Leucemia Linfocitica Cronica 8A, Suana, Blanca, Jorge Alejandro
LEUCEMIA M CRONICA
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ÁLBUM DE FOTOS CLÁSICO
LEUCEMIAS
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Proliferación incontrolada
de células mieloides.
Se inicia en células madre
hematopoyéticas
pluripotenciales, que dan
lugar a la proliferación de
los progenitores
principalmente a la seriegranulocítica.
DEFINICION
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15 % de todas las leucemias.
En personas de mediana edad: 45 a 55 años, almomento de la presentación.
La incidencia aumenta con la edad.
Incidencia de 1 a 2 casos por 100.000habitantes/año.
Leve predominancia en el sexo masculino (2 a 1).
Rara en niños y adolescentes.
LMC: 5 % de leucemias vistas en niños.
EPIDEMIOLOGIA
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UN FACTOR DE RIESGO
IMPORTANTE ES LAEXPOSICION EXCESIVA A
RADIACIONES.
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• Cromosoma hibrido que implica la translocación entre lebrazo largo del cromosoma 9 y el brazo largo del cromosoma22 : t(9;22)
• Esta presente en los granulocitos, eritrocitos y precursoresplaquetarios, en > 95% de los pacientes con LMC
• Los enfermos carentes de Ph’ tienen pronóstico sombrío(algunos con translocación enmascarada, la modificación delgen bcr-abl es detectable con técnicas de genéticamolecular).
CROMOSOMA PH’
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• La translocación da lugar a la fusión de una parte del gen bcr situado en el cromosoma 22, con el gen abl del cromosoma 9
• Esta traslocación origina dos nuevos genes: el BCR/ABL sobre elcromosoma 22 y su recíproco ABL/BCR sobre el cromosoma 9
• La proteína de fusión BCR/ABL tiene actividad de tirosinaquinasa, responsable de la leucemogénesis
• Según el sitio de ruptura en el gen BCR se obtienen proteínasquiméricas de 190, 210 y 230 Kd (proteínas de fusión)
CROMOSOMA PH’
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EL CROMOSOMA PH Y EL GEN BCR-ABL
bcr-abl
ab l PROTEÍNA
DE FUSIÓNCON ACTIVIDADDE TIROSINA
QUINASA
22
bcr
Ph (or 22q-)
99 q+
1
p210Bcr-Abl
p185Bcr-Abl2-11
2-11
Cromosoma 9
c-bcr
Cromosoma 22
c-abl
2-11
Exones
Intrones
Puntos de ruptura de la CML
Puntos de ruptura de la ALL
t(9;22) translocación Estructura del gen bcr-abl
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->>20-50% de diagnósticoincidental
SIGNOS Y SÍNTOMAS – Sistémicos: diaforesis, fatiga,
malestar general. – Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedadtemprana.
– Síntomas por hiperviscosidadpor cifras leucocitarias altas(raro): gota, priapismo.
– Síntomas por afecciónextramedular: adenomegalia,priapismo
– Hepatomegalia
– Anemia
– Diátesis hemorrágica
MANIFESTACIONES CLINICAS
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La evolución de la LMC es variableLa supervivencia media es de 3 a 5 añosSe suceden 3 fases:
– Crónica: puede durar meses o años, el paciente apenas tiene
síntomas. – Fase de aceleración: síntomas más manifiestos, aumento deltamaño del bazo, dificultad en el control de los recuentos.
– Fase posterior de transformación blástica: con manifestaciones deleucemia aguda, con ↑ mortalidad.
EVOLUCION
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Fase Crónica: < 15% de blastos en SP y MO.
Fase Acelerada :>15 %de blastos en SP y MO, pero<30% de blastos en ambos (SP y MO),
>30% blastos mas Promielocitos en SP y MO.
>20 % basófilos en SP.
Trombocitopenia (<100.000 /mm3)no relacionado a laterapia.
Fase Blástica:> de 30% de blastos en MO o SP, olocalización extramedular (cloromas), excepto bazo ehígado.
FASES DE LA ENFERMEDAD
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Eventos clínicos: – Aparición de esplenomegalia (con infartos esplénicos).
– Aumento de la basofilia y la eosinofilia. – Fiebre.
– Fibrosis medular.
– Resistencia a la hidroxiurea.
* Fase de aceleración: ↑ % blastos y promielocitos.
ACELERACIÓN DE LA LMC A FASE BLÁSTICA
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CURSO CLÍNICO: FASES DE LA LMC
(ERA PRE-IMATINIB)
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Leucocitosis: neutrofilia, basofilia, eosinofilia.
Incremento de mielocitos y metamielocitos en sangre periférica ymédula ósea.
Plaquetas normales o elevadas
Anemia
Fostafatasa alcalina, DHL y ácido úrico incrementado
Hb disminuida o normal
Fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida
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HEMOGRAMAo Leucocitosis entre 50000 y 300000
o Expensas de granulocitos en todos losestadios madurativos (promielocito,metamielocito y mielocito).
o La basofilia es prácticamente constante yla eosinofiliaes más rara.
o 50% se observan eritroblastoscirculantes.
o Anemia moderada normocítica ynormocrómica
o Plaquetas, casi siempre son normales oelevadas (30-40% de los casos)
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QUIMICA SANGUINEAo Aumento constante en los valores
séricos de vitamina B12 ytranscobalamina
o Aumento casi constante de la LDH y delácido úrico reflejan el aumento delrecambio granulocitario que se produceen la enfermedad
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Presencia de células precursoras de la seriemieloide.
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presencia de células precursoras de la seriemieloide: promielocitos, mielocitos y metamielocitos
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Una importante hipercelularidad
Los mielocitos y los metamielocitosson los elementos predominantes
Proporción inicial de blastos pocasveces supera el 5%.
Hay disminución e incluso ausencia degrasa.
ESTUDIO DE MEDULA OSEA
Bi i d MO hi l l id d d i i d l i
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Biopsia de MO: hipercelularidad con predominio de la serie
blanca. Escasas vacuolas grasas. Algo de fibrosis
Fibrosis
Hipercelularidad
Ausencia de grasa
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Demuestra la existenciadel cromosoma Ph en el95% de los casos
ESTUDIO CITOGENÉTICO DE LA MÉDULAÓSEA
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Confirma la LMC:
– Presencia de cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL – Actividad reducida de fosfatasa alcalina leucocitaria
– Alteraciones de laboratorio – Hiperplasia granulocítica, vascularidad aumentada y
fibrosis en aspirado de médula ósea
Dx Diferencial con:
– Leucemias agudas. – Otras enfermedades Mieloproliferativas: mielofibrosis
primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera. – Leucemia monomielocítica crónica.
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– Infancia y adolescencia
– Sobreproducción de célulasmieloides maduras
– Infiltración de órganos
– Muerte por falla orgánica oinfección
LEUCEMIAMIELOMONOCÍTICA
JUVENIL
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– Sobreproducción decélulas monocíticasmaduras y displásicasy de neutrófilos.
LEUCEMIAMIELOMONOCÍTICA
CRONICA
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– Sobreproducción de eosinófilosdisplásicos
– Hiperplasia médula ósea, condisplasia mieloide y tendencia aprogresión a leucemia mieloide
aguda. – Eosinófilos asociados a daño
tisular por liberación de proteínasde gránulos, especialmentepulmonar y endocárdica
LEUCEMIA EOSINOFILICACRONICA
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o Se utilizaban para el tratamientode pacientes
o Hoy se usan para disminuir rápidamente las cifras deleucocitos para aliviar síntomas ycombatir la esplenomegalia
o Hidroxiurea: Inhibidor de lareductasa de ribonucleotidosdetiene la enfermedad a dosis de1 – 4 g/dia
o Busulfan: es un nalquilante queactúa en las células progenitorasprimitivas y tiene una acción masprolongada pero no serecomienda su uso porquepuede provocara mielosupresionque puede ser fatal.
TRATAMIENTO
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Interferón alfa 2a con
citarabina: más respuesta
citogenética (41%), conmejoría en supervivencia. Estase consideraba previamente eltratamiento inicial estándar
Imatinib (Gleevec) inhibeselectivamente la actividad deBCR/ABL de tirosina quinasa.
TRATAMIENTO
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Trasplante alogénico sedebe considerar enpacientes jóvenes en fasecrónica
15-20% de los pacientescon leucemia mieloidecrónica presentanresistencia primaria alimatinib.
Resistencia secundariaen 8-15% después de 18-24 meses
TRATAMIENTO
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Dasatinib:
se une a dominio de Abl cinasa, inhibe
familia de Src cinasas.Efectos adversos:
citopenia, diarrea,náusea, eritema,
sangradogastrointestinal,derrame pleural.
OTROS TRATAMIENTOS
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La mortalidad es de 20%por año.
La sobrevida media es de3-4 años.
El índice de Sokal identificael % de blastos circulantes,
tamaño del bazo, recuentoplaquetario, evoluciónclonal citogenética, y edad.
Ó
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Edad
Tamaño esplénico
Porcentaje blástico en
sangre periférica. Número de plaquetas al
diagnóstico.
Otras clasificaciones
incluyen parámetros comobasofilia y eosinofilia.
CLASIFICACIÓNPRONÓSTICA DE SOKAL
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Son factores de mal pronóstico:
Edad avanzada Recuento muy elevado de células blancas en
sangre periférica Anemia severa Esplenomegalia gigante Alto porcentaje de blastos en médula y
sangre, Trombocitosis severa Aparición de nuevas alteraciones
citogenéticas
PRONÓSTICO