L’evoluzione del corpo dopo il confine menopausale ...€™evoluzione del corpo ... - dei markers...

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L’evoluzione del corpodopo il confine menopausale:

aspetti osteoporotici

“Menopausa linea di confine tra due momenti della v ita”

AOGOI - AGITE

Modena 25/26/27 Marzo 2010, “Women in Change”

Francesco Saverio Pansini

Università di Ferrara

Estradiol instability

Estradiol cycling production

Estradiol drop

Dalla Pre- alla Peri- alla Post-Menopausa

Fertile Sub-Fertile Infertile

Pansini F. S. - UniFe

Età della Donna e Modificazioni Organiche Correlate alla Menopausa

PerditaOssea

Fratture


Modificazioni della Densità Osseanell’Uomo e nella Donna con l’Età

Bone Mass Peak


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Il Deficit Estrogenico Menopausaleè il “Fattore Critico” per la Perdita Ossea nella Donna

SlowLoss

RapidLoss

ActiveGrowth


La Perdita Ossea è Critica (“accellerata”)durante la Transizione Perimenopausalee nei 4-5 Anni Successivi alla Menopausa

Accelerated Bone Loss :2-5% / yr

hence, 20-40% of the female bone mass

can be already lost before

the age of 65 years.

- 1 % / yr

from – 2 % to - 5 % / yr(“Accelerated Bone Loss”)

- 1 % / yr

Last Menses

PostmenopausalBone Loss

Spontaneousmenopause

Surgical menopause

La Perdita Ossea è più Accelleratanella Menopausa Chirurgica con Ovariectomia Bilaterale rispetto alla Menopausa Spontanea

MenopausalBone Loss


Il Deficit Estrogenico Menopausale Induce una Perdita Ossea più spiccata a livello Trabecolare rispetto all’Osso Compatto

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L’80% del Turnover Metabolico delloScheletro è a livello della Componente

Ossea TrabecolareModificazioni del Turnover Metabolico

Osseo e della Densità Osseadurante la Vita nella Donna


Bone Mass PeakBoneDensity

High Turnover

Low Turnover

High Turnover

Definizione di Osteoporosi


L’Osso Normale e Osteoporotico al Microscopio Elettronico

Dempster DW et al. J Bone Miner Res. 1986;1(1):15-21.


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Osteoporosis is often called the “Silent Disease “because bone loss occurs without symptoms.

People may not know that they have osteoporosis until their bones become so

weak that a sudden strain, bump, or fall causes a Fracture or a vertebra to

collapse.

Collapsed vertebrae may initially be felt or seen in the form of severe back

pain, loss of height or spinal deformities such as stooped posture.


I Sintomi dell’Osteoporosi Vertebrae

Appendicular bones:- Radious- Proximal femur

“Bone Trabecular Sites”- more metabolically active- more exposed to mechanical stressand trauma

- more prevalent site of fracture

“Crush fracture”

“Wedge fracture”

“Femur: fractures”

Siti Scheletrici a Prevalenza Trabecolare


Hip Fractures

Vertebral Fractures

Le Fratture Osteoporotiche Clinicamente più Rilevanti

nella Donna: vertebre e femore


400,000forearm

675,000othersites

700,000vertebral+ pelvic

(USA, 2007)

Le Fratture Osteoporotiche nella Donna:Confronto dell’Incidenza Annualecon l’Incidenza di Altre Patologie


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Le Fratture Vertebrali sono “sotto-diagnosticate”e “sotto-trattate”: in 2/3 dei casi sono

Clinicamente Asintomatiche (solo la MorfometriaVertebrale a Raggi X consente di diagnosticarle)

The Vertebral Fracture is a clinical event sometimes

– one-third of the time – and it is a Morphometric(MXA) or X-ray event that may not even be detected if you don't have an X-ray.


Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi Postmenopausale

Obiettivo Salute: Prevenire le Fratture


Prima del 1980:Diagnosi Tardiva di Osteoporosi basata sul

rilievo clinico-radiologico di frattura “atraumatica ”

Morphometricfinding

of fracture

Clinical manifestations

of fracture


1980

• La “Densitometria Ossea a Fotoni / Raggi X” : una nuova era nella valutazione diagnostica dell’osteoporosi


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- A continuum between “Bone Density” and “Fracture Risk” -

T Score T ScoreT Score

Adapted from Medscape

For each SD decrease in BMD, fracture risk increases by 1.5-2.8 folds. This range is due to variations in the skeletal site used to estimate fracture risk (L2-

L4, hip, forearm) and the specific fracture for which the risk is predicted(wrist, hip, or vertebral fracture)

La Densità Ossea è fortemente correlata al Rischio di Frattura


Peripheral densitometer (distal radium-ulna)Dpt of Physics – University of Ferrara, Italy

1980 - Prof. Bruno Bagni

1980Il primo densitometro osseo a scopo clinico:

SPA (Single Photon Absorptiometry)


1985Densitometro “Centrale”

DXA (Double X-ray Absorptiometry)

(“Pencil Beam”)

“Pencil Beam” densitometerHologic QDR 1000, University of Ferrara

(Division of Health Physics and Menopause & Osteoporosis Center, 1986)


• Areal BMD by DXA– Bone mineral / projected area (g/cm2)

• Reflects (indirectly)– Geometry / Mass / Size

– Mineralization

• Moderate to strong correlation with

whole bone strength at spine, radius

& femur (r2 = 50 - 90%)

• Strong predictor of fracture risk

Pansini F. S. - UniFe1991Densitometro “Centrale”

DXA (Double X-ray Absorptiometry)

(“Fan Beam”)

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PENCIL BEAM FAN BEAM

DENSITOMETRIA “CENTRALE” DXA

Esamina Colonna Vertebrale e Femore


1985 1991

Ginecologo e Densitometria a Raggi X (DXA)

• Il Ginecologo nella sua professione può utilizzare il Densitometro a Raggi X “a complemento della sua visita clinica”

• Necessità di ottemperare alle “pratiche di radioprotezionistica e controllo di qualità”(analogamente ai dentisti)


Treat

Don’t Treat


Diagnostic Criteria by World Health Organization (1 994)

1994Decisione Terapeutica: Solo Densità Ossea

o presenza di Frattura OsteoporoticaOMS Guidelines

2003Decisione Terapeutica: Non solo Densità Ossea

NOF and AACE Guidelines


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All postmenopausal women with :

• Osteoporotic vertebral fracture (no BMD is needed)

• BMD values consistent with osteoporosis (i.e. T-score worse than or equal to −2.5)

• BMD with a T-score from −2.0 to −2.5 plus at least o neof the following “Risk Factor for Fracture”:

- thinness (weight < 57 kg or BMI < 21 kg/m 2)- history of fragility fracture

(other than skull, facial bone, ankle, finger,toe)- history of hip fracture in a parent

2006Decisione Terapeutica: non solo Densità Ossea

NAMS Guidelines


Dal 2008……

“Diagnosi” e “Decisione Terapeutica”

nell’Osteoporosi devono essere basate

sulla valutazione del “Rischio di Frattura”

piuttosto che sulla sola densità ossea


CLINICAL FACTORSFavouring Bone Deterioration

La Patogenesi della Frattura Osteoporotica è Multifattoriale


La Densità Ossea è solo una componentenella predizione del Rischio di Frattura


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Fattori Clinici che Contribuiscono al “Rischio di Frattura” favorendo il Deterioramento

Osseo o la Propensione a Cadere1. BONE RELATED RISK FACTORS :

• White or Asian women (genetic factors)• Maternal history of hip fracture• Early menopause• Prolonged amenorrhea• Preexisting fracture• Low trauma fracture since age 45• Thin body build• Chronic Cortico Steroid (CS) use ( ? 6 months)• Medical conditions predisposing to bone loss

2. NON-BONE RELATED RISK FACTORS :• Age• Propensity to fall• Medications: anxiolytic, sedatives• Neurologic disorders leading to altered vision/proprioceptions• Smoking, alcohol use, physical inactivity (less strong factors)


L’Età, un forte fattore di rischio di fratturaindipendente dalla densità ossea


METODICHE AD ULTRASUONI E RISCHIO DI FRATTURA

(falangi, calcagno, tibia)

NON MISURANO LA DENSITA’ OSSEA

FORNISCONO INFORMAZIONI CORRELATE ALLA STRUTTURA OSSEA

ANALIZZANO SOLO “SITI SCHELETRICI PERIFERICI”

NON SPECIFICI DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHE MENOPAUSALI

NON PERMETTONO LA DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI SEC. I CRITERI OMS

SONO CORRELATI AL RISCHIO DI FRATTURA

AGE

CLINICAL FACTORS

BONE DENSITY

La Stima delRISCHIO DI FRATTURA

è multifattoriale


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(femur)

Kanis JA et al. Osteoporos Int 2008;19:385–397

http://www.shef.ac.uk/FRAX/

FRAX™, un tool informatico disponibile “on line”per la valutazione del “Rischio di Frattura”

World Health Organization – Feb 21, 2008

Age

ClinicalFactors

Bone Density(femur)

FRAX™“cut-off di rischio”

• Alto Rischio di Frattura :

- per fratture femore: ≥ 3%- per principali fratture in genere: ≥ 20%


Il Concetto di “Rischio Assoluto di Frattura”

E.g. : Fracture Risk in the Next 10 Years is 12 %

In a Crowd of 100 People Like You,12 Will Get Fracture in the Next 10 Years


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FRAX™Alcune limitazioni

• Applicabile dopo i 40 anni di età e per pazienti NON in terapia

• Si basa solo sulla densità ossea femorale (piùrappresentativa del rischio dopo i 65 anni): sottovaluta il rischio di frattura vertebrale (piùrappresentativo nell’osteoporosi postmenopausale)

• Tiene conto solo di alcuni fattori di rischio di frattura; es. non tiene conto: - degli ultrasuoni- dei markers del metabolismo osseo- dell’indicatore densitometrico di rischio “Z-score”


Osteoporosi Postmenopausale:in pratica, quali interventi ?

Interventions to Reduce Fracture Risk

Bone Density

Ranelate

MinimizeBone loss


Postmenopausal women and men age 50 and older withthe following should be considered for “intervention ”

Osteoporosis� T-score -2.5 or less at Femur Neck

or Lumbar Spine after evaluationfor secondary causes, or

� Hip or Vertebral (clinical or morphometric) fracture

Osteopenia� T-score between -1.0 and -2.5

at Femur Neck or Lumbar Spine

and

� FRAX 10-year probability of HipFracture ≥ 3% or majorosteoporotic fractures ≥ 20 %

Nuove LineeGuida di Intervento della NOF-USANOF(National Osteoporosis Foundation) - Feb 25, 2008 – www.nof.org


For postmenopausal women with:

Osteoporotic vertebral or hip fracture

BMD values consistent with osteoporosis(T-score ≤ –2.5)

T-score from –1.0 to –2.5 and 10-year FRAX riskof major osteoporotic fracture (spine, hip,shoulder, wrist) of at least 20% or hip fracture of at least 3%

Quando la “Terapia” OsteoprotettivaOsteoporosis, NAMS Position Statement, 2010

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Agenti Farmacologici Osteoprotettiviper l’Osteoporosi

PMO, an excessive reasorption disease

PMO: Post-Menopausal Osteoporosis


Terapie Anti-Riassorbimento Osseo per l’Osteoporosi Post-Menopausale:

Meccanismo per la Riduzione del Rischio di Frattura


Osteoporosi Postmenopausale:Principali Farmaci/Ormoni

Anti-Riassorbimento Osseo

• Bisphosphonates (alendronate, ibandronate, risedronate, zolendronate)

• Calcitonin

• Estrogens

• SERMs (e.g.: Raloxifene)

• Ranelate

• Teriparatide


Osteoporosi PostmenopausaleDrugs for Active Prevention/TherapyApproved in USA and Europe, 2009

x Annual – Biannual* I.V. dosing

* zoledronic acid approved also for prevention only in USA


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• Bisphosphonates : first-line drugs for treating women with osteoporosis

• SERM (raloxifene): for women with low bone mass o younger

postmenopausal women with osteoporosis

• Teriparatide (PTH 1-34): only for postmenopausal women with osteoporosis

at “High Risk ” for fracture

• Estrogen/Progestin (ET/EPT):

- primary indication to treat moderate/severe menopause symptoms .

- When symptoms are controlled or cease continued hormone therapy can

still be considered only for bone effects .

- ET/EPT may be a treatment option for a few years of yearly postmenopause

Osteoporosi Postmenopausale- Tipo di Terapia -

Osteoporosis, NAMS Position Statement, 2010

L’intervento per

ridurre il Rischio di Frattura:

oltre… la “Terapia”

Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la “Terapia”:Eliminare-Minimizzare i “Fattori di Eccessiva Perdita Os sea”


Pansini F. S. - UniFe Pansini F. S. - UniFe

Ridurre il Rischio di Frattura - Oltre la “Terapia”:Eliminare-Minimizzare i “Fattori di Caduta-Trauma”


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Prevenzione Passiva: adeguato apporto di calcio nell’alimentazione, profilassi con Vitamina D3, correzione dei fattori di rischio “modificabili” favorenti eccessiva perdita ossea

Elevato Rischio di Frattura”

(sec. FRAX™)

Fattori diEccessiva

Perdita OsseaNon Modificabili

PrevenzionePassiva

Terapia /Prevenzione

Attiva

SI

NO NO

NO

PrevenzioneCadute/Traumi

SI SI

Osteoporosi(sec. WHO)

NO

NO

NO

SI SINO

X

X

X

X

X

X

X

X

X

NO SI NO X X

Linea-Guida di Intervento per Ridurreil Rischio di Frattura

Prevenzione Attiva - Terapia: prescrizione di farmaci/ormoni osteo-protettivi “in assenza di osteoporosi” per prevenire l’osteoporosi bloccando una eccessiva perdita ossea o in presenza di “osteoporosi” per ridurre il rischio di frattura

GRAZIE PER L’ATTENZIONE !


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