49893160 Libro Cx General

CIRUGA GENERAL

Abarca patologas del sistema gastrointestinal, sistema biliar, pncreas hgado, hernias, procedimientos del recto, glndula mamaria, cirugas de cuello y vascular perifrico.

En la actualidad en cx. General debe estar familiarizado con tcnicas endoscopicas para el diagnostico y tratamiento, adems del lser, suturas mecnicas son las innovaciones mas recientes los cuidados del paciente mejoran si los conocimientos del cirujano entiende los principios de la tecnologa disponible y tiene la experiencia clnica para emplearlo con seguridad.

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TERMINOLOGIA CLAVE

ANASTOMOSIS. Comunicacin de dos o ms estructuras de la misma naturaleza.

AGUJA VIUDA. Es la aguja colocada en un portaagujas pero sin sutura.

AGENTE HEMOSTATICO. Material que activa la cascada de la coagulacin y as ayudar a disminuir el sangrado.

Ejemplo Lyostypt, Gelfoam. (Colageno)Surgicell, cera osea (sintetico)

BIOPSIA. Extirpacin de una pieza pequea de un rgano vivo, con el propsito de ser examinado en el microscopio.

BIOPSIA POR CONGELACION. Proceso mediante el cual el patlogo congela una parte de tejido, con el propsito de ser examinado al microscopio.

DISECCION AGUDA. Es el empleo de bistur u otro elemento cortante con el propsito de separar tejido.

DISECCION ROMA. Es el empleo de un instrumento o elemento sin capacidad de corte con el propsito de separar tejido.

ELECTROBISTURI. La corriente elctrica puede utilizarse para cortar o coagular casi todos los tejidos. La electrociruga puede entonces usarse sobre grasa, aponeurosis, msculos, rganos internos y vasos.Para completar el circuito elctrico que coagule o corte los tejidos, la corriente debe fluir del generador (unidad de energa electroquirrgica) o un electrodo activo, a travs de los tejidos y de regreso al generador por medio de un electrodo inactivo.La placa a tierra o almohadilla debe colocarse y conectarse de manera apropiada para evitar quemaduras elctricas en el paciente.

ECTOMIA. Resecar, quitar. Extraer, Ejemplo: Apendicetoma, Colectoma.

ITIS. Inflamacin. Ejemplo: Apendicitis.

LITIASIS. Presencia de clculos. Nefrolitiasis.

LISIS. Liberar, fragmentar, romper.

LIGADURA. Es el nudo que se hace alrededor de un vaso arterial o venoso, seccionado siendo antes tomado con una pinza hemosttica. El material puede ser absorbible o no.

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LIGADURA MONTADA. Es cualquier hebra de sutura precortada y colocada en la punta de una Kelly corta o Adson.OSTOMIA. Abocar una estructura al exterior. Ejemplo: Colostoma, Laparostomia.

OTOMIA. Realizar una incisin qx. Ejemplo laparotoma, toracotomia.

PEXIA. Fijar mamopexia (volver al lugar mamas), Uretrocitopexia (fijacin de la vejiga al cooper).

RAFIA. Suturar los tejidos. Ejemplo: Tenorrafia.

REPARO. Consiste en colocar una pinza Kelly o Mosco en el extremo de una sutura sin cortarla para mantener los tejidos separados.

SUTURA. Es cualquier material que se usa para aproximar tejidos o ligar vasos sanguneos, pueden ser absorbibles o no.

TORUNDA. Material esferico elaborado de gasa y colocada en la punta de una pinza Rochester

TRANSFIXION. Sutura con aguja montada en el Portaagujas. El material de sutura que se usa va de acuerdo al tejido donde va a suturar.

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POSICIONES QUIRURGICAS

Decbito Supino o Dorsal. El paciente se coloca boca arriba con brazos y manos extendidos formando un ngulo de 90. Se usa para ciruga de cara, cuello, abdominales y vasculares.

Decbito Prono o Ventral. El paciente yace sobre el abdomen (boca abajo), con rollos debajo de las axilas y a los lados del trax para que el peso del tronco no recaiga en el pecho y as facilitar la respiracin y la almohada bajo los pies para proteger los dedos.Los brazos se apoyan a los lados del cuerpo con las palmas hacia arriba o hacia adentro del cuerpo. Se usa para ciruga de columna y fosa posterior.

Trendelenburg. El paciente esta de cubito dorsal, la mesa quirrgica se inclina hacia abajo unos 45, se usa para procedimientos de la parte inferior del Abdomen o de la pelvis en los que se desea rechazar las vsceras abdominales del rea plvica para obtener mejor exposicin.

Trendelenburg Invertida. El paciente esta en decbito dorsal. Se inclina para que la cabeza quede ms alta que los pies. Se usa para procedimientos de vescula o vas biliares para que las vsceras abdominales caigan del epigastrio con lo que se obtiene acceso al abdomen superior.

Sims o Decbito Lateral. El paciente se coloca sobre uno de los lados con los brazos extendidos y colocados sobre un soporte, la pierna que queda debajo va flexionada y se coloca una almohada entre las piernas para disminuir la presin. Se usa para procedimientos de trax, urter, rin.

Posicin de Kraske (Jack knife) o Navaja Sevillana. El paciente se coloca en decbito prono, las caderas se colocan sobre la articulacin central de la mesa quirrgica, se colocan rollos sobre el pecho y se ha colocado una almohada debajo de los pies. Se usa para procedimientos del rea rectal, como la extirpacin de quiste Pilonidal o Hemorroidectomias, las nalgas se separan generalmente con esparadrapo.

Litotoma o Ginecolgica. El paciente descansa sobre la espalda con la seccin de los pies de la mesa quirrgica hacia abajo, formando un ngulo recto con el resto de la mesa. Las rodillas estn flexionadas, y las piernas colocadas por dentro de los estribos y los pies sostenidos por las correas de lona. Para cx de recto, ginecolgicas y perin.

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VIAS DE ABORDAJES E INCISIONES ABDOMINALES

El cirujano elige la incisin mas adecuada para el procedimiento que se va a realizar; estas pueden ser verticales, horizontales y oblicuas.

MEDIANA. Comnmente empleada por ciruga general, ofrece un campo prcticamente exongue y una exposicin casi competa de todas las estructuras de la cavidad abdominal. Los planos de ventral a dorsal que atraviesa esta incisin son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Aponeurosis Peritoneo Abdominal

-Mediana Supraumbilical. Para abordar estomago, duodeno.-Mediana Infraumbilical. Utero Anexos y Vejiga.

PARAMEDIANA SUPRAUMBILICAL. Se usa principalmente para exponer estomago, duodeno y pncreas. Con esta incisin se obtiene un mnimo sangrado y se extiende la incisin hacia arriba o abajo segn las necesidades del procedimiento. Los planos que incluye son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Msculos Rectos Anteriores (se retraen, no se seccionan) Aponeurosis del Msculo Recto Peritoneo Abdominal

-Paramediana Supraumbilical Derecha. Para abordar estomago, duodeno, pncreas.-Paramediana Supraumbilical Izquierda. Estructuras pelvianas, colon.

SUBCOSTAL. Sigue el margen subcostal en forma semicurva. Los tejidos involucrados son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Seccin de los Msculos Rectos Anteriores Peritoneo Abdominal

-Subcostal Derecha. Para abordar vescula, sistema biliar.-Subcostal Izquierda. Para abordar bazo.

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Mc BURNEY. Se efecta al lado derecho en ngulo oblicuo por debajo del ombligo y a travs del flanco. Los msculos se divulsionan sin seccionarlos. Se usa para apendicetomas. Los planos que incluye son:

Piel TCS (tejido celular subcutaneo) Aponeurosis Msculos Oblicuos y Transversos Peritoneo Abdominal

INGUINAL OBLICUO. Derecha o izquierda se emplea para efectuar la plastia de las hernias inguinales y exploraciones.

La incisin de la aponeurosis de Msculo Oblicuo Mayor da acceso al Msculo Cremster, al Conducto Inguinal y al Cordn Espermtico.

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INSTRUMENTAL QUIRURGICO

PARTES DE UN INSTRUMENTO

LAS MANDIBULAS. Son los extremos de trabajo de un instrumento quirrgico.

CAJA DE TRABA. Es el mecanismo de cierre de cremallera del instrumento Qx.

MANGO. Es el rea del instrumento entre la caja de traba y anillos.

LAS CREMALLERAS. Mantienen al instrumento trabado cuando esta cerrado.

ANILLOS. Superficie de agarre del instrumento.

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CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL

Se clasifican por su funcin en:

1. CORTE Y DISECCION.Tiene bordes filosos, se utilizan para cortar separar o extirpar tejidos.

Bisturs Mango 3 y 7 con hojas 10, 11, 15 y Mango 4 con hojas 20, 21, 23. Tijeras de Mayo, Metzenbaum, de alambre. Ostetomos, Cinceles, Costotomos, Sierras. Gubias Disectores Romos y Cortantes.

2. PRESION Y CLAMPEO. Se dividen en elsticos o de diseccin y los fijos.Los elsticos o de diseccin su extremo libre cambia de forma segn su finalidad los hay con o sin dientes entre estos tenemos las Pinzas de Diseccin.

Los fijos se usan para toma con firmeza rganos o tejidos para un mejor manejo como Pinzas

o Allis, Babcock, Duval, Foster, etc.

El instrumental de Clampeo se utiliza para hacer hemostasia. Los ms usados son

o Mosquito, Kelly, Rochester, Heaney y tambin se encuentra los Clamps Vasculares e Intestinales.

3. SEPARACION O EXPOSICION. Mantiene los tejidos u rganos fuera del rea donde se encuentra trabajando el cirujano.

Los hay mviles o manuales como los Separadores de Farabeuf, Richardson, Deaver, etc.

Auto esttico que se mantienen extendidos por medios mecnicos como el Separador de Balfour, Weitlaner, Gelpy, Travers etc.

4. INSTRUMENTAL DE SINTESIS O SUTURA. Se utilizan los Portaagujas y las suturas. Existen diversas formas y tamaos de acuerdo con la regin anatmica y el sitio a suturar estn

Portaagujas de Scrot, Wescott, Costroviejo etc.

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5. INSTRUMENTAL DE INSPECCION. Para examinar el interior de las cavidades corporales, rganos huecos o estructuras tenemos:

Espculos Nasales, Vaginales, de Odo y tambin los Endoscopios.

6. SUCCION Y ASPIRACION. Se usan para eliminar sangre, lquidos corporales y soluciones de irrigacin tenemos las

Succiones de Frazier, Yankauer.

7. DILATACION Y SONDEO. Se utilizan para agrandar orificios y conductos tenemos los Dilatadores de Va Biliar, Dilatadores Uretrales, Femeninos, esofgicos.

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ORGANIZACIN DEL INSTRUMENTALEN EQUIPOS PARA LAPAROTOMIA Y Cx. MAYORES

EQUIPO DE LAPAROTOMIA

Mangos de Bistur 3, 4, 7 Pinzas de Diseccin con garra y sin garra cortas y largas Pinza de Diseccin Rusa Tijera de Mayo, Tijera de Metzenbaum. 1 Cnula se Succin Yankauer Valvas Maleables Separadores de Deaver (anchos, medianos, angostos) Separadores de Farabeauf Separador Abdominal de Balfour Valva del Separador de Balfour Portaagujas cortos y largos Pinza Foster Pinzas de Campo de Backhausp Pinzas de Babcock Pinzas Pennnington Pinzas Mixter Pinzas Kelly Pinzas Kelly Adson Pinzas Rochester Pinzas Cistico Pinzas Allis Rionera

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EQUIPO MEDIANO. Hernia o Apndice

Mango de Bistur 3, 4 Pinzas de Diseccin con o sin dientes corta Pinza de Diseccin Rusa Portaagujas medianos Cnula Yancauer Tijeras de Mayo y Metzenbaum Pinzas Foster Separadores de Farabeuf Separador de Deaver Medianos Pinzas Kelly Curvas Pinzas Babcock Pinzas Allis Pinzas de Campo de Backhaus

EQUIPO DE PLASTIA O INFANTIL

Mango de Bistur 3 o 7 Pinzas de Diseccin Corta con y sin dientes Pinzas de Diseccin Adson con y sin dientes Tijeras de Mayo y Metzendaum pequeas Pinzas Mosquito curvas y rectas Pinzas Kelly curvas y rectas Pinzas Allis cortas Cnula de Frazier Portaagujas Pequeo Cocas

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CONTEO DE ELEMENTOS Y COMPRESAS

Cuando se empieza a armar las mesas para cualquier procedimiento procedemos a contar el instrumental de nuestros equipos y el instrumental accesorio que se vaya a usar, as como los elementos que vayamos a emplear, es decir gasas, compresas, torundas, mechas y cualquier elemento de algodn. Para un mejor control a nuestra mesa de mayo llevaremos nmeros pares de pinzas con el objeto de facilitar nuestro recuento al final.

Se tendr en cuenta los elementos especiales tales como agujas y hojas de bistur de acuerdo al grado de complejidad de la ciruga.

El conteo se hace antes de que el cirujano haya hecho la incisin en la piel, el nmero de elementos que tengamos en la mesa se lo decimos a la enfermera circulante para ser anotado en las hojas de recuento y al finalizar la Cx poder comparar datos y verificar el conteo.

El recuento final se realiza tan pronto como finaliza el procedimiento y el cirujano decide cerrar el primer plano dependiendo del sitio donde estemos trabajando. Se recontaran las compresas, gasas, instrumental, agujas. Si se ha extraviado alguna se notificara de inmediato al cirujano.

El cirujano opta por detener el cierre hasta que se encuentre el elemento, en caso contrario el cirujano proseguir con el cierre si esta seguro de que el objeto extraviado no se encuentra en el interior de la herida.

Si el objeto no se encuentra, se solicitara una radiografa del sitio operatorio, esto puede hacerse en el transcurso del cierre de la herida o en la sala de recuperacin de acuerdo con el criterio del cirujano.

Cuando se inicio el cierre de un rgano hueco se debe hacer un conteo adicional.Tambin debe hacer conteo dentro del acto quirrgico cuando se haga cambio de Instrumentador para librarnos de responsabilidades tanto a lo personal que sale como la que llega.

Cada vez que ingresen nuevas gasas, compresas etc, se debe sumar al conteo inicial que llevamos y notificar el total a la auxiliar de enfermera.

Al finalizar la ciruga se debe llenar una hoja de recuento, la cual debe ser firmada por la circulante, instrumentador, cirujano y ayudante.

Hasta cuando se haya hecho el conteo final el cirujano puede empezar a suturar, si el conteo sale mal y no se aviso el Instrumentador es el responsable legal de lo que pueda pasar al paciente.

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ADEMANES Y FORMAS DE SOLICITAR EL INSTRUMENTAL

Para anticipar la necesidad de instrumentos requiere un conocimiento de la tcnica Qx, pues la mayor parte de la instrumentacin sigue un curso lgico. Muchos cirujanos emplean seas manuales para indicar que instrumentos necesitan (por ejemplo Pinza Hemosttica, tijera, diseccin, ligadura, punto bistur).

El Instrumentador debe pasar los instrumentos con un movimiento firme y claro, de esta manera, el cirujano tendr conocimiento de que ha recibido el instrumento sin necesidad de quitar la vista de la incisin, se debe evitar los golpes fuertes al pasar los instrumentos.

Cuando se esta instrumentando hay que hacerlo con lgica, cuando el paciente ingresa a la sala de Cx hay que observarlo para determinar si se requiere o no instrumentos mas largos o separadores mas grandes, de esta forma evitamos complicaciones en la tcnica quirrgica por no contar con el instrumental adecuado.

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ARREGLO DE MESAS PARA CIRUGIAS MENORESHERNIAS Y APENDICES

MESA DE MAYO

1. Mango de Bistur 3 (hoja 15 o 10), 4 (hoja 20)2. Tijera de Metzenbaum mediana3. Tijera de Mayo4. Pinzas Kelly curvas 5. Pinzas Allis cortas Babcock6. Separadores de Farabeuf7. Pinzas de Diseccin Rusa

Pinza de Diseccin con diente cortaPinza de Diseccin sin dientes corta

8. Sedas precortadas 2/0Sedas precortadas 3/0

Encima de la mesa de mayo electro, caucho y portalmparas.

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MESA DE RESERVA

1. Cubeta dentro de ella el instrumental sobrante2. Compresas dobladas por la mitad3. Coca con solucin salina4. Separadores de Deaver pequeos5. Compresa doblada en cuatro y encima van los Portaagujas y las Agujas sobrantes, debajo de la compresa van las suturas6. Guantes7. Pinzas de Campo8. Ropa y debajo el Instrumental accesorio

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MESA DE MAYO PARA UNA LAPAROTOMIA

1. Mango de Bistur 4 hoja 202. Mango de Bistur 3 o 7 hoja 153. Tijera de metzenbaum larga medianas4. Tijera de Mayo5. Pinzas Kelly Curvas6. Pinza Kelly Adson7. Pinzas Rochester curves8. Pinzas Cistico9. Pinzas Allis10. Pinzas Babcock11. Pinza Diseccin larga sin dientes12. Pinza de Diseccin Rusa13. Pinza Diseccin corta sin dientes14. Pinza de Diseccin corta con dientes15. Separadores de Farabeuf y encima caucho, electro y portalmparas

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MESA DE RESERVA PARA LAPAROTOMIA

1. Cubeta y dentro de ella el instrumental sobrante2. Compresas dobladas por la mitad3. Coca con Solucin Salina y Asepto4. Valvas Maleables5. Separadores de Deaver anchos, medianos, angostos. Doyen6. Separador de Balfour con su Valva7. Pinza Babcock8. Pinza Cistico Mixter9. Compresa doblada en cuatro y sobre ella los Portaagujas, Agujas Hipodrmicas, Viudas, Jeringas y debajo las Suturas10. Coca para los sobres de la sutura y patologa11. Ropa y debajo instrumental accesorio12. Guantes 13. Pinzas de Campo

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PREPARACION DEL AREA QUIRURGICA

Despus de la remocin del vello, se `prepara el sitio de la incisin. El lavado preoperatorio lo realiza generalmente el cirujano o ayudante todos los materiales utilizados en el lavado preoperatorio deben ser estriles. Estos incluyen compresas, jabn antisptico, gasas, guantes. El lavado se empieza a realizar en forma circular de adentro hacia fuera, lavando hacia la periferia del rea a operar, usando una compresa estril o gasas con isodine.

Se lava hacia fuera del sitio de la incisin y se descartan las compresas usadas y se reemplaza por otra. No volver a lavar una zona ya lavada con la misma compresa.

El rea se seca con una compresa o gasas y con solucin salina, luego se aplicara isodine solucin de forma circular de adentro hacia fuera y de esta forma la piel del paciente esta lista para empezar a colocar campos estriles.

COLOCACION DE LOS CAMPOS PARA UN PROCEDIMIENTO DE ABDOMENCuando estn vestidos el cirujano y el ayudante se proceder a vestir el paciente:

Se pasar la sabana ubicando la parte mas larga, de tal forma que quede a lo largo del paciente y de esta forma cubrir completamente los pies. Se toma de los bordes salientes para proteger las manos.

Luego se entregaran los tres primeros campos de Mayo al cirujano y el cuarto campo al ayudante. Como los campos estn doblados en abanico se entregaron presentando los primeros dobles, se pasa las 4 pinzas de campo.

Luego se entregara el campo General o Fenestrado, se debe entregar al cirujano y ayudante de tal forma que lo puedan abrir a lo largo del paciente y la fenestra debe quedar a lo largo de la incisin.

Luego con un campo de Mayo y 2 pinzas de campo se har el bolsillo y dentro de el se coloca el cable del electro, el caucho de succin y la pinza de diseccin de cirujano Rusa.

Luego se pasan las compresas dobladas por la mitad para delimitar la incisin, generalmente se pasan cuatro compresas algunos cirujanos usan la Pinza Rusa para colocar las compresas.

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CIRUGIAS ABDOMINALES

LAPAROTOMIA.

Incisin que se realiza a travs de la pared abdominal para efectuar una ciruga sobre el contenido abdominal. Si esta se realiza con un fin diagnostico sin conocer la naturaleza exacta de la enfermedad del paciente se denomina exploratoria , esto es til en todo traumatismo abdominal o en caso de que el paciente padezca un dolor abdominal cuya causa no se pueda determinar por los mtodos disponibles.

POCISION QX. Decbito Dorsal

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma

ELEMENTOS. Paquete General Caucho se Succin Electrobistur Aseptojeringa Portalmparas Guantes Gasas Solucin Salina Tibia Hojas de Bistur 20, 10, 15 Compresas

SUTURAS.

Piel. Prolene, Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24

(curva cortante)

Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 0 CT1 (curva redonda)

Ligadura Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0

Transfixiones. 2/0 o 3/0 SH (curva redonda)

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TECNICA. Se realiza Incisin Mediana Supraumbilical o Supra e Infraumbilical ampliada (Xifopubica).Se incide piel con mango de bistur 4 hojas 20 o 3 hoja 10.

Se contina la incisin del Tejido Celular Subcutneo con el Electrobistir o con el mismo bistur hasta llegar a la Fascia.

Se hace hemostasia con el electro en el Tejido Celular Subcutneo, se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia.

Luego con Mango de Bistur 4 hoja 20 se realiza una pequea incisin en la mitad de la Fascia y con Pinzas Allis se toman los bordes de esta y con Tijera de Metzenbaum Curva se contina la incisin hacia arriba y debajo de la Fascia.

La incisin de la Fascia se puede realizar con Electro. Se localiza el Peritoneo Parietal, el cual es tomado con 2 Pinzas de Kelly Curvas y es incidido con Tijera de Metzenbaum Curva hacia arriba y hacia abajo.

Se pasa la Valva del Separador de Balfour para visualizar mejor la cavidad abdominal y si el cirujano desea se coloca el Separador Abdominal.

Luego se seguir trabajando segn hallazgos.

CIERRE DE LA LAPAROTOMIA.

Fascia con Sutura Absorbible Sinttica (Vicryl) 1 CT-1, pasamos Pinza de Diseccin con Dientes y Separadores de Farabeuf para visualizar los bordes de la Fascia.

El Tejido Celular Subcutneo normalmente no se cierra.

Se pasa Solucin Salina para lavar el tejido celular y Electrobistur para realizar hemostasia sobre este.

Piel con Prolene 3/0 KS o DS-24 y Pinza de Diseccin con dientes.

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GASTRECTOMIA

Consiste en la extirpacin parcial o total del Estomago y la creacin de una nueva apertura entre este y el duodeno o yeyuno.

GASTRECTOMIA SUBCOSTAL. TIPO BILLROTH I

GASTRODUODENOSTOMIA.

Comprende la extirpacin parcial del Estomago y la creacin de una nueva apertura entre este y el Duodeno.

INDICACIONES. Ulcera Gstrica Ulcera Perforada Tumores

POSICION QX. Decbito Supino

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo Gstrico

o Clamps de Doyen Rectos y Curvoso Clamps de Doyen en Bayonetao Clamps de Laneo Clamps de Kochero Clamps de Satinskyo Pinzas Allis Yudd

Separador Redondo

ELEMENTOS.

o Paquete Generalo Caucho de Succin o Electrobisturo Portalmparaso Compresaso Gasaso Solucin Salina Tibiao Dren de Penrose

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o Aseptojeringao Hojas de Bistur 20 y 15

SUTURAS. Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixin de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda

TECNICA. Se practica por Laparotoma Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace exploracin manual y visual de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador Abdominal.

Si el cirujano desea colocar el Separador Abdominal se pasan 2 Compresas hmedas para proteger la pared abdominal, otros solo colocan los Separadores de Deaver y la Valva de Balfour para mantener expuesta la cavidad abdominal.

Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Curva Larga y Pinza de Diseccin Larga sin dientes para hacer una incisin en la zona avascular entre el Epipln y el Colon, con Pinzas Kelly Curvas o Rochester se toman los posibles vasos sangrantes y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Al llegar cerca del Pncreas se pasan Pinzas de Kelly Adson para tomar los vasos, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson. Movilizando el estomago por la curvatura mayor hasta la primera porcin del Duodeno, se procede a liberar el Estomago por la curvatura menor.

Se pasan Pinzas de Kelly Curvas o Rochester para tomar los vasos, luego Tijera de Metzenbaum Curva y Seda 2/0, 3/0 para ligadura.

Cuando los vasos son importantes se pueden ligar con Seda 0 o en algunas oportunidades pasar Seda 2/0 para transfixin.

Cuando la porcin del Estomago a resecar esta suelto se puede pasar un Dren de Penrose para traccionarlo montado en la punta de una Rochester.

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Se pasa Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta para tomar la parte distal del Duodeno, y para la parte proximal se pasa una Pinza de Rochester Grande Curva.

Se coloca una compresa hmeda debajo del Duodeno para evitar la contaminacin de la cavidad.

Con Mango de Bistur 3 hoja 15 o Electrobistur se secciona a nivel del Duodeno.

Se debe tener lista la Cnula de Yankauer para aspirar las secreciones en el momento de la incisin.

Se pasa Seda 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes para colocar puntos de reparo a lado y lado de la boca del Duodeno.

Luego los Clamps de Doyen Recto o Payr se coloca en la parte del Estomago que se va a resecar o Pinza Rochester Grande.

Luego Clamps de Doyen Recto para colocarlo en la parte de Estomago que quede.

Se pasan compresas hmedas para colocar debajo del Estomago y con seda 2/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes se procede a colocar puntos de reparo en los bordes del Estomago que queda.

Con Mango de Bistur 4 hoja 20 o Electrobistur se procede a incidir el Estomago.

En este momento queda libre la pieza que se ha seccionado, se retira y ser enviada a patologa.

Se procede a realizar la anastomosis entre el Estomago y el Duodeno; pero como el dimetro del Estomago es mayor hay que cerrarlo de tal forma que quede similar al dimetro del Duodeno

Para esto se pasa puntos de Vicryl 3/0 SH para el Plano Mucoso y Seda 3/0 SH para el Plano Seromuscular o dependiendo del gusto del cirujano

Obtenido el dimetro deseado se pasan puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH para tomar Estomago y Duodeno, uno a cada lado de la boca que ha quedado.

Se empieza a realizar la anastomosis entre el Estomago y Duodeno, pasamos Vicryl 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes para la Sutura del Plano Mucoso; generalmente se repara con Kelly Curva.

Con Seda 3/0 SH se har la Sutura del Plano Seroso entre estas estructuras, generalmente son puntos separados. La anastomosis puede ser Termino-terminal o Termino-lateral.

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Se retiran los Clamps intestinales, los puntos de reparo y se revisa posibles fstulas. Se cierra el Meso con las colas de seda 3/0 SH. Se lava la cavidad con Solucin Salina. Se retiran las compresas, se hace recuento. Se cierra por planos.

GASTROYEYUNOSTOMA (BILLROTH 2).

Se realiza para reestablecer la continuidad entre el estomago y el tubo digestivo, cuando se realiza una gastrectoma parcial u obstruccin del extremo inferior del estomago por una ulcera o tumor no extirpable. Se hace una gastroyeyunostomia para tratar la gastritis por reflujo alcalino, sndrome de vaciamiento rpido, excepto en pacientes ancianos, es necesaria la vagotoma, concomitante cuando no se extirpa la parte del estomago que forma cido con el objetivo de prevenir la ulcera gastroyeyunal postoperatorio.

o INSTRUMENTAL.o Equipo de Laparotomao Equipo Gstrico

o Clamps de Doyen Rectos y Curvoso Clamps de Doyen en Bayonetao Clamps de Laneo Clamps de Kochero Clamps de Satinskyo Pinzas Allis Yudd

o Separador Redondo

ELEMENTOS.

o Paquete Generalo Caucho de Succin o Electrobisturo Portalmparaso Compresaso Gasaso Solucin Salina Tibiao Dren de Penroseo Aseptojeringao Hojas de Bistur 20 y 15

SUTURAS. Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 0, 2/0, 3/0, Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana)

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Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixin de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

TECNICA. Se hace exploracin manual y visual de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador Abdominal.

Si el cirujano desea colocar el Separador Abdominal se pasan 2 Compresas hmedas para proteger la pared abdominal, otros solo colocan los Separadores de Deaver y la Valva de Balfour para mantener expuesta la cavidad abdominal.

Luego se pasa Tijera de Metzenbaum Curva Larga y Pinza de Diseccin Larga sin dientes para hacer una incisin en la zona avascular entre el Epipln y el Colon, con Pinzas Kelly Curvas o Rochester se toman los posibles vasos sangrantes y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Al llegar cerca del Pncreas se pasan Pinzas de Kelly Adson para tomar los vasos, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson. Movilizando el estomago por la curvatura mayor hasta la primera porcin del Duodeno, se procede a liberar el Estomago por la curvatura menor.

Se pasan Pinzas de Kelly Curvas o Rochester para tomar los vasos, luego Tijera de Metzenbaum Curva y Seda 2/0, 3/0 para ligadura.

Cuando los vasos son importantes se pueden ligar con Seda 0 o en algunas oportunidades pasar Seda 2/0 para transfixin.

Cuando la porcin del Estomago a resecar esta suelto se puede pasar un Dren de Penrose para traccionarlo montado en la punta de una Rochester.

Se pasa Clamps de Doyen Recto o en Bayoneta para tomar la parte distal del Duodeno, y para la parte proximal se pasa una Pinza de Rochester Grande Curva.

Se coloca una compresa hmeda debajo del Duodeno para evitar la contaminacin de la cavidad.

Con mango de bistur 3 hoja 15 o el Electrobistur se secciona a nivel del Duodeno.

Se debe tener lista la Cnula de Yankauer para aspirar las secreciones en el momento de la incisin.

Se pasa Seda 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes para colocar puntos de reparo a lado y lado de la boca del Duodeno.

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Luego los Clamps de Doyen Recto o Payr se coloca en la parte del Estomago que se va a resecar o Pinza Rochester Grande.

Luego Clamps de Doyen Recto para colocarlo en la parte de Estomago que quede.

Se pasan compresas hmedas para colocar debajo del Estomago y con seda 2/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes se procede a colocar puntos de reparo en los bordes del Estomago que queda.

Con mango de bistur 4 hoja 20 o Electrobistur se procede a incidir el Estomago.

En este momento queda libre la pieza que se ha seccionado, se retira y ser enviada a patologa.

Se realizara el cierre del Duodeno, puede ser en dos planos el primero: Mucoso Vicryl 3/0 SH y el segundo: Seroso con Seda 3/0 SH, generalmente puntos separados.

La porcin que queda del Estomago tambin se puede cerrar en dos planos: Mucoso y Seromuscular, dependiendo del gusto del cirujano esto con el objetivo de realizar una incisin en la cara anterior del Estomago y anastomosarlo con el Yeyuno.

Se pasan Pinzas Babcock para demarcar la pared gstrica en donde se har la anastomosis.

Se pasan Pinzas Kelly Curvas o Rochester para hacer una abertura en el Mesocolon haciendo ms o menos 5 tomas, con Tijera de Metzenbaum Curva se secciona el tejido que queda entre las dos pinzas y se liga con Seda Precortada 3/0 (puede ser montada en Kelly Adson dependiendo de la profundidad de donde se este trabajando).

Por esta ventana se busca el Yeyuno con Pinzas Babcock y con Seda 3/0SH se coloca puntos de reparo tomando la pared del Estomago y la pared del Yeyuno. Se colocan compresas debajo del Estomago para evitar la contaminacin y Clamps de Doyen Rectos en Yeyuno.

Con Seda 3/0 SH y Pinzas de Diseccin sin dientes se hace la sutura posterior entre el Estomago y el Yeyuno.

Con mango de bistur 7 o 3 Largo hoja 15 o Electrobistur se realiza la incisin de la pared gstrica y el Yeyuno, se debe tener lista la Cnula de Yankauer.

Esta incisin se puede continuar con Tijera de Metzenbaum hasta cerca de los reparos de las dos estructuras.

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Luego con Vicryl 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes se realiza la sutura de la mucosa del Estomago y Yeyuno.

Se retiran los Clamps Intestinales.

Se pasa Seda 3/0 SH para suturar el plano Seromuscular del Estomago y Yeyuno, y si hay agujeros en el meso se sutura.

Se retiran los reparos, se revisa sangrado y posibles fugas.

Lavado de la cavidad con Solucin Salina.

Recuento de Compresas.

Cierre por planos.

GASTRECTOMIA TOTAL. (Y de ROUX)

Se extirpa el estomago a travs de una incisin Subcostal Bilateral o Toracoabdominal o Xifopbica.La ciruga requiere reconstruccin de la continuidad esofagointestinal al establecer anastomosis entre una asa de Yeyuno y el Esfago. Esta anastomosis puede ser termino-lateral, con yeyunoyeyunostomia en Y de Roux, o termino-terminal. El propsito de la yeyunoyeyunostomia es evitar el reflujo de bilis y liquides pancreticos dentro del esfago.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo Gstrico Clamps de Doyen Rectos y Curvos Clamps de Doyen en Bayoneta Clamps de Lane Clamps de Kocher Clamps de Satinsky Pinzas Allis Yudd Separador Redondo

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Compresas Gasas

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Solucin Salina Tibia Dren de Penrose Aseptojeringa Hojas de Bistur 20 y 15SUTURAS. Piel. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) Fascia. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) Ligadura de Vasos. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 Sutura Plano Mucoso. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) Sutura Plano Seromuscular. Seda 3/0 SH Punto de Reparo. Seda 3/0 SH Transfixin de Grandes Vasos. Seda 2/0, 3/0 SH

TECNICA. La incisin puede ser mediana Xifopbica.

Se incide por planos y se llega a cavidad, se har la colocacin de Separador Abdominal.

Se har diseccin de la curvatura mayor, con doble pinzamiento de Kelly Curva o Rochester se toma el Mesocoln transverso, se corta con Tijera de Metzenbaum Curva y se liga con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson dependiendo de la profundidad.

Se abre la transcavidad, para disecar los vasos del Mesocoln en la curvatura mayor tomndolos con Kelly o Rochester, seccionndolos con Tijera y ligndolos con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Los vasos cortos que se encuentran en la parte alta de la curvatura mayor y van del Bazo al Estomago se toman con Kelly Adson, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Se diseca la curvatura mayor hacia abajo con Diseccin Roma y cortante del rea avascular del meso transverso, esto puede ser con Tijera de Metzenbaum.

Traccionando el estomago hacia la transcavidad, se desprende la cara posterior del mismo. Se identifica la Arteria Gastroduodenal (rama de la arteria heptica).

Se contina liberando la curvatura mayor mas all del Piloro ligando los Vasos Gastroepiploicos derechos tomndolos con Pinzas Cistico y Kelly Adson, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

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Se contina la diseccin hasta la primera porcin del Duodeno, con la maniobra de Kogger.

Se diseca el Ligamento Gastrohpatico, se puede tomar con Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda Precortada 2/0 KA.

Se identifica la Arteria Gstrica derecha, se toma con doble pinzamiento de Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 KA.

Se clampea el Duodeno con Clams de Doyen Rectos o Pinzas de Rochester y el Estomago a nivel del Esfago con Clamps de Doyen Rectos y Rochester. Se colocan compresas debajo para evitar la contaminacin y se tiene lista la Cnula de Yankauer para aspirar secreciones.

Se secciona a nivel duodenal y esofgico con mango de bistur 7 hoja 15 o Electrobistur. El Duodeno se cierra con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH.

En este momento queda la pieza suelta y se envia a patologa.

Se selecciona el asa de Yeyuno, generalmente se ubica el Angulo de Treitz y se busca la primera asa de Yeyuno. Se toma con Clamps de Doyen Recto y se secciona con mango de bistur 7 hoja 15 o Electro.

El asa de Yeyuno se puede llevar al Esfago Anteclico o Retroclico por delante o por detrs del coln. Si es retrocolica se debe abrir el Mesocoln transverso para que pase el asa yeyunal; tomando con doble pinzamiento de Kelly, seccionando con Tijera de Metzenbaum y ligando con Seda Precortada 3/0 montada en Kelly Adson.

Se procede a realizar la anastomosis del asa distal del Yeyuno al Esfago de forma termino-terminal o termino-lateral en dos planos: Vicryl 3/0 SH para el plano seroso y Seda 3/0 SH para el plano mucoso o dependiendo del gusto del cirujano.

Si es termino-lateral se debe realizar una incisin en el asa yeyunal con mango de bistur 7 hoja 15 o electro y realizar la anastomosis.

El asa proximal del Yeyuno se anastomosa a un rea del Yeyuno distal, puede ser en dos planos con Vicryl 3/0 SH y Seda 3/0 SH, de forma termino-lateral.

Se retiran los reparos, los Clamps, se revisa posibles fugas.

Se lava la cavidad con Solucin Salina Tibia.

Se realiza recuento de compresas.

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Cierre por planos.

GASTROSTOMIA.

Incisin que se realiza en el estomago, para la colocacin de un tubo sinttico para alimentacin. Se exterioriza a travs de la piel uno de sus extremos. Se puede introducir una Sonda de Foley, Mallecot, Pezzer o en hongo.

INDICACIONES.El paciente es incapaz de ingerir alimentos en forma habitual debido a la presencia de estenosis o lesin esofgica o en caso de traumatismo orofarngeo.


ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda.

INSTRUMENTAL. Equipo de Hernia o Apndice Separadores de Richardson Pinzas Allis Yudd

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Hojas de bistur 10 y 15 Compresas Sonda de Foley 18 x 5 Jeringa de 10cc.

SUTURAS PIEL. Prolene o Miralene 3/0 KS, DS-24 Ligadura de Vasos. Seda Precortada 3/0 Seromuscular. Seda 3/0 SH Mucosa. Vicryl 3/0SH Aponeurosis. Vicryl 1 CT1 Puntos de Reparo. Seda 2/0SH

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Fijar Sonda Foley a la piel. Seda 2/0SH, DS-24

TECNICA. Se ingresa a la cavidad abdominal a travs de una pequea incisin

Paramediana Supraumbilical izquierda o a travs de la lnea media.

Se pasan Separadores de Richardson para una mejor exposicin.

Con Pinzas Babcock o Allis Yudd se identifica y se tracciona el Estomago hasta ponerlo en contacto con la superficie de la incisin. Se puede colocar puntos de reparo con Seda 2/0SH a lado y lado del sitio a realizar la incisin en el Estomago o colocar sutura en forma de Jareta, con Vicryl 3/0 SH sobre el sitio de la pared gstricas en que se colocara la Sonda de Foley; esta se deja reparada con Kelly para despus invaginar la sutura.

Se coloca compresa hmeda alrededor del Estomago para evitar la contaminacin y posteriormente con el mango de bistur 7 hoja 15 o Electrobistur realizar una pequea incisin en el centro de la Jareta, se tiene lista la Cnula de Yankauer para aspirar secreciones del contenido gstrico.

Se pasara la Sonda de Gastrostomia (Sonda de Foley) previamente probado el baln con una jeringa de 10cc y Solucin Salina, esta se introduce a travs de la incisin de la pared gstrica con una Pinza de Diseccin de Cirujano o Rusa y se anuda la Jareta a su alrededor y el baln de la Sonda de Foley se infla con la Solucin Salina.

El Estomago se sutura a la pared abdominal en el sitio de salida de la Sonda, puede ser con Seda 2/0 o 3/0 SH, para evitar el descenso del Estomago y Obstruccin de la Sonda.

PILOROPLASTIA.

Es el ensanchamiento del orificio pilrico, ubicado entre el estomago y el duodeno. Se hace en pacientes ancianos con ulcera Pilrica obstructiva o hemorrgicas. Con este procedimiento se conserva la continuidad normal del segmento pilrico duodenal.

POSICION QX. Decbito supino

ANESTESIA. General31


INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo Gstrico Allis Yudd

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Aseptojeringa Guantes Gasas Dren en Cigarrillo Hoja de bistur 10 y 20,15 Compresas Solucin Salina Tibia

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 KS DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURAS PARA VASOS. Seda Precortada 3/0, 2/0 REPARO. Seda 2/0, 3/0 SH SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH MUCOSA. Vicryl 3/0 SH

TECNICA. (Tcnica Heineke Mikulicz)

Incisin mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace exploracin de la cavidad abdominal, se identifica el segmento pilrico.

Se har colocacin de puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH y Pinzas Kelly Curvas en los extremos a lado y lado del segmento pilrico defectuoso.

Se realiza la incisin horizontalmente con mango de bistur 7 hoja 15 o Electrobistur en el segmento Pilrico o continuar con Tijera de Metzenbaum.

Con una Pinza Kelly Adson se libera completamente la estenosis (Benzon pinza) a nivel de la mucosa interna, logrando as la liberacin de la estrechez, se tracciona con Bancock.

El Piloro se cierra de forma contraria a como se realizo la incisin es decir de forma vertical, se puede colocar puntos de reparo con Seda 2/0 o 3/0 SH en

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la mucosa del Piloro y empezar a realizar el cierre del Piloro en dos planos: el plano mucoso con Vicryl 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes; el plano muscular con Seda 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes. Se revisa sangrado, se retiran los reparos, que no haya quedado fstulas.

Recuento de compresas.

Cierre por planos de la incisin abdominal.

VAGOTOMIA

Es la reseccin de porciones del nervio vago, ubicado cerca del estomago a nivel del esfago. Generalmente se realiza junto con una reseccin gstrica.

OBJETIVO. Lograr una disminucin de la cantidad de jugo gstrico mediante la seccin de los nervios que controlan su secrecin.

INDICACIONES Ulceras Duodenales Gastroyeyunostomia Piloroplastia Gastroenteroanastomosis a cualquier nivel

ANESTESIA. General

POSICION Qx. Decubito Supino

ARREGLO DE MESAS. Derecha a IzquierdaINSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Pinzas Cistico largas o Mixter Tijeras de Metzenbaum largas finas

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Dren de Penrose HB 20, 10, 15 Aseptojeringa Guantes Gasas Compresas

SUTURAS PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS-24 FASCIA. Vicryl 1 CT1

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LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0 o ligaclips TL200

CLASES DE VAGOTOMIAS. Vagotomia Troncular. Seccin del nervio vago en sus troncos. Vagotomia Selectiva. Seccin del nervio vago por debajo de los filetes hepticos. Vagotomia Supraselectiva. Se deja el nervio vago intacto, se separa el nervio vago del estomago.TECNICA. Incisin Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se hace valoracin del Estomago para determinar el tipo de reseccin gstrico.

Se realiza la exposicin del esfago mediante la separacin del Hgado hacia arriba usando una compresa hmeda y un Separador de Deaver ancho sobre el lbulo izquierdo del Hgado.

En algunos pacientes es necesario cortar el Ligamento Triangular Izquierdo para movilizar el lbulo izquierdo y exponen el Esfago, esto se har con Tijera de Metzenbaum curva larga.

Se realiza seccin del peritoneo que cubre el Esfago en sentido transverso con Tijera de Metzenbaum curva larga y Pinza de Diseccin larga sin dientes.

Con Diseccin Roma empleando una torunda montada en Rochester curva larga o mediante diseccin digital se liberan estructuras circundantes del Esfago.

Con Pinzas Cistico o Mixter largas se puede terminar de liberar totalmente el Esfago y puede pasar Dren de Penrose montado en Rochester para traccionarlo y poder buscar los vagos.

Con el dedo el cirujano busca el Nervio Vago anterior (izquierdo), se pasa Pinzas Cistico largas o Mixter (doble pinzamiento), Tijera de Metzenbaum larga para seccionarlo y con la Pinza de Diseccin larga sin dientes el cirujano saca el fragmento de vago y nos lo entrega para enviarlo a patologa.

Luego se pasa Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson para ligar tanto el nivel proximal como distal (doble ligadura), o simplemente se puede hacer ligado con Ligaclips TL200 de titanio montado en la Pinza Portaclips.

Luego se localiza el nervio vago posterior, se toma con Pinzas Cistico largas o Mixter (doble pinzamiento), se secciona con Tijera de Metzenbaum curva larga. Tambin se recibe el vago y se enva a patologa marcado como Nervio Vago posterior.

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Se pasara ligadura de Seda 2/0 montada en Kelly Adson tanto proximal como distal o Ligaclips TL200, primero se pasa el clip y luego si se corta en medio de los dos.

Se retira el separador de Deaver, el Dren, se hace recuento de compresas.

Se lava cavidad

Se cierra por planos

RESECCIONES DEL INTESTINO DELGADO Y SUS DIFERENTES ANASTOMOSIS.

Reseccin de un segmento del intestino delgado, puede ser termino-terminal, termino-lateral o latero-lateral.

INDICACIONES. Cncer Vlvulo Diverticulosis Divertculo Meckel Ulcera y obstruccin Tumores Trauma Gangrena del intestino

DIVERTICULO DE MECKEL. Es un remanente congnito del conducto onfalomesentrico y casi siempre se localiza 25cm antes de la vlvula ileocecal.

VOLVULO. Torsin completa de un asa de intestino por arriba de su base mesentrica de fijacin. Se observa con mayor frecuencia en el intestino delgado, pero puede afectar Asas de Sigmoide.

POSICION Qx. Decbito Supino.ANESTESIA. General.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo Gstrico

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Compresas Gasas

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Hoja de bistur 20, 15

SUTURAS. PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS-24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH MUCOSA. Vicryl 3/0SH

TECNICA DE RESECCION DE INTESTINO DELGADO. Laparotoma por incisin mediana Supra e Infraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se pasa la Valva del separador de Balfour para hacer una exploracin manual y visual de la cavidad abdominal.

Si la reseccin intestinal es por necrosis, se deben pasar compresas hmedas calientes para colocar sobre el Intestino maltratado y observar la viabilidad de este.

Una vez delimitada la cantidad de Intestino a resecar se pasa mango de bistur4 H20 para demarcar en la parte del mesenterio la cantidad a resecar.

Luego se pasa doble pinzamiento de Kelly curva o Rochester, se secciona en medio de las pinzas con Tijera de Metzenbaum curva y se liga con Seda Precortada 3/0. Se harn varias tomas dependiendo de la cantidad de Intestino a resecar.

Luego se pasa Clamps de Doyen rectos que sern colocados a lado y lado del Intestino a resecar.

Se puede colocar 2 pinzas Rochester curvas a lado y lado de la pieza que sale.

Se coloca compresas hmedas para proteger la cavidad de la contaminacin al realizar la reseccin.

Luego con mango de bistur 4 H 20 o 3 H 15 o Electrobistur se secciona el segmento de Intestino. Recibimos el segmento y se enviara a patologa

Se pasa luego Seda 3/0 SH o 2/0SH para colocar puntos de reparo en los extremos del Intestino a anastomosar.

Luego se pasa Vicryl 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes para empezar a suturar la Mucosa y luego Seda 3/0 SH para la Seromuscular. Se retiran los Clamps Intestinales y puntos de reparo.

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Se revisa la anastomosis.

Se cierra el meso con las colas de la Seda 3/0 SH para evitar que se formen hernias en el postoperatorio.

Se lava la cavidad.

Se hace recuento de compresas.

Se cierra por planos.

DIFERENTES ANASTOMOSIS

TERMINO TERMINAL. Se aproximan los dos extremos de la estructura.

TERMINO LATERAL. Se cierra un mun de intestino seccionado en dos planos y el otro extremo se anastomosa de manera lateral realizando una incisin previa. Se realiza la sutura en dos planos.

LATERO LATERAL. Se cierran los dos muones de intestino y se realizan incisiones laterales en ambos segmentos. Se suturan en dos planos.

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COLECTOMIA.Consiste en la reseccin de un segmento de colon de forma total o parcial (Colectomia total o Hemicolectomia).

INDICACIONES. Vlvulo Divertculo Colitis Ulcerativa Tumor Cncer Plipo Trauma

POLIPO. Lesin que protruye por arriba de una superficie mucosa.

ANESTESIA. General

POSICION Qx. Decbito Supino


INSTRUMENTAL.

Equipo de Laparotoma Pinzas de Diseccin finas y largas Equipo Gstrico. Verificar si hay Clamps de Satinsky para la Colectoma

Total.

ELEMENTOS.

Paquete General Caucho de Succin Electrobistur

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Portalmparas Compresas Gasas Aseptojeringa Hoja de bistur 20, 15 Solucin Salina Tibia Dren de Penrose mediano Guantes Batas

SUTURAS.

PIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS (recta) o DS 24 (curva cortante) FASCIA. Vicryl, Safil, Dexon 1 CT1 (curva redonda) LIGADURA DE VASOS. Sedas Precortadas 2/0, 3/0, 0/0 SUTURA PLANO MUCOSO. Vicryl 3/0 SH (curva redonda mediana) SUTURA PLANO SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH PUNTO DE REPARO. Seda 3/0 SH Fijacin De Colostomia. Cat gut Cromado 3/0 SH o Vicryl 3/0 SH HILADILLOS O CINTAS UMBILICALES. Reparar urter

TECNICA. Incisin mediana Supra e Infraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad. Se pasa la Valva del Separador de Balfour para determinar la extensin de la lesin y luego si compresas hmedas para proteger la pared abdominal y hacer la colocacin del Separador Abdominal.

Si es una Colectoma Parcial la reseccin del segmento se har igual que una reseccin de Intestino Delgado y la anastomosis de los segmentos de Colon se har de forma normal si es posible si no se har una Colostoma dependiente del tipo de lesin de Colon.

Si es Colectoma Total, se puede hacer una Ileostomia o en caso de plipos o tumores, los pacientes pueden conservar la continuidad intestinal o realizar una anastomosis Ileorectal en caso de no realizarse Proctectomia (Seccin del Recto).

COLECTOMIA TOTAL SIN PROTECTOMIA.

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El Colon derecho se desplaza hacia la lnea media, y se empieza a cortar el Pliegue Peritoneal con el Electrobistur o mediante el empleo de una Tijera de Metzenbaum curva larga.

Tambin se debe cortar una parte del Peritoneo Parietal del Ileon Terminal para poderlo movilizar en forma correcta.

Los Ligamentos Frenoclicos y Hepatoclico se pueden tomar con doble pinzamiento de Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum curva larga y ligar con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

Cuando ya se ha movilizado el Colon derecho, y si la ciruga es por una enfermedad crnica inflamatoria, hay que tener cuidado con el Urter del lado derecho y del Duodeno Retroperitoneal para no lesionarlos. El Urter se puede disecar con Pinzas Cistico largas o Mixter y pasar un hiladillo montado en Kelly Adson para evitar la lesin de este.

Se continua la diseccin del Epipln del Colon puede ser con doble pinzamiento de Rochester, secciono con Tijera de Metzenbaum en medio de las dos pinzas y ligadura con Seda 2/0 montada en Kelly Adson, tambin el cirujano se puede ayudar con el Electrobistur para la seccin del Mesocolon.

A nivel del Angulo Esplnico el Epipln es grueso esta se debe tomar con Rochester, seccionar con Tijera de Metzenbaum y ligar con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o segn criterio del cirujano cortar con Electrobistur.

La ciruga se continua con el Colon Descendente, el cual se retrae hacia la lnea media, puede ser empleando un Separador de Deaver ancho, esto mientras se corta el Pliegue Peritoneal hasta el nivel del ngulo Esplnico.

El Ligamento Esplnico se toma con Pinzas de Rochester o Cistico (doble pinzamiento), se secciona con Tijera de Metzenbaum curva se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon Izquierdo se desprende de su medio de fijacin lateral con Tijera de Metzenbaum curva larga o Electro y luego se desplaza en sentido medial mientras se separa al Peritoneo del Msculo Psoas Subyacente, la Fascia de Gerota, los Vasos Espermticos u Ovricos y el Urter, esta separacin se puede hacer empleando una Pinza Mixter o Cistico larga y ayudndose mediante diseccin roma con torundas.

El Urter y Vasos se pueden reparar con Hiladillos montados en Kelly Adson.

El Colon Derecho regresa a su posicin natural para observar la vasculatura, estas son tomadas con Rochester curva (doble pinzamiento),

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seccionando con Tijera de Metzenbaum curva y liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson, se harn las toma necesaria hasta desprenderlo.

Los vasos del Mesocolon Transverso tambin se toma con doble pinzamiento de Rochester, se seccionan con Tijera de Metzenbaum curva y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon Izquierdo regresa a su posicin original y se ligan los vasos. Se localiza la Arteria Sigmoidea o Rectal Superior y se toma con Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson.

El Colon se corta a nivel del Recto, se clampea con Doyen recto y se secciona con Electrobistur o mango de bistur 7 H 10 o Grapadora Lineal Cortante.

Se protege la cavidad con compresas para evitar en lo posible la contaminacin.

Se procede luego a cerrar el mun rectal puede ser en un solo plano con Vicryl 3/0 SH o en dos planos o simplemente usando una grapadora circular.

Luego se reconstruye el piso Peritoneal con Vicryl 2/0 o 3/0 SH montado en un Potaagujas largo y Pinza de Diseccin larga sin dientes.

Luego se procede a realizar el corte del Ileon, este ser tomado con Clamps de Doyen recto y con el Electrobistur o Mango 7 Hoja 10 o Tijera de Metzenbaum se realizara el corte.

De esta forma queda totalmente suelto el Colon y es entregado a la instrumentadota quien lo enva a patologa.

Luego se procede a realizar la Iliostomia, para esto se realiza una incisin pequea en el abdomen del paciente en un punto intermedio entre el Ombligo y la Espina Iliaca anterosuperior.

Para esto se toma con Allis un rodete de Piel, se incide con mango de bistur 4 H 20, se continua con electro. Se pasan los Separadores de Farabeuf para una mejor exposicin, y as realizar el corte de la Aponeurosis.

El Peritoneo se toma con Kelly y se secciona con Tijera de Metzenbaum.

Se acomodan los Separadores de Farabeuf o Richardson y el cirujano con el dedo verifica el tamao de la incisin para que el asa no quede a presin.

Se introduce Babcock a travs de la abertura del abdomen para tomar el Ileon y llevar al exterior.

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Luego se har colocacin de los puntos de forma tal que la mucosa se evierta, tomando mucosa y seromuscular y luego la piel con puntos de Cat gut Cromado 3/0 o Vicryl 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes. Luego se hace la colocacin de la bolsa de iliostomia.

Generalmente antes de hacer la fijacin de la ileostomia, se vuelve a cavidad, se cambia de guantes el cirujano e instrumentadora y se hace recuento de compresas. Se cambian compresas del campo operatorio, se lava la cavidad con Solucin Salina Tibia y luego se cierra por planos la incisin abdominal teniendo en cuenta no usar instrumental empleado durante la Colectomia puesto que este se considera contaminado por la presencia de materia fecal.

CONSIDERACIONES EN LAS CIRUGIAS DE COLON.

Se deben tomar medidas especiales para evitar la contaminacin del campo quirrgico con el contenido intestinal.

Una vez abierto el Colon los instrumentos empleados en este momento se deben considerar contaminados de tal forma que no se deben emplear en el momento del cierre.

Cuando se va a realizar el cierre de la cavidad abdominal todo el equipo quirrgico se debe cambiar tanto de bata como de guantes.

En ciruga de Colon se considera un tiempo limpio y uno contaminado. El segundo empieza inmediatamente se incide el Colon.

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COLOSTOMIA.

Consiste en exteriorizar un sector de intestino grueso a travs de una pequea incisin abdominal. La Colostomia sirve como va temporaria para la evacuacin de materia fecal. La Colostomia puede ser temporal o definitiva.

INDICACIONES. Colitis Ulcerativa Lesiones traumticas Para corregir una obstruccin aguda Tumores Cncer Diverticulitis

TIPOS DE COLOSTOMIA.

1. Colostomia de doble can. Se divide el Colon Transverso y ambos extremos se llevan hacia los bordes de la incisin en la piel.

2. Colostomia en asa. Se aboca un asa del Colon Transverso hacia la piel abriendo solo la pared anterior del asa. Se usa con bastante frecuencia pues tiene varios beneficios para el paciente.

3. Colostomia tipo Hartmann. Reseccin del Colon Sigmoide en el cual se cierra el mun rectal y se aboca el Colon Proximal.


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ANESTESIA. General

ARREGLO DE MESAS. Derecha a Izquierda.

INSTRUMENTAL.

Equipo de Laparotoma Clamps Intestinales Allis Yudd Separador de Richardson

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Hoja de Bistur 20, 15 Compresas Gasas Dren de Penrose Mediano Bolsa de Colostomia Caraya Aseptojeringa Solucin Salina Tibia Guantes

SUTURASPIEL. Prolene, Miralene 3/0 KS, DS24FASCIA. Vicryl 1 CT1LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0MUCOSA. Vicryl 3/0 SH, Cat gut Cromado 3/0 SH

TECNICA. Se toma la porcin de Piel en donde va a quedar el estoma con Pinzas Allis

y con mango de bistur 4 Hoja 20 o 3 Hoja 10 se incide la piel.

Se contina la incisin del TCS con el Electrobistur.

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Se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia o Aponeurosis y se incide con Electrobistur.

Se seccionan los Msculos con el Electrobistur y se localiza el Peritoneo Abdominal el cual se toma con Kelly curva Kelly curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva.

Se llega a cavidad, con Pinza Babcock o Allis Yudd se tracciona el segmento de Intestino a abocar y se lleva al exterior, con una Cinta Umbilical o con un Dren de Penrose se puede ayudar a traccionar el segmento de intestino.

Dependiendo del tipo de Colostomia se har o no la incisin en el segmento de Intestino con MB 4 H 20 o Electrobistur.

Alrededor del Colon se colocan compresas para evitar en lo posible la contaminacin con materia fecal.

Se fija la boca del Colon a la Aponeurosis y Piel, con puntos separados de Cat gut Cromado 3/0 SH o Vicryl 3/0 SH.

Luego se har la colocacin de la Caraya alrededor de la boca y luego la Bolsa de Colostomia.

CIERRE DE LA COLOSTOMIA.

Las Colostomias transitorias por heridas de Colon, se pueden cerrar despus de unas semanas, cuando el Colon ha recuperado su viabilidad, y hay que verificar antes de realizar al cierre la buena continuidad de la luz distal del Colon.

Dependiendo del tipo de Colostomia el cierre se puede realizar a travs de la misma incisin por donde esta abocado el Colon, y generalmente para las Colostomias Tipo Asa se reseca la boca y se cierra en dos planos la cara anterior del Colon.

Para las Colostomias de otros tipos, se debe realizar una Laparotoma, buscar el o los segmentos cerrados o abocados y realizar una anastomosis en dos planos: Mucosa Vicryl 3/0 SH, Seromuscular Seda 3/0 SH.

CIERRE DE COLOSTOMIA TIPO HARTMANN.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Clamps Intestinales Allis Yudd

ELEMENTOS.

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Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Compresas Aseptojeringa Hoja de Bistur 20, 15 Solucin Salina Tibia Guantes

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 3/0 MUCOSA. Vicryl 3/0 SH SEROMUSCULAR. Seda 3/0 SH

RESECCION ABDOMINO PERINEAL U OPERACIN DE MILES

Se realiza incisiones abdominales y perineales combinadas, para resecar en bloque el ano, el recto y el colon sigmoide.En esta ciruga se requiere la confeccin de una Colostomia permanente sobre la pared abdominal con el propsito de drenar el contenido intestinal.

INDICACIONES. Cncer de recto y parte inferior del sigmoide.

POSICION Qx. Litotoma utilizando los estribos y ligeramente en Trelenburg.

ANESTESIA. General

Esta ciruga incluye 2 tiempos.

1. Abdominal, Mesa de reserva de Derecha a izquierda2. Perineal. Mesa de reserva de izquierda a derecha

A veces es necesario dos instrumentadores y dos equipos de instrumental. Para el segundo tiempo (Perineal) solo se arregla mesa de reserva

INSTRUMENTAL 1 TIEMPO. ABDOMINAL

Equipo de Laparotoma Clamps Intestinales

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Pinzas de Diseccin largas finas sin dientes Tijeras de Metzenbaum largas finas Pinzas Mixter Pinzas Rochester largas

ELEMENTOS

Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Portalmparas Compresas Gasas Aseptojeringa Rollos Abdominales Guantes Solucin Salina Tibia Fundas de Mayo Dren de Penrose Ancho Hoja de Bistur 20, 15 Campos de piel accesorios Batas Caraya Bolsa Colostomia

SUTURAS PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 0, 2/0, 3/0 TRANSFIXION VASOS. Seda 0 CT1, Seda 3/0 SH, Seda 2/0 SH. SUTURA PERITONEO. Cat gut Cromado 2/0 CT1, Vicryl 2/0 CT1. REPARAR VASOS. Hiladillos FIJAR COLOSTOMIA. Vicryl 3/0 SH o Cat gut Cromado 3/0 SH.

INSTRUMENTAL 2 TIEMPO. PERINEAL Equipo de Hernia o Apndice Separadores de Richardson o Deaver angostos Disecciones largas Tijeras largas finas Se pide al Instrumentador 1 Pinzas Rochester largas

ELEMENTOS Si trabajan simultneamente necesitamos otro Electrobistur

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Compresas Gasas Torundas Hoja de Bistur 10 Campo abdominal accesorio

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 0 TRANSFIXION. Seda 0 CT1 o DS24. (Curvas redonda o cortante.) Cierre esfnter anal CIERRE (De msculos elevadores del ano y perin). Vicryl 1 o 0 CT1.

TECNICA. Tiempo Abdominal El lavado quirrgico incluye desde el abdomen hasta la mitad de las piernas

incluyendo el perin.

Es indispensable colocarle al paciente una Sonda Vesical de Foley la cual va por arriba del muslo del paciente.

Se viste el Perin: se coloca campo mayo debajo de los Glteos, luego las fundas en cada pierna.

Luego se coloca los 4 campos de mayo cubriendo el abdomen y Pinzas de Campo.

Luego la sabana cubriendo la parte alta del abdomen del paciente.

Luego el campo abdominal a nivel del abdomen y tambin se puede llevar otro accesorio para cubrir el Perin.

Colocacin de electro y caucho, fijacin con pinzas de campo.

1 TIEMPO. Se practica incisin Mediana Infraumbilical, se incide por planos y se llega a la cavidad.

Se hace valoracin de la cavidad abdominal con la ayuda de la Valva del Separador de Balfour.

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Para realizar una buena separacin, se pasa el Separador de Balfour y la Valva.

Se pasan compresas hmedas para rechazar el resto de elementos de la cavidad abdominal.

Con Tijera de Metzenbaum curva larga y Pinza de Diseccin larga sin dientes se hace una incisin en el Peritoneo del lado izquierdo para soltar el Sigmoide.

Se buscan los Vasos Espermticos u Ovricos para no lesionarlos, generalmente se disecan con Pinzas Cistico largas y se reparan con Hiladillos montadas en Kelly Adson, lo mismo se har con el Urter del lado izquierdo. El cirujano se ayuda con una torunda montada en Rochester larga para completar la diseccin.

Con Pinzas Cistico largas o Mixter se toman los Vasos Hemorroidales Superiores, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva larga y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (por cada pinza pasamos una ligadura). El Mesenterio del Sigmoide se toma con Rochester, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con seda Precortada 2/0 KS.

Se contina bajando con diseccin roma empleando torundas montadas en Rochester, para desprender todas las adherencias de la parte posterior del Sigmoide.

El cirujano puede pasar un Dren de Penrose montada en Kelly Adson o Rochester por detrs del Colon y poderlo traccionar.

Con Pinzas Cistico largas o Mixter se buscan los Vasos Hemorroidales medios y se disecan, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson o tambin se puede pasar puntos de transfixin de Seda 2/0 SH montada en Portaagujas largo y Pinza de Diseccin larga sin dientes.

Con diseccin roma puede ser empleando Pinzas Cistico largas o Mixter o con torunda montada en Rochester se continua la diseccin para despegar el Sigmoide la parte anterior (vejiga, Uretra).

Con Pinza Cistico largas o Mixter se toma el Ligamento Suspensorio Lateral del Recto. Se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura por cada pinza).

Se pasan nuevamente Compresas Abdominales hmedas para proteger el resto de la cavidad de la contaminacin.

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Luego se pasa Clamps Recto de Doyen para la porcin proximal del Colon y para le porcin distal del Colon que sales se pasara una Rochester curva larga.

Luego con MB 3 largo hoja 10 o Electrobistur se procede a seccionar el Colon.

La porcin que sale de Colon se recibe y se enva a patologa.

La parte proximal del Colon que queda se cubre con una compresa limpia y la parte distal ser metida dentro de un guante y se anuda con una Seda 1 alrededor del guante, para luego ser rechazado a la parte perineal.

En este momento puede empezar a trabajar el segundo tiempo o segundo grupo de cirujanos.

El primer grupo contina revisando sangrado, haciendo hemostasia.

Se lava la cavidad con Solucin Salina en Aseptojeringa.

Se retiran los reparos de los Vasos Espermticos y Urter.

Con puntos de Cat gut Cromado 2/0 CT1 montado en Portaagujas largo se pasa para reconstruir el Peritoneo posterior.

Luego se empieza a realizar la Colostomia definitiva.

La Colestomia se hace al lado izquierdo pasamos una Pinza Allis para tomar un rodete de Piel y poder realizar una incisin con el MB 4 hoja 20.

Luego se continua la incisin con el Electrobistur del TCS, se pasan los Separadores de Farabeuf para visualizar la Fascia y esta se incide con el Electrobistur, el msculo se divulsiona.

El Peritoneo se toma con Kelly curva se secciona con Tijera de Metzenbaum curva y se llega a cavidad. Por esta incisin se pasa un Clamp de Doyen en Bayoneta o Babcock para traccionar el Colon y exteriorizarlo.

Si hay dificultad para el paso del Colon deben retirarse los Apndices Epiploicos que se encuentran cerca de la boca del Colon. Estos se retiran tomndose una Kelly curva, seccionndose con Tijera de Metzenbaum curva ligando con Seda Precortada 3/0, de esta forma el Colon queda sin tensin.

Una vez el colon esta exteriorizado se coloca una compresa sobre la boca del Colon.

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Se pasa nuevamente a la Laparotoma (a la cavidad abdominal). Se retiran las compresas, se hace recuento.

Nos cambiamos de guantes y cambiamos de guantes a los dems miembros del equipo quirrgico.

Se realiza el cierre por planos de la Laparotoma.

Se har maduracin de la Colostomia, se fija la boca del Colon a la Aponeurosis y Piel con Vicryl 3/0 SH o Cat gut Cromado 3/0 SH y Pinza de Diseccin sin dientes.

2 TIEMPO. PERINEALArreglo de mesa de reserva Izquierda a Derecha.

1. MB 4 H 20 o 7 H 102. Pinza de Diseccin con dientes (1)3. Pinza de Diseccin sin dientes (1)4. Pinza Rusa5. Tijera de Metzenbaum curva largas6. Tijera de Mayo Recta7. Pinza Kelly curvas8. Pinza Kelly Adson9. Pinza Rochester curva y pinza Cistico10. Pinza Allis11. Separadores de Farabeuf12. Compresa doblada en 4, debajo los sobres de las suturas y encima los

Portaagujas.13. Sedas Precortadas estiradas con Instrumental sobrante14. Equipo de Hernia o Apndice15. Compresas16. Coca con Solucin salina y Aseptojeringa17. Separadores de Deaver Richardson

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El segundo tiempo empieza pasando, una Seda 0 DS24 o CT1 para hacer la jareta en forma de bolsa de tabaco alrededor del ano para evitar la contaminacin con materia fecal.

Luego MB 4 H 20 o 7 H 10 se realiza una incisin elptica con prolongacin hacia arriba y hacia abajo a nivel del Perin.

Luego con Pinza Allis se traccionan los bordes de la incisin y se continua con el Electrobistur o Tijera de Metzenbaum y Pinza de Diseccin con dientes.

La diseccin incluye los Msculos elevadores del Ano.

Con torunda montada en Rochester se profundiza la diseccin con el objetivo de no daar la pared de la Uretra.

Se localizan los Vasos Hemorroidales Inferiores, se toman con Pinza Rochester largas o Cistico, se seccionan con Tijera de Metzenbaum y se ligan con Seda Precortada 2/0 o 0 montadas en Kelly Adson o puntos de transfixin de Vicryl 1 CT1.

Con Separadores de Deaver o Richardson se hace una buena exposicin y se continua la diseccin teniendo cuidado de no lesionar la Vejiga.

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Se inciden los Msculos Elevadores del Ano con Electrobistur y se termina de retirar las adherencias residuales.

En varones la Fascia de Denon villiers protege de la diseccin de la Prstata. En la mujer es ms probable que el tumor invada por delante, se puede incluir una parte de la Vagina en la pieza si fuera necesario.

Se enva a patologa la pieza Qx (verificar que salga el guante anudado a la pieza).

Se revisa el sangrado pues queda una zona cruenta con Electrobistur. Se lava con Solucin Salina tibia.

Se pasan puntos de transfixin con Vicryl 1 CT1 o Cat gut Cromado 1 CT1 para reaproximar los Msculos Elevadores del ano.

Se pueden dejar dos drenajes de Jackson Pratt redondos en el agujero Sacro o Drenes de Penrose medianos.

La Piel se puede aproximar con Prolene 3/0 DS24, puntos separados y luego se coloca un aposito abultado, este aposito puede ir con Furacin que es una crema antibitica y encima gasas secas o apositos y micropore.

APENDICECTOMIA.

Es la extirpacin del apndice el cual se constituye una bolsa ciega, angosta y alargada que esta unida al ciego. Cuando est inflamada se extirpa para evitar la peritonitis que se genera cuando esta se perfora.

En ciruga abdominal indicada por otras causas, muchos cirujanos realizan apendicectomias como procedimiento profilctico (preventivo).

POSICION Qx. Decbito Supino (dorsal)

ANESTESIA. General


INSTRUMENTAL.

Equipo de Hernia o Apndice Deaver Infantiles Equipo de Laparotoma (si el paciente presenta peritonitis)

ELEMENTOS.

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Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Guantes Compresas Hoja de Bistur 10, 20 Portalmparas Solucin Salina Tibia Gasas

SUTURAS.

PIEL. Prolene 3/0, 4/0 KS (recta cortante), DS24 (curva cortante) FASCIA. Vicryl 1/0 CT1 0 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0. JARETA. Vicryl 3/0 SH

TECNICA DE APENDICECTOMIA. Se realiza Incisin de Mc Burney con mango de bistur 3 Hoja 10

Se contina la incisin de Tejido Celular Subcutneo con Electrobistur

Se pasan Separadores de Farabeuf para una adecuada exposicin.

Se visualiza la Fascia del Msculo Oblicuo Mayor (externo), la cual se puede incidir con Mango de Bistur 4 Hoja 20, reparar al lado y lado con Kelly curva y continuar la incisin con Tijera de Metzenbaum curva hacia arriba y abajo o simplemente con Electrobistur.

Luego se divulsionan los Msculos Oblicuos y Transversos puede ser con el dedo o con una Kelly curva o con ayuda de los Separadores de Farabeuf.

Se localiza el Peritoneo Abdominal el cual se toma a lado y lado con 2 Kelly curva y se secciona con Tijera de Metzenbaum curva o con Mango 3 Hoja 10 y continuar con la Tijera de Metzenbaum.

Se debe tener lista la Cnula de Yankauer por si hay salida de pus o material contaminado y en lo posible evitar la contaminacin.

A veces se pasa una Jeringa de 10cc 5cc para tomar muestra de lquido peritoneal y enviarlo a cultivo.

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Con los dedos el cirujano hace exploracin digital de la cavidad para buscar el apndice y extraerlo a la superficie.

A veces es necesario cambiar los Separadores de Farabeuf por unos Deaver o Richardson dependiendo del paciente.

Se pasan compresas hmedas y Pinza de Diseccin Rusa, para ser introducidas en el abdomen y proteger la pared.

Se pasan las 2 Pinzas de Babcock para tomar el apndice de la base y de la punta.

Se pasa 2 Pinzas Kelly curvas para tomar el Mesoapndice,

Tijera de Metzenbaum o Electro para seccionarla

Seda Precortada 2/0 generalmente en la mano, pero dependiendo de la profundidad se puede pasar montada en una Kelly corta.

Se harn varias tomas del Mesoapndice hasta encontrar la Arteria Apendicular.

La arteria apendicular se toma con doble pinzamiento de Kelly curva, se secciona con Tijera de Metzenbaum curva y se liga con Seda Precortada 2/0.(reparada con kelly curva)

Cuando el Apndice se encuentra completamente libre pasamos una sutura en Jareta con Vicryl 3/0 SH a travs del Tejido Seromuscular, la sutura se deja reparada con Kelly curva y el cirujano generalmente corta de la cola del Vicryl 3/0 para utilizarlo despus para ligar la base.

La base del apndice se toma con Kelly curva y se procede a realizar la ligadura de la base con la cola del Vicryl 3/0 o tambin puede ser con la Seda Precortada 2/0.

Se coloca una pinza Kelly curva cerca del nudo de la ligadura y se incide con el Mango de Bistur 3 Hoja 10.

Pasamos una compresa, recibimos el Apndice, el Mango de Bistur y la colocamos en el extremo de la mesa o en una coca.

Se retira la Pinza de la base y se procede a invaginar el mun apendicular contra el Ciego ayudado con una Pinza de Diseccin sin dientes y halando el Vicryl y anudndolo, luego pasamos Tijera de Mayo para cortar la sutura.

Se retiran las compresas, se hace recuento. 55

Cierre por planos. Se pasa vicryl 1 ct1 para la fascia con pinza de diseccion con dientes Se lava TCS con solucin salina Se cierra piel con el prolene reparado con kelly curva y diseccin con

dientes

BIOPSIA DE HIGADO.

Comprende la reseccin de una pequea cua de tejido heptico para biopsia.

INDICACIONES. Para determinar la presencia de metstasis carcinomatosas.

POSICION Qx. Decbito Supino

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma.

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin Electrobistur Guantes Compresas Hoja de Bistur 10, 20 Portalmparas Solucin Salina Tibia Gasas

SUTURAS.

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PIEL. Prolene 3/0KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 (no pasar) SUTURA HIGADO. Cat gut Cromado 0 CT1, CC 0 BP1 (opcional) HEMOSTATICO. Gelfoam, Surgicel, Avirtene (opcional)

TECNICA. Se ingresa a cavidad a travs de una incisin Mediana Supraumbilical, se incide por planos y se llega a cavidad.

Se localiza el Hgado y se procede a resecar una pequea cua de este utilizando el MB 7 Hoja 15 el Electrobistur.

Se recibe la muestra y se enva a patologa.

Se realiza hemostasia de los bordes del Hgado que sangran con Electrobistur o pasando puntos de Cat gut Cromado 0 CT1 o BP1 dependiendo del tamao de la biopsia.

A veces se puede emplear Gelfoam o Surgicell para ayudar a realizar la hemostasia en los bordes hepticos que sangran.

Se realiza recuento de compresas.

Se cierra por planos.COLECISTECTOMIA.

Extirpacin quirrgica de la Vescula Biliar patolgica.

INDICACIONES. Colelitiasis Piocolecisto Hidrocolecisto Colecistitis crnica o aguda Tumores Trauma

POSICION Qx. Decbito Supino. Se coloca un portaplacas debajo del paciente en caso de realizar Colangiografa.

ANESTESIA. General

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma

ELEMENTOS. Paquete General Caucho de Succin

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Electrobistur Guantes Compresas Hoja de Bistur 20, 15 Portalmparas Aseptojeringa Dren de Penrose Ancho Solucin Salina Tibia Gasas

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS, DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1 o Vicryl 0 CT1 LIGADURA DE VASOS. Seda Precortada 2/0 SUTURAR LECHO HEPATICO. Cat gut Cromado 0 CT1

TECNICA. La incisin puede ser Mediana Supraumbilical o Subcostal o de Kogger

Derecha.

Se llega a cavidad. Se pasan dos compresas hmedas enrolladas y Pinza de Diseccin Rusa una para rechazar el Estomago y las Asas y otra para rechazar el Hgado, junto con una Valva Maleable Ancha para rechazar el Estomago y un Separador de Deaver Mediano o Ancho para rechazar el Hgado.

Si la cx es de urgencias y hay Hidrocolecisto, pasamos una Jeringa de 10cc y Aguja Hipodermica # 21 o Velcot # 14 para aspirar el lquido. Se coloca una Pinza Rochester cuando se quite la aguja y evitar la salida de bilis.

Luego se pasa Pinza Rochester curva para tomar el fondo de la Vescula y otra Rochester para tomar el cuerpo de la Vescula.

Luego con Tijera de Metzenbaum y de Diseccin larga sin dientes para liberar las adherencias de la Vescula y poder identificar el Conducto Cistico, Coldoco y la Arteria Cistica.

Se puede ayudar a realizar la diseccin con Pinzas de Cistico o mediante el empleo de torundas medianas montadas en Rochester.

Identificado el Conducto Cistico, se toma con doble pinzamiento de Pinzas Cistico, se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura por cada pinza), o tambien se puede tomar el Cistico con Pinzas Cistico y Kelly Adson y realizar el corte y ligadura igual.

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La Arteria Cistica se toma con doble pinzamiento de Pinzas Cistico (o Pinza Cistico y Kelly Adson), se secciona con Tijera de Metzenbaum y se liga con Seda Precortada 2/0 montada en Kelly Adson (una ligadura montada por cada pinza).

Se contina la diseccion de la Vescula Biliar del Lecho Heptico, empleando Tijera de Metzenbaum y Diseccin larga sin dientes o con Electrobistur, hasta desprenderla totalmente del lecho.

Se recibe la Vescula y se enva a patologa.

Generalmente el Lecho Heptico queda sangrando, se har hemostasia con Electrobistur y si es necesario se pasaran puntos de Cat gut Cromado 0 CT1.

Se lava la herida con Solucin Salina tibia, se revisa hemostasia. Se hace recuento de compresas.

Si el cirujano considera necesario puede dejar Dren de Penrose por contraabertura o un Dren de Sun (que se hace con un Dren de Penrose ancho y una sonda de Foley puede ser de 14 y en el extremo inferior de la sonda se harn orificios, y se fijan Sonda y Dren con Seda 2/0 DS24).

Cierre por planos.

Si es Subcostal: El Msculo se puede cerrar con Vicryl 0 CT1. Aponeurosis con Vicryl 1 CT1 Piel con Prolene 3/0 KS DS24 Aposito y Curacion.

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA.

Consiste en inyectar medio de contraste en el interior de los conductos biliares y luego se obtienen radiografas para determinar la presencia de clculos o estenosis.Generalmente este procedimiento se efecta junto con una Colecistectomia.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo de Vas Biliares Mosquitos Accesorias Tijera de Potts Esfinteroplastia Tijeras de Metzenbaum Finas

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ELEMENTOS. Sonda de Nelaton # 6 u 8 Aseptojeringa Jeringa de 20cc Dren de Penrose Mediano Solucin Salina Tibia Medio de Contraste. Uromiron, Hipaque Tubo en T # 12 o 14 Paquete General Caucho de Succin Hojas de Bistur # 20 o 15 Equipo de Venoclisis

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0 LECHO HEPATICO. Cat gut Cromado 0 CT1 FIJAR DREN Y TUBO EN T. Seda 2/0 DS24 REPAROS EN COLEDOCO Y CIERRE. Seda 4/0 RB1 (varias), Vicryl RB1 (varias) o Vicryl 5/0

EQUIPO DE VIAS BILIARES. Dilatadores de Bakes. Vienen de 1 a 13 mm de dimetro. Pinzas Randall (Dejardins). Extraer clculos. Pinzas Cistico Finas Pinzas Kelly Adson Finas Pinzas Allis Yudd Cucharillas de Desjardins. De 6 a 9mm Sonda Acanalada de Desjardins Tijera para Conducto Cistico. Potts, Bakey Pinzas Diseccin Largas Finas sin dientes Cnula de Frazier # 6 u 8

POSICION Qx. Decbito Supino con un portaplacas debajo

ANESTESIA. General


TECNICA. Incisin Mediana Supraumbilical o Subcostal derecha. Se incide por planos,

se llega a cavidad.

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El Conducto Cistico se toma con pinza Cistico y Kelly Adson, se secciona con Tijera de Metzenbaum o MB 7 H 15 y la boca de este se toma con Kelly Adson fina, se alista la Sonda Nelaton # 6 u 8 previamente purgada con Solucin Salina y con una Pinza de Diseccin larga sin dientes el cirujano la introduce dentro del Cistico.

Se pasa Seda 2/0 montada en Kelly Adson para fijar la Sonda al conducto y evitar que se salga.

Luego se pasa Solucin Salina tibia en Jeringa de 20cc para lavar la Va Biliar con la Sonda de Nelaton 6 u 8.

Luego se pasa el medio de contraste en la Jeringa de 20cc esta puede ser pura o diluida con Solucin Salina dependiendo del gusto del cirujano, cuando se envase el medio de contraste en la Jeringa hay que tener cuidado de que no queden burbujas por que pueden dar imgenes falsos clculos.

Se toman placas radiogrficas y el cirujano determina si hay o no presencia de clculos en la Va Biliar.

Si es satisfactorio y no hay clculos, se retira la Seda y Sonda de Nelaton 6 u 8 y se liga el Cistico con Seda 2/0 KA, se corta el Cistico y se contina con la Colecistectomia.

Si hay clculos se har la extraccin con las Pinzas Randall o Dejardins empezando por las mas recta hasta llegar a la mas angulada.

Si la exploracin no se puede hacer a travs del Cistico, se har a travs del Coldoco.

EXPLORACION DEL COLEDOCO.

Con Tijera de Metzenbaum larga fina y Pinza de diseccin larga se secciona el Peritoneo lateral del Duodeno, este se moviliza hacia la lnea media para exponer el segmento terminal del Coldoco.

Se procede a colocar puntos de reparo en el Coldoco con Seda 4/0 RB1 o Vicryl 4/0 RB10 con Pinzas Mosquito, luego se realiza una incisin de 1cm en el Coledoco con MB 7 H 15 y se contina con Tijera de Potts o Tijera de Bakey o Metzenbaum finas.

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Luego se pasa Sonda Nelaton # 6 u 8 previamente purgada con diseccin larga sin dientes para que la introduzca en direccin distal en el Coldoco, se pasara Jeringa de 20cc con Solucin Salina, esta se conecta a la Sonda para barrer cualquier calculo distal en sentido retrogado; de igual forma se irriga en sentido proximal.

Luego se pasara el medio de contraste a travs de la sonda este se pasara puro o diluido. Se toman placas radiogrficas, se determina la presencia de clculos y si es necesario o no una Esfinteroplastia.

Si hay clculos se puede pasar un Catter de Fogarty # 3 en sentido proximal en el Coldoco, se infla el baln con una Jeringa de Insulina para que por arrastre salgan los clculos.

Tambin se puede usar un Coledocoscopio Rgido o flexible para determinar directamente la presencia de clculos (en caso de que existan).

Segn las circunstancias clnicas, se pasaran Pinzas Randall para extraer los clculos, se empieza pasando la ms recta hasta llegar a la ms angulada.

Para probar la permeabilidad del Coldoco, se puede pasar dilatadores de Bakey empezando por el dimetro ms pequeo hasta aumentar segn los requerimientos.

Se pueden usar las Cucharillas de Desjardins para limpiar la pared del conducto por medio de un raspado, en caso de existir depsitos calcificados incrustados.

Los clculos se quedan en calidad de muestra y se envan a patologa.

Se prepara el Tubo en T para introducir en el Coldoco (generalmente en forma de bisel en los extremos).

Se pasan puntos de Vicryl 4/0 RB1 a nivel del Coldoco y evitar que el Tubo en T se salga.

Se pasa Solucin Salina a travs del Tubo en T para ir probando permeabilidad y se toma una placa mediante el paso de Medio de Contraste a travs del Tubo en T y observar el flujo libre hacia el Duodeno.

El Tubo en T se saca por contraabertura, se pasa MB 3 H 15 o 10, se continua con Electrobistur o Tijera de Metzenbaum y con una Kelly Adson se termina de perforar la totalidad de la pared abdominal y hacer el traslado del Tubo en T al exterior, este se fija a la Piel con Seda 2/0 DS24 y se

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conecta a una Bolsa Biliar o a un Equipo de Venoclisis o a una Bolsa de Solucin Salina desocupada.

Se puede dejar tambin un Dren de Penrose para evitar que se forme una fstula y se produzca peritonitis.


Cierre por planos.

ESFINTEROPLASTIA.

Se usa sobre todo para extraer clculos en el Coldoco, para dar salida ms fcil de la grava biliar e incluso para clculos recurrentes y en caso de fibrosis del esfnter de Oddi. Se puede practicar junto con una Colecistectomia.

INSTRUMENTAL. Equipo de Laparotoma Equipo de Vas Biliares Mosquitos Accesorias Tijera de Potts Esfinteroplastia Tijeras de Metzenbaum Finas

ELEMENTOS. Sonda de Nelaton # 6 u 8 Aseptojeringa Jeringa de 20cc Dren de Penrose Mediano Solucin Salina Tibia Medio de Contraste. Uromiron, Hipaque Tubo en T # 12 o 14 Paquete General Caucho de Succin

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Hojas de Bistur # 20 o 15 Equipo de Venoclisis

SUTURAS. PIEL. Prolene 3/0 KS DS24 FASCIA. Vicryl 1 CT1, Vicryl 0 CT1 LIGADURA VASOS. Seda Precortada 2/0, 3/0

TECNICA.

Se incide por planos, se llega a cavidad. El esfnter de Oddi rodea los ltimos 1 o 2cm del Coldoco, cuando penetra al Duodeno a nivel de la segunda y tercera porcin.

Se colocan puntos de reparo con Seda 3/0 o 4/0 RB1 a nivel del Duodeno.

Se procede a realizar la incisin en la cara anterior del Duodeno con MB 3 H 15 o Electrobistur, se localiza el extremo terminal del Conducto y se introduce una Sonda Acanalada de Desjardins.

Se colocan puntos de reparo de Vicryl 4/0 RB1 a lado y lado del extremo terminal del conducto.

El Esfnter se corta con MB 7 H 15.

Tambin se puede pasar un Catter de Fogarty # 3 o Sonda de Nelaton # 6 u 8 por el extremo del conducto y poder realizar el corte con el Electrobistur con punta fina o Tijera de Metzenbaum fina o de Potts hasta liberar completamente la fibrosis.

Luego se pasan puntos tomando el conducto y la mucosa Duodenal con Vicryl 4/0 RB1 o PDS 4/0 generalmente puntos separados.

El Duodeno se cierra en sentido transverso con Vicryl 3/0 SH continua para la mucosa duodenal y Seda 3/0 SH puntos separados para la Seromuscular, se retiran reparos.


Cierre por planos.

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COLEDOCODUODENOSTOMIA + COLEDOCOYEYUNOSTOMIA.

Es el restablecimiento de una conexin entre el Coldoco y el Duodeno se practica junto con una Colecistectomia cuando el orificio duodenal normal de drenaje se encuentra obstruido.

INDICACIONES. Lesin cancerosa Estenosis

POSICION QX. Decbito SupinoANESTESIA. General

INSTRUMENTAL Equipo de

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