mango de bisturí 4 H 20 o 3 H 15 o Electrobisturí se secciona el segmento de Intestino. Recibimos el segmento y se enviara a patología

Se pasa luego Seda 3/0 SH o 2/0SH para colocar puntos de reparo en los extremos del Intestino a anastomosar.

Luego se pasa Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes para empezar a suturar la Mucosa y luego Seda 3/0 SH para la Seromuscular. Se retiran los Clamps Intestinales y puntos de reparo.

Se revisa la anastomosis.

Se cierra el meso con las colas de la Seda 3/0 SH para evitar que se formen hernias en el postoperatorio.

Se lava la cavidad.

Se hace recuento de compresas.

Se cierra por planos.

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DIFERENTES ANASTOMOSIS

TERMINO – TERMINAL. Se aproximan los dos extremos de la estructura.

TERMINO – LATERAL. Se cierra un muñón de intestino seccionado en dos planos y el otro extremo se anastomosa de manera lateral realizando una incisión previa. Se realiza la sutura en dos planos.

LATERO – LATERAL. Se cierran los dos muñones de intestino y se realizan incisiones laterales en ambos segmentos. Se suturan en dos planos.

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COLECTOMIA.

Consiste en la resección de un segmento de colon de forma total o parcial (Colectomia total o Hemicolectomia).

INDICACIONES. Vólvulo Divertículo Colitis Ulcerativa Tumor Cáncer Pólipo Trauma

POLIPO. Lesión que protruye por arriba de una superficie mucosa.

ANESTESIA. General

POSICION Qx. Decúbito Supino


INSTRUMENTAL.

Equipo de Laparotomía Pinzas de Disección finas y largas Equipo Gástrico. Verificar si hay Clamps de Satinsky para la Colectomía

Total.

ELEMENTOS.

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas Aseptojeringa Hoja de bisturí 20, 15 Solución Salina Tibia Dren de Penrose mediano Guantes Batas

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SUTURAS.

PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) FASCIA. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 SUTURA PLANO MUCOSO. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) SUTURA PLANO SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH PUNTO DE REPARO. Seda 3/0 SH Fijación De Colostomia. Cat gut Cromado 3/0 SH o Vicryl 3/0 SH HILADILLOS O CINTAS UMBILICALES. Reparar uréter

TECNICA. Incisión mediana Supra e Infraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad. Se pasa la Valva del Separador de Balfour para determinar la extensión de la

lesión y luego si compresas húmedas para proteger la pared abdominal y hacer la colocación del Separador Abdominal.

Si es una Colectomía Parcial la resección del segmento se hará igual que una resección de Intestino Delgado y la anastomosis de los segmentos de Colon se hará de forma normal si es posible si no se hará una Colostomía dependiente del tipo de lesión de Colon.

Si es Colectomía Total, se puede hacer una Ileostomia o en caso de pólipos o tumores, los pacientes pueden conservar la continuidad intestinal o realizar una anastomosis Ileorectal en caso de no realizarse Proctectomia (Sección del Recto).

COLECTOMIA TOTAL SIN PROTECTOMIA.

El Colon derecho se desplaza hacia la línea media, y se empieza a cortar el Pliegue Peritoneal con el Electrobisturí o mediante el empleo de una Tijera de Metzenbaum curva larga.

También se debe cortar una parte del Peritoneo Parietal del Ileon Terminal para poderlo movilizar en forma correcta.

Los Ligamentos Frenocólicos y Hepatocólico se pueden tomar con doble pinzamiento de Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum curva larga y ligar con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Cuando ya se ha movilizado el Colon derecho, y si la cirugía es por una enfermedad crónica inflamatoria, hay que tener cuidado con el Uréter del lado derecho y del Duodeno Retroperitoneal para no lesionarlos. El Uréter se puede

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disecar con Pinzas Cistico largas o Mixter y pasar un hiladillo montado en Kelly Adson para evitar la lesión de este.

Se continua la disección del Epiplón del Colon puede ser con doble pinzamiento de Rochester, secciono con Tijera de Metzenbaum en medio de las dos pinzas y ligadura con Seda 2/0 montada en Kelly Adson, también el cirujano se puede ayudar con el Electrobisturí para la sección del Mesocolon.

A nivel del Angulo Esplénico el Epiplón es grueso esta se debe tomar con Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o según criterio del cirujano cortar con Electrobisturí.

La cirugía se continua con el Colon Descendente, el cual se retrae hacia la línea media, puede ser empleando un Separador de Deaver ancho, esto mientras se corta el Pliegue Peritoneal hasta el nivel del ángulo Esplénico.

El Ligamento Esplénico se toma con Pinzas de Rochester o Cistico (doble pinzamiento), se secciona con Tijera de Metzenbaum curva se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon Izquierdo se desprende de su medio de fijación lateral con Tijera de Metzenbaum curva larga o Electro y luego se desplaza en sentido medial mientras se separa al Peritoneo del Músculo Psoas Subyacente, la Fascia de Gerota, los Vasos Espermáticos u Ováricos y el Uréter, esta separación se puede hacer empleando una Pinza Mixter o Cistico larga y ayudándose mediante disección roma con torundas.

El Uréter y Vasos se pueden reparar con Hiladillos montados en Kelly Adson.

El Colon Derecho regresa a su posición natural para observar la vasculatura, estas son tomadas con Rochester curva (doble pinzamiento), seccionando con Tijera de Metzenbaum curva y liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson, se harán las toma necesaria hasta desprenderlo.

Los vasos del Mesocolon Transverso también se toma con doble pinzamiento de Rochester, se seccionan con Tijera de Metzenbaum curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon Izquierdo regresa a su posición original y se ligan los vasos. Se localiza la Arteria Sigmoidea o Rectal Superior y se toma con Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon se corta a nivel del Recto, se clampea con Doyen recto y se secciona con Electrobisturí o mango de bisturí 7 H 10 o Grapadora Lineal Cortante.

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Se protege la cavidad con compresas para evitar en lo posible la contaminación.

Se procede luego a cerrar el muñón rectal puede ser en un solo plano con Vicryl 3/0 SH o en dos planos o simplemente usando una grapadora circular.

Luego se reconstruye el piso Peritoneal con Vicryl 2/0 o 3/0 SH montado en un Potaagujas largo y Pinza de Disección larga sin dientes.

Luego se procede a realizar el corte del Ileon, este será tomado con Clamps de Doyen recto y con el Electrobisturí o Mango 7 Hoja 10 o Tijera de Metzenbaum se realizara el corte.

De esta forma queda totalmente suelto el Colon y es entregado a la instrumentadota quien lo envía a patología.

Luego se procede a realizar la Iliostomia, para esto se realiza una incisión pequeña en el abdomen del paciente en un punto intermedio entre el Ombligo y la Espina Iliaca anterosuperior.

Para esto se toma con Allis un rodete de Piel, se incide con mango de bisturí 4 H 20, se continua con electro. Se pasan los Separadores de Farabeuf para una mejor exposición, y así realizar el corte de la Aponeurosis.

El Peritoneo se toma con Kelly y se secciona con Tijera de Metzenbaum.

Se acomodan los Separadores de Farabeuf o Richardson y el cirujano con el dedo verifica el tamaño de la incisión para que el asa no quede a presión.

Se introduce Babcock a través de la abertura del abdomen para tomar el Ileon y llevar al exterior.

Luego se hará colocación de los puntos de forma tal que la mucosa se evierta, tomando mucosa y seromuscular y luego la piel con puntos de Cat gut Cromado 3/0 o Vicryl 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes. Luego se hace la colocación de la bolsa de iliostomia.

Generalmente antes de hacer la fijación de la ileostomia, se vuelve a cavidad, se cambia de guantes el cirujano e instrumentadora y se hace recuento de compresas. Se cambian compresas del campo operatorio, se lava la cavidad con Solución Salina Tibia y luego se cierra por planos la incisión abdominal teniendo en cuenta no usar instrumental empleado durante la Colectomia puesto que este se considera contaminado por la presencia de materia fecal.

CONSIDERACIONES EN LAS CIRUGIAS DE COLON.

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Se deben tomar medidas especiales para evitar la contaminación del campo quirúrgico con el contenido intestinal.

Una vez abierto el Colon los instrumentos empleados en este momento se deben considerar contaminados de tal forma que no se deben emplear en el momento del cierre.

Cuando se va a realizar el cierre de la cavidad abdominal todo el equipo quirúrgico se debe cambiar tanto de bata como de guantes.

En cirugía de Colon se considera un tiempo limpio y uno contaminado. El segundo empieza inmediatamente se incide el Colon.

COLOSTOMIA.42

Consiste en exteriorizar un sector de intestino grueso a través de una pequeña incisión abdominal. La Colostomia sirve como vía temporaria para la evacuación de materia fecal. La Colostomia puede ser temporal o definitiva.

INDICACIONES. Colitis Ulcerativa Lesiones traumáticas Para corregir una obstrucción aguda Tumores Cáncer Diverticulitis

TIPOS DE COLOSTOMIA.

1. Colostomia de doble cañón. Se divide el Colon Transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisión en la piel.

2. Colostomia en asa. Se aboca un asa del Colon Transverso hacia la piel abriendo solo la pared anterior del asa. Se usa con bastante frecuencia pues tiene varios beneficios para el paciente.

3. Colostomia tipo Hartmann. Resección del Colon Sigmoide en el cual se cierra el muñón rectal y se aboca el Colon Proximal.


ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda.

INSTRUMENTAL.

Equipo de Laparotomía Clamps Intestinales Allis Yudd Separador de Richardson

ELEMENTOS

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Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Hoja de Bisturí 20, 15 Compresas Gasas Dren de Penrose Mediano Bolsa de Colostomia Caraya Aseptojeringa Solución Salina Tibia Guantes

SUTURASPIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS24FASCIA. Vicryl 1 CT1LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0MUCOSA. Vicryl 3/0 SH, Cat gut Cromado 3/0 SH

TECNICA. Se toma la porción de Piel en donde va a quedar el estoma con Pinzas Allis

y con mango de bisturí 4 Hoja 20 o 3 Hoja 10 se incide la piel.

Se continúa la incisión del TCS con el Electrobisturí.

Se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia o Aponeurosis y se incide con Electrobisturí.

Se seccionan los Músculos con el Electrobisturí y se localiza el Peritoneo Abdominal el cual se toma con Kelly curva – Kelly curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva.

Se llega a cavidad, con Pinza Babcock o Allis Yudd se tracciona el segmento de Intestino a abocar y se lleva al exterior, con una Cinta Umbilical o con un Dren de Penrose se puede ayudar a traccionar el segmento de intestino.

Dependiendo del tipo de Colostomia se hará o no la incisión en el segmento de Intestino con MB 4 H 20 o Electrobisturí.

Alrededor del Colon se colocan compresas para evitar en lo posible la contaminación con materia fecal.

Se fija la boca del Colon a la Aponeurosis y Piel, con puntos separados de Cat gut Cromado 3/0 SH o Vicryl 3/0 SH.

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Luego se hará la colocación de la Caraya alrededor de la boca y luego la Bolsa de Colostomia.

CIERRE DE LA COLOSTOMIA.

Las Colostomias transitorias por heridas de Colon, se pueden cerrar después de unas semanas, cuando el Colon ha recuperado su viabilidad, y hay que verificar antes de realizar al cierre la buena continuidad de la luz distal del Colon.

Dependiendo del tipo de Colostomia el cierre se puede realizar a través de la misma incisión por donde esta abocado el Colon, y generalmente para las Colostomias Tipo Asa se reseca la boca y se cierra en dos planos la cara anterior del Colon.

Para las Colostomias de otros tipos, se debe realizar una Laparotomía, buscar el o los segmentos cerrados o abocados y realizar una anastomosis en dos planos: Mucosa Vicryl 3/0 SH, Seromuscular Seda 3/0 SH.

CIERRE DE COLOSTOMIA TIPO HARTMANN.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Clamps Intestinales Allis Yudd

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Aseptojeringa Hoja de Bisturí 20, 15 Solución Salina Tibia Guantes

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 MUCOSA. Vicryl 3/0 SH SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH

RESECCION ABDOMINO PERINEAL U OPERACIÓN DE MILES

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Se realiza incisiones abdominales y perineales combinadas, para resecar en bloque el ano, el recto y el colon sigmoide.En esta cirugía se requiere la confección de una Colostomia permanente sobre la pared abdominal con el propósito de drenar el contenido intestinal.

INDICACIONES. Cáncer de recto y parte inferior del sigmoide.

POSICION Qx. Litotomía utilizando los estribos y ligeramente en Trelenburg.

ANESTESIA. General

Esta cirugía incluye 2 tiempos.

1. Abdominal, Mesa de reserva de Derecha a izquierda2. Perineal. Mesa de reserva de izquierda a derecha

A veces es necesario dos instrumentadores y dos equipos de instrumental. Para el segundo tiempo (Perineal) solo se arregla mesa de reserva

INSTRUMENTAL 1 TIEMPO. ABDOMINAL

Equipo de Laparotomía Clamps Intestinales Pinzas de Disección largas finas sin dientes Tijeras de Metzenbaum largas finas Pinzas Mixter Pinzas Rochester largas

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas Aseptojeringa Rollos Abdominales Guantes Solución Salina Tibia Fundas de Mayo Dren de Penrose Ancho Hoja de Bisturí 20, 15 Campos de piel accesorios Batas Caraya Bolsa Colostomia

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SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1, Seda 3/0 SH, Seda 2/0 SH. SUTURA PERITONEO. Cat gut Cromado 2/0 CT1, Vicryl 2/0 CT1. REPARAR VASOS. Hiladillos FIJAR COLOSTOMIA. Vicryl 3/0 SH o Cat gut Cromado 3/0 SH.

INSTRUMENTAL 2 TIEMPO. PERINEAL Equipo de Hernia o Apéndice Separadores de Richardson o Deaver angostos Disecciones largas Tijeras largas finas Se pide al Instrumentador 1 Pinzas Rochester largas

ELEMENTOS Si trabajan simultáneamente necesitamos otro Electrobisturí Compresas Gasas Torundas Hoja de Bisturí 10 Campo abdominal accesorio

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 0 TRANSFIXION. Seda 0 CT1 o DS24. (Curvas redonda o cortante.) Cierre esfínter anal CIERRE (De músculos elevadores del ano y periné). Vicryl 1 o 0 CT1.

TECNICA. Tiempo Abdominal El lavado quirúrgico incluye desde el abdomen hasta la mitad de las piernas

incluyendo el periné.

Es indispensable colocarle al paciente una Sonda Vesical de Foley la cual va por arriba del muslo del paciente.

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Se viste el Periné: se coloca campo mayo debajo de los Glúteos, luego las fundas en cada pierna.

Luego se coloca los 4 campos de mayo cubriendo el abdomen y Pinzas de Campo.

Luego la sabana cubriendo la parte alta del abdomen del paciente.

Luego el campo abdominal a nivel del abdomen y también se puede llevar otro accesorio para cubrir el Periné.

Colocación de electro y caucho, fijación con pinzas de campo.

1 TIEMPO. Se practica incisión Mediana Infraumbilical, se incide por planos y se llega a la

cavidad.

Se hace valoración de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador de Balfour.

Para realizar una buena separación, se pasa el Separador de Balfour y la Valva.

Se pasan compresas húmedas para rechazar el resto de elementos de la cavidad abdominal.

Con Tijera de Metzenbaum curva larga y Pinza de Disección larga sin dientes se hace una incisión en el Peritoneo del lado izquierdo para soltar el Sigmoide.

Se buscan los Vasos Espermáticos u Ováricos para no lesionarlos, generalmente se disecan con Pinzas Cistico largas y se reparan con Hiladillos montadas en Kelly Adson, lo mismo se hará con el Uréter del lado izquierdo.

El cirujano se ayuda con una torunda montada en Rochester larga para completar la disección.

Con Pinzas Cistico largas o Mixter se toman los Vasos Hemorroidales Superiores, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva larga y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (por cada pinza pasamos una ligadura). El Mesenterio del Sigmoide se toma con Rochester, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con seda Precortada 2/0 KS.

Se continúa bajando con disección roma empleando torundas montadas en Rochester, para desprender todas las adherencias de la parte posterior del Sigmoide.

El cirujano puede pasar un Dren de Penrose montada en Kelly Adson o Rochester por detrás del Colon y poderlo traccionar.

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Con Pinzas Cistico largas o Mixter se buscan los Vasos Hemorroidales medios y se disecan, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o también se puede pasar puntos de transfixión de Seda 2/0 SH montada en Portaagujas largo y Pinza de Disección larga sin dientes.

Con disección roma puede ser empleando Pinzas Cistico largas o Mixter o con torunda montada en Rochester se continua la disección para despegar el Sigmoide la parte anterior (vejiga, Uretra).

Con Pinza Cistico largas o Mixter se toma el Ligamento Suspensorio Lateral del Recto. Se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura por cada pinza).

Se pasan nuevamente Compresas Abdominales húmedas para proteger el resto de la cavidad de la contaminación.

Luego se pasa Clamps Recto de Doyen para la porción proximal del Colon y para le porción distal del Colon que sales se pasara una Rochester curva larga.

Luego con MB 3 largo hoja 10 o Electrobisturí se procede a seccionar el Colon.

La porción que sale de Colon se recibe y se envía a patología.

La parte proximal del Colon que queda se cubre con una compresa limpia y la parte distal será metida dentro de un guante y se anuda con una Seda 1 alrededor del guante, para luego ser rechazado a la parte perineal.

En este momento puede empezar a trabajar el segundo tiempo o segundo grupo de cirujanos.

El primer grupo continúa revisando sangrado, haciendo hemostasia.

Se lava la cavidad con Solución Salina en Aseptojeringa.

Se retiran los reparos de los Vasos Espermáticos y Uréter.

Con puntos de Cat gut Cromado 2/0 CT1 montado en Portaagujas largo se pasa para reconstruir el Peritoneo posterior.

Luego se empieza a realizar la Colostomia definitiva.

La Colestomia se hace al lado izquierdo pasamos una Pinza Allis para tomar un rodete de Piel y poder realizar una incisión con el MB 4 hoja 20.

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Luego se continua la incisión con el Electrobisturí del TCS, se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia y esta se incide con el Electrobisturí, el músculo se divulsiona.

El Peritoneo se toma con Kelly curva se secciona con Tijera de Metzenbaum curva y se llega a cavidad. Por esta incisión se pasa un Clamp de Doyen en Bayoneta o Babcock para traccionar el Colon y exteriorizarlo.

Si hay dificultad para el paso del Colon deben retirarse los Apéndices Epiploicos que se encuentran cerca de la boca del Colon.

Estos se retiran tomándose una Kelly curva, seccionándose con Tijera de Metzenbaum curva ligando con Seda Precortada 3/0, de esta forma el Colon queda sin tensión.

Una vez el colon esta exteriorizado se coloca una compresa sobre la boca del Colon.

Se pasa nuevamente a la Laparotomía (a la cavidad abdominal). Se retiran las compresas, se hace recuento.

Nos cambiamos de guantes y cambiamos de guantes a los demás miembros del equipo quirúrgico.

Se realiza el cierre por planos de la Laparotomía.

Se hará maduración de la Colostomia, se fija la boca del Colon a la Aponeurosis y Piel con Vicryl 3/0 SH o Cat gut Cromado 3/0 SH y Pinza de Disección sin dientes.

2 TIEMPO. PERINEALArreglo de mesa de reserva Izquierda a Derecha.

1. MB 4 H 20 o 7 H 102. Pinza de Disección con dientes (1)3. Pinza de Disección sin dientes (1)4. Pinza Rusa5. Tijera de Metzenbaum curva largas

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6. Tijera de Mayo Recta7. Pinza Kelly curvas8. Pinza Kelly Adson9. Pinza Rochester curva y pinza Cistico10. Pinza Allis11. Separadores de Farabeuf12. Compresa doblada en 4, debajo los sobres de las suturas y encima los

Portaagujas.13. Sedas Precortadas estiradas con Instrumental sobrante14. Equipo de Hernia o Apéndice15. Compresas16. Coca con Solución salina y Aseptojeringa17. Separadores de Deaver – Richardson

El segundo tiempo empieza pasando, una Seda 0 DS24 o CT1 para hacer la jareta en forma de bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminación con materia fecal.

Luego MB 4 H 20 o 7 H 10 se realiza una incisión elíptica con prolongación hacia arriba y hacia abajo a nivel del Periné.

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Luego con Pinza Allis se traccionan los bordes de la incisión y se continua con el Electrobisturí o Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección con dientes.

La disección incluye los Músculos elevadores del Ano.

Con torunda montada en Rochester se profundiza la disección con el objetivo de no dañar la pared de la Uretra.

Se localizan los Vasos Hemorroidales Inferiores, se toman con Pinza Rochester largas o Cistico, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 0 montadas en Kelly Adson o puntos de transfixión de Vicryl 1 CT1.

Con Separadores de Deaver o Richardson se hace una buena exposición y se continua la disección teniendo cuidado de no lesionar la Vejiga.

Se inciden los Músculos Elevadores del Ano con Electrobisturí y se termina de retirar las adherencias residuales.

En varones la Fascia de Denon villiers protege de la disección de la Próstata. En la mujer es más probable que el tumor invada por delante, se puede incluir una parte de la Vagina en la pieza si fuera necesario.

Se envía a patología la pieza Qx (verificar que salga el guante anudado a la pieza).

Se revisa el sangrado pues queda una zona cruenta con Electrobisturí. Se lava con Solución Salina tibia.

Se pasan puntos de transfixión con Vicryl 1 CT1 o Cat gut Cromado 1 CT1 para reaproximar los Músculos Elevadores del ano.

Se pueden dejar dos drenajes de Jackson – Pratt redondos en el agujero Sacro o Drenes de Penrose medianos.

La Piel se puede aproximar con Prolene 3/0 DS24, puntos separados y luego se coloca un aposito abultado, este aposito puede ir con Furacin que es una crema antibiótica y encima gasas secas o apositos y micropore.

APENDICECTOMIA.

Es la extirpación del apéndice el cual se constituye una bolsa ciega, angosta y alargada que esta unida al ciego. Cuando está inflamada se extirpa para evitar la peritonitis que se genera cuando esta se perfora.

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En cirugía abdominal indicada por otras causas, muchos cirujanos realizan apendicectomias como procedimiento profiláctico (preventivo).

POSICION Qx. Decúbito Supino (dorsal)

ANESTESIA. General


INSTRUMENTAL.

Equipo de Hernia o Apéndice Deaver Infantiles Equipo de Laparotomía (si el paciente presenta peritonitis)

ELEMENTOS.

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Guantes Compresas Hoja de Bisturí 10, 20 Portalámparas Solución Salina Tibia Gasas

SUTURAS.

PIEL. Prolene 3/0, 4/0 KS (recta cortante), ó DS24 (curva cortante) FASCIA. Vicryl 1/0 CT1 ó 0 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0. JARETA. Vicryl 3/0 SH

TECNICA DE APENDICECTOMIA.Se realiza Incisión de Mc Burney con mango de bisturí 3 Hoja 10

Se continúa la incisión de Tejido Celular Subcutáneo con Electrobisturí

Se pasan Separadores de Farabeuf para una adecuada exposición.

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Se visualiza la Fascia del Músculo Oblicuo Mayor (externo), la cual se puede incidir con Mango de Bisturí 4 Hoja 20, reparar al lado y lado con Kelly curva y continuar la incisión con Tijera de Metzenbaum curva hacia arriba y abajo o simplemente con Electrobisturí.

Luego se divulsionan los Músculos Oblicuos y Transversos puede ser con el dedo o con una Kelly curva o con ayuda de los Separadores de Farabeuf.

Se localiza el Peritoneo Abdominal el cual se toma a lado y lado con 2 Kelly curva y se secciona con Tijera de Metzenbaum curva o con Mango 3 Hoja 10 y continuar con la Tijera de Metzenbaum.

Se debe tener lista la Cánula de Yankauer por si hay salida de pus o material contaminado y en lo posible evitar la contaminación.

A veces se pasa una Jeringa de 10cc ó 5cc para tomar muestra de líquido peritoneal y enviarlo a cultivo.

Con los dedos el cirujano hace exploración digital de la cavidad para buscar el apéndice y extraerlo a la superficie.

A veces es necesario cambiar los Separadores de Farabeuf por unos Deaver o Richardson dependiendo del paciente.

Se pasan compresas húmedas y Pinza de Disección Rusa, para ser introducidas en el abdomen y proteger la pared.

Se pasan las 2 Pinzas de Babcock para tomar el apéndice de la base y de la punta.

Se pasa 2 Pinzas Kelly curvas para tomar el Mesoapéndice,

Tijera de Metzenbaum o Electro para seccionarla

Seda Precortada 2/0 generalmente en la mano, pero dependiendo de la profundidad se puede pasar montada en una Kelly corta.

Se harán varias tomas del Mesoapéndice hasta encontrar la Arteria Apendicular.

La arteria apendicular se toma con doble pinzamiento de Kelly curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva y se liga con Seda Precortada 2/0.(reparada con kelly curva)

Cuando el Apéndice se encuentra completamente libre pasamos una sutura en Jareta con Vicryl 3/0 SH a través del Tejido Seromuscular, la sutura se deja reparada con Kelly curva y el cirujano generalmente corta de la cola del Vicryl 3/0 para utilizarlo después para ligar la base.

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La base del apéndice se toma con Kelly curva y se procede a realizar la ligadura de la base con la cola del Vicryl 3/0 o también puede ser con la Seda Precortada 2/0.

Se coloca una pinza Kelly curva cerca del nudo de la ligadura y se incide con el Mango de Bisturí 3 Hoja 10.

Pasamos una compresa, recibimos el Apéndice, el Mango de Bisturí y la colocamos en el extremo de la mesa o en una coca.

Se retira la Pinza de la base y se procede a invaginar el muñón apendicular contra el Ciego ayudado con una Pinza de Disección sin dientes y halando el Vicryl y anudándolo, luego pasamos Tijera de Mayo para cortar la sutura.

Se retiran las compresas, se hace recuento.

Cierre por planos.Se pasa vicryl 1 ct1 para la fascia con pinza de diseccion con dientesSe lava TCS con solución salinaSe cierra piel con el prolene reparado con kelly curva y disección con dientes

BIOPSIA DE HIGADO.

Comprende la resección de una pequeña cuña de tejido hepático para biopsia.

INDICACIONES. Para determinar la presencia de metástasis carcinomatosas.


ANESTESIA. General

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INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía.

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Guantes Compresas Hoja de Bisturí 10, 20 Portalámparas Solución Salina Tibia Gasas

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 (no pasar) SUTURA HIGADO. Cat gut Cromado 0 CT1, CC 0 BP1 (opcional) HEMOSTATICO. Gelfoam, Surgicel, Avirtene (opcional)

TECNICA. Se ingresa a cavidad a través de una incisión Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se localiza el Hígado y se procede a resecar una pequeña cuña de este utilizando el MB 7 Hoja 15º el Electrobisturí.

Se recibe la muestra y se envía a patología.

Se realiza hemostasia de los bordes del Hígado que sangran con Electrobisturí o pasando puntos de Cat gut Cromado 0 CT1 o BP1 dependiendo del tamaño de la biopsia.

A veces se puede emplear Gelfoam o Surgicell para ayudar a realizar la hemostasia en los bordes hepáticos que sangran.

Se realiza recuento de compresas.

Se cierra por planos.COLECISTECTOMIA.

Extirpación quirúrgica de la Vesícula Biliar patológica.

INDICACIONES. Colelitiasis Piocolecisto Hidrocolecisto Colecistitis crónica o aguda

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Tumores Trauma

POSICION Qx. Decúbito Supino. Se coloca un portaplacas debajo del paciente en caso de realizar Colangiografía.

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Guantes Compresas Hoja de Bisturí 20, 15 Portalámparas Aseptojeringa Dren de Penrose Ancho Solución Salina Tibia Gasas

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 o Vicryl 0 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0 SUTURAR LECHO HEPATICO. Cat gut Cromado 0 CT1

TECNICA. La incisión puede ser Mediana Supraumbilical o Subcostal o de Kogger

Derecha.

Se llega a cavidad. Se pasan dos compresas húmedas enrolladas y Pinza de Disección Rusa una para rechazar el Estomago y las Asas y otra para rechazar el Hígado, junto con una Valva Maleable Ancha para rechazar el Estomago y un Separador de Deaver Mediano o Ancho para rechazar el Hígado.

Si la cx es de urgencias y hay Hidrocolecisto, pasamos una Jeringa de 10cc y Aguja Hipodermica # 21 o Velcot # 14 para aspirar el líquido. Se coloca una Pinza Rochester cuando se quite la aguja y evitar la salida de bilis.

Luego se pasa Pinza Rochester curva para tomar el fondo de la Vesícula y otra Rochester para tomar el cuerpo de la Vesícula.

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Luego con Tijera de Metzenbaum y de Disección larga sin dientes para liberar las adherencias de la Vesícula y poder identificar el Conducto Cistico, Colédoco y la Arteria Cistica.

Se puede ayudar a realizar la disección con Pinzas de Cistico o mediante el empleo de torundas medianas montadas en Rochester.

Identificado el Conducto Cistico, se toma con doble pinzamiento de Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura por cada pinza), o tambien se puede tomar el Cistico con Pinzas Cistico y Kelly Adson y realizar el corte y ligadura igual.

La Arteria Cistica se toma con doble pinzamiento de Pinzas Cistico (o Pinza Cistico y Kelly Adson), se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura montada por cada pinza).

Se continúa la diseccion de la Vesícula Biliar del Lecho Hepático, empleando Tijera de Metzenbaum y Disección larga sin dientes o con Electrobisturí, hasta desprenderla totalmente del lecho.

Se recibe la Vesícula y se envía a patología.

Generalmente el Lecho Hepático queda sangrando, se hará hemostasia con Electrobisturí y si es necesario se pasaran puntos de Cat gut Cromado 0 CT1.

Se lava la herida con Solución Salina tibia, se revisa hemostasia. Se hace recuento de compresas.

Si el cirujano considera necesario puede dejar Dren de Penrose por contraabertura o un Dren de Sun (que se hace con un Dren de Penrose ancho y una sonda de Foley puede ser de 14 y en el extremo inferior de la sonda se harán orificios, y se fijan Sonda y Dren con Seda 2/0 DS24).

Cierre por planos.

Si es Subcostal: El Músculo se puede cerrar con Vicryl 0 CT1. Aponeurosis con Vicryl 1 CT1 Piel con Prolene 3/0 KS – DS24 Aposito y Curacion.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA.

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Consiste en inyectar medio de contraste en el interior de los conductos biliares y luego se obtienen radiografías para determinar la presencia de cálculos o estenosis.Generalmente este procedimiento se efectúa junto con una Colecistectomia.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo de Vías Biliares Mosquitos Accesorias Tijera de Potts Esfinteroplastia Tijeras de Metzenbaum Finas

ELEMENTOS. Sonda de Nelaton # 6 u 8 Aseptojeringa Jeringa de 20cc Dren de Penrose Mediano Solución Salina Tibia Medio de Contraste. Uromiron, Hipaque Tubo en T # 12 o 14 Paquete General Caucho de Succión Hojas de Bisturí # 20 o 15 Equipo de Venoclisis

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS – DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 LECHO HEPATICO. Cat gut Cromado 0 CT1 FIJAR DREN Y TUBO EN T. Seda 2/0 DS24 REPAROS EN COLEDOCO Y CIERRE. Seda 4/0 RB1 (varias), Vicryl RB1 (varias) o Vicryl 5/0

EQUIPO DE VIAS BILIARES. Dilatadores de Bakes. Vienen de 1 a 13 mm de diámetro. Pinzas Randall (Dejardins). Extraer cálculos. Pinzas Cistico Finas Pinzas Kelly Adson Finas Pinzas Allis Yudd Cucharillas de Desjardins. De 6 a 9mm Sonda Acanalada de Desjardins Tijera para Conducto Cistico. Potts, Bakey Pinzas Disección Largas Finas sin dientes Cánula de Frazier # 6 u 8

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POSICION Qx. Decúbito Supino con un portaplacas debajo

ANESTESIA. General


TECNICA. Incisión Mediana Supraumbilical o Subcostal derecha. Se incide por planos,

se llega a cavidad.

El Conducto Cistico se toma con pinza Cistico y Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum o MB 7 H 15 y la boca de este se toma con Kelly Adson fina, se alista la Sonda Nelaton # 6 u 8 previamente purgada con Solución Salina y con una Pinza de Disección larga sin dientes el cirujano la introduce dentro del Cistico.

Se pasa Seda 2/0 montada en Kelly Adson para fijar la Sonda al conducto y evitar que se salga.

Luego se pasa Solución Salina tibia en Jeringa de 20cc para lavar la Vía Biliar con la Sonda de Nelaton 6 u 8.

Luego se pasa el medio de contraste en la Jeringa de 20cc esta puede ser pura o diluida con Solución Salina dependiendo del gusto del cirujano, cuando se envase el medio de contraste en la Jeringa hay que tener cuidado de que no queden burbujas por que pueden dar imágenes falsos cálculos.

Se toman placas radiográficas y el cirujano determina si hay o no presencia de cálculos en la Vía Biliar.

Si es satisfactorio y no hay cálculos, se retira la Seda y Sonda de Nelaton 6 u 8 y se liga el Cistico con Seda 2/0 KA, se corta el Cistico y se continúa con la Colecistectomia.

Si hay cálculos se hará la extracción con las Pinzas Randall o Dejardins empezando por las mas recta hasta llegar a la mas angulada.

Si la exploración no se puede hacer a través del Cistico, se hará a través del Colédoco.

EXPLORACION DEL COLEDOCO.

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Con Tijera de Metzenbaum larga fina y Pinza de disección larga se secciona el Peritoneo lateral del Duodeno, este se moviliza hacia la línea media para exponer el segmento terminal del Colédoco.

Se procede a colocar puntos de reparo en el Colédoco con Seda 4/0 RB1 o Vicryl 4/0 RB10 con Pinzas Mosquito, luego se realiza una incisión de 1cm en el Coledoco con MB 7 H 15 y se continúa con Tijera de Potts o Tijera de Bakey o Metzenbaum finas.

Luego se pasa Sonda Nelaton # 6 u 8 previamente purgada con disección larga sin dientes para que la introduzca en dirección distal en el Colédoco, se pasara Jeringa de 20cc con Solución Salina, esta se conecta a la Sonda para barrer cualquier calculo distal en sentido retrogado; de igual forma se irriga en sentido proximal.

Luego se pasara el medio de contraste a través de la sonda este se pasara puro o diluido. Se toman placas radiográficas, se determina la presencia de cálculos y si es necesario o no una Esfinteroplastia.

Si hay cálculos se puede pasar un Catéter de Fogarty # 3 en sentido proximal en el Colédoco, se infla el balón con una Jeringa de Insulina para que por arrastre salgan los cálculos.

También se puede usar un Coledocoscopio Rígido o flexible para determinar directamente la presencia de cálculos (en caso de que existan).

Según las circunstancias clínicas, se pasaran Pinzas Randall para extraer los cálculos, se empieza pasando la más recta hasta llegar a la más angulada.

Para probar la permeabilidad del Colédoco, se puede pasar dilatadores de Bakey empezando por el diámetro más pequeño hasta aumentar según los requerimientos.

Se pueden usar las Cucharillas de Desjardins para limpiar la pared del conducto por medio de un raspado, en caso de existir depósitos calcificados incrustados.

Los cálculos se quedan en calidad de muestra y se envían a patología.

Se prepara el Tubo en T para introducir en el Colédoco (generalmente en forma de bisel en los extremos).

Se pasan puntos de Vicryl 4/0 RB1 a nivel del Colédoco y evitar que el Tubo en T se salga.

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Se pasa Solución Salina a través del Tubo en T para ir probando permeabilidad y se toma una placa mediante el paso de Medio de Contraste a través del Tubo en T y observar el flujo libre hacia el Duodeno.

El Tubo en T se saca por contraabertura, se pasa MB 3 H 15 o 10, se continua con Electrobisturí o Tijera de Metzenbaum y con una Kelly Adson se termina de perforar la totalidad de la pared abdominal y hacer el traslado del Tubo en T al exterior, este se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24 y se conecta a una Bolsa Biliar o a un Equipo de Venoclisis o a una Bolsa de Solución Salina desocupada.

Se puede dejar también un Dren de Penrose para evitar que se forme una fístula y se produzca peritonitis.


Cierre por planos.

ESFINTEROPLASTIA.

Se usa sobre todo para extraer cálculos en el Colédoco, para dar salida más fácil de la grava biliar e incluso para cálculos recurrentes y en caso de fibrosis del esfínter de Oddi. Se puede practicar junto con una Colecistectomia.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotomía Equipo de Vías Biliares Mosquitos Accesorias Tijera de Potts Esfinteroplastia Tijeras de Metzenbaum Finas

ELEMENTOS. Sonda de Nelaton # 6 u 8 Aseptojeringa

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Jeringa de 20cc Dren de Penrose Mediano Solución Salina Tibia Medio de Contraste. Uromiron, Hipaque Tubo en T # 12 o 14 Paquete General Caucho de Succión Hojas de Bisturí # 20 o 15 Equipo de Venoclisis

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS – DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0

TECNICA.

Se incide por planos, se llega a cavidad. El esfínter de Oddi rodea los últimos 1 o 2cm del Colédoco, cuando penetra al Duodeno a nivel de la segunda y tercera porción.

Se colocan puntos de reparo con Seda 3/0 o 4/0 RB1 a nivel del Duodeno.

Se procede a realizar la incisión en la cara anterior del Duodeno con MB 3 H 15 o Electrobisturí, se localiza el extremo terminal del Conducto y se introduce una Sonda Acanalada de Desjardins.

Se colocan puntos de reparo de Vicryl 4/0 RB1 a lado y lado del extremo terminal del conducto.

El Esfínter se corta con MB 7 H 15.

También se puede pasar un Catéter de Fogarty # 3 o Sonda de Nelaton # 6 u 8 por el extremo del conducto y poder realizar el corte con el Electrobisturí con punta fina o Tijera de Metzenbaum fina o de Potts hasta liberar completamente la fibrosis.

Luego se pasan puntos tomando el conducto y la mucosa Duodenal con Vicryl 4/0 RB1 o PDS 4/0 generalmente puntos separados.

El Duodeno se cierra en sentido transverso con Vicryl 3/0 SH continua para la mucosa duodenal y Seda 3/0 SH puntos separados para la Seromuscular, se retiran reparos.


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Cierre por planos.

COLEDOCODUODENOSTOMIA + COLEDOCOYEYUNOSTOMIA.

Es el restablecimiento de una conexión entre el Colédoco y el Duodeno se practica junto con una Colecistectomia cuando el orificio duodenal normal de drenaje se encuentra obstruido.

INDICACIONES. Lesión cancerosa Estenosis

POSICION QX. Decúbito SupinoANESTESIA. General

INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía Equipo de Vías Biliares - Opcional si hay exploración de Vías Biliares. Equipo Gástrico Pinzas de Disección Finas sin dientes

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Tijeras de Metzenbaum Finas

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Gasas Guantes Compresas Aseptojeringa Tubo en T Dren de Penrose HB 20 – 15

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS – DS 24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 LECHO HEPATICO. Catgut Cromado 0 CT1 REPARO Y ANASTOMOSIS. Seda 3/0 SH, Seda 4/0 RB1, Vicryl 3/0 SH, Vicryl 4/0 RB1

ARREGLO MESA. Derecha a Izquierda

TECNICA

Se puede realizar una incisión Subcostal derecha o Mediana Supraumbilical.

Se incide por planos, se llega a cavidad y se hace exploración manual y visual de esta.

Se separa el Hígado con una compresa y un Separador de Deaver Ancho.

Luego con Tijera de Metzenbaum Fina y Pinza de Disección Larga sin dientes se empieza a liberar el Colédoco de estructuras adyacentes.

Con Pinzas Cistico se completa la liberación y movilización del Colédoco en caso de que existan fibrosis alrededor de este.

Se busca el sitio adecuado en el Duodeno donde se va hacer la anastomosis del Colédoco.

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Se pasa Seda 4/0 RB 1 montada en Portaagujas Fino y Pinzas de Disección Fina sin dientes para reparar el Colédoco y el Duodeno.

Luego Seda 3/0 SH o 4/0 RB 1 se hace la segunda línea de sutura posterior entre el Colédoco y el Duodeno.

Con MB 3 o 7 hoja 15 se incide la pared del Colédoco y el Duodeno.

Se aspira para no contaminar la Cavidad Abdominal.

Luego se pasa Vicryl 4/0 RB 1 o 3/0 SH para la sutura de la primera línea del Colédoco y Duodeno y Seda 4/0 RB 1 para la segunda línea si se hace en dos planos.

Se revisa hemostasia, se retiran reparos.

Se hace recuento de Compresas.

Cierre por planos.

LOBECTOMIA HEPATICA DERECHA.

Resección quirúrgica del Lóbulo Derecho del Hígado.

INDICACIONESo CA de Hígadoo Quisteso CA de Vesícula o Ruptura del Parénquima Hepático

ANESTESIA. General

POSICION QX. Decúbito Supino con una ligera elevación del lado derecho por medio de un campo en rollado bajo la escapula derecha y la cadera del mismo lado.

INSTRUMENTAL

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o Equipo de Laparotomía o Equipo Vascularo Equipo de Tóraxo Externotomo – Martillo Sierra Esternal Eléctricao Pinzas Mixter – Cistico Larga o Tijeras de Metzenbaum Largas Finaso Pinzas de Disección Largas Finaso Tijeras y Portaagujas de Alambre

ELEMENTOS

o Paquete Generalo Caucho de Succión o Electrobisturío Portalámparaso Compresaso Rollos Abdominaleso Aseptojeringao Tubos de Tórax 32, 34, 36o Dren de Penrose Ancho o Guanteso Gasaso HB 20, 15o Dren de Jackson Pratt

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS, DS 24 FASCIA. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1 MUSCULOS. Vicryl 0 CT1 TCS. Vicryl 2/0 SH, 3/0 SH LIGADURA VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 2/0, 3/0 SH, Seda 0 CT1 HIGADO. Catgut Cromado 0 CT1, Cromado 0 BP1,

Parenquimaset (cinta de colageno, aguja 2xHRN-8) SUTURA VASCULAR. Prolene 4/0 2x RB1, 5/0 2x RB 1, 6/0 2x C1 SI COMPROMETE ESTERNON. Alambre # 18 REPARO VASOS. Hiladillos o Cintas Umbilicales DIAFRAGMA. Ethibon 0, Prolene 0, Seda 0 CT1

CERA OSEA. GELFOAM. Como Hemostatico local

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TECNICA. La incisión puede ser Subcostal derecha y se puede extender en forma de T

invertida hacia el Tórax, alo largo del 7 u 8 espacio Intercostal.

También puede ser Mediana Abdominal extendida hacia arriba por una Esternotomia Media, brinda una excelente exposición.

Se hace incisión de piel con MB 4 hoja 20, se continúa con Electrobisturí el Tejido Celular Subcutáneo y la Fascia Preesternal.

El Periostio se incide con el Electro o con un Elevador de Doyen se diseca.

Se procede a abrir Esternón con la Sierra Esternal o con Esternotomo y Martillo, a través de la línea media.

Se hace hemostasia en los bordes del Esternón en caso de ser necesario con Cera Osea o Electrobisturí.

Se hará la colocación del Separador Esternal para una adecuada exposición.

Con Pinzas Cistico o Kelly Adson se toman los bordes del Diafragma.

Con Tijera de Metzenbaum Larga Fina se incide el Diafragma en forma radiada hasta llegar al Orificio de la Vena Cava Inferior.

Con Tijera de Metzenbaum y Disección sin dientes Larga se hará disección de la Vía Biliar, luego se hará la Colecistectomia.

Se hará Incisión Subcostal Derecha. Se localiza el Lóbulo Derecho del Hígado y se moviliza hacia la Izquierda por

medio del corte del Ligamento Triangular con Tijera de Metzenbaum Larga o Electro.

Se expone el lado derecho de la Vena Cava y las Venas Hepáticas accesorias derechas.

En la parte superior de la disección aparece la Vena Hepática Derecha, la cual se diseca con Mixter en toda su circunferencia.

Luego el Hígado regresa a su posición natural para que pueda asegurarse el aporte sanguíneo del Lóbulo Derecho en la región de la Porta.

Se localiza el Conducto Cistico y la Arteria Cistica, los cuales se toman independientemente con Pinzas Cistico (Doble pinzamiento) o Pinzas Cistico y Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum o MB 3 hoja 15 y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson, una ligadura por cada pinza. O también primero se puede hacer la ligadura u luego el corte con la Tijera de Metzenbaum o MB 3 hoja 15.

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De esta manera queda expuesta la Arteria Hepática Derecha, en la cual se hará una adecuada disección con Pinzas Cistico para corroborar su entrada al Hígado.

Luego se toma la Arteria Hepática Derecha con Pinzas Mixter o Cistico (doble o triple pinzamiento) o Clamps Vascular Recto (Glover), se secciona con Tijera de Metzenbaum o MB 3 largo hoja 15 y se liga con Seda Precortada 0 montada en Kelly Adson o también primero se liga y luego se realiza el corte.

De esta forma se produce una mejor visibilidad del Conducto Hepático Biliar derecho, se identifica su origen y trayecto, así como el de la Arteria Hepática. El Conducto Hepático se toma con Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se pasan Pinzas Cistico o Mixter para disecar la Arteria y Conducto Hepático derecho y proceder a rodearlo por separado con un Hiladillo o Cinta Umbilical el cual se pasa montado en Kelly Adson y húmedo, estas estructuras se retraen hacia la línea media para exponer las ramas derecha e izquierda de la Vena Porta.

Con Pinzas Mixter se toma la rama derecha de la Vena Porta, se secciona con Tijera de Metzenbaum o MB 3 largo hija 15 y se liga con Seda Precortada o montada en Kelly Adson o Transfixión de Prolene Vascular 5/0 2x RB1 montado en Portaagujas Vascular y Pinzas de Disección Vascular, Cuando el Cirujano este anudando se le debe irrigar en las manos con Solución Salina para que este deslice suavemente y no se rompa. Se sutura tanto en el muñón distal como el proximal de la Vena Porta (rama derecha).

Quedando de esta forma el Lóbulo Derecho del Hígado desvascularizado. Este regresa a su posición normal de nuevo.

Luego se procede a realizar el corte del Parénquima Hepática, puede ser con Electrobisturí o mediante disección roma con el mango del bisturí.

Se pasa Kelly Adson para tomar los Vasos o Venas Biliares mayores de 1mm, los cuales se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson la colocación de Ligaclips TL100.

Si existen vasos colaterales provenientes del Lóbulo Izquierdo, como la Vena Hepática derecha se toma con Pinzas Mixter o Clamps Vascular recto (Glover), se secciona con tijera de Metzenbaum o MB 3 largo hoja 15 y se liga con Seda Precortada 0 montada en Kelly Adson. O pasa Sutura Vascular de Prolene 4/0 2x RB1 montado en Portaagujas Vascular y Disección Vascular, se irriga con Solución Salina las manos del Cirujano cuando vaya a anu8dar la sutura.

De esta forma se retira el Lóbulo derecho del Hígado y se envía a patología, se revisa sangrado del lecho.

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A veces se coloca un Colgajo de Epiplón en la superficie de corte del Hígado y se sostiene con puntos de Catgut Cromado 0 CT1 o BP1 o con Parenquimaset.

A veces se pasa Azul de Metileno en la Vía Biliar para verificar que no hallan quedado canalículos abiertos, si hay se toman con Kelly Adson y se ligan con Seda Precortada 3/0 en Kelly Adson.

Se revisa hemostasia. Se dejaran dos Drenes de Jackson Pratt o Penrose sobre el Hígado que se diseco y se sacaran por el contra abertura y se fijaran con seda 2/0 SH o DS 24 a la piel.

Se lava la cavidad con Solución salina y se realiza recuento de compresas.

Se sutura el Diafragma con Prolene 0 CT1 o Ethibon o Seda 0 CT1.

Se realiza el cierre por planos.o Esternon. Alambre en Portaagujas de Alambreo Fascia Preesternal. Vicryl 0 o 1 CT1o TCS. Vicryl 2/0 o 3/0 SHo Piel. Prolene 3/0 DS24

Subcostalo Fascia. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1o Musculos. Vicryl 0 CT1o TCS. Vicryl 2/0 o 3/0 SHo Piel. Prolene 3/0 DS24

ESPLENECTOMIA.

Extirpación quirúrgica del Bazo.

INDICACIONES

Trauma Enfermedades Hematológicas A veces en Gastrectomias.

ANESTESIA. General.



INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomia

ELEMENTOS

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Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas HB 10, 15 Guantes Aseptojeringa Solucuión Salina tibia

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 APONEUROSIS. Vicryl 1 CT1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 0, 2/0 TRANSFIXION VASOS Seda 2/0 SH, 0 CT1 LECHO ESPLENICO Catgut Cromado 2/0 CT1

TECNICA

La incisión puede ser Mediana Supraumbilical o Subcostal Izquierda, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se pasa Tijera de Metzenbaum Larga y Pinza de Disección Larga sin dientes para incidir el área avascular del Epiplón.

Se localiza el ligamento Esplenocolico el cual se toma con Pinza Cistico o Rochester (doble pinzamiento), se secciona con tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. Una ligadura por cada pinza.

Luego se localizan los Vasos Gástricos Cortos, se toman con Pinzas Cistico, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. Una ligadura por cada pinza. Se hacen varias tomas.

Se continúa la disección localizando el Pediculo Esplénico. La Arteria Esplénica se diseca con Pinzas Cistico para liberarla de adherencias, se toma con doble pinzamiento o triple pinzamiento de Cistico o Rochester.

Se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada o montada en Kelly Adson, se pasa una ligadura por cada pinza. O también se puede pasar primero la ligadura y luego realizar el corte con la Tijera de Metzenbaum dependiendo del cirujano o MB 7 hoja 15.

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La Vena Esplénica también se tomara con Pinzas Cistico o Rochester, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 0 montada en Kelly Adson o también se puede pasar transfixión de Seda 0 o 2/0 SH.

Una vez desvascularizado el Bazo se extrae y se envía a patología, se alistan compresas húmedas tibias para colocarlas en el Lecho Esplénico y ayudar a realizar hemostasia.

Con el Electrobisturí se hará hemostasia de Lecho en lo posible se intenta peritonizar el Lecho Esplénico con Catgut cromado 2/0 CT1.

Se retiran las compresas del Lecho Esplénico, se lava la cavidad con Solución Salina tibia en Aseptojeringa.


Cierra por planos.

Cuando es una cirugía por trauma, el bazo se puede suturar y para esto podemos pasar Catgut Cromado 2/0 SH y poder conservar el bazo sin necesidad de resecarlo.

PANCREATECTOMIA.

SUBTOTAL DISTAL. Se hace para extirpar un tumor benigno o en caso de pancreatitis crónica. La porción de la cola se extirpa hasta el nivel de la cabeza del páncreas.

TOTAL. Permite la resección amplia de un tumor maligno primario, por traumatismo, por heridas penetrantes o traumatismos contundentes.

PANCREATICOYEYUNOSTOMIA. Resección de la cola del páncreas. Se reestablece la continuidad intestinal. Generalmente se realiza con tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de páncreas.


ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL

Equipo de Laparotomía Equipo Gástrico

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Equipo de Vías Biliares – Opcional no pasar Pinzas de Disección Largas Finas sin dientes Tijeras de Metzenbaum Largas Finas Pinzas Mixter

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Aseptojeringa Compresas HB 20, 15 Solución Salina tibia Portalámparas Gasas Dren de Penrose Ancho Sonda Nelaton 6 u 8

SUTURAS.

PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1, Seda 2/0 SH REPAROS. Seda 3/0 SH, Seda 4/0 RB1 ANASTOMOSIS. Vicryl 3/0 SH, Vicryl 4/0 RB1 LECHO HEPATICO. Catgut C. 0 CT1.Si hacen Colecistectomia REPARO VASOS. Hiladillos

TECNICA

Incisión Mediana Supra e Infraumbilical con MB 4 hoja 20, se incide por planos y se llega a la cavidad.

Se hace exploración de la cavidad con ayuda de la Valva del Separador de Balfour.

Se libera la Curvatura Mayor del estomago por medio de la separación del Epiplón tomándolo con Rochester, seccionándolo con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda Precortada 2/0.

También se libera las adherencias entre la cara posterior del Estomago y la superficie anterior del Páncreas con Tijera de Metzenbaum.

El aporte vascular del Bazo se interrumpe. Las menores se toman con Cistico o Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 en Kelly Adson.

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Una vez retirado el Bazo, el Colon Transverso se desplaza hacia abajo y el Estomago hacia arriba usando un Separador de Deaver Ancho, exponiendo la parte del Páncreas que debe liberarse, este se toma con Pinzas Babcock y se tracciona hacia arriba, se empieza la liberación con Tijera de Metzenbaum y Disección Larga sin dientes.

Se continua la disección del Páncreas en este momento se puede tomar los Vasos Esplénicos con Rochester o Cistico, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda Precortada 2/0 Montada en Kelly Adson.

Se procede a resecar 1 o 2cm de la punta del Páncreas con MB 7 hoja 15 o Electrobisturí, se localiza el Conducto Pancreático y con una Sonda de Nelaton 6 u 8 se determina la dirección y permeabilidad de dicho conducto.

Con la Sonda en el Conducto se procede a abrir el conducto con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturí.

Los puntos hemorrágicos a lo largo del conducto pancreático se cierran con ligaduras de Vicryl 4/0 RB1.

El conducto se abre hasta un punto en donde se vea normal, si hay hemorragia difusa sobre el borde del Páncreas se puede pasar sutura de Vicryl 3/0 SH.

Una vez abierto completamente el conducto, se localiza el Colon Transverso y se refleja hacia arriba, el Yeyuno proximal se prepara para el corte a una distancia de 20cm del Ligamento de Treitz, se pasara Clamps de Doyen rectos a nivel del Yeyuno, se corta con MB 7 hoja 15 o Electrobisturí.

Se procede a realizar una ventana en la porción avascular del Colon Transverso con Kelly o Rochester, secciona con Tijera de Metzenbaum y liga con Seda Precortada 3/0.

Se procede a introducir el páncreas dentro del Yeyuno haciendo telescopaje, se puede usar una Seda 3/0 SH, el extremo libre del Yeyuno se ancla al Páncreas con puntos separados de Seda 3/0 SH, se hace lo mismo tanto en la parte ventral como dorsal del Páncreas, de esta forma se completa la Pancreaticoyeyunostomia.

Luego se realiza una Yeyunoyeyunostomia termino lateral con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH.

Se deja un Dren de Penrose Ancho o un Dren de Jackson Pratt y se saca por contraabertura y se fija a la piel con Seda 2/0 SH o DS24.


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Lavado de cavidad con Solución Salina.

Cierre por Planos.

LAVADOS PERITONEALES.

La peritonitis se define como la infección del peritoneo, la mayoría de las veces se da como consecuencia de alteraciones patológicas de órganos intraabdominales. Se puede dar una peritonitis química por extravasación de jugo gástrico, bilis, orina, mecánico. O también puede ser peritonitis bacteriana producida por perforación de vísceras, Apéndice, ulcera duodenal o gástrica, divertículos, trombosis mesentérica, vólvulos.Ruptura de abscesos hígado, bazo, ovarios, contaminación quirúrgica.

INSTRUMENTAL Equipo de laparotomía

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Portalámparas Compresas Solución Salina tibia Electrobisturí HB 20 Guantes Aseptojeringa Frascos de Cultivo

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24. Si se deja abierto Prolene 0 o Seda 0 para

fijar bolsa

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FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0

TECNICA Todo paciente con diagnostico de peritonitis debe ser intervenido

quirúrgicamente en forma temprana para corregir la causa de los hallazgos. Incisión Mediana Supra e Infraumbilical.

Se efectúa la limpieza del material purulento, se tomaran muestras para cultivo. Se practicara un lavado exhaustivo de la cavidad abdominal con Solución

Salina tibia.

Si el paciente requiere lavados peritoneales diarios se deja la piel y fascia abierta y se hara la colocación de mallas de Marlex o Prolene con cremallera y se fija a la aponeurosis con Prolene 0 DS24 o colocando bolsa de Solución Salina y fijandola a la aponeurosis con Prolene DS24.

CIRUGIA DE WHIPPLE. Se extirpa Páncreas, Duodeno, parte del Estomago (Piloro) y Vías Biliares (Colédoco).

MALLAS DE PROLENE.

PHS Sistema para Hernia (polipropileno), Malla Qx no Absorbible.

DESCRIPCION. El sistema para Hernia de Prolene (polipropileno) es un dispositivo estéril, formado tridimensional, constituido por un parche superior conectado a un cilindro de malla a un parche base circular inferior el material es malla de Prolene (polipropileno) sin teñir, hecha de filamentos de polipropileno tejido no absorbible.

INDICACIONES. Para la reparación de defectos de hernia inguinal indirectos y directos. Para la base del parche no se necesitan suturas, la parte circular o base del sistema para hernia de Prolene se inserta a través del defecto o del anillo interno permitiendo la exposición de la malla a la posición extendida puede usar suturas o clips para sujetar el parche superior en su lugar.

ESTERILIZACION. El sistema para hernia de Prolene esta esterilizado en Oxido de Etileno. No reesterilizar y además viene disponible en varios tamaños.

MALLA SINTETICA ABSOBIBLE. Las mallas de Vicryl (Poliglactin 910) se preparan a partir de un copolímero de glicolidos y lactidos. Esta compuesto por una fina fibra sin teñir. Al ser absorbible no debe emplearse en lugares donde se requiere de un apoyo de herida prolongado, presenta apoyo significativo durante 14 días después de la cirugía, la

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absorción esta esencialmente terminada entre 60 y 90 días no se debe reesterilizar.

FORMAS DE ASEGURAR LAS MALLAS. Las mallas no Absorbibles deben ser aseguradas con suturas no absorbibles preferiblemente del mismo material que la malla de Vicryl que pueden asegurarse con suturas absorbibles o no absorbibles.

MALLAS EN FIBRA DE POLIESTER. La malla de fibra de Poliéster Mersilene esta constituida a partir de hebras de multifilamento de tereftalato de Polietileno entretejidas, es el mismo material empleado para la sutura Mersilene.

HERNIAS

HERNIA UMBILICAL.

Es el resultado de una fusión incompleta de las hojas faciales de la pared abdominal, en la porción media del abdomen, donde se encuentra el cordón umbilical en los estados finales de la gestación. Se presenta como una protrución de tamaño variable en el ombligo, que puede ocasionar dolor.

INDICACIONES Aumento de tamaño del Ombligo Estrangulación de los tejidos


ANESTESIA. General o Local


INSTRUMENTAL

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Adultos – Equipo de Hernia o Equipo de Plastia (Separadores de Senn millar, Pinzas Adson con y sin dientes)

Niños – Equipo de Plastia – Vicryl 3/0 SH (saco herniario), Prolene 4/0 DS24 (Piel)

ELEMENTOS

Paquete General Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas HB 15 0 10 (adultos) Solución Salina Jeringa 5cc Aguja Hipodermica Guantes

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 o 4/0 DS24 SACO HERNIARIO. Ethibon 0 CT2, Sinthofil 0 SH

TECNICA

Se puede traccionar la piel alrededor del Ombligo con Pinzas Allis, se realiza incisión transversa Infraumbilical con MB 3 hoja 15 o incisión semilunar.

Con Pinzas Allis se toman los bordes de la incisión y de procede a traccionarla, se continua con Electrobisturí.

Con Tijeras de Metzembaum y Pinzas de Disección con dientes corta se procede a disecar el Anillo Umbilical, se toma con Kelly Curva y se corta el saco excedente con Tijera de Metzenbaum, la disección tambien puede hacerse con torundas pequeñas montadas.

Con las Tijeras de Metzenbaum o el MB 3 hoja 10 se desprende el Ombligo de la piel.

Con Kelly Curva se toman los bordes del Saco Herniario o con Pinzas de Disección sin dientes se toma y se regresa el contenido del Saco herniario a la cavidad. Recuento de gasas

Luego con Ethibond0 CT2 se procede a colocar puntos sobre el defecto, se colocaran los puntos necesarios deacuerdo al tamaño del defecto y se dejan reparos y al final se anudan y se cortan con Tijeras de Mayo.

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Se separan con Separadores de Senn miller o Baby Farabeuf deacuerdo al tamaño del defecto.

Se lava con Solución Salina.

Se fija el Ombligo a la Aponeurosis de los Rectos con el mismo Ethibond 0 CT2.

Se infiltra Fascia con Marciana con Epinefrina.

Se cierra la piel con Prolene 3/0 o 4/0 DS24.

Limpieza de la piel y colocación de una torunda sobre el Ombligo para ayudar a hacer presión sobre este y micropore.

HERNIA EPIGASTRICA.

Defecto que ocurre en la Línea Alba, entre el Apéndice Xifoide Esternal y el Ombligo.



ANESTESIA. General o Local con Xilocaina o Marciana con Epinefrina

INSTRUMENTAL Equipo de Plastia

ELEMENTOS Paquete General Electrobisturí Portalámparas HB 10 o 15 Guantes Jeringa de 10cc Marcaina o Xilocaina con epinefrina Solución Salina Gasas

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS24 PARA HERNIORRAFIA. Ethibond 0 CT2(o Sinthofil)

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TECNICA Se realiza incisión en el Epigastrio con MB 3 H15 o 10 de piel, se continúa

con Electrobisturí el TCS.

Se separa con Separadores de Senn miller y se hace la disección del Saco Herniario con Tijera de Metzenbaum y Disección con dientes o Electrobisturí, si se usan gasas estar pendientes de su recuento.

Se revisa hemostasia, se cierra el Anillo Herniario con Ethibond 0 CT2.

Se lava con Solución Salina. Se infiltra con Marcaina al 0.5 con Epinefrina.

Cierre de la Piel con Prolene 4/0 DS24

Limpieza y colocación de gasa y micropore sobre la herida.

HERNIA DE SPIGEL.

Se da en la Pared Abdominal. Es la protusión a través de la aponeurosis de Spigel, que es en la región de la aponeurosis del Transverso del Abdomen, situada por fuera del borde de la Vaina del Recto, dicha aponeurosis se inicia a nivel del noveno cartílago costal y se extiende hasta la espina del pubis, se presenta lateralmente.


ANESTESIA. General o local con Xilocaina o Marcaina con Epinefrina

INSTRUMENTAL Equipo de Plastia ELEMENTOS

Paquete General Electrobisturí HB 15 o 10 Gasas Jeringa de 10cc Marcaina o Xilocaina con Epinefrina Guantes

SUTURAS

PIEL. Prolene 4/0 DS24 HERNIORRAFIA. Ethibond 0 CT2

TECNICA

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Se realiza incisión transversa sobre la hernia con MB 3 H 15. Se continúa con electrobisturí hasta la aponeurosis del Oblicuo Externo la cual se incide con Electro o con MB 3 hoja 10.

Se pasan Separadores de Baby Farabeuf, se expone y se retrae el Músculo Recto.

Se identifica el Saco perforado del Músculo Oblicuo Interno, se diseca el saco con torundas pequeñas montadas en Allis, se toma con Pinza Kelly y se abre con Pinza de Disección sin dientes, se rechaza el contenido del saco, se liga la base con Ethibond 0 CT2. Se afronta Músculo con la cola del Ethibond o Vicryl 2/0 o 3/0 SH.

Se puede infiltrar con Marcaina o Xilocaina con epinefrina.

Se cierra la piel con Prolene 4/0 DS24.

HERNIORRAFIA DE PETIT.

Puede ser congénita o adquirida. Se presenta en la parte postero lateral de la región lumbar donde esta el triangulo de Petit, que se encuentra entre los Músculos Dorsal Ancho y Oblicuo Mayor hasta la Cresta Iliaca. Esto se identifica como un abombamiento en el área lumbar habitualmente blando.

POSICION QX. Decúbito Prono

ANESTESIA. General o local


ELEMENTOS Paquete General Electrobisturí HB 15 o 10 Gasas Jeringa de 10cc Marcaina o Xilocaina con Epinefrina Guantes

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS24 HERNIORRAFIA. Ethibond 0 CT2

HERNIA CRURAL (FEMORAL).

Consiste en la corrección de una hernia en la región inguinal que se presenta a través del conducto femoral por debajo del ligamento inguinal.

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ANESTESIA. General o local

INSTRUMENTAL Equipo de Plastia o de Hernia

ELEMENTOS Paquete General Electrobisturí HB 15 o 10 Gasas Jeringa de 10cc Marcaina o Xilocaina con Epinefrina al 1 o 2% Guantes Portalámparas

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS24 HERNIORRAFIA. Ethibond 0 CT2 FASCIA. Cola Ethibond o Vicryl 2/0 o 3/0 SH

TECNICA Se practica incisión sobre la región inguinal con MB 3 H 10 o 15. Se

profundiza con Electro se pasan Separadores de Senn miller o Baby Farabeuf.

Se incide Aponeurosis con Electro. Se visualiza el Saco Herniario, se toma con Kelly Curva, se corta con Tijera de Metzenbaum Curva. Se explora el saco.

Se pasa Transfixión de Ethibond 0 CT2, a veces se puede colocar un pedazo pequeñito de malla a ese nivel. Se afronta Fascia con Ethibond 0 CT2 o con Vicryl 2/0 o 3/0 SH.

Se cierra piel con Prolene 4/0 DS24.

HERNIORRAFIA INGUINAL.

Se hace siempre que se encuentre un defecto en la pared, el objetivo de esta cirugía es reforzar las capas abdominales de esta región y cerrar el defecto. Existen dos tipos de hernias.

HERNIA DIRECTA.

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Es el resultado de los esfuerzos que debe soportar la pared abdominal, que causa abombamiento del peritoneo a través de la aponeurosis de la región inguinal. El abombamiento peritoneal (saco) puede contener vísceras abdominales.

HERNIA INDIRECTA.

Es causada por un defecto congénito del anillo inguinal profundo y provoca abombamiento del peritoneo a lo largo del cordón espermático. Este saco también puede contener vísceras abdominales. El objetivo de esta cirugía es reforzar los planos abdominales de la región inguinal y cerrar el deterioro.

ARREGLO DE MESAS. Derecha a izquierda o Izquierda a derecha

ANESTESIA. General, Regional o Local


INSTRUMENTAL Equipo de Hernia o Apéndice Separador Deaver angostos Separador de Richardson Pequeños

ELEMENTOS Paquete General Dren Angosto HB 10 Gasa (torundas) Guantes Portalámparas Electrobisturí Solución Salina

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS24 FASCIA. Vicryl 0 o 2/0 SH o la cola del Ethibond LIGADURA VASOS. Seda Precortada 3/0 (no pasar) PLASTIA DE LA HERNIA Y SACO. Ethibond 0 CT2, Sinthofil 0 CT1

(poliéster trenzado), Prolene 0 CT1

TECNICA Incisión Inguinal con MB 3 h 10 hasta el TCS.

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Hemostasia de los Vasos Superficiales con Electro. Se pasan Separadores de Farabeuf para visualizarla fascia del Músculo oblicuo Externo, la cual se incide con MB 7 H 10, se repara con Kelly Curva o Allis y se continua la incisión con Tijera de Metzenbaum Curva.

Se diseca el Músculo Cremaster puede ser con el dedo o con torundas montadas en Allis, se incide con Electrobisturí.

Se localiza el Cordón Espermático y con Kelly Curva se toma la capa que lo cubre, se incide con Tijera de Metzenbaum y con torundas montadas en Allis se ayuda la disección.

Se pasa un Dren en Cigarrillo montado en Kelly Curva (previamente lavado en Solución Salina) para reparar el Cordón Espermático y traccionarlo.

Con torundas se sigue la disección hasta llegar al Anillo Inguinal Profundo. Se localiza el Saco Herniario, se toma con Kelly Curva se incide con Tijera

de Metzenbaum Curva y con una Pinza de Disección sin dientes Corta se rechaza el contenido del Saco Herniario hacia la cavidad abdominal.

Una vez rechazado el contenido del saco se pasa transfixión de Ethibond 0 CT2 para ligar el cuello del saco y luego se corta con Tijera de Metzenbaum el saco sobrante y luego con Tijera de Mayo se corta la sutura.

Si se necesita una buena exposición se pasa Deaver Angostos.

Luego se hará la plastia de la hernia aproximando la Aponeurosis del Transverso al Ligamento de Cooper.

Se colocan 5 o 6 puntos y se dejan reparados con Kelly Cuva la punta al final se anudan y se cortan.

Si los tejidos han quedado tensos se hace una incisión de relajación con MB 3 H10.

Se retorna el Cordón Espermático a su posición anatómica retirando el Dren.

Si se han usado gasas se hace recuento de estas.

Se aproxima la aponeurosis del Oblicuo Externo puede ser con colas del Ethibond 0 CT2 o con Vicryl 0 o 2/0 SH.

Se pasa Solución Salina para irrigar a ese nivel se revisa hemostasia con Electro.

Se infiltra tejido celular y piel con Marcaina con Epinefrina o sin Epinefrina dependiendo del gusto del cirujano.

84

Se afronta tejido celular con las colas de Vicryl (según cx).

Se cierra piel con Prolene 3/0 o 4/0 DS24

Si es la técnica de Mc Vay las suturas son colocadas entre el Tendón Conjunto y el Ligamento de Cooper con Prolene 0 CT2.

Si la hernia es muy grande y la pared es de mala calidad se debe colocar una malla de Prolene para hacer la reparación y fijarla con Prolene 0 CT2 o Ethibond 0 CT2 o a veces con Vicryl 3/0 SH.

Si la hernia esta encarcelada (estrangulada) debe preverse sufrimiento de asa (es decir el asa esta necrosada) y es necesaria la resección. Se debe llevar instrumental para resección intestinal y suturas y llevar equipo de Laparotomía, Clamps Intestinales.

HERNIA HIATAL POR VIA ABDOMINAL.

Es la resección del defecto de la membrana Frenoesofagica que esta ubicada entre el Esófago y Estomago a nivel del Diafragma.

INDICACIONES Reflujo Gastroesofagico Esofagitis Defectois de los Pilares del DiafragmaCuando no hay desarrollo completo del diafragma

ANAESTESIA. General POSICION QX. Decúbito Supino

INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía (Pinzas Cistico y Kelly Adson).Portaagujas y Disección Largas Finas.

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Aseptojeringa Gasa (torundas),Compresas Rollo Abdominal Guantes HB 10 y 15 Portalámparas Dren Penrosse Delgado Solución Salina

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 o KS FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0

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CERRAR DEFECTO. Ethibon 0 CT1, Nurulon 0 CT1, Sinthofil 0 CT1, Prolene 0 CT1

TRANSFIXION. Seda 2/0 SH y fundoplicatura con Seda 2/0 SH ó 0 CT1

TECNICA Se practica laparotomía mediante incisión Mediana Supraumbilical.

Se llega a cavidad, se pasan Rollos Abdominales o Compresas húmedas para rechazar el Estomago y las Asas, con Valva Maleable y Deaver Ancho o colocación de Separador Abdominal.

Con Pinzas Rochester Curvas se toma el Ligamento triangular, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o corte con Electrobisturí.

Con compresa húmeda y Deaver Ancho se protege y rechaza el lóbulo Izquierdo del Hígado.

Con Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección Larga sin dientes se incide el Peritoneo que cubre la unión Esófagogástrica en sentido transversal.

Se ayuda la disección con el dedo o con torundas montadas en Allis Largas o Rochester.

Luego se pasa Pinza Cistico para pasar por debajo del Esófago y con un Dren montado en Rochester o Kelly Adson se deja reparado.

Con Pinzas Cistico se toma el Ligamento Gastrohepático, se secciona con Tijeras de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o Transfixión de Seda 2/0 SH.

Se pasa Deaver Angosto y con el Esófago traccionado se pasa por detrás para exponer el Hiato Esofágico.

Con Pinzas Allis Largas se toman los bordes de Hiato Esofágico y se pasa Ethibond, Prolene (la sutura que halla elegido el cirujano) montada en Potaagujas Largo (se necesitan 4 o 5 suturas).

En este momento el anestesiólogo debe pasar una Sonda Nasogástrica para mantener dilatado el Esófago.

Si hacen fundoplicatura de Nissen (rodear el Esófago con el fondo gástrico) para mas seguridad se pasan Pinzas Babcock para rodear el esófago con el tejido gástrico.

Se pasan varios puntos con Seda 2/0 SH o Seda 0 CT1, estos puntos se pasan tomando Estomago – Esófago – Estomago y se anudan.

86

Si el cirujano observa que ha quedado pensionado la sutura, deberá movilizarse el fondo gástrico, esto se hace tomando los Vasos Cortos con Kelly o Rochester, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. Esto facilita la envoltura con el Estomago y también se reduce el riesgo de desgarrar la cápsula del Bazo.

Se aplica tracción sobre el Dren para llevar el Esófago a la cavidad abdominal y envolverlo con el Estomago.

Se retira Dren, compresas, se hace recuento. Se retiran los Separadores, se vuelve el Lóbulo Hepático a su puesto.Se

lava la cavidad con Solución Salina Tibia en Aseptojeringa Cierre por planos.

EVENTRORRAFIAS.

Reparación de una debilidad de la pared abdominal causada por una intervención quirúrgica previa, puede involucrar uno o varios planos de la pared abdominal.

En algunas circunstancias existe un saco peritoneal que se libera por disección y si la eventrorrafia es grande, su saco puede contener un asa intestinal.


ANESTESIA. General


INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía o mediano Hernia Pinzas Adder

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas HB 10 Hemovac ¼ (si es grande la eventrorrafia) Aseptojeringa Compresas Guantes

87

Solución Salina

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Prolene 0 CT1, Ethibon 0 CT1 FIJAR MALLA. Prolene 0 CT1. Si se necesita PANICULO ADIPOSO. Vicryl 2/0 SH

TECNICA

Se toman los bordes de la cicatriz abdominal con Pinzas Allis y se incide con MB 3 H10 hasta resecarla totalmente.

Hemostasia en el tejido celular subcutáneo con Electrobisturí.

Con Pinzas Adder o Allis se toman los bordes de la fascia y con Tijera de Metzenbaum y Disección con dientes o Electro se completa la disección a su alrededor.

El cirujano determina el tamaño de la eventración y decide si necesita malla o no.

En caso de no necesitar malla se pasa Prolene o Ethibon 0 CT1 para aproximar los bordes de la aponeurosis.

Si necesita malla se pasa Prolene 0 CT1 para fijar la malla en los 4 ángulos y luego se termina de fijar totalmente.

Se revisa hemostasia, se lava con Solución Salina tibia. Si se necesita se deja Hemovac ¼ por contrabertura.

Si el Panículo adiposo es muy grueso Pueden pasar puntos separados de Vicryl 2/0 SH o Catgut Cromado 2/0 SH.

Se puede infiltrar la piel con Marcaina con Epinefrina.

La piel se sutura con Prolene 3/0 KS, DS24.

88

CIRUGIAS DE ESOFAGO

COLOCACION DE TUBO DE GOÑI MORENO.

Es una cirugía paliativa para los pacientes con un cáncer de Esófago distal inoperables, básicamente se utiliza para alimentación.

INDICACIONES. CA de Esófago


ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Gasas Compresas Tubo de Goñi Hoja 20, 15 Portalámparas

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT 1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 3/0

89

REPARO ESTOMAGO. Seda 2/0 SH FIJAR TUBO. Seda 0, 2/0 CT1 GASTRORRAFIA. Vicryl 3/0 SH, Seda 3/0 SH

TECNICA

Incisión Mediana Supraumbilical con MB 4 h20, se continua con Electro y se llega a cavidad incidiendo por planos.

Se pasa la Valva del Separador de Balfour y se evalúa la cavidad abdominal.

Se localiza el Estomago se toma con Babcock y en la cara anterior del Estomago que es el sitio menos vascular se repara con Seda 2/0 SH y se procede a realizar la Gastrotomía con el Electrobisturí o con Mango de Bisturi 7 hoja 15, se tiene lista la Cánula de Yancauer para aspirar secreciones.

El anestesiólogo hace la colocación de una Sonda Orogástrica y se hace la introducción del Tubo de Goñi, hasta sobrepasar la unión Esofagogastrica y a través de la incisión en el Estomago se fija tope del tubo con puntos separados de Seda 0 CT1 midiendo aproximadamente 21cm de longitud el tubo y dejar.

Se revisa hemostasia, se efectúa gastrorrafia en un solo plano con Vicryl 3/0 SH invaginante y continuo, o el primero con Vicryl 3/0 SH y el segundo con Seda 3/0 SH.

Se hace recuento de compresas, se cierra por planos. Aponeurosis con Vicryl 1 CT1 y Piel con Prolene 3/0 KS – DS24.

ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL.

INDICACIONES Enfermedades malignas y benignas en la etapa final (como estrecheces por

reflujo o fármacos que no es posible dilatar sin peligro para este órgano)

Esófago dilatado y tortuoso secundario o trastornos graves en la motilidad.

Estrecheces por múltiples procedimientos antirreflujo previos.

ANESTESIA. General


90

INSTRUMENTAL

Equipo de Laparotomía Equipo de plastia

o Pinzas Mosquito Accesoriaso Pinzas Mixtero Pinzas de Disección Corta con y sin dienteso Pinzas Allis Yudd

Equipo Vascularo Disecciones largas finaso Tijeras largas finas

Separadores de Richardson Separadores de Weitlander (Gelpy o Travers) Equipo de gastrotomia

o Clamps Intestinales Frazier 6 u 8

Si se extirpa Esternón: Sierra Eléctrica Esternal o Esternotomo Martillo Tijeras y Portaagujas de Alambre Separador Esternal

Si hacen toracotomia se lleva equipo de tórax.

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas Compresas Gasas (torundas) Drenes en cigarrillo ancho o Pen rose Drenes medianos Campos de piel HB 20, 15 Tubo de Tórax 34 o 36 Aseptojeringa

SUTURASPARTE ABDOMINAL

PIEL prolene 3/0 ks FASCIA Vicryl 1 ct1 LIGADURA VASOS SEDA PRECORTADA 0, 2/0, 3/0. TRANSFIXION DE VASOS PROLENE VASCULAR 4/0, 5/0 (2X) RB1 ESTOMAGO ANASTOMOSIS VICRYL 3/0 , SEDA 3/0 SH FIJAR DRENES seda 2/0 (curva cortante)

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REPAROS Hiladillos PROLENE 2/0 SH. Fijar el estomago a la Fascia Cervical Posterior SEDA 2/0, 3/0 SH – SEDA 0 CT1. Transfixión de Vasos

o CERA OSEA. Hemostasia en hueso. Opcional si extirpa Esternón

o ALAMBRE # 18. Fijar Esternón CERVICOTOMIA (cuello)PIEL Prolene 4/0 DS19 (curva cortante)TCS Y MUSCULO Vicryl 3/0 SHLIG VASOS Sedas precortadas 3/0, 4/0ESOFAGO CON FASCIA prolene vascular 2/0 (x2) curva redonda

TECNICA La posición del paciente es Decúbito Supino con la cabeza rotada hacia el

lado derecho del cuello. Incisión Mediana Supraumbilical que compromete Piel, TCS, Aponeurosis,

Peritoneo hasta llegar a la cavidad abdominal.

Se pasa la Valva del Separador de Balfour para evaluar la cavidad abdominal.

Se localiza el Hígado, se retrae el Lóbulo Izquierdo para lograr exposición óptima del Hiato Esofágico con compresa y Deaver Ancho, con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturí se corta el Ligamento Falciforme.

Con Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección Larga sin dientes se hace apertura de la membrana Freno Esofágica, se hace disección del Esófago con torundas montadas en Allis o Rochester y se ayuda a disecar con Cistico o Mixter.

Se pasa un Dren en cigarrillo para traccionar el Esófago montado en Rochester.

Se hará apertura del Epiplón Mayor, en la zona avascular para identificar los Vasos Gastroepiploicos, el Epiplón se toma con Rochester se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se identifican los Vagos, se toman con Mixter o Cistico, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Si hay ganglios linfáticos metastasicos se toman con Kelly Adson, se seccionan con Tijera de Metzenbaum Curva y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

92

El Ligamento Gastrohepatico, se localiza y se toma con Rochester o Mixter, se secciona con tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se localiza la Arteria y la Vena Gástrica Izquierda, se toma con 2 Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Seccionando el Epiplón Mayor, se localiza la Arteria Gastroepiploica Izquierda, se toma con 2 Pinzas de Cistico (o triple pinzamiento) y se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se localizan los Vasos Cortos del Estomago, se toman con Kelly Adson o Cistico, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se colocan puntos de reparo en el Estomago, se colocaran Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta y se secciona con Electro o con MB 4 h20, se tiene lista la Cánula de Yancauer para aspirar secreciones. Se procede a suturar en dos planos: Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH o sutura mecánica lineal cortante.

Se procede a disecar el Esófago Toráxico a través del Hiato Esofágico ayudados con torundas montadas en Rochester a través del Diafragma, se abre parcialmente con Tijera de Metzenbaum Curva.

Se completa disección manual de los 2/3 inferiores del Esófago desprendiéndolo cuidadosamente de las adherencias y ligando algunas de estas con Seda Precortada 3/0.

Luego se realiza Cervicotomia Oblicua Izquierda con MB 3 H10 que compromete Piel, TCS, Platisma, Divulsión del Músculo Esternocleidomastoideo, Divulsión del Músculo Pretiroideo con el dedo o con ayuda de una Kelly Curva.

Se hace separación con Farabeuf o con ayuda de Separador Automático de Weitlaner o Richardson.

Se localiza la Vena Tiroidea Media, se toma con doble pinzamiento de Kelly Adson (o Kelly Adson y Cistico), se secciona con Tijera de Metzenbaum curva y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Curva Corta.

La Glándula Tiroides se toma con Babcock y se retrae hacia la derecha, se localiza el Esófago y con el dedo incide, se despega de la Fascia Prevertebral.

Se libera la superficie anterior del Esófago con torundas montadas en Allis, este se repara con Hiladillos montado en Kelly Adson.

93

El Esófago es clampeado con Rochester Curva a nivel cervical y se secciona con MB 7 h15 o Electrobisturí.

Se sutura un Hiladillo o Dren Ancho al extremo distal del Esófago y se extrae todo el Esófago por abdomen se puede suturar con Seda 0 CT1.

DISECCION TRANSHIATAL Una vez se ha determinado que el Esófago es bastante móvil y que puede

ser resecado a través del Hiato, de manera orientada se asciende el estomago el cual se ha seccionado en la Unión Subcardinal y se ha suturado en dos planos: Vicryl 3/0 SH, Seda 3/0 SH.

Se repara Hiladillos en la cara anterior del Fondo Gástrico o un Dren Ancho con Seda 0 CT1. y de manera orientada se asciende todo el Estomago hasta el Cuello.

Se hizo previa Piloroplastia pues se hizo Vagotomia.

Recuento de compresas, se lava la cavidad con Solución Salina tibia y se revisa hemostasia.

Se cierra por planos el abdomen: Fascia con Vicryl 1 CT1 y Piel con Prolene 3/0 KS – DS24

Por Vía Cervical. Se fija el extremo alto del Fondo Gástrico a la Fascia Cervical Posterior con puntos separados de Prolene 2/0 SH o Seda 2/0 SH.

Se realiza anastomosis termino – lateral del esófago al Fondo Gástrico en la cara anterior, con puntos separados de Seda 3/0 SH seromusculares en la pared posterior. Se hace la apertura del estomago y rafia con puntos separados de Vicryl 3/0 SH. Se continúa con la cara anterior con puntos de espesor total de Vicryl 3/0 SH.

Se lava la incisión cervical con Solución Salina tibia se dejan Drenes de Penrose por contra abertura y se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24. Recuento de gasas.

Se realiza el cierre de la Cervicotiomia. El Platisma con puntos continuos de Vicryl 3/0 SH, TCS con Vicryl 3/0 SH y Piel con Prolene 4/0 o 3/0 DS19 – DS24.

94

Se puede dejar a final Tubo de Tórax # 34 o 36 si hay apertura de la Pleura Mediastinica y este se fija con Seda 0 DS24, esto es opcional dependiendo del estado del paciente.

Hay otras Técnicas Quirúrgicas para el Esófago: Operación de Merendino. Cuando el esófago es reemplazado por un

segmento de Intestino Delgado. Operación de Nacayama. Cuando el Esófago es reemplazado por un

segmentó de Colon, se puede hacer subcutáneo o Retroesternal. Operación de Yamayishi – Ikedo. Se puede tomar un segmento de la

curvatura mayor del Estomago se puede reemplazar siguiendo el Peristaltismo normal.

CIRUGIAS DE RECTO

HEMORROIDECTOMIA.

Consiste en la extirpación de las venas dilatadas del ano y del recto cuando dan sintomas de dolor. Las hemorroides se clasifican en internas (dentro del recto) y externas (fuera del recto).

INDICACIONES Hemorragias Internas Trombosis de la Vena Protrucción Dolor Infección

HEMORROIDES EXTERNAS Se reseca, nivel superficial del esfinter Equipo de Plastia

POSICION QX. Kraske o Navaja Sevillana (INTERNA)LITOTOMIA (EXTERNA)

ANESTESIA. General o Regional

ARREGLO DE MESAS. Derecha a izquierda

INSTRUMENTAL HEMORROIDES INTERNASo Equipo de Hernia o Apéndiceo Equipo de Hemorroides

Separador Anal, Anoscopio–Especulo anal, Sonda Acanalada, Estiletes, Pinza Rusa, Pennington

ELEMENTOS Paquete General

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Caucho de Succión Electrobisturí Guantes Gasas Mechas Ginecológicas (vaginales) Xilocaina Jalea (para lubricar especulo y separador anal) Jeringa de 10cc Xilocaina o Marcaina con Epinefrina para infiltrar HB 10 o 15 Dren de Penrose angosto Furacin o Garamicina

SUTURAS

LECHO HEMORROIDAL. Catgut Cromado 2/0 o 3/0 SHVicryl 2/0 o 3/0 SH

HEMOSTATICO. Gelfoam, spongostan o Lyostypt

TECNICA Se pasa el Anoscopio impregnado con Xilocaina Jalea para dilatar el

esfínter anal y revisar el paquete hemorroidal y descartar cualquier patología fuera de las Hemorroides.

Se pasa la Mecha Vaginal húmeda con Solución Salina y Pinza de Disección sin dientes o Rusa para introducirla dentro del Recto y evitar la salida de materia fecal durante la intervención. Se debe desechar esta pinza.

Se pasa el separador Anal impregnado con Xilocaina Jalea.

Con Pinzas Pennignton o Babcock se toman los paquetes vasculares dilatados uno a uno.

Si el Cirujano quiere puede infiltrar las hemorroides con Xilocaina o Marcaina.

Se pasa Catgut Cromado 2/0 o 3/0 para colocar un punto en el vértice del paquete hemorroidal y se deja reparado con una Kelly Curva.

Con MB 3 H10 o 15 se incide alrededor de las Hemorroides y se continúa con Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección con dientes o con Electro.

Se pasa una compresa para recibir las Hemorroides y preguntar si las envía a patología.

Se pasa el resto del Catgut Cromado para suturar la mucosa, este mismo paso se hace para cuantos paquetes estén enfermos.

Se revisa hemostasia.

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Se retira la mecha vaginal a través del anoscopio.

Se puede dejar Lyostypt o Gelfoam en forma circular y Dren Penrose Angosto, el Lyostypt o cualquier hemostático usado se impregnada con Furacin o Xilocaina Jalea y se deja dentro del Recto y encima colocación de apositos o dejar una mecha impregnada con Isodine Solución o Furacin.

QUISTE PILONIDAL.(CISTECTOMIA)

Extirpación del quiste causado por un defecto congénito que permite el atropamiento del tejido epitelial ubicado por debajo de la superficie de la piel en la región del sacro y el cóccix.

Pilonidal Pilus - Pelo Nidus - Nido

INDICACIONES SE CONSIDERA CIRUGIA CONTAMINADA Deben resecarse cuando hay infecciones recurrentes Cuando hay trayecto fistuloso

POSICION QX. Decúbito Prono o Navaja y con esparadrapo ancho se separan los glúteos.

ANAESTESIA. General o Regional.

MESAS. Derecha a Izquierda

INSTRUMENTAL

Equipo de Plastia Sonda Acanalada y Estiletes Si esta comprometido el hueso sacro(Se necesita de pronto una Cureta

pequeña)

ELEMENTOS

Paquete General Azul de Metileno Electrobisturí HB 10, 15 Yelcot # 20 Jeringa de 10cc Gasas

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Portalámparas Gasas Vaselinadas o Mechas Vaginales

SUTURAS. La herida se puede dejar abierta sin suturar (segunda intension) se evierten los bordes con Vicryl 2/0

PUNTOS DE ACERCAMIENTO. Prolene 0 CT1 MARSUPIALIZAR. Vicryl 1 CT1

TECNICA Se identifica el quiste y su trayecto fistuloso si existe con el Estilete y se

puede pasar un Yelcot # 20, con la Jeringa de 10cc y Azul de Metileno para demarcar la fístula si la hay.

Con MB 3 H10 o 15 se incide alrededor del quiste, se separa con Senn miller. Se realiza hemostasia con Electrobisturí.

Se toman los bordes del quiste con Allis y se continúa la disección del Quiste con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturí.

Se expone el Sacro. Si hay compromiso óseo se puede pasar una Cureta pequeña y limpiar el hueso y retirar restos del quiste.

Se lava con Solución Salina.

Hemostasia exhaustiva.

Se decide si se deja abierto, se cierra o marsupializa, esto depende del cirujano.

Si es abierto. Se puede dejar mechas vaginales impregnadas con Isodine Solución y la piel cierra por segunda intención.

Cerrado. Se pasa Prolene 0 CT1 y se protege la piel con un rollito de gasa de los nudos de la sutura.

Marsupializado. Con Vicryl 1 CT1 y mecha vaginal impregnada con Isodine Solución o Furacin.

Colocación de Aposito.

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FISTULA ANAL.

Resección de un trayecto fistuloso ubicado en el área anal. Esta fístula comunica el ano con la piel.

POSICION QX. Kraske (Navaja Sevillana)

ANESTESIA. Regional o General


INSTRUMENTAL FISTULA SUPERFICIAL Equipo de Plastia

FISTULA PROFUNDA Equipo de Hemorroides (Separador Anal, Anoscopio,

Sonda Acanalada, Estiletes)

ELEMENTOS

Paquete General HB 10 o 15 Electrobisturí Jeringa de 10cc Sonda Nelaton 6 u 8 (opcional) Mecha Vaginal (interna) Xilocaina Jalea Gasas Azul de Metileno (interna) Yelcot # 20

SUTURAS

Cat gut Cromado 2/0 SH o 3/0 SH Vicryl 2/0 SH o 3/0 SH Gelfoam o Lyostypt (opcional)

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TECNICA

Se pasa el Anoscopio impregnado con Xilocaina Jalea

Luego Mecha Vaginal ligeramente húmeda en Solución Salina y Disección sin dientes para introducirla dentro del Recto y evitar salida de materia fecal.

Si es necesario se hará la colocación del Separador Anal.

Se identifica la Fístula pasando el Estilete o Sonda nelaton y en ocasiones se puede pasar Azul de Metileno con un Yelcot # 20 y Jeringa de 10cc.

Con MB 3 H15 se incide alrededor de la Fístula y se reseca hasta su extremo distal, la disección se puede continuar con Electrobisturí o con Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección corta con dientes, hasta resecar todo el trayecto fistuloso.

Revisión de la hemostasia.

Sutura de la mucosa con Catgut Cromado o Vicryl 2/0 o 3/0 SH o se puede dejar abierto.

Se retira la mecha vaginal.

Se hará la colocación de Apositos.

CUERPOS EXTRAÑOS.

Los pacientes con cuerpos extraños a nivel del Recto pueden presentar emergencia pues puede haber un cuadro de obstrucción intestinal debido al elemento usado y que pueden causar perforaciones.

En la mayoría de los casos la extracción del elemento es sencilla, sin embargo puede crearse situaciones especiales en las cuales se requiere de Laparotomía y Clamps Intestinales para realizar Rectomia o también se puede llevar al paciente a cirugía y bajo anestesia con una Pinza Foester y de pronto unos Deaver para extraer el cuerpo extraño.

100

CIRUGIAS DE MAMA

BIOPSIA MAMARIA.FIBROADENOMA

Comprende la resección para biopsia y confirmación diagnostica de una tumoración mamaria sospechosa. Si el Cirujano esta seguro de que la tumoración mamaria es benigna, el procedimiento se programa sin una biopsia por congelación.Si existen dudas de la malignidad de la tumoración se programa como una biopsia mamaria con probable mastectomia.

Puede ser solo extirpación de Quiste de Seno:

INDICACIONES Por un Fibroadenoma


ELEMENTOS Paquete Pequeño o Campos de Piel Campo Hueco HB 15 Electrobisturí Gasas Frascos Patología Portalámparas Jeringa de 10cc Aguja Hipodérmica Aguja de Insulina Xilocaina al 1% con Epinefrina o Marcaina

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19 TCS. Cat gut Cromado 3/0 o Vicryl 3/0 SH

ANESTESIA. Local con Xilocaina al 1 o 2% con Epinefrina o Marcaina con Epinefrina.GENERAL si son varios

101

TECNICA Paciente en posición Decúbito Dorsal, mediante palpación se localiza el

quiste, se infiltra con Xilocaina al 1% con Epinefrina en Jeringa de 10cc y Aguja Hipodérmica # 25.76

Se incide la piel a ese nivel con MB 3 H15 se continua con Electro. Se pasan separadores de Senn miller. Se expone el tejido mamario que esta formado por tejido adiposo y conectivo. Se profundiza la incisión con Electrobisturí o Tijera de Metzenbaum, se pasan Allis para tomar la masa.

Los Vasos sangrantes se coagulan con Electro o con Mosquito y ligadura de Catgut Cromado 3/0 SH. Se envía la masa a patología. Se aproxima el tejido mamario con Catgut Cromado o Vicryl 3/0 SH y piel con Prolene 4/0 DS 19.

Solo se arma la mesa de reservaARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o de Izquierda a Derecha.

1. Mango de Bisturí 3 H152. Pinza de Disección Adson con y sin dientes3. Tijera de Metzenbaum4. Tijera de Mayo5. Pinzas mosquito6. Pinzas Kelly7. Pinzas Allis8. Separadores de Senn miller9. Separadores de Baby Farabeuf10. Suturas11. Compresa doblada en 4 con Portaagujas

102

GINECOMASTIA.

Crecimiento de la mama masculina, en reacción a excesos absolutos o relativos de estrógenos. Es análogo a los cambios fibroquisticos en la mujer. La causa mas importante de este hiperestrinismo en el varón es la Cirrosis Hepática, con la incapacidad consecuente del Hígado para metabolizar estrógenos. La Ginecomastia fisiológica suele ocurrir en la pubertad y en la edad avanzada extrema.

Aparece una hinchazón subareolar parecida a un botón, en general en ambas mamas, pero a veces en una sola.

ARREGLO DE MESAS. Mesa de Reserva. Derecha a Izquierda – Izquierda a Derecha.

ANESTESIA. Local o General


ELEMENTOS Paquete Pequeño

77

7 6 5 4 3 2 1

103

SS11

EQUIPO DE PLASTIA

9

8

10

Campos de Piel Accesorios Gasas HB 15 Electrobisturí Portalámparas Marcaina al final de la cirugia

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19 TCS. Catgut Cromado o Vicryl 3/0 SH

TECNICA. Similar a la biopsia de seno.Solo mesa de reserva

RESECCION DE LIPOMAS.

Tumor común inocuo. Suele aparecer en sitios subcutáneos (Cuello, Tronco, Cara, Manos, Pies) y con menor frecuencia en el mediastino, Músculo Esquelético, Tubo Digestivo.Suele ser una masa de 3.0 a 5.0cm, blando, redondo o lobulado de tejido adiposo encerrado dentro de una cápsula muy delicada.

ANESTESIA. Local con Xilocaina con Epinefrina

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda. Solo Reserva


ELEMENTOS Campos de Piel (campo hueco) Electrobisturí HB 15 Gasas Portalámparas

104

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 o 4/0 DS19 TCS. Catgut Cromado o Vicryl 3/0 SH

TECNICA

Incisión de Piel con MB 3 H15, se continúa con Electro.

Colocación de Separadores de Senn miller o Baby Farabeuf dependiendo del tamaño de la incisión.

Se continua con Electro y con Allis se tracciona el Lipoma, se termina de resecar con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturí.

Se envía a patología y se afronta el tejido celular con Vicryl 3/0SH y Piel con Prolene 4/0 DS24 o solo afrontar la piel.

Colocación de aposito compresivo. micropore

CUADRANTECTOMIA, SEGMENTECTOMIA, TILECTOMIA O LUMPECTOMIA.

Consiste en la incisión local amplia de un segmento de seno. En cualquiera de estas definiciones esta implícita la excisión total del tumor primario hasta alcanzar limites negativos, se debe confirmar por examen histopatológico.

ANESTESIA. General

INSTRUMENTALo Equipo de Hernia o Apéndiceo Pinzas Adder – traccionar colgajoso Separadores de Richardson rama larga o separador Saverbruch

ELEMENTOSo Paquete Generalo Electrobisturío Guanteso Azul de Metilenoo Aplicadoreso HB 10, 15o Dren de Penrose o Hemovac 1/8

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o Frascos de Patologíao Compresaso Gasas y torundas

SUTURASo PIEL. Prolene 3/0 KS o DS24 o 4/0 DS19 o TCS. Catgut Cromado, Vicryl 2/0SH o LIGADURA VASOS. Seda 2/0 o 3/0 SHo FIJAR DREN. Seda 0 o 2/0 DS24

MASTECTOMIA SIMPLE

Consiste en la resección mamaria para detectar la diseminación del cáncer.

ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o Izquierda a Derecha. Dependiendo de la mama.

INSTRUMENTAL Equipo de Hernia o Apéndice Pinzas Adder Separadores de Richardson Pinzas Cistico Pinzas Kelly Adson Pinzas de Disección Finas con y sin dientes

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturí Portalámparas

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Compresas Gasas Torundas HB 10(3), 15 (2) Azul de Metileno Aplicadores Frascos de Patología Guantes Dren de Penrose Ancho o Hemovac de ¼

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 TCS. Catgut Cromado 2/0 o Vicryl 2/0 SH, 3/0 SH LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 APROXIMAR TEJIDOS PROFUNDOS. Catgut Cromado 0 CT1 o Vicryl 0

CT1 FIJAR DRENES. Seda 2/0 DS24

TECNICA Paciente en posición Decúbito Dorsal. Se le coloca un Rollo debajo del

hombro para elevarlo a veces pintan con Azul de Metileno y Aplicador la incisión a realizar.

Se incide la piel en forma elíptica alrededor de la mama con MB 3 H10, se profundiza con Electrobisturí.

Se levanta el colgajo de piel con Allis o Adder. El Cirujano diseca con el MB 3 H10 la piel del Tejido Subyacente.

Con los colgajos de piel levantados se libera la mama de la pared torácica a nivel de la Aponeurosis a la cual se encuentra adherida. Los Grandes Vasos se toman con Kelly Adson y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 3/0.

Si la disección se extiende al interior de la axila, con Tijera de Metzenbaum se aíslan los Grandes Vasos del Tejido Mamario, a menudo se envían ganglios a biopsia por congelación para determinar la presencia de metástasis (Los Ganglios se toman con Kelly Adson se seccionan con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturí y se ligan con Seda Precortada 3/0).

La mama se remueve en bloque, se recibe por el Instrumentador y se envía a patología.

La herida se lava con Solución Salina tibia. Se deja Hemovac de ¼ o Dren de Penrosse por contra abertura. Se fija a la piel con Seda 2/0 DS24.

Se afronta músculo con Vicryl 0 CT1.

Tejido Celular Subcutáneo con Vicryl 2/0 o 3/0 SH.

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Piel con Prolene 3/0 DS24.

MASTECTOMIA RADICAL.

No es muy usada consiste en la resección incluida la extirpación del Tejido Mamario, Piel, Músculos, Aponeurosis y Ganglios Linfáticos Axilares.

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA.Consiste en la resección de la mama y de las Ganglios Linfáticos Axilares para detectar la diseminación del cáncer.

POSICION QX. Decúbito supino con una almohada bajo el sitio a operar. En lo posible debe quedar lavado el brazo y envuelto en campos estériles.

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o Izquierda a Derecha

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL Equipo de Apéndice o Hernia Pinzas Adder Pinzas Cistico Pinzas Kelly Adson

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Pinzas de Disección Largas Finas sin dientes Tijeras de Metzenbaum Largas Finas Separadores de Richardson Separadores de Vena Separadores de Weitlander

ELEMENTOS Paquete General Campos Accesorios Electrobisturí Caucho de Succión Portalámparas Aseptojeringa Guantes Azul de Metileno Aplicadores HB 20 llevar por lo menos 5, HB 15 llevar por lo menos 2 Frascos Patología Compresas Gasas Torundas Dren de Penrosse Ancho o Hemovac ¼

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 o Seda 3/0 KS – DS24 AFRONTAR TEJIDOS. Catgut Cromado 2/0 SH, Vicryl 2/0 SH, 3/0SH,

Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 0, 2/0, 3/0, 4/0 REPARO VASOS. Hiladillos FIJAR DRENES. Seda 2/0 DS24 TRANSFIXION DE VASOS. Seda 2/0 o 0 CT1

TECNICA

Si el Cirujano desea con aplicador y Azul de Metileno demarca la incisión.

Se pasa MB 4 H20 para incidir la Piel, con Pinzas Adder se toman los bordes de la Piel.

Con MB 4 H20 se continúa la incisión hasta la Fascia de los Músculos Pectorales. Los Colgajos deben ir por arriba hasta el borde de la Clavícula, por fuera hasta el Músculo Dorsal Ancho, por debajo hasta el borde Costal y en la parte central hasta la línea del borde Esternal. Estos Colgajos miden 1 a 2mm de espesor en los bordes y no más de 6mm en la base.

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Se hace hemostasia con Electro. Cuando es un Vaso Grande se toma con Kelly y se liga con Seda Precortada 2/0 o 3/0 si es profundo montado en Kelly Adson.

Constantemente se debe cambiar compresas del campo operatorio, con Kelly Adson se toman las Venas y Arterias Intercostales Perforantes, se seccionan con Tijera de Metzenbaum Curva o MB 7 H15 y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se pasa MB 4 H 20 para continuar la resección de la mama hacia la Axila y se practica también incisión sobre la Aponeurosis del Pectoral Mayor.

Se pasan Separadores de Richardson para empezar a resecar los Ganglios y Tejido Graso a nivel de la Axila empezando con los Ganglios de Rotter.

Se pasa Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección Larga sin diente fina para continuar la disección del Nervio Toráxico Largo (Cuando se secciona este nervio se produce escapula de aleta debido a la atrofia del Serrato Anterior).

Se libera la pieza del Dorsal Ancho y finalmente del Ligamento Suspensorio de la axila donde hay que ligar cuidadosamente las Venas Gruesas axilares y Ganglios Linfáticos. Con Pinzas Cistico se toman, se seccionan con Tijera de Metzenbaum Curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Se retira la pieza y se envía a patología. Hemostasia con el electrobisturí.

Lavado con Solución Salina en Aseptojeringa.

Si el Cirujano quiere hacer vaciamiento Ganglionar del Vértice, empieza a trabajar en este sitio.

Se pasan Separadores de Richardson o Farabeuf para trabajar cerca de la Clavícula, con Tijera de Metzenbaum Fina y Pinza de Disección Fina sin dientes se reseca todo el tejido graso y Ganglios de este sitio.

Si hay necesidad de hacer ligadura se pasa Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Se reciben los Ganglios y se guardan en un frasco se entregan a la auxiliar para que los marque (Ganglio del Vértice Axilar).

Se hace hemostasia con Electro. Lavado con Solución Salina en Aseptojeringa.

Se pasa Catgut Cromado 2/0 o Vicryl 2/0 para fijar el colgajo axilar o Vicryl 0 CT1.

Se deja Hemovac de ¼ o Drenes Anchos de Penrosse y se sacan por el contrario abertura y se fijan a la Piel con Seda 2/0 DS24.

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Con Pinzas Adder se toman los bordes de los colgajos y se hace acercamiento de los bordes para empezar a pasar puntos con Seda o Prolene 3/0 KS (Preferiblemente) o DS24.

Se colocan apositos, vendaje compresivo con esparadrapo para evitar la formación de hematomas.

TRAM (COLGAJO MIOCUTANEO TRANSVERSO DE RECTO ANTERIOR).Consiste en la implantación de un colgajo a partir del Músculo Recto Abdominal para reconstruir una mama tras una mastectomia. Representa una alternativa a los implantes de Silicona. Sin embargo la mayoría de los Cirujanos prefieren reconstruir el Pezón en una segunda cirugía (2do tiempo).

Se realiza una incisión en la región Pelviana Inferior Transversa y se procede a liberar el Músculo Transverso de sus inserciones en la pared abdominal inferior.El músculo luego se tuneliza debajo de la pared Abdominal y torácica hacia su nueva ubicación. Este emerge desde el sitio de la cicatriz de la mastectomia la cual es extirpada.A continuación se fija medialmente el Colgajo y la Piel de la Pared torácica. Se utiliza para cubrir el colgajo muscular recientemente implantado.

CIRUGIAS DE CUELLO

TIROIDECTOMIA

La glándula tiroides localizada en la cara anterior del cuello, integrada por 2 lóbulos que se sitúan a ambos lados de la traquea y están unidos por una estrecha banda, el Itsmo. La hormona tiroidea controla el índice metabólico del organismo y puede influir sobre el desarrollo físico y mental.

Procedimientos a realizar.Biopsia Tiroidea. Una biopsia con una aguja o una biopsia excisional para establecer el diagnostico de tiroiditis o diferenciar entre bocio nodular y carcinoma.

Lobectomía Tiroidea. Se extirpa un lóbulo completo, en caso de bocio difuso, que suele ser benigno. En caso de neoplasias malignas, puede extirparse el lóbulo y los ganglios linfáticos del cuello.

Tiroidectomía Subtotal. En caso de hipertiroidismo consiste en la extirpación de aproximadamente 5/6 partes de la glándula tiroides.

Tiroidectomía Total. Extirpación de ambos lóbulos mas el istmo.

Tiroidectomía Intratoracica Subesternal. La invasión de la glándula hacia regiones subesternales e intratoracicas puede provocar obstrucción traqueal.

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Puede resultar necesario proceder a una hemisección esternal para extirpar un gran bocio intratoracico.

Glándula Paratiroides. Son pequeñas glándulas endocrinas que regulan el metabolismo del calcio y el fósforo.

EQUIPO DE TIROIDES Mango de Bisturí 3 y 4 1 Sonda Acanalada Tijera de Metzenbaum, Tijera de Mayo Separadores de Senn miller Cánula de Succión de Frazier y Yankauer Pinza Foester Pinzas Mosquito Pinzas Allis Pinzas Lahey Portaagujas Pinza de Disección Estándar con dientes Y sin dientes Separadores de Weitlaner, Separadores de Richardson Pinzas de Michell Agrafes Pinzas Kelly Curvas, Pinzas Cistico y Kelly Adson Pinzas de Campo Riñonera y Coca

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL.

INDICACIONES Hipertiroidismo Cáncer Nódulos fríos en pacientes jóvenes. Aumento del tamaño del tiroides Tiroiditis. Como enfermedad de Riedel, Enfermedad de Hachimoto

ANESTESIA. General

POSICION Qx. Decúbito Supino con hiperextensión del cuello, debe colocarse una almohada bajo los hombros.


INSTRUMENTAL Equipo de Plastia (Varices) o Tiroides Separadores de Richardson Separadores de Weitlaner o Travers Pinzas Kelly Adson y Cistico Pinzas de Agrafes y Ganchos Agrafes Michell Pinzas Lahey

ELEMENTOS

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Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Guantes Gasas Torundas HB 10, 15 Dren de Penrose en cigarrillo Aseptojeringa

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19 o Ganchos Agrafes LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 REPARO VASOS. Hiladillos LECHO Y MUSCULOS. Vicryl 2/0 SH, 3/0 SH TRANFIXION DE VASOS. Seda 2/0 SH, 3/0 SH FIJAR COLGAJOS. Seda 2/0 DS24

TECNICA

Se pasa una Seda precortada 2/0 para demarcar la incisión del cuello.

Incisión Transversa dos dedos por encima de la horquilla esternal, que compromete piel, TCS y músculo cutáneo del cuello con MB3 H10.

Se hace hemostasia con Electrobisturi y ligadura de los Vasos Grandes con Seda Precortada 3/0.

Con Pinza Lahey o Allis se toman los bordes de la piel para levantar y poder empezar a disecar los colgajos, puede ser MB3 H10 o con Tijera de Metzenbaum.

Se pasa Seda 2/0 DS24 para fijar los colgajos al campo quirúrgico y mantener una buena exposición. El cirujano se ayuda con Farabeuf o Weitlaner para una adecuada visualización a ese nivel.

El colgajo superior se talla hasta la Membrana Tirohioidea y el inferior hasta la Escotadura Supraesternal.

Se divulsionan los Músculos Pretiroideos desde la Horquilla, hasta el Cartílago Tiroideo, con ayuda de una Kelly Curva.

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Se localizan los Músculos Infrahioideos que se toman con Kelly Curva, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 en Kelly Curva.

Se usa Separadores de Richardson para retraer los Músculos Infrahioideos.

Con Torundas montadas en Allis se retrae el Lóbulo Tiroideo en sentido medial. El Tejido Intermedio se divide con Electrocauterio.

El Lóbulo se toma con Babcock y se retrae hacia la línea media para exponer la Vena Tiroidea Media la cual se toma con Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El lóbulo se retrae hacia abajo, se localiza la Arteria y Vena Tiroideo Superior, se toman con Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada montada en Kelly Adson.

Con Pinzas Cistico se hará disección del Lóbulo hasta exponer el Nervio Leringeorecurrente y no lesionarlo.

Se localizan las Venas Tiroidea Inferior que se toma con Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

La Arteria Tiroidea Inferior también se toma con Cistico se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Con Pinzas Babcock o Allis se levanta el Lóbulo entero y se libera de la Traquea Subyacente con MB7 H15 o Tijera de Metzenbaum Curva Fina.

En la parte proximal se encuentra y se corta con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturi el Ligamento Suspensorio, se secciona a nivel del Istmo a nivel de la unión con el Lóbulo Contralateral.

Se colocan Kelly Curvas en sentido transversal, se corta el lóbulo con MB7 H15 o Electrobisturi o Tijera de Metzenbaum Curva. Se recibe el Lóbulo Tiroideo y se envía a patología.

Se realiza una Sutura del lecho con Vicryl 3/0.

Se debe hacer recuento de gasa antes de realizar el cierre.

Hemostasia exhaustiva, lavado con Solución Salina Tibia.

Se puede dejar Dren en Cigarrillo o Hemovack de 1/8 en el lecho Tiroideo y se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24.

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Se afrontan los Músculos Pretiroideos y Cutáneo del Cuello con Vicryl 3/0 SH.

Piel con Prolene 4/0 DS19 o colocación de Ganchos de Agrafes.

TRAQUEOSTOMIA.

Es el reestablecimiento de la vía aérea temporal o definitiva por medio de una cánula.

INDICACIONES Obstrucción de la vía aérea por un CA Obstrucción de la vía aérea por trauma Cuando se va operar un paciente de Tiroidectomía y hay dificultad para

entubarlo.

EQUIPO DE TRAQUEOSTOMIA

MANGO BISTURI 3 Tijera de Mayo y Metzenbaum Pinza de Disección Estándar con y sin dientes Pinza de Disección Adson con y sin dientes Pinzas Mosquito Curvas y Rectas Allis Separadores de Senn miller Separadores de Baby Farabeuf Succión de Frazier Portaagujas Dilatador Traqueal de Trousseau Ganchos Traqueales de Bose

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Schoenborn Retractores Traqueales de Finsen

POSICION Qx. Decúbito Supino con la cabeza en hiperextensión con almohada bajo los hombros.

ANESTESIA. General o Local


INSTRUMENTAL Equipo de Plastia o Equipo de Traqueostomia

ELEMENTOS

Paquete general Caucho de Succión Electrobisturi Set de Cánulas de Traqueostomia 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 mm Sonda de Nelaton 12 o 14 HB 15 Cintas Umbilicales (en caso de que la cánula no la traiga para fijarla

alrededor del cuello) Guantes Jeringa de 10cc Aguja Hipodérmica # 21 Xilocaina Jalea Torundas Pequeñas Infiltración de Marcaina o Xilocaina con Epinefrina

SUTURAS

REPAROS EN TRAQUEA Seda 2/0SH, FIJARLA A PIEL. Seda 2/0 DS24 (curva cortante) fijar canula PIEL. Prolene 3/0 , 4/0 DS24 OPCIONAL. Seda Precortada 3/0

TECNICA

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Incisión Transversa o Longitudinal en el Cuello, con MB3 H15. Se continúa con Electrobisturi.

La incisión se practica unos, dos o tres centímetros por arriba de la Hendidura Esternal.

A menudo una Tributaria de la Vena Tiroidea Inferior cruza a ese nivel, si no puede retraerse debe ligarse, con Kelly Curva se toma, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 3/0.

Se pasan Separadores de Baby Farabeuf para una adecuada exposición.

Mediante disección roma se separan los Músculos Infrahioideos a nivel del Rafe Medio y se retraen a ambos lados para exponer la Traquea.

Se visualiza el Istmo del Tiroides y se rechaza hacia arriba o abajo o se puede seccionar tomándolo con Kelly Curva y seccionándola con Tijera de Metzenbaum Curva y ligarla pasando Transfixión de Seda 2/0SH.

Se secciona la Fascia Pretraqueal con Tijera de Metzenbaum y Disección con dientes, también el cirujano se ayuda con una torunda pequeña montada en Allis.

Con Seda 2/0SH o DS24 se colocan dos puntos de reparo a lado y lado de la traquea y se repara con Mosquito.

Entre los dos reparos se realiza la incisión con MB7 o 3 H15.

Inmediatamente se pasa la Cánula de Traqueostomia con el mandril, previamente probado el balón con aire y desinflado.

La Cánula se pasa impregnada de Xilocaina Jalea y se alista Jeringa de 10cc con aire para inflar el balón de la Cánula.

Se tiene lista la Sonda Nelaton # 12 o 14 para aspirar secreciones de la cánula.

Si el paciente esta recibiendo gases anestésicos se pasa el tubo endotraqueal para conectarlo a la cánula y ventilar el paciente.

La cánula se fija a la Piel con la Seda 2/0 DS24 o dependiendo del cirujano con puntos de Prolene DS19.

Se pasan las cintillas para colocarlas alrededor del cuello y poder fijar la cánula.

(El mandril de la Cánula debe conservarse envuelto en una compresa y enviarlo al servicio donde vaya a quedar el paciente, en caso de que halla obstrucción de la cánula poderlo tenerlo a la mano)

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Se coloca una gasa en forma de ruana puede ser isodine alrededor de la cánula para protegerla de el.

QUISTE TIROGLOSO

Son malformaciones congénitas derivadas del remanente dejado por el Tiroides en el descenso de la base de la lengua al cuello y en su recorrido.

ANESTESIA. General


POSICION Qx. Decúbito Supino con hiperextension del cuello con una almohada o soporte acolchonado.

INSTRUMENTAL Equipo de Plastia* Gubia Pequeña (opcional)

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Guantes HB 15 Dren de Penrose en cigarrillo Sonda Nelaton # 6 Jeringa de 10cc Azul de Metileno Torundas tipo maní Jeringa de 5cc Infiltración de Marcaina o Xilocaina Yelcot # 20, 22

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SUTURAS

PIEL. Prolene 4/0 o 5/0 DS19 MUSCULOS Y TCS. Vicryl 3/0 SH LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 FIJAR DRENES. Seda 2/0 DS24

TECNICA

La incisión en la Piel debe ser transversa y se localiza aproximadamente un centímetro por arriba de la masa con MB3 H15.

Se continúa con Electrobistiri y se realiza hemostasia.

Se pasa Separadores de Senn miller o Baby Farabeuf para realizar una adecuada exposición.

Los Músculos Esternohioideo y Omohioideo deben retraerse en sentido lateral con los separadores.

Expuesto el quiste se toma con Allis y se tracciona, se procede a movilizarlo con Tijera de Metzenbaum y Pinza de disección Adson con dientes. Hemostasia con Electrobisturi.

Se hace ligadura con Seda Precortada 3/0 de los Vasos Grandes.

Si el quiste esta adherido al Hueso Hioides se pasa una Gubia Pequeña para desprenderlo y no dejar restos, este en caso de que sea un adulto porque en un niño con el bisturí es suficiente para desprenderlo del hueso.

Se lava con Solución Salina Tibia.

En caso necesario se pasa Azul de Metileno en Jeringa de 5cc y Yelcot #20 para demarcar el trayecto del quiste.

Si parece que asciende hasta el Agujero Ciego, uno de los dedos del ayudante empuja por la boca hacia abajo la base de la Lengua, lo cual

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mejora la exposición. Si es necesario retirar un botón de la lengua con MB3 H15 y se cierra con Catgut Cromado o Vicryl 3/0 SH con técnica en Jareta.

Hemostasia con Electro. Si el cirujano decide dejar Dren en cigarrillo se fija con Seda 2/0 DS24 o la cola del Prolene para la piel.

Se pasa Catgut Cromado o Vicryl 3/0 SH para afrontar Músculo y TCS.

Piel con Prolene 4/0 DS19

Colocación de apositos.

PAROTIDECTOMIA

Consiste en la reseccion de la Glándula Parotida.

INDICACIONES

Tumores frecuentes: Quistes Tumores mixtos Tumores malignos. Reseccion de la glándula con un margen de tejido

normal para evitar recidivas.

ANESTESIA. General


POSICION Qx. Decúbito Supino con la cara volteada al lado opuesto a operar con ligera hiperextensión del cuello.

INSTRUMENTAL

o Equipo de Plastia o Variceso Estimulador del nervio facial estérilo Tijeras de Plastiao Ganchos de pielo Pinzas de Disección finas sin dienteso Separadores de Senn miller

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o Separador de Travers, Gelpyo Separadores de Richardson pequeñoso Si hay lesión del nervio facial.

Portaagujas de micro cx Disección de micro Tijeras de micro cx.

o Cánula de frazier # 6 u 8

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Gasas Torundas tipo maní Aplicador Azul de Metileno Hemovack 1/8 o Dren de Penrose en cigarrillo HB 15

SUTURAS

PIEL. Prolene 6/0 DS12, 5/0 Ds14 curva cortante LIGADURA VASOS. Seda Precortada 3/0, 4/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 3/0 SH, Seda 4/0 RB1 LECHO Y MUSCULO. Vicryl 3/0 SH, Vicryl RB1 ANASTOMOSIS DEL NERVIO FACIAL. Ethilon 9/0 o 10/0 c.

redonda. REPARO VASOS. Hiladillos

TECNICA

Se pasa aplicador y Azul de Metileno para demarcar la incisión en la cara.

Con MB3 H15 se incide piel, TCS se realiza hemostasia con el Electro y Pinza de Disección Adson sin dientes.

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Se pasan Separadores de Senn miller para empezar a disecar los colgajos con Tijera de Metzenbaum fina y Pinza de Disección Adson con dientes para exponer el tumor.

La disección debe ir por arriba hasta el borde del Músculo Masetero.

Se puede pasar un punto de Prolene o Seda 4/0 DS19 para fijar el colgajo a la piel de la cara o a los campos y así mantener una separación constante.

Se libera la Parotida de sus inserciones a nivel del Músculo Esternocleidomastoideo con Tijera de Metzenbaum Fina y Disección Adson sin dientes, y con Tijera se diseca el Ligamento Suspensor de la misma hasta llegar al Conducto Auditivo Externo.

Con Pinzas de Disección sin Dientes y Tijera de Metzenbaum Fina se continúa la disección, se localiza el Nervio Facial para no lesionarlo, se puede reparar con un Hiladillo o Seda Gruesa. Si el cirujano tiene dudas de la localización del Nervio pasa el Estimulador del Nervio Facial estéril.

Con Pinzas Mosquito y Adson sin dientes, se empieza a disecar el tumor, con Pinza Allis se toma el tumor y se tracciona y se moviliza hacia arriba y abajo y poder identificar las dos ramas del Nervio Facial y continuar la disección.

Si hay sangrado se pasa Mosquito Curva y Ligaduras con Seda Precortada 4/0.

Una vez liberado el tumor del Nervio Facial se encuentra el Conducto de Stensem que esta en la porción media anterior de la Glándula, se toma con Kelly Curva (doble pinzamiento), se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 3/0.

Con Tijera de Plastia o de Metzenbaum pequeña se continúa la sección de la Glándula en su porción anormal. Con Pinzas Mosquito Curvas se toman los vasos y se ligan con Sedas Precortadas 4/0.

Se envía a patología.

Se lava el lecho con Solución Salina Tibia.

Se revisa la hemostasia con el Electrobisturi.

Se puede dejar un Dren en cigarrillo o Hemovack de 1/8 fijándolo con la sutura de piel.

Recuento de gasas.

Con Vicryl 3/0 o 4/0 RB1 se afronta el TCS.

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Piel con Prolene 5/0 DS14 curva cortante, 6/0 DS12 curva cortante.

CIRUGIAS DE VASCULAR PERIFERICO

Abarca intervenciones quirúrgicas de Arterias y Venas por enfermedad o por trauma.Muchos procedimientos se efectúan para tratar enfermedad arteriosclerotica, tromboembolítica o por trauma.

EQUIPO VASCULAR GENERAL

Pinzas de Disección Vascular de Debakey Tijeras Vasculares de Debakey Cánula de Frazier # 6 Tijeras Vasculares de Potts Portaagujas mango dorado de Debakey y Castroviejo de diferentes

tamaños. Separadores de Vena de Cushing Clamps Vasculares de:

o Bulldogo Debakey curvo y anguladoo Cooleyo Derrao Glovero De Aorta de Morriso Satinsky

EQUIPO VASCULAR PERIFERICO.

Se caracteriza porque el instrumental es mas corto que el general.

Portaagujas de Debakey, Castroviejo Pinza de Disección Vascular Debakey Tijeras Vasculares de Potts, Debakey, Diethrich

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Cánula de Frazier # 6 Separadores de Vena de Cushing Clamps Vasculares de:

Ductus, Bulldog, Debakey recto y angulado

Hay instituciones en las cuales los Equipos Vasculares tienen pinzas hemostáticas y disecciones estándar.

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA.

Se practica para prevenir un accidente vascular cerebral por una placa aterosclerotica en la bifurcación carotidea.

SINTOMAS. Episodios de mareo o aturdimientos , perdida episodio de la visión en un ojo (amaurosis fugaz), perdida de la función en la mano o pierna, contraria al lado de la lesión, afasia transitoria y confusión con perdida temporal del estado de conciencia.

La placa se confirma por ultrasonido y estudios arteriograficos.

La obstrucción de la Carotida generalmente ocurre en el sitio en el cual la arteria Carotida primitiva se divide en las carótidas interna y externa.

INSTRUMENTAL

Equipo de Safenectomia y Varices Equipo Vascular Periférico:

o Clamps Vascular de Bakey, Bulldogo Separadores de Vena de Cushing o Disecciones Vasculareso Portaagujas Vascularo Tijeras de Pottso Portaagujas de Castroviejo

Pinzas Cistico y Kelly Adson Separador Automático de Weitlaner o Travers Separadores de Richardson o Saverbruch Disector de Free o Penfield Cocas

ELEMENTOS Paquete General

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Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Aseptojeringa Gasas HB 10, 15, 11 Guantes Dren de Penrose en cigarrillo Jeringas de 3cc, 5cc, 20cc Yelcot # 18, 20 Sonda Nelaton # 6, 8, 10 Catéteres de Fogarty # 3, 4, 5 Heparina o Liqueremine (Anticoagulante) se toma 1cc de el y se diluye en

100cc de solución salina Torundas tipo mani (disecar vaso)

Catéter de Fogarty # 3 (verde) es de 0.25cc # 4 (rojo) es de 0.75cc # 5 (blanco) es de 1cc

Se insuflan con solución salina, los fogarty # 3 y 4 con jeringa de insulina y el fogarty # 5 con jeringa de 3cc.

SUTURAS

PIEL. Prolene 4/0 DS19 curva cortante TCS Y MUSCULOS. Vicryl 3/0 SH, 2/0 SH LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 REPARAR VASOS. Vessell Loops, Hiladillos o Cintas umbilicales o

Seda Precortada 1/0 TRANSFIXION DE VASOS. Seda 2/0 SH, Seda 3/0 SH HEMOSTATICO. Surgicell o Gelfoam (opcional) SUTURAR CAROTIDA. Prolene Vascular 6/0 2x C-1, Prolene Vascular

7/0 2x BV1. Montado en Portaagujas de Castroviejo o alistamos Mosquito protegidas las puntas con Sonda de Nelaton # 6 o 8.

INDICACIONES

Placa de Ateroma que causa restricción del flujo cerebral produciendo trastornos neurológicos.

Trauma de la arteria Carótida

ANESTESIA. General


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POSICION Qx. Decúbito Supino con el cuello extendido y la cabeza con flexión lateral al lado contrario del que se operara.

TECNICA

Con MB3 H10 se realiza incisión a lo largo del borde anterior del Músculo Esternocleidomastoideo.

La incisión se prolonga hasta el Músculo Platisma. El TCS y la Fascia se inciden con Electrobisturi.

Se colocan Separadores Automáticos de Weitlaner o Travers y con Tijera de Metzenbaum y Pinza de Disección sin dientes se continúa la disección para empezar a buscar los vasos.

La disección de la Carótida también se puede hacer con torundas pequeñas montadas en Allis o con Pinzas Cistico.

Se cambia la Tijera de Metzenbaum por una Vascular y Pinza de Disección Vascular para continuar la disección de la Carótida por todos los lados, incluyendo la parte posterior.

Con Pinzas Cistico o Mixter Corta se verifica la completa disección del Vaso, por debajo se pasan Hiladillos o Vessell Loops montados en Kelly Adson (se pasan húmedos) para reparar la Carótida por arriba y por debajo de donde se encuentra la placa de ateroma.

Se colocan Clamps Vascular de Debakey Curvos o angulados por arriba y debajo de la placa.

Se realiza la arteriotomia con MB3 H11 o 15 y se continúa con Tijera de Potts la incisión.

Se tiene lista la Cánula de Frazier # 6 (delgada) para aspirar la luz del vaso.

Se puede introducir en la luz de la Arteria Carótida primitiva un tubo de derivación de David o Bypass transitorio o Shunt con lo que proporciona sangre para la circulación de la Carótida Interna y la circulación Cerebral.

Se busca la placa de ateroma y se puede desprender de la luz del vaso usando un Disector de Free o Penfield y Pinza de Disección sin dientes estándar o Kelly Curva.

Se recibe la placa y se envía a patología.

126

Luego se pasa Solución Salina Heparinizada en Jeringa de 20cc con Yelcot # 14 o 16 para lavar la luz del vaso o con una Sonda Nelaton # 6 u 8 y Jeringa de 20cc.

El cirujano determina si puede hacer la aproximación de la Carótida en forma primaria o si no puede colocar un parche de Safena o Sintético.

Luego se pasa el Prolene Vascular 6/0 o 7/0 montada en Portaagujas de microcirugía (de Castroviejo) y Pinza de Disección Vascular. Una cola de Prolene se deja reparada con una Pinza Mosquito protegida; cuando el cirujano va anudar la sutura se debe irrigar las manos del cirujano con Solución Salina para evitar que se reviente y el nudo se deslice.

Terminada la sutura se retiran los Clamps, si quedan fugas se colocan puntos adicionales de Prolene.

Se lava con Solución Salina, se retiran los reparos.

Si hay sangrado se puede introducir gasas para ayudar a hacer presión y a la hemostasia.

Si se ha colocado Bypass o Shunts transitorio se retira y se colocan puntos de Prolene 6/0 o 7/0 en el sitio donde se había colocado el Shunts.

Se retiran gasas y se hace recuento. Se puede dejar hemostático.

Se cierra por planos. Músculo, TCS, con Vicryl 3/0 SH.


Limpieza y colocación de aposito.

FISTULA ARTERIO VENOSA.

Anastomosis entre una Arteria Radial y una Vena Cefálica con el propósito de mantener una vía de fácil acceso para hacer diálisis.

INDICACIONES Pacientes con falla renal crónica

ANAESTESIA. Local con Xilocaina al 1 o 2% sin Epinefrina

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o Izquierda a Derecha.

POSICION Qx. Decúbito Supino con los brazos extendidos, se debe colocar una tabla sobre el brazo que se va a operar. Se puede hacer en la zona radial.

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INSTRUMENTAL Equipo de Plastia Baby Mosquito Separadores de Gelpy o Mastoides Equipo Vascular Periférico

o Pinza de Disección Vascularo Tijera de Pottso Portaagujas Vascularo Clamps de Bulldogo Cánula de Frazier # 6

ELEMENTOS Paquete General Sabana Accesoria Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Gasas Jeringas de 10cc Xilocaina o Marcaina al 1 o 2% sin Epinefrina Yelcot # 16 o 20 Tip Sonda Nelaton 6 u 8 HB 15, 11 Heparina o Liquemine Fogarty # 3 o 4 (si hay obstrucción del vaso) Jeringa de Insulina

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19 MUSCULO Y TCS. Vicryl 3/0 SH, Vicryl 4/0 RB1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 4/0 REPARAR VASOS. Hiladillos o Vessell Loops ANASTOMOSIS VASCULAR. Prolene 6/0 C-1 o Prolene 7/0 Bv1

TECNICA. Tener en cuenta que es un paciente inmunosuprimido

Previa asepsia y antisepsia del brazo. Colocación de campos.

Con Xilocaina o Marcaina al 1 o 2% sin epinefrina en la Jeringa de 10cc con Aguja # 18 se infiltra.

Con Mb3 H15 se realiza la incisión a nivel radial.

Se hace hemostasia con Baby Mosquito y Electro o ligando los vasos con Seda Precortada 4/0.

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Con Tijera de Plastia Fina y Pinza de Disección Adson sin dientes se continúa la disección para buscar los vasos.

Con Separadores de Senn miller se hará una buena exposición de la incisión.

Se pasan Disecciones Vasculares y Tijeras Vasculares para continuar la disección.

Las Tributarias de la Arteria y Vena Radial se toman con Baby Mosquito, se seccionan con Tijeras de Plastia y se ligan con Seda Precortada 4/0.

Se liberan las adherencias tanto de la Arteria como de la Vena que hay por debajo con Baby Mosquito.

Se pasa Vessell loops o Hiladillos húmedos montados en Kelly corta tanto en la arteria como en Vena Radial, tanto por arriba como por debajo.

Con Clamps de Bulldog se ocluye la Arteria y Vena Radial tanto en la parte proximal como distal, para obstruir la circulación sanguínea.

Con MB3 H11, se incide longitudinalmente la Arteria y Vena, la incisión se puede continuar con Tijera de Potts.

Se pasa Solución Salina Heparinizada en Jeringa de 10cc con Yelcot # 16 o Tip para lavar en el interior de los vasos. Se empieza a anastomosar la Radial y Cefálica.

Se pasa Prolene Vascular 7/0 montada en Portaagujas de Castroviejo y Disección Vascular. Se repara un extremo de la sutura con Mosquito protegida.

Cuando se vaya a anudar la sutura se debe irrigar las manos del cirujano con Solución Salina para evitar que la sutura se reviente y el nudo deslice fácilmente.

Terminada la sutura se pasa Solución Salina para lavar, se retiran los Clamps Vasculares.

Se revisa sangrado, si hay fugas se pasan puntos de Prolene 7/0 (las colas).

Se hace recuento de gasas y se cierra por planos con Vicryl 3/0 o 4/0 puntos separados en el TCS.

La Piel con Prolene 4/0 DS19. Limpieza y colocación de curación.

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EMBOLECTOMIA FEMORAL

Consiste en la extracción de un coagulo o trombo del Sistema Femoropopliteo.El embolo se puede formar por:

Cuerpos extraños Tumor Traumatismo Enfermedad del sistema

ANESTESIA. General o Local ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o Izquierda a Derecha.

INSTRUMENTAL

Equipo de Plastia o Varices Equipo Vascular Periférico Pinzas Cistico y Kelly Adson Separadores de Richardson Separador Automático: Gelpy, Weitlaner, Travers Cánula Frazier # 6

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Gasas HB 15, 10, 11 Heparina o Liquemine Catéteres de Fogarty # 3, 4, 5 Jeringa de Insulina 1cc, 3cc, 10cc Sonda Nelaton # 6 u 8 Yelcot # 16 o 18

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SUTURAS

PIEL. Prolene 4/0 DS19 TCS Y MUSCULO. Vicryl 3/0 SH, 2/0 SH LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 REPARAR VASOS. Hiladillos o Vessell Loops SUTURA VASCULAR. Prolene 6/0 2x C-1

TECNICA Incisión de la Piel a nivel de la localización del trombo con MB 3 H10

Hemostasia con Elctrobisturi

Con Tijera de Metzenbaum Fina y pinza de Disección Estándar sin dientes se profundiza la incisión.

Con Separador automático de Travers se hará una adecuada exposición.

Con Pinzas Cistico o Mixter se diseca el vaso por todos lados y luego se repara con Vessell Loops o Hiladillos por arriba y debajo.

Se colocan Clamps de Debakey por arriba y debajo de la Arteria dejando un espacio para la Arteriotomia.

Con MB3 H11 se hace una pequeña incisión sobre la arteria.

Si el cirujano decide aumentar la incisión se pasan Tijeras de Potts.

Luego se pasa el Catéter de Fogarty previamente probado el balón y con Jeringa de Insulina, dependiendo del Catéter se pasa la cantidad de Solución Salina necesaria.

El Fogarty se pasa con pinza de Disección Vascular. Si el cirujano requiere puede pasar un Catéter de Fogarty de mayor

capacidad.

Por arrastre se van sacando los trombos que se envían a patología.

Una vez extraídos los trombos se retira el Fogarty y se pasa Solución Salina heparinizada en Jeringa de 20cc y Yelcot # 14 o Sonda Nelaton # 8 o Tip con Jeringa para lavar al interior del vaso hasta que haya un buen flujo sanguíneo.

Se pasa el Prolene Vascular 6/0 montado en Portaagujas Vascular y Pinza de Disección Vascular, un extremo de la sutura se protege con Mosquito.

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Cuando la sutura se vaya a anudar se irriga las manos del cirujano con Solución Salina.

Se retiran los Clamps Vasculares, se revisa hemostasia.

Se lava con Solución Salina, recuento de gasas.

Se cierra por planos. Músculo y TCS con Vicryl 2/0 o 3/0 SH. Piel con Prolene 4/0 DS19. Limpieza y curación de la herida.

RESECCION DE UN ANEURISMA AORTO – ABDOMINAL Y BYPASS AORTOBIFEMORAL

Un aneurisma es un ensanchamiento o una dilatación de las paredes de una arteria que puede producirse por arteriosclerosis, infección, sífilis, traumatismos o anomalías congénitas.

Los aneurismas obstruyen el flujo normal de la sangre y conducen a isquemia. Estos se pueden romper con perdida importante de sangre y conducir a la muerte.

DEFINICION. Consiste en la extirpación de un aneurisma de la Aorta Abdominal y la colocación de una prótesis vascular bifurcada (en pantalón).La cirugía de urgencia se realiza en caso de aneurisma figurado o ante la presencia de un aneurisma disecante.

El aneurisma disecante es aquel en el cual la sangre fluye entre las capas del vaso en vez de hacerlo a través de su luz.

ANESTESIA. General


POSICION. Decúbito Supino

INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía Cánula de Yankauer de plástico (opcional9 Medidores de Injerto Separadores de Richardson Pequeños Separador Abdominal Pinzas Cistico y Kelly Adson Pinzas Mixter Separadores de Weitlaner o Travers Pinzas Mosquito accesorias Pinzas de Disección largas finas sin dientes Tijeras de Metzenbaum finas largas Equipo Vascular General

o Clamps de Aortao Clamps de Satinsky

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o Tijeras de Pottso Portaagujas y Disecciones Vasculareso Separadores de Vena

Si la laparotomía no lleva Separador Abdominal, Separadores de Deaver anchos, medianos y angostos y Valvas Maleables las llevamos accesorias.

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi HB 20, 15 Compresas Rollos Abdominales Heparina o Liquemine Sonda de Nelaton # 8 Jeringas de 20cc Aseptojeringa Torundas Yelcot # 14 Portalámparas Injertos Vasculares de: 14 x 7, 16 x 8, 18 x 9, 20 x 10, 22 x 11.

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 KS DS24, 4/0 DS19

FASCIA. Vicryl 1 CT1

MUSCULO Y TCS A NIVEL INGUINAL. Vicryl 2/0 SH, 3/0 SH

LIGADURA VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0

TRANSFIXION LUMBARES. Vicryl o ct2, Seda 2/0 sh

REPARO VASOS. Hiladillos o Cintas Umbilicales

ANASTOMOSIS AORTA. Prolene 3/0 2x SH

ANASTOMOSIS FEMORAL. Prolene 4/0 2x RB1 o Prolene 5/0 2x RB1.

PERITONEO POSTERIOR. Vicryl 2/0 CT1

CAPSULA ANEURISMA. Vicryl 2/0 CT1

TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1

PEDAZO DE TEFLON O INJERTO. Pleget

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TECNICA

Se realiza incisión Xifopúbico con MB4 H20 se incide por planos, se llega a cavidad.

Se separa hacia los lados las Asas Intestinales y se protegen con una compresa húmeda o con un campo húmedo para una adecuada exposición.

Se hace colocación de Separador Abdominal y Deaver Medianos para realizar una adecuada exposición.

Se pasa Tijera de Metzenbaum Larga y Pinza de Disección Larga sin dientes para seccionar el Peritoneo Posterior ubicado por encima del Aneurisma.

Luego se empieza a realizar la disección de la Aorta por todos los lados empleando Pinzas Cistico o Mixter. Luego se pasa una Cinta Umbilical montada en Kelly Adson (húmeda) para rodear la Aorta por encima del aneurisma y se deja reparada con Kelly Curva.

Generalmente en este momento el cirujano solicita al anestesiólogo que le suministre Heparina sistémica.

Se pasa una compresa húmeda para cubrir el aneurisma y luego se empieza a realizar la disección de las Iliacas.

Dependiendo del sitio de localización del aneurisma la disección de las Iliacas se puede realizar por la misma incisión abdominal, pero si están comprometidas se realiza una incisión en la región inguinal a lado y lado.

Se hace incisión de la región inguinal con MB3 H10 de Piel, TCS.

Hemostasia con Disección sin dientes y electrobisturi

Con Tijera de Metzenbaum pequeña y disección sin dientes se continua la disección hasta localizar las Iliacas o Femoral.

Se hará la colocación de Separador de Richardson o Automático para una adecuada exposición a ese nivel.

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Con Pinzas de Cistico y Disección Vascular se hará la disección de la Femoral por todos los lados incluyendo la parte posterior.

Las tributarias que llegan a ese nivel se toman con Kelly Curvas, se seccionan con Tijeras de Metzenbaum Curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 3/0 dependiendo del calibre de los vasos.

Completada la disección, se pasan Cintas Umbilicales montadas en Kelly Adson para reparar la Arteria a ese nivel.

Luego se pasa una compresa húmeda para cubrir la incisión a ese nivel para realizar la incisión inguinal contralateral y se realizan los mismos pasos.

Una vez terminada la disección y reparo del otro lado de la Femoral, se vuelve a la cavidad abdominal.

Se pasa Seda o Vicryl 2/0 CT1 montado en Portaagujas largo y Disección larga sin dientes para colocar puntos en la salida de las Arterias Lumbares, generalmente se colocan 3 o 4 puntos (3 o 4 suturas).

Luego se clampea la Aorta con Clamps de Aorta en la parte superior y Clamps de Debakey curvo o angulado para las femorales.

La succión de Yancauer se debe tener lista.

Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Larga y pinza de Disección Vascular Larga para retirar la pared anterior del aneurisma y con compresa vamos recibiendo estos detritos para enviarlos a patología.

La pared posterior del aneurisma se deja para evitar la lesión de la Vena Cava que en muchos casos se adhiere a la Aorta.

Luego se pasa al cirujano la Prótesis en Pantalón elegida por el. Si el cirujano necesita cortarla pasamos tijera de Metzenbaum esta prótesis generalmente es precoagulada.

Pasamos Prolene 3/0 2x SH montado en Portaagujas Vascular Largo y Pinza de Disección Vascular Larga en un extremo de la sutura se deja reparada con Mosquito protegida.

Se empieza la sutura de la Aorta y la Prótesis.

Irrigación en las manos del cirujano con Solución Salina al anudar la sutura.

Luego se prueba la porosidad de la Prótesis retirando los Clamps de aorta y colocando Clamps de aorta o Debakey a nivel de la Bifurcación de la Prótesis.

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El traslado de la Prótesis a la región inguinal se hace con un Clamps de aorta o con una Rochester Larga.

Se realiza la Arteriotomia de la Femoral con MB7 H11 y se continúa con Tijera de Potts la incisión y se empieza a realizar la anastomosis del injerto y la Femoral con Prolene Vascular 4/0 o 5/0 montado en Portaagujas Vascular y Disección Vascular Corta, un extremo de la sutura se repara con Mosquito protegida. La sutura se irriga con Solución Salina cuando el cirujano vaya a anudar.

Terminando la anastomosis de ese lado, se retiran los Clamps, se prueba que no halla quedado fugas, se cubre con una compres ese lado y se pasa al otro lado de la incisión inguinal para repetir los mismos pasos.

Se pasa nuevamente a la cavidad abdominal, si todo esta bien se retiran los reparos.

Con Vicryl 2/0 CT1 en Portaagujas largo y Pinza de Disección larga sin dientes se colocan puntos en la cápsula del aneurisma que ha quedado y cubrir con ella el injerto.

Se hace recuento de compresas. Se sutura el Peritoneo posterior con Vicryl 2/0 CT1.

Se ordenan las Asas Intestinales.

Se lava la cavidad con Solución Salina tibia en Aseptojeringa.

Se cierra la Laparotomía. Vicryl 1 CT1 Fascia. Piel Prolene 3/0 KS – DS24.

Cierre de la Incisiones Inguinales. Músculo y TCS Vicryl 2/0 o 3/0 SH, Piel con Prolene 4/0 DS19

Limpieza y curación de la herida.

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CIRUGIA DE MIEMBROS INFERIORES

SAFENOVARICECTOMIA.

Consiste en la extirpación quirúrgica de la Vena Safena Interna junto con sus ramas.La Vena y sus ramas tributarias pueden extirparse quirúrgicamente y aliviar el dolor o evitar la ulceración, el sangrado.

INDICACIONES Tortuosidad de la vena Dolor Estética Pueden volverse ulceras varicosas

ANESTESIA. General, Regional (Peridural o Raquídea)



INCISIONES. A nivel de la Ingle en el sentido oblicuo más o menos de 8cm. En el Maleolo Interno 8 incisión de mas o menos 1.5cm horizontalmente). Varias incisiones en todos los sitios donde se encuentren venas dilatadas o

perforantes.

INSTRUMENTAL

Equipo de Varices o Plastia Caja de Flebos: Indicador, Mango en T, el Flebo extractor, Olivas de

diferentes tamaños. Agujas de Crochet (opcional) Algunos cirujanos (Pinzas Cistico, Kelly Adson, Separador de Richardson y

Separador Automático) Flebo desechable: Venostrip

ELEMENTOS Paquete General Sabana Accesoria Portalámparas Gasas HB 15, 11 (opcional)

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Vendaje Elástico de 6x5 (2) Vendaje de Gasa o Algodón laminado impregnado con alcohol blanco y

gasas con alcohol Sonda Nelaton # 14 Solución Salina (opcional algunos cirujanos lavan a través de la herida)

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19 o Prolene 5/0 DS12, Prolene 3/0 DS24 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 CIERRE INCISION INGUINAL. Vicryl 3/0 SH (Opcional)

EQUIPO DE VARICES Mango de Bisturí 3,7 Tijeras de Mayo y Metzenbaum Pinza de Disección Estándar con y sin dientes Pinza de Disección Adson con y sin dientes Separadores de Senn Baby Farabeuf Pinzas Mosquito Curvas Kelly Curvas Allis Portaagujas de Mayo y Plastia Pinzas de Campo Cocas

TECNICA Se viste el miembro a operar. Sabana, debajo de la pierna a operar. Se viste la

región inguinal con campos de piel se colocan en forma triangular. Sabana arriba y campo fenestrado.

Se realiza incisión inguinal con MB3 H15, incluyendo Piel, TCS.

Con Tijera de Metzenbaum Pequeña y Pinza de Disección sin dientes se profundiza la incisión o con Kelly Curva se hará la disección.

Se pasan Separadores de Baby Farabeuf para una adecuada exposición.

Se empiezan a buscar las ramas de la Safena que salen a ese nivel, estas se toman con Kelly Curva, se seccionan con Tijera de Metzenbaum Curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 y según la profundidad se pasan o no montadas en Kelly Curva. Se harán varias tomas. Los vasos menores se ligan con Seda Precortada 3/0.

Con Pinzas Kelly Curva o Cistico (depende del Cx), se toma la Safena, se diseca en forma roma por todos los lados. Se repara con Seda Precortada 2/0.

Se toma con Kelly Curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 en el extremo proximal de la vena.

Luego se pasa a la Región Maleolar y con MB3 H15 se incide a ese nivel.

138

Se colocan Separadores de Senn miller.

Con Mosquito Curva se hace disección roma de la Safena a ese nivel. Se pasa Mosquito Curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva o MB3

H15 la parte dístila de la Safena a ese nivel se liga con Seda Precortada 2/0.

Con Pinza Mosquito se toma el extremo proximal de la Safena y se alista el Fleboextractor con el iniciador y en el otro extremo con el Mango en T, este se pasa hasta la Ingle y se recibe con una Kelly.

El cirujano asegura el Fleboextractor al extremo distal de la Safena por medio de una ligadura de Seda Precortada 2/0.

Se deja allí colocado y se empieza a trabajar las colaterales.

Con MB3 H15 o 3 H11 se hacen incisiones para cada vena dilatada que tenga la pierna de la paciente, con mosquito se irán disecando con doble pinzamiento, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y con Kelly Curva se termina de retirar el vaso, también se puede usar las Agujas de Crochet. En caso de ser necesario se pasara ligadura de Seda 3/0

Normalmente la resistencia que hay cuando esta avanzando el Flebo se debe a la presencia de una tributaria que cruza la vena denominada perforante.

Cuando se haya resecado todas las Colaterales, el cirujano regresa a la región inguinal, saca el iniciador del Flebo y coloca una Oliva Mediana en la punte de este y en el otro extremo el Mango en T (a nivel maleolar), procede a halar el Flebo y procede a la extracción de la Safena.

El cirujano entrega el Fleboextractor a la Instrumentadora para que se retire la vena de el.

Con compresas limpias y dobladas se hará presión en la pierna del paciente de arriba hacia abajo para extraer todos los coágulos de la pierna del paciente. Algunos cirujanos lavan con la Sonda de Nelaton # 14 y una bolsa de Solución Salina o Aseptojeringa a través de la incisión inguinal.

Se coloca campo limpio debajo de la pierna del paciente.

Se realiza el cierre. Generalmente solo se afronta Piel con Prolene 5/0 o 4/0 dependiendo del cirujano. Algunos afrontan TCS en la región inguinal con Vicryl 3/0 SH.

Se deja curación con Vendaje de Gasa o Algodón laminado empapado con Alcohol blanco y Vendaje Elástico cubriendo la pierna. En la región inguinal se deja gasa o micropore.

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También se pueden dejar gasas borrachas (con alcohol blanco) a través de todas las incisiones en la pierna y luego Algodón laminado y Vendaje Elástico.

CIRUGIA DE LINTON

Corrección de las Perforantes a nivel del Tobillo que produce ulceras.

INDICACIONES Hiperpigmentación o dermatitis Celulitis y Ulceras Varices

ARREGLO DE MESAS. Según el lado a operar

INSTRUMENTAL Equipo de Varices

ELEMENTOS Paquete General Gasas HB 15 Compresas Portalámparas Vendaje Elástico Vendaje de Gasa o Algodón laminado Gasas Vaselinadas Electrobisturi

SUTURAS PIEL. Prolene o Seda 4/0 DS19 LIGADURA VASOS. Seda 2/0 y 3/0 FASCIA Y TCS. Vicryl 2/0 o 3/0 SH

TECNICA Se incide longitudinalmente sobre la cara interna de la pierna desde la

Epífisis distal hasta el Maleolo interno con MB3 H15.

Se continúa la incisión, esta compromete Piel, TCS, Aponeurosis y se hace la localización de las Perforantes a ese nivel mediante disección roma del músculo.

Se toman con Kelly Curva, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 3/0 (dependiendo del grosor).

Luego se hará el cierre de la Aponeurosis con puntos separados de Vicryl 2/0 o 3/0 SH y la Piel con Prolene 4/0 o 3/0 DS24 generalmente puntos separados.

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Colocación de gasas vaselinadas, algodón laminado o vendaje de gasa y vendaje elástico.

VARICECTOMIA.

No se hace extracción de la Safena, sino de las Colaterales de la externa.

INSTRUMENTAL Equipo de Varices o Plastia

ELEMENTOS Paquete General HB 15 Portalámparas Vendaje Elástico 6x5 Vendaje Algodón o Gasa Gasas Compresas

SUTURAS PIEL. Prolene 4/0 DS19, 5/0 DS14 o 3/0 DS24 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 TCS. Vicryl 3/0 SH (opcional)

AMPUTACION SUPRAROTULIANA

Consiste en la extirpación quirúrgica de la pierna por encima de rotula. Generalmente esta cirugía se lleva a cabo ante una necrosis del miembro inferior causada por una insuficiencia vascular debida a una enfermedad arterioesclerotica o tromboembolitica. Se prefiere esta a la infrarotuliana debido a que proporciona una adecuada cicatrización del sitio de la amputación.

ANESTESIA. General


POSICION Qx. Decúbito Dorsal

INSTRUMENTAL Equipo de Apéndice o Hernia Separadores de Richardson (no pasarlos) Separadores de Garra (opcional) Equipo de amputación

o Sierra de Gigli y sus manilareso Desperiostizadoro Raspa o Lima de Putty

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o Sierra de Satterlee

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Gasas Compresas HB 10, 15 Sabana Accesoria Sabanas de Cauchos Bolsa de plástico estéril Dren o Hemovac 1/4 o 1/8

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 AFRONTAR MUSCULOS. Vicryl 0 CT1, Vicryl 2/0 SH TRANSFIXION VASOS. Seda 2/0 SH, Seda 0 CT1 HEMOSTASIA EN HUESO. Cera Ósea

TECNICA Muchos cirujanos colocan el pie gangrenado del paciente en el interior de una

bolsa plástica estéril. Se practica incisión con MB3 H10 en la pierna por encima de la Rotula que

compromete Piel, TCS. Se profundiza la incisión de Aponeurosis y músculo con MB 3 H15 o

Electrobisturi. Se hace una adecuada exposición con Farabeuf.

La Arteria y Vena Poplítea se toma con doble pinzamiento de Kelly o Rochester Curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con seda Precortada 2/0, al igual que la Safena Interna.

El Nervio Ciático se toma con doble pinzamiento de Rochester, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 2/0 o pasando transfixión de Seda 2/0 SH. Generalmente el extremo que queda del Nervio se aplasta con una Rochester para evitar la formación de neuroma.

Luego se desperiostiza el Fémur, y se pasa la Sierra de Gigli junto con sus manilares para seccionar el hueso o usando la Sierra de Satterlec. Se pasa raspa para moldear el hueso y si es necesario hemostasia con Cera Ósea.

La Instrumentadora retira el miembro del campo quirurgico y lo entrega a la auxiliar para enviarlo a patología.

Se revisa hemostasia y se cierra por planos. Afrontando Músculo con Vicryl 0 CT1 o 2/0 SH.

Piel con Prolene 3/0 DS24. Si el cirujano considera necesario deja un Hemovac de 1/4 o 1/8 o Dren de Penrose ancho.

142

Se deja Aposito y Vendaje Elástico y Algodón laminado.CIRUGIA DE TORAX

TORACOSTOMÍA

Consiste en la colocación de uno o más tubos en el interior de la cavidad pleural, con el propósito de extraer la sangre y aire que se acumula luego de una toracotomia y permitir la expansión pulmonar.

Este se realiza con el objetivo de evitar un taponamiento cardiaco (incapacidad para que el corazón lata en forma normal debido a la acumulación de líquidos a su alrededor).

INDICACIONESCuando hay sangre, liquido, pus, aire dentro de la cavidad pleural.

ANESTESIA. Local con Xilocaina al 1 o 2% con Epinefrina o General si se hace al finalizar una cirugía.

POSICION Qx. Semisentado, generalmente se hace en urgencias o después de una cirugía de tórax.

INSTRUMENTAL

Equipo de Tubo de Tórax o de Toracostomia. Mango de bisturí 3 Kelly Adson Rochester Tijera de Mayo y Metzenbaum Portaagujas Pinzas de Disección con dientes

ELEMENTOS

Campos de Piel o hueco HB 15 Tubo de Tórax que puede ser 28, 30, 32, 34 o 36 (dependiendo de la edad

del paciente) Pleur-evac (o trampa o Sifón) Guantes Jeringa de 10cc Aguja Hipodérmica # 18 Xilocaina con Epinefrina

Si es solo la colocación del tubo se hará con técnica abierta y solo campos de piel o hueco.

143

SUTURAS Seda 0 DS24 o 2/0 DS24 curva cortante. Dependiendo del Cirujano.

TÉCNICA Si es solo colocación de tubo de tórax, se hace asepsia y antisepsia.

Colocación de campos de piel o campo hueco.

Con Mango de bisturí 3, Hoja 15 se realiza la incisión de más o menos 2 cm a nivel del 4 a 5 espacio intercostal.

Algunos continúan la incisión con Tijera de Metzenbaum Curva o Rochester Curva abre el espacio a la cavidad pleural.

Luego se pasa el Tubo de tórax de tal forma que la punta biselada quede hacia fuera y los agujeros hacia adentro.

Luego se fija con Seda 0 o 2/0 DS24 y Pinza de Disección con dientes.

Se clampea el tubo de torax con las patas de la rochester, se corta el sobrante de la sutura.

Se conecta la Trampa o Sifón que se prepara con 1000cc de Solución Salina o Agua Estéril.

si se usa Pleur-Evac, se conecta el tubo al sistema de drenaje.

TORACOTOMIA144

Consiste en la incisión quirúrgica de la cavidad torácica con el fin de abordar órganos del Tórax, especialmente los Pulmones, el Corazón y la Aorta.


POSICION Qx. Decúbito Lateral Derecha o Izquierda, el brazo se coloca sobre un apoya brazos y las piernas se separan con un soporte acolchonado. INSTRUMENTAL

Equipo de Tórax Equipo de Laparotomía Pinzas Mixter, Cistico. Si no vienen en el equipo Tijera de Metzenbaum Curva larga Pinzas de Disección Largas sin dientes Si no vienen en el equipo Pala larga del electro

ELEMENTOS Paquete General o de Tórax Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Compresas Gasas Torundas HB 20 (10), 15 Aseptojeringa Guantes Tubo de Tórax # 32, 34 o 36 Trampa, Sifón o Pleuro-Evac

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 curva cortante PUNTOS PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1 Si hay contaminación se puede colocar Prolene 0 CT1 o en otros casos

Alambre # 18 (opcional) AFRONTAR MUSCULO. Vicryl 0 CT1 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Vicryl 3/0 SH o 2/0 SH LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1, Seda 2/0 Sh FIJAR TUBO DE TORAX. Seda 0 o 2/0 DS24 PULMON. Vicryl 2/0 o 3/0 SH BRONQUIO. Vicryl o Prolene 3/0 Sh BRONQUIO FUENTE. Prolene o Vicryl 2/0 Sh HEMOSTASIA EN HUESO. Si resecan costilla Cera Ósea

EQUIPO DE TORAX

o Pinzas de Disección largas finas con y sin dientes

145

o Pinzas de Disección Pulmonar de Nelson, Tuttleo Pinzas Pulmonares de Duvalo Pinzas Mixtero Pinzas Cisticoo Clamps para Bronquio Price Thomaso Separador y Aproximador Costal. Sellors, Baileyo Separador Pulmonar de Harringtono Separador de Escápula de Davidsono Espátula pulmonar de Allisono Mango de Bisturí 3 largo, 7, 4o Pinza de Disección Rusa largao Portaagujas de Tórax. Finochiettoo Pinza de Bronquio Saroto Costotomo: Collin, Bethune, Saverbruch, Brunnero Pinzas para coger Costilla y huesos. Sembo Cizalla: Liston-Stille, Liston-Key-Horsleyo Gubias para reducir muñones: Semb, Saverbruch, Corilloso Limas de Puttyo Periostotomos. Doyen derechos e izquierdos o Periostotomos para costillas de Semb, Langenbeck, Lambotte,

Alexandero Separador Toráxico de Finochiettoo Cizalla para Esternon. Schumacher. Viene aparteo Escoplo para Esternon (Esternotomo manual). Lebsche o Martilloo Tijera de Alambre. Durotip, Harveyo Portaagujas para alambreo Tijeras para Esternon. Braun, Stadler

ARREGLO DE MESAS PARA UNA TORACOTOMIA.

146

Se arregla derecha o izquierda dependiendo si la toracotomia es derecha o izquierda.

16 15 14 13 12

1. MB. 4 H202. MB. 7 o 3 largo H153. Tijera de Metzenbaum corta4. Tijera de Metzenbaum larga5. Tijera de Mayo6. Desperiostizador Doyen derecho e izquierdo7. Desperiostizador Alexander8. Desperiostizador de Semb9. Aproximador Costal Bailey10. Separadores de Farabeuf y encima Caucho de Succion, Electro y

portalámparas11. Pinza de Disección Rusa y Pulmonar Pinza de Disección larga con y sin dientes Pinza de Disección corta con y sin dientes12. Pinzas Kelly Curvas13. Pinzas Kelly Adson14. Pinzas Rochester Curvas15. Pinzas Cistico16. Pinzas Mixter17. Pinzas Allis18. Pinzas Duval

RESERVA

147

987654321

10

11

17 18

1. Equipo de Tórax con Instrumental sobrante, compresas dobladas encima del equipo* Coca con Solución Salina y Aseptojeringa2. Valvas Maleables Anchas, Medianas, Angostas3. Separadores de Doyen o Richardson Grandes4. Separadores de Escapula de davidson5. Separador Pulmonar de Harrington6. Espátula Pulmonar7. Separador de Finochietto8. Cizallas, Costotomos9. Gubias10. Ropa y debajo Equipo de Laparotomía o Instrumental accesorio11. Compresa doblada en 4 y encima los Portaagujas Cortos y Largos de Tórax. Debajo las Suturas12. Pinzas de Campo13. Guantes

TECNICA

148

19 8 7 6 5 4 3 2 1

11

ROPA 10

COCA

SS

12

13

Se colocan 4 campos delimitando la incisión. Sabana arriba y abajo. Campo fenestrado o de Tórax, Bolsillo con Electrobisturi, Caucho de Succión, Disección larga sin dientes.

Compresas para delimitar la incisión.

Con MB4 H20 se incide la Piel a nivel del 4 o 5to espacio intercostal.

Se continúa con Electrobisturi dividiendo el TCS y las capas musculares. Con Separadores de Farabeuf se hace una adecuada exposición. Los vasos sanguíneos se van tomando con Kelly curva y se van cauterizando con Electrobisturi.

A este nivel se divide el Músculo Serrato Anterior, Dorsal Ancho, Trapecio y Romboides Mayor.

El cirujano coloca el Separador de Escapula de Davidson o un Separador de Doyen o Richardson por debajo de los Músculos del Hombro, elevando la Escapula e introduce la mano por debajo de ella y empieza a contar las costillas. Generalmente a nivel del 4 o 5to espacio se hará el abordaje.

Con Electrobisturi se seccionan los Músculos Intercostales, y con electro se incide el Periostio.

Se desperiostiza con Desperiostizador de Maxón en la cara anterior de la Costilla y con Doyen se desperiostiza por debajo de ella.

Si el cirujano necesita resecar una Costilla usa el Costotomo de Bethune o Saverbruch para resecar los bordes costales.

Con Gubia se regularizan los bordes o también empleando Lima de Putty y si se necesita se hace hemostasia de los bordes de la Costilla con Cera Ósea.

Luego se pasa el Separador de Finochietto cerrado generalmente en los bordes de la incisión se colocan compresas ligeramente húmedas sobre los bordes de la incisión y luego se coloca el Separador de Finochietto que se empieza a abrir lentamente para evitar fracturar las Costillas.

Generalmente la Pleura se abre con Tijera de Metzenbaum Curva y Pinza de Disección larga sin dientes.

Se practica el procedimiento específico.

CIERRE DE LA TORACOTOMIA

149

Se hará la colocación del Tubo de Tórax y se conecta al Pleur-Evac o a la Trampa o Sifón cuando se halla cerrado el Tórax.


Se retira el Separador de Finochietto

Se pasan Separadores de Farabeuf. Se colocan los puntos Pericostales con Vicryl 1 CT1, generalmente se colocan de 4 a 6 puntos y el extremo de cada punto se deja reparado con Kelly Curva.

Luego se pasa el Aproximador Costal de Bailey abierto, con el aproximador colocado las suturas pericostales de anudan y luego se cortan en serie.

Se retira el aproximador y con Vicryl 0 CT1 y Pinza de Disección con dientes se aproximan los músculos que han sido seccionados. Cada plano se aproxima individual.

Se aproxima el TCS con Vicryl 3/0 SH o 2/0 SH.

La Piel con Prolene 3/0 DS24.

Colocación de apositos y gasas en forma de ruana en el tubo.

ESTERNOTOMIA

150

Consiste en la incisión de la línea media del Tórax a través del Esternon. Con esta incisión se aborda la cavidad mediastinica, especialmente el Corazón.

ANESTESIA. General


POSCION Qx. Decúbito Supino

INSTRUMENTAL Separador Esternal. Morse, Cooley Sierra Electrica para Esternon o Escoplo (Esternotomo) de Lebsche y

Martillo Tijera de Alambre. Duratip, Harvey Portaagujas de Alambre Cortafríos Tensor de Alambre (opcional) Equipo General de Tórax. Pinzas Kelly Adson, Cistico Equipo Vascular

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi HB 20, 15 Compresas Aseptojeringa Tubos de Tórax # 32, 34 o 36 Pleurevac o Trampa Gasas Reparadas (para cardiovascular)

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 MUSCULO. Vicryl 0 CT1 TCS. Vicryl 3/0 SH HEMOSTASIA EN LOS BORDES DEL ESTERNON. Cera Osea CERRAR ESTERNON. Alambre # 18 FIJAR TUBOS. Seda 0 o 2/0 DS24 PUNTOS REPARO PERICARDIO. Seda 2/0 SH o Vicryl 2/0 SH

TECNICA

151

Se practica incisión con Mb4 H20 de Piel, a nivel de la línea media que va desde la horquilla esternal hasta 5 a 8cm aproximadamente por debajo del Xifoides.

El TCS y la Línea Alba se seccionan con Electrobisturi.

Con Separadores de Farabeuf se hace una adecuada exposición.

El cirujano emplea disección digital o con torundas para separar el tejido ubicado por debajo de la Horquilla Esternal y se secciona el Xifoides en el medio con Tijera para Esternon.

Se coloca entonces la Sierra Esternal o con el Esternotomo y Martillo a nivel del Xifoides seccionando o de la Horquilla esternal es decir de arriba abajo o de abajo a arriba y de esta forma de divide el Esternon en dos.

El ayudante eleva con Farabeuf los bordes seccionados del Esternon mientras el cirujano realiza la hemostasia aplicando Cera para hueso en los bordes del Esternon y cauterizando el Periostio y el Tejido Celular que sangra con Electrobisturi.

Antes de colocar el separador se protege la Medula Osea del Esternon de las hojas del separador con compresas cubriendo los bordes del Esternon a lado y lado.

Se pasa el Separador esternal cerrado y el cirujano lo abre lentamente para evitar fracturas.

Se localiza el pericardio, el cual es tomado con pinzas de Disección Vascular o Kelly Adson (2) y seccionando con Tijera de Metzenbaum Curva o electrobisturi de esta forma quede expuesto el Corazón y los Grandes Vasos.

El cirujano puede colocar puntos de reparo de seda 2/0 SH a través de los bordes del Pericardio para una adecuada visualización.

Se realiza la cirugía determinada.

CIERRE DE LA ESTERNOTOMIA

152

Luego de finalizado el procedimiento, se coloca un Tubo Torácico y un Tubo Mediastinal y se fija a la Piel con Seda 2/0 o 0 DS24, se pueden conectar con un conector en Y, luego al Pleurevac o la Trampa o Sifón.


Se retira el Separador esternal, se pasan los Separadores de Farabeuf y luego el Alambre # 18 montado en Portaagujas de Alambre y en el extremo del alambre se coloca una Pinza de Rochester o una Kelly Recta.

Se pasa el Alambre a lado y lado del Esternon y luego con Tijera de Alambre o Cortafrío se corta y el otro extremo del alambre se deja reparado con otra Kelly Recta o Rochester quedando mitad de alambre para pasar otro punto a lado y lado del Esternon y nuevamente pasa Kelly Recta o Rochester en cada extremo del alambre y con Cortafrío o Tijera de Alambre se corta la aguja.

Se repetirá este procedimiento hasta colocar generalmente 6 puntos (8 en Esternon grande).

1 Alambre alcanza para 2 puntos, 3 Alambres para 6 puntos.

Luego se aproximan las Pinzas que tiene reparado el Alambre y se empezara a entorchar o doblar con el Tensor de Alambre o simplemente de forma manual.

Con Cortafrío o Tijera de Alambre se corta el excedente de alambre y con Portaagujas de Alambre se incrusta el alambre contra el Periostio.

Con Farabeuf se hace una adecuada exposición para afrontar Aponeurosis y TCS con Vicryl 0 CT1 se puede colocar un plano Subcutáneo con Vicryl 3/0 (opcional).


BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO

153

Consiste en extirpar una pequeña porción de tejido pulmonar para examen microscópico. Se realiza cuando no hay un diagnostico claro y preciso para investigar:

Tuberculosis Cáncer Micosis

ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda o Izquierda a Derecha dependiendo del pulmón

POSICION Qx. Decúbito dorsal

INTRUMENTAL

Equipo de Tórax Equipo de Laparotomía (Si el de Tórax no tiene hemostáticas) Separadores de Richardson. Si no van en el de Tórax Valvas Maleables Separador de Finochietto (opcional)

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Aseptojeringa HB 10, 15 Compresas Apositos Tubos de Tórax 32, 34 36 (dependiendo del paciente) Solución Salina tibia

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 DS24 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Vicryl 3/0 SH AFRONTAR MUSCULO. Vicryl 0 CT1 PUNTOS PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1 (opcional si es grande la

toracotomia) FIJAR TUBOS. Seda 0 o 2/0 DS24 SUTURAR PULMON. Vicryl 2/0 o 3/0 SH

TECNICA

154

Se practica una toracotomia pequeña.

Incisión de más o menos 5cm a nivel del 5to espacio intercostal con MB3 H10, incidiendo Piel, TCS. Hemostasia con Electrobisturi.

Con Separadores de Farabuet se hace una adecuada exposición.

Con Electro se seccionan los Musculos. Con MB 7 H15 o Electrobisturi se hace una pequeña incisión sobre el espacio intercostal, hasta entrar a la cavidad pleural.

Se colocan Separadores de Richardson para hacer una buena separación o colocar un Separador de Finochietto pequeño.

Con Pinzas Duval se toma y se tracciona el Pulmón.

Se pasa Vicryl 2/0 o 3/0 SH para pasar puntos a lado y lado del Segmento a resecar y se dejan reparados con Kelly.

Con MB7 H15 o Tijera de Metzenbaum Curva o Electrobisturi se realiza el corte entre los reparos del Pulmón.

Se envía a patología la biopsia tomada. Si quedan sangrando los bordes del Pulmón se pasara puntos de Vicryl 2/0 o 3/0 SH. Colocación de Tubo de Tórax si el cirujano considera necesario y fijación de este con Seda 0 o 2/0 DS24 y conectar a la trampa o Sifón o Pleurevac o Agua seal.

Recuento de compresas. Cierre por planos. Músculo con Vicryl 0 CT1 TCS Vicryl 3/0 SH Piel Prolene 3/0 DS24. Colocación de aposito

LOBECTOMIA PULMONAR IZQUIERDA

Consiste en la extirpación quirúrgica de un lóbulo enfermo del pulmón.

INDICACIONESo Carcinomao Infeccioneso Nóduloso Traumao Fístulas

ANESTESIA. General


155

POSICION Qx. Decúbito lateral derecho o Izquierdo los brazos van sobre un soporte o en su defecto en una mesa de Mayo y soportes acolchados en medio de las piernas.

INSTRUMENTAL Equipo de Tórax Equipo de Laparotomía o General Equipo Vascular General Pinzas Cistico Pinzas Kelly Adson Pinzas Mixter

ELEMENTOS Paquete General o de Tórax Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Compresas Gasas Aseptojeringa Solución Salina tibia HB 10, 20, 15 Pala larga de electro Torundas Tubos de Tórax Trampa o Sifón o Pleurevac

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 TCS. Vicryl 3/0 SH PUNTOS PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1 AFRONTAR MUSCULO. Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Sedas Precortadas 0, 2/0, 3/0 TUBOS DE TORAX (fijarlos). Seda 0, 2/0 DS24 HEMOSTASIA EN HUESOS. Cera Osea PULMON. Vicryl 2/0 o 3/0 SH TRANSFIXION GRANDES VASOS. Seda 0 o 2/0 CT1 REPARO VASOS. Hiladillos o Cintas Umbilicales BRONQUIO. Vicryl o Prolene 3/0 SH BRONQUIO FUENTE. Vicryl o Prolene 2/0 SH PLEURA VISCERAL. Vicryl 2/0 SH ARTERIA PULMONAR. Prolene 4/0 2xRB1

TECNICA

156

Se practica toracotomia dependiendo el Pulmón afectado.

Después de colocado el Separador de Finochietto y tener expuesta la cavidad pleural el cirujano examina el Pulmón y Mediastino para asegurarse de que no exista diseminación de la enfermedad mas allá de lo diagnosticado.

Se identifica el lóbulo enfermo y se libera mediante disección del resto del Pulmón utilizando Tijera de Metzenbaum Largas Finas y Pinzas de Disección Largas sin dientes.

Mientras que el ayudante con las Pinzas Duval toma el Pulmón para ayudar a la disección.

Luego con Pinzas Cistico Largas o Mixter se empieza a disecar la Arteria Apical posterior, que se toma con doble pinzamiento de Mixter se secciona con Tijera de Metzenbaum Larga o MB 3L H15 y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson. Lo mismo se realiza con la Arteria Apical anterior.

Con Tijera de Metzenbaum Larga se secciona el Tejido de la Cisura Oblicua que hay entre la unión de los Lóbulos y poder observar la relación de la Arteria Pulmonar y demás ramas y la relación que existe entre los Bronquios.

Algunas veces se hace triple pinzamiento de las estructuras vasculares, se seccionan con Tijera de Metzenbaum Curva Larga y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Si hay mas Pinzas Duval se pasan para hacer una mejor toma del Lóbulo que se va a resecar para poder desplazarlo hacia atrás.

Con Tijera de Metzenbaum Larga y Pinza de Disección Larga sin dientes se secciona la Pleura Mediastinica anterior para descubrir la Vena Pulmonar superior.

Con disección roma de Pinzas Cistico Larga o Mixter se libera por la parte posterior y luego se pasa triple pinzamiento de Cistico Larga o Mixter para tomarla, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva Larga o MB 3L H15 y se liga con seda Precortada 2/0 en Kelly Adson o transfixión de Seda 2/0 CT1 montada en Portaagujas Largo o Prolene 4/0 vascular.

Se desplaza el Lóbulo que se esta resecando hacia delante para descubrir completamente la Cisura Interlobular.

Se hará disección roma con Cistico o con torundas se empieza a separar el Bronquio Superior, Bronquio Principal, Medio e Inferior.

157

Se pasan Cintas Umbilicales montadas en Kelly Adson para reparar el Bronquio fuente.

Con Clamps de Bronquio se toma el Bronquio del Lóbulo Superior y se pasa MB 3L H15 para seccionarlo.

El Lóbulo Pulmonar puede extraerse una vez seccionado el Bronquio.

La aspiración con la Cánula de Yankauer es de suma importancia mientras el Bronquio permanece abierto, pues debe evitarse que cualquier resto de sangre o líquido drene hacia el Pulmón opuesto (sano).

El cirujano cierra el extremo del Bronquio Remanente utilizando Prolene o Vicryl 2/0 o 3/0 SH montado en Portaagujas Largo o con Sutura mecánica.

El Bronquio abierto debe cerrarse lo más rápido posible para evitar la salida o fuga de gases anestésicos hacia el medio ambiente, el derramamiento de sangre hacia el resto del Pulmón y el Neumotórax.

Después de que el cirujano cierra el Bronquio la línea se sutura se prueba en busca de perdida de aire para esto se le pide al anestesiólogo que insufle los Pulmones.

Se toma la Pleura Visceral para cubrir los muñones Arteriales, Venosos y Bronquiales con Vicryl 2/0 SH.

Lavado de la cavidad con Solución Salina tibia en Aseptojeringa.

Hemostasia. Recuento de compresas.

Colocación de Tubo de Tórax y fijación con Seda 0 o 2/0 DS24 y conexión a Trampa o Pleurevac.

Se retira el Finochietto.

Se hace el cierre por planos.

o Puntos Pericostales. Vicryl 1 CT1o Afrontar Musculos. Vicryl 0 CT1o Tejido Celular Subcutáneo. Vicryl 3/0 SHo Piel. Prolene 3/0 DS24

Colocación de apositos en la herida y ruana en el tubo.

NEUMONECTOMIA.

Consiste en la extirpación quirúrgica de un Pulmón y se realiza comúnmente para tratar un cáncer de Pulmón.

158

ANESTESIA. General


POSICION Qx. Decúbito lateral derecho o izquierdo.

INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía o General Equipo de Tórax. Pinzas Mixter (Si no van en el tórax

llevarlas accesorias.) Equipo Vascular Pala larga del Electro Cánula de Yankauer plástica (opcional)

ELEMENTOS Paquete General o de Tórax Caucho de Succión Electrobisturi Compresas Torundas HB 10, 15 Gasas Aseptojeringa Apositos Solución Salina tibia

SUTURAS

o PIEL. Prolene 3/0 DS24 o LIGADURA VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0o PUNTOS PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1o AFRONTAR MUSCULO. Vicryl 0 CT1 o TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Vicryl 3/0 SHo PULMON. Vicryl 2/0 o 3/0 SHo TRANSFIXION VASOS. Seda 0 o 2/0, 3/0 Ct1o FIJAR TUBOS. Seda 0 o 2/0 DS24o REPARO VASOS. Hiladillos o Cintas Umbilicaleso HEMOSTASIA HUESO. Cera Oseao BRONQUIO. Vicryl o Prolene 2/0 o 3/0 SHo PLEURA MEDIASTINICA. Vicryl 2/0 SHo ARTERIA PULMONAR. Prolene 4/0 2xRB1

TECNICA

159

Toracotomia Posterolateral derecha o izquierda dependiendo de la localización de la lesión.

Se coloca el Separador de Finochietto, se llega a la cavidad torácica.

Se evalúa la extensión de la lesión y se confirma el diagnostico.

Se pueden enviar Ganglios Linfáticos a Biopsia por congelación para determinar si existe o no metástasis, en caso de que el CA este muy avanzado la cirugía se puede suspender y dejar simplemente Tubos de Tórax y realizar el cierre.

Si se continua, se separa el Pulmón para exponer la Pleura Mediastinica con separador Pulmonar de Harrington y Pinzas Duval o en su defecto con Valva Maleable.

La Pleura se secciona con Tijera de Metzenbaum Larga y Pinza de Disección sin dientes, esta se puede disecar con una torunda mediana montada en Foester o Rochester Larga.

Se procede a disecar con Mixter, Tijeras de Metzenbaum largas y torundas, el Bronquio, la Arteria Pulmonar y Venas Pulmonares, estos se pueden dejar reparadas con Cintas Umbilicales montadas en Kelly Adson.

Se localizan también los Nervios Vagos, el Nervio Laringeo Recurrente (lado izquierdo) y los Frenitos que a su vez serán disecados con Cistico Larga o Angulo Recto y reparados con Cintas Umbilicales montadas en Kelly Adson.

La Arteria Pulmonar se rodea con una Pinza Mister o Cistico Larga y se pasa doble ligadura de Seda Precortada 0 en Kelly Adson o triple dependiendo de la técnica del cirujano, luego entre las ligaduras se secciona la Arteria con Tijeras de Metzenbaum Curva Larga o MB 3L H15.

Por seguridad el cirujano puede pasar puntos de transfixión en loa miñones de la Arteria ligado con Prolene 4/0 o 5/0 2xRB1 montado en Portaagujas Vascular y Pinza de Disección Vascular.

Las Venas Pulmonares Superiores e Inferiores se rodean con Cistico o Mister se pasan primero la ligadura de Seda Precortada 0 en Kelly Adson generalmente doble ligadura, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva Larga o MB 3L H15.

Los Vasos Pequeños se pueden tomar con doble pinzamiento de Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum Curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 3/0 en Kelly Adson o usando Clips TL200 montado en la Pinza Portaclips.

160

Luego el Bronquio será tomado con Clamps de Bronquio de Sarot y se secciona con MB 3L H15 el Pulmón se puede extraer en este momento y enviarlo a patología.

Luego se sutura lo mas rápido posible el Bronquio con Prolene o Vicryl 2/0 o 3/0 SH montado en Portaagujas Largo.

Cerrado el Bronquio el cirujano efectúa pruebas en busca de perdida de aire.

Se localizan los Ganglios Linfáticos patológicos o de aspecto sospechoso.

Se realiza una adecuada hemostasia, recuento de compresas.

No necesita dejar Tubos Toracicos ya que la posibilidad de un Neumotórax queda eliminada.

Se cierra la Pleura Mediastinica Superior con Vicryl 2/0 SH.

Cierre de la toracotomia de forma habitual.

o Puntos Pericostales. Vicryl 1 CT1o Musculos. Vicryl 0 CT1o TCS. Vicryl 3/0 SHo Piel. Prolene 3/0 DS24

Aposito en la herida.

DECORTICACION.

Extirpación quirúrgica de la corteza pulmonar generalmente por un Epiema este trastorno es una infección supurativa limitada a un espacio anatómico natural por

161

Epitelio normal. En la cavidad torácica es el espacio potencial que existe entre las Pleuras Viscerales y Parietal.La neumonectomia es la relación mas frecuente con el Epiema, también puede ocurrir después de traumatismos, infarto pulmonar o resección del Pulmón.

La infección del espacio Pleural produce un derrame exhudativo con una concentración elevada de Leucocitos. En horas o días producen adherencias fibrosas. En una Decorticación se reseca la corteza inflamatoria que esta adherida firmemente a la Pleura Visceral, es necesario quitarlo por completo, se realiza con cuidado para evitar que se formen nuevos escapes de aire por desgarros en el Pulmón o también cuando hay Placas Pleurales que son engrosamientos de la Pleura Parietal. Los inflamatorios o traumáticos localizados pueden cicatrizar con formación de lesiones similares a placas calcificadas.

ANESTESIA. General


POSICION Qx. Decúbito lateral derecha o izquierda

INSTRUMENTAL Equipo de Tórax Equipo General o de Laparotomía Tijeras de Metzenbaum Largas (tórax) Disecciones Largas Pala larga del Electro

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Portalámparas Compresas Gasas HB 20, 15 Torundas Aseptojeringa Solución Salina tibia Tubos de Tórax (de acuerdo a la edad del paciente) Trampa o Sifón o Pleurevac

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 DS24 PUNTOS PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1 o Prolene 0 CT1 MUSCULOS. Vicryl 0 CT1 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO. Vicryl 3/0 SH

162

LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 2/0 y 3/0 HEMOSTASIA HUESO. Cera Osea (opcional) FIJAR TUBO. Seda 0 o 2/0 DS24 PULMON. Vicryl 2/0 o 3/0 SH

TECNICA Se hace toracotomia derecha o izquierda.

Se llega a cavidad, se coloca el Separador de Finochietto.

Se pasan Pinzas Duval para tomar y traccionar el Pulmón y luego con Pinzas de Disección sin dientes larga o Rusa o Pinza de Disección Pulmonar de Nelson o Tuttle. Se empieza a retirar la corteza inflamada que esta unida a la Pleura, se ayuda con Tijera de Metzenbaum Curva Larga y con torundas montadas en Foester o en Rochester teniendo cuidado de no lesionar el Pulmón y si esto ocurre se necesitan puntos de Vicryl 2/0 o 3/0 SH montado en Portaagujas Largo.

El tejido se retira se recibe en una compresa y se envía a patología.

Se prueba de que no halla quedado agujeros en el Pulmón, se irriga con Solución Salina tibia lavando la cavidad.

Recuento de compresas. Colocación de Tubo de Tórax # 34 o 36 y fijación con Seda 0 o 2/0 DS24 y conección al Caucho de Succión y a la Trampa o Sifón o Pleurecac.

Cierre por planos. Puntos Pericostales. Vicryl 1 CT1 Músculo. Vicryl 0 CT1 TCS. Vicryl 3/0 SH Piel. Prolene 3/0 DS24

Curación y ruana en el tubo.

TIMECTOMIA TOTAL

El mediastino es la cavidad central del tórax limitado a ambos lados por las cavidades pleurales en la parte inferior por el diafragma y se funde en la parte superior con la entrada torácica.

163

El Timo esta contenido en el Mediastino anterior.

SINTOMAS Dolor toracico Tos Disnea

La mayor parte puede atribuirse a compresión de estructuras vecinas en particular Traquea y Esófago.

TIMOMA. En el adulto el timoma suele ser una masa mediastinica anterior y ocupa el segundo lugar entre los tumores y quistes del mediastino. Es raro en niños y se distribuye por igual en ambos sexos con frecuencia máxima por edad entre los 40 y 60 años.

SINTOMAS. Tos Dolor toracico Disnea Obstrucción de la Vena Cava Superior

ANESTESIA. General



INSTRUMENTAL

Equipo General. Pinzas Cistico, Kelly Adson, Mixter Equipo Vascular General Separador Esternal. Morse, Codey Sierra Eléctrica Separador de Richardson Portaagujas y Tijeras de alambre o Cortafríos Equipo de Tórax (opcional si no hay Sep. Esternal y no hay Finochietto

accesorio ni sierra esternal)ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succión Elactrobisturi Portalámparas Compresas

164

Gasas reparadas (para cardiovascular) HB 20, 15, 10 Tubo de Tórax, Pleurevac Aseptojeringa Pala larga de Electro

SUTURAS

PIEL. Prolene 3/0 DS24 AFRONTAR ESTERNON. Alambre # 18 APONEUROSIS Y TCS. Vicryl 0 CT1, Vicryl 3/0 SH LIGADURA VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1, Seda 2/0, 3/0 SH REPARO VASOS. Hiladillos HEMOSTASI HUESO. Cera Osea HEMOSTATICO LOCAL. Gelfoam o Surgicell REPARO DE PERICARDIO. Seda 2/0 SH o Vicryl 2/0 SH TRANSFIXION VASCULAR. Prolene 5/0 2xRB1, 6/0 2xC-1

TECNICA

Se puede realizar Esternotomia media o Toracotomia derecha alta.

Se incide por planos. Se llega a cavidad, se coloca el Separador Esternal de Morse o Cooley.

Se localiza el Pericardio, se toma con 2 Pinzas de Disección Vascular y se secciona con Tijera de Metzenbaum o Electrobisturi, que dando expuesto el Corazón.

El cirujano puede colocar puntos de reparo de seda 2/0 SH en los bordes del Pericardio.

Se localiza el Timo y se determina la extensión del tumor.

Se empieza a separar el tumor de las estructuras adyacentes haciendo disección con Tijera de Metzenbaum Curva y Pinza de Disección sin dientes y ayudándose con torundas.

Se hará ligadura de los vasos que nutren el tumor tomándolos con Kelly Adson o Cistico, seccionándolos con Tijera de Metzenbaum Curva y ligando con Seda Precortada 3/0 o 2/0 dependiendo del tamaño de los vasos, en caso de ser necesario se pasara transfixión de Seda 2/0 o 3/0 SH.

Se trabajara con Pinza de Disección Vascular y Tijeras Vasculares por la cercanía con los Grandes Vasos.

165

La disección se hará de forma cuidadosa hasta extraer totalmente o hasta donde sea posible el tumor. Se envía a patología.

Si hay Ganglios metastásicos, se resecan y se toman con Kelly Adson, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 estos se envían a biopsia por congelación para determinar la extensión del tumor.

Hemostasia exhaustiva. Recuento de compresas.

Colocación de Tubos mediastinitos y fijación con seda 0 o 2/0 DS24

Retiro de Separador Esternal.

Cierre de la esternotomia. Aposito y cubrimiento de los tubos.

TRAUMATISMOS CARDIACOS.

Se puede dar por una herida penetrante en el corazón ya sea con un instrumento cortopunzante o por una herida con arma de fuego, esto ocasiona acumulación de sangre en el Pericardio, este solo puede incluir de 100 a 250ml de sangre y hemorragias masivas generalmente hacia la Cavidad Pleural. La cámara del corazón que se compromete con mayor frecuencia es el Ventrículo Derecho (este constituye la mayor parte de la superficie anterior del corazón).

En pacientes con traumatismo penetrante de Tórax o Abdomen alto debe sospecharse una lesión del Corazón.

Los signos pueden incluiro Hemotóraxo Hipotensióno Presión de pulso estrechao Taquicardiao Distensión Venosa Yugular (PVC alta. Presión venosa central)o Coloración azul del cuello y carao Amortiguamiento de los ruidos cardiacos

Lo primero que se hace es: La Pericardiocentesis o Ventana Pericárdica que esta permite restituir de inmediato la presión arterial sistólica adecuada y realizar una toracotomia posteriormente.

VENTANA PERICARDICA.166

Consiste en realizar una incisión generalmente longitudinal por debajo del Apéndice Xifoides y llegar al Pericardio e incidirlo para determinar o no la salida de sangre y poder realizar una Toracotomia anterior o Esternotomia media dependiendo de la localización de la lesión.

La Esternotomia proporciona fácil acceso a las cavidades cardiacas. Una lesión concurrentemente común es la lesión de la Arteria Mamaria Interna.

ANESTESIA. General


INSTRUMENTAL Equipo de Laparotomía o General. Pinzas Cistico y

Kelly Adson Equipo de Tórax (opcional) Separadores de Richardson o Saverbruch Equipo Vascular General Sierra Eléctrica o Esternotomo y Martillo Separador Esternal Portaagujas y Tijeras de Alambre, Cortafríos

ELEMENTOS Paquete General Caucho de Succión Electrobisturi Compresas Gasas Aseptojeringa Hb 20, 15 Tubo de Tórax Pleurevac, Trampa o Sifón Apositos Solución Salina tibia

SUTURAS

1. Para una ventana pericárdica negativa PIEL. Prolene 3/0 DS24 MUSCULO Y APONEUROSIS. Vicryl 0 CT1 LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 3/0

2. Para una ventana pericárdica positiva. Si hacen Toracotomia PIEL. Prolene 3/0 DS24

167

PERICOSTALES. Vicryl 1 CT1 MUSCULOS. Vicryl 0 CT1 TCS. Vicryl 3/0 SH FIJAR TUBOS. Seda 0 o 2/0 DS24 PUNTOS PARA EL CORAZON. Ticron 2/0 2xSH, Ethibond 2/0 2xSH,

Sintofil 2/0 2xSH SUTURA MAMARIA. Seda 2/0 SH o Vicryl 2/0 Sh

Si hacen Esternotomia PIEL. Prolene 3/0 DS24 APONEUROSIS Y TCS. Vicryl 0 CT1 FIJAR TUBOS. Seda 0 o 2/0 DS24 PUNTO PARA EL CORAZON. Ticron 2/0 2xSH, Ethibond 2/02xSH,

Sintofil 2/0 2xSH HEMOSTASIA EN ESTERNON. Cera Osea CIERRE ESTERNON. Alambre # 18

TECNICA

Se practica una incisión en sentido longitudinal o transverso por debajo del Apéndice Xifoides de más o menos 4 a 5cm con MB 3 H10 incidiendo Piel, se continúa con Electrobisturi el TCS, la Aponeurosis y el Músculo.

Se pasan Separadores de Farabeuf o Richardson dependiendo del paciente para realizar una adecuada exposición.

Con Kelly Adson se toma el Pericardio (doble pinzamiento), se secciona con tijera de Metzenbaum Curva o con Electrobisturi, se tiene lista la Succión y el cirujano procede a verificar si hay salida de sangre y esta determinado si la ventana es positiva o no.

Si es positiva la Ventana entonces se decide si se realiza Toracotomia o Esternotomia dependiendo de la localización de la lesión.

Si es negativa se hará el cierre de la incisión de la Ventana Pericárdica con Vicryl 0 CT1 se cierra Aponeurosis, y Piel con Prolene 3/0 DS24. Contenido técnicas de instrumentación en cirugía general

TEMA PÁGINA

CIRUGIAS ABDOMINALES 19 LAPAROTOMIA. 19 GASTRECTOMIA 21 GASTRECTOMIA SUBCOSTAL. TIPO BILLROTH I 21 GASTROYEYUNOSTOMÍA (BILLROTH 2). 24 GASTRECTOMIA TOTAL. (Y de ROUX) 27

168

GASTROSTOMIA. 30 PILOROPLASTIA. 31 VAGOTOMIA 33 RESECCIONES DEL INTESTINO DELGADO Y SUS DIFERENTES

ANASTOMOSIS.35 COLECTOMIA 38 COLECTOMIA TOTAL SIN PROTECTOMIA 39 CONSIDERACIONES EN LAS CIRUGIAS DE COLON

42 COLOSTOMIA. 43 RESECCION ABDOMINO PERINEAL U OPERACIÓN DE MILES

46 APENDICECTOMIA. 53 BIOPSIA DE HIGADO. 56 COLECISTECTOMIA. 57 COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA 59 EXPLORACION DEL COLEDOCO 61 ESFINTEROPLASTIA. 63 COLEDOCODUODENOSTOMIA + COLEDOCOYEYUNOSTOMIA 65 LOBECTOMIA HEPATICA DERECHA 67 ESPLENECTOMIA. 71 PANCREATECTOMIA. 73 LAVADOS PERITONEALES. 76 MALLAS DE PROLENE 77 HERNIAS 78 HERNIA UMBILICAL. 78 HERNIA EPIGASTRICA. 80 HERNIA DE SPIGEL. 81 HERNIORRAFIA DE PETIT 82 HERNIA CRURAL (FEMORAL). 82 HERNIORRAFIA INGUINAL 83 HERNIA HIATAL POR VIA ABDOMINAL 86

EVENTRORRAFIAS. 88

CIRUGIAS DE ESOFAGO 90 COLOCACION DE TUBO DE GOÑI MORENO.

90 ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL 91 DISECCION TRANSHIATAL 95

CIRUGIAS DE RECTO 96 HEMORROIDECTOMIA 96 QUISTE PILONIDAL. (CISTECTOMIA) 98 FISTULA ANAL. 100 CUERPOS EXTRAÑOS 101

CIRUGIAS DE MAMA102

BIOPSIA MAMARIA - FIBROADENOMA102 GINECOMASTIA.104

RESECCION DE LIPOMAS.105

CUADRANTECTOMIA, SEGMENTECTOMIA, TILECTOMIA O LUMPECTOMIA106

169

MASTECTOMIA SIMPLE107

MASTECTOMIA RADICAL.109

TRAM (COLGAJO MIOCUTANEO TRANSVERSO DE RECTO ANTERIOR).111

CIRUGIAS DE CUELLO112

TIROIDECTOMIA112

TIROIDECTOMIA SUBTOTAL. 113 TRAQUEOSTOMIA.

116 EQUIPO DE TRAQUEOSTOMIA

116 QUISTE TIROGLOSO 119 PAROTIDECTOMIA

121

CIRUGIAS DE VASCULAR PERIFERICO124

EQUIPO VASCULAR GENERAL124

EQUIPO VASCULAR PERIFERICO124

ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA125

FISTULA ARTERIO VENOSA. 128 EMBOLECTOMIA FEMORAL

131 RESECCION DE ANEURISMA AORTO – ABDOMINAL Y BYPASS

AORTOBIFEMORAL 133

CIRUGIA DE MIEMBROS INFERIORES134

SAFENOVARICECTOMIA.134

CIRUGIA DE LINTON 141 VARICECTOMIA.

142 AMPUTACION SUPRAROTULIANA

142

CIRUGIA DE TORAX144

TORACOSTOMÍA144

TORACOTOMIA 146 ARREGLO DE MESAS PARA UNA TORACOTOMIA

148 CIERRE DE LA TORACOTOMIA

151 ESTERNOTOMIA

152 CIERRE DE LA ESTERNOTOMIA

154

170

BIOPSIA PULMONAR A CIELO ABIERTO155

LOBECTOMIA PULMONAR IZQUIERDA156

NEUMONECTOMIA.160

DECORTICACION.163

TIMECTOMIA TOTAL 165 TRAUMATISMOS CARDIACOS

167 VENTANA PERICARDICA

168

171

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