Les vaccinations en gériatrie*
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Les vaccinations en gériatrie*
Dr Joël LeroyService de Maladies Infectieuses
CHU Besançon
* Hors grippe
Capacité de Gérontologie CliniqueBesançon-Reims
27/03/08
Problème de santé publique
� 3 vaccins « universels » dTP� Mais couverture loin d’être « parfaite » > 55 ans ! � Or risque vis-à-vis des infections
� 2 autres : Sp et grippe (et peut-être zona et coqueluche ?)
34 %Poliomyélite
15-25 ans : 100 % 83 % : 35-54 ans
50 - 65 %Tétanos
37 %DiphtériesCouverture vaccinale > 55 ansVaccins
Denis F et al. Lettre Infect n°10 2001 Lesourd B Re v Med Int 2004;25:S342-4
Tétanos chez les personnes âgées (1)
� Taux Ac protecteurs chez pts vaccinés � diminue avec l’âge !
� Tétanos déclarés = essentiellement > 50 ans et particulièrement > 70 ans
� Il est donc nécessaire de revacciner
Gergen PJ et al N Engl J Med 1995;332:761-66
Tétanos chez les personnes âgées (2)
� La vaccination antitétanique (anatoxine : protéine modifiée)
� PAS de contre-indications ni d’effets indésirables
� Obligatoire
� Seuil minimal protecteur : 0,01 UI/ml
� Réponse Ac moins forte/protection moins durable
���� 30 % pts âgés perdent protection à 4 ans
� Bien qu’aucune étude ne puisse l’affirmer, il semble justifié de procéder à des rappels plus rapprochésBizzini B Bull Acad Ntle Med 1991;175:743-9 Ruben FL Am J Epidemiol 1978;108:145-9 Murphy SM Age Aging 1995;24:99-102
Poliomyélite et personnes âgées (1)
� Pourquoi encore vacciner ? � Le risque qu’un français sédentaire contracte actuellement la
poliomyélite est très faible, voire nul
� 90 % seulement des pts âgés > 70 ans vaccination non à jour
Un ATCD de polio n’est pas 1 motif de non-vaccinati on : 3 sérotypes !
Ribière I BEA 1999;2:63-5 Justin C Solidarité Santé-Etudes Stat 1990;3-4:19-33
Poliomyélite et personnes âgées (2)
� Pourquoi encore vacciner ?� Mais il faut rappeler que :- Poliomyélite = pas éradiquée � regagne du terrain en
Afrique (attention aux populations migrantes)
- Les français (européens de l’ouest) : � perdu toute immunité naturelle (non entretenue par contacts virus polio)
- Les sujets âgés voyagent de + en + et de + en + loin- La polio peut revenir (micro-épidémies) dès lors que
la couverture vaccinale baisse (ce fut le cas en Hollande en 1992)
Poliomyélite et personnes âgées (3)
� Vaccin viral inactivé (3 sérotypes)
� PAS de contre-indications
� Rappel tous les 10 ans
Diphtérie et personnes âgées (1)
� Pourquoi encore vacciner ?� La diphtérie a disparu en France
� Mais persiste dans nombreux pays (Europe de l’Est, Afrique, Asie … )
� Risque par cas importé et risque d’infection contractée par des français voyageurs
� Diphtérie : pas éradicable : c'est la conjugaison de la bactérie avec phage qui est responsable de la toxicité
� Le seul moyen de limiter le risque = la vaccination� Couverture de 75 % = nécessaire pour réduire risque d’épidémie
� Or défaut de protection chez 50 % > 50 ans !
Diphtérie et personnes âgées (2)
� Immunoprotection en fonction de l’âge� Le titre des Ac protecteurs patients vaccinés � à distance de la vaccination
� En France, couverture vaccinale non assurée chez adulte puisqu’1 sujet de 50 ans sur 2 et que plus de 2 sujets de 85 ans sur 3 ne possèdent pas d’Ac
Vincent-Ballereau F Med Mal Infect 1995;25(Suppl)622-6
Pneumocoque et personnes âgées (1)
� Faut-il vacciner ?
� Sp = germe le plus fréquent dans infection invasive pts > 60 ans et potentiellement grave (+/- 20 % DCD)
� PSDP +/- 50 % � 35 % depuis la vaccination
� Terrain à risque : ID, diabétiques,splénectomisés, insuf. cardiaque-respiratoire… et sujet âgé
� CAP : diagnostic pas tjs aisé !
1500 morts par an … comme les accidents de la route !
Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Schuchat A NEJM 1997;337:970-6 Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4
Pneumocoque et personnes âgées (2)
Cas de pneumonies hospitalisées en France selon de l’âge des pts
Taux de mortalité ���� avec âge
Gaillat J Presse Med 1998;27(Suppl 1): 9-16 Robinson CA JAMA 2001;285:1729-35
Pneumocoque et personnes âgées (3)
� Epidémies d’infections à Sp en institution de géria trie
Lesourd B Rev Med Int 2004;25:S342-4 Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15
7/80 : 8 %
11/83 : 13%
10/70 : 14 %
France ���� couverture vaccinale pts âgés en institution : 15 – 20 % !
USA ≥ 50 % pts > 65 ans
Pneumocoque et personnes âgées (4)
Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie
� Longtemps : doute sur efficacité� > 90 sérotypes et 1° vaccin (fin 1970:Pneumo 14 ®) 14 sérotypes !
� Vaccin Pneumo 23 ®
� couvre 85 à 90 % des sérotypes responsables d’ infections invasives à Sp et les R !
� Nombreuses études dont 8 méta-analyses chez l’adulte
� Efficacité globale inf. invasives ≥ 50 % (80 % pour sérotypes vaccinaux et 60 % tous sérotypes confondus
� Mais aucune étude => efficacité pour pneumonies (non invasives)
Temime L Rev Med Int 2007;28:9-15 Gaillat J Rev Pneumol Clin 2001;57:3-5 Koivula I Am J Med 1997;103:281-90 Ortqvist A Eur Respir J 2001;18:184-95 Simberkoff MS Curr Infect Dis Rep 1999;1:47-8 Jackson LA NEJM 2003;348:1747-55
Pneumocoque et personnes âgées (5)
� En France :
� Etude de Gaillat : � 1686 pts (74 +/- 4 ans) en institution (24 hôpitaux gériatriques et 26 maisons de retraite) � vaccin par tirage au sort
� CAP de toutes causes� 7/937 chez vaccinés VS 27/749 non vaccinés� Efficacité vaccinale : 77 % (IC95 : 51 – 89)
� Etude de Amazian : pts 65 à 85 ans� Modélisation : 4.500 vies sauvées/à non vaccination� % coût/efficacité : 2.400 euros/année de vie sauvée
Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6):437-44 Amazian K Med Mal inf 2002;32:405-17
Pneumocoque et personnes âgées (6)
Efficacité vaccination pneumococcique en gériatrie
� D'autres essais randomisés => conclusions discordantes � mais difficultés méthodologiques (faible détection inf. à Sp, et parfois puissance insuffisante)
� 1 méta-analyse de ces essais => efficacité du vaccin Sp : � � de 83% du risque inf. invasive par Sp (sérotypes vaccinaux) � � de 73% du risque infection à Sp (tous sérotypes) � � de 42% du risque de pneumonie à Sp
� 1 étude d'intervention (campagne de vaccination en Suède)� Vaccination couplée (grippe + pneumocoque) sujets de 65 ans
�> 100 000 sujets vaccinés et +/- 160 000 non vaccinés� RR de pneumonie (toutes causes) ���� significative chez vacciné (29%) ���� Risque de pneumonie à Sp (36%) � RR d'infection Sp invasive ���� significative (52%)
Gaillat J Rev Fr Santé Pub 1985;33(6):437-44 Dear Cochrane Database Syst rev 2003 Christenson B Lancet 2001;357:1008-11
Pneumocoque et personnes âgées (7)
• Efficacité en fonction de l'âge et ancienneté de la vaccination ���� meilleure protection
���� si vaccination date < 3 ans chez pts < 75 ans
Shapiro ED NEJM1991;325:1453-60
Pneumocoque et personnes âgées (8)
� Association avec le vaccin grippal
� ���� significative des CAP chez pts à risque(Koivula I Am J Med 1997 : étude randomisée en filande)
� ���� hospit . pour formes invasives et de la mortalité (- 57 %)
(Hedlund J Vaccine 2003) (de Wezières B Repères en Gériatrie octobre 2006) (Fisman D Clin Infect Dis 2006) (Christenson B Lancet 2001;357:1008-11 : étude observationnelle Stockholm)
Pneumocoque et personnes âgées (9)
� Utilisation plus large de la vaccination pneumococcique chez sujets âgés ≥ 65 ans
� Notamment chez sujets les plus à risque comme ceux :
� En maison de retraite ou service de longue durée
� et/ou fragilisés par une comorbidité� Dénutrition
� Insuffisance cardiaque
� Pathologie respiratoire chronique
� Diabète
� Maladie neurologique, vasculaire ou dégénérative
Pneumocoque et personnes âgées (10)
� Vaccin = Ag polyosidiques de capsules (fragments purifiés) de 23 souches de Sp (23 valences)
� 1 injection puis revaccination tous les 3 à 5 ans
���� Intérêt +++ couplé avec vaccin anti-grippal
� Effets indésirables : bonne tolérance
� Réactions locales (rougeur, douleur)
� Ou générales (fièvre dans environ 2% des cas)� Le coût du vaccin : 13,91 € (Vidal 2007)
CDC MMWR 1989 Fedson D Vaccines 1994 Geslin Med Mal Inf 1992
Protection croisée pour certains sérotypes
Zona et personnes âgées (1)
�Quelle place pour le vaccin ?
� Risque de zona après 80 ans : = 50%
� Réseau Sentinelles (MG en France)
���� 230 000cas de zona /an
� En EHPAD, il y a de 6000 à 6500 cas de zona/an, � dont 44% des cas après 69 ans
(enquête PRIAM, ORIG = Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie)
� Dans 10 à 20 % des cas de zona � complication principale = névralgie post-zostérienne (NPZ) :
douleur neurogène sévère, invalidante, svt chronique et altère la qualité de vie
Zona et personnes âgées (2)
� Essai randomisé en DA VS PCB : � n = 38546 pts > 60 ans et suivi moyen de 3,12 ans
� stratifié par âge : 60 à 69 ans et plus de 69 ans
Oxman MN NEJM 2005;352:2271-84
vaccin ���� 51,3% incidence du zona (p < 0,001) efficacité supérieure pts 60 à 69 ans que 70 ans (64% vs 38%, p ≤ 0,001)
���� 66,5% incidence des NPZ VS PCB (p < 0,001) (identique quel que soit l’âge)
Zona et personnes âgées (3)
Zona et personnes âgées (4)
� Limites actuelles du vaccin
� Bénéfice individuel mais pas collectif � réactivation d’un virus endogène
� Durée protection = ? � données à 5 ans
� Intérêt d’un rappel à 70 ans = ?
� CSHPF (décembre 2006)
� Dans l’attente de données complémentaires pas recommandation de vaccination large par Zostavax®
Coqueluche et personnes âgées (1)
� Pourquoi envisager la vaccination ?
� Recrudescence de la coqueluche� N’est pas une maladie infantile :
���� infection à tous âges !� Gravité nourrissons < 3 mois et pfs sévère pts âgés
� Durée de protection : ���� +/- 7 - 10 (vaccin) et +/- 15 ans (infection naturelle) !
Coqueluche et personnes âgées (2)
� En 2007 : les adolescents et adultes = source majeure de transmission coqueluche au N Né !
Coqueluche et personnes âgées (3)
En conclusion (1)
Vaccination en gériatrie � Calendrier vaccinal 2007
� dTP tous les 10 ans (à partir de 18 ans)
Revaccination chez adulte � vaccin à quantité réduite d’Ag diphtérique (Revaxis®)
� A partir de 65 ans� Grippe tous les ans � Et idéalement pneumocoque tous les 3 à 5 ans
����A l’admission� Mise à jour des vaccinations (fiche)� Planifier 1 x/an le suivi des rappels
����Campagne vaccination grippale (pts, personnel, entourage proche)BEH 2007 n°31-32
En conclusion (2)
� Si dTp à jour :� Prévoir rappel tous les 10 ans (selon dernière date)
� Si dTP faite à priori dans l’enfance mais dates ? � En RG : 1 injection de rappel
(Peut être une 2° à 2 mois d’intervalle ? Plutôt ouiPlutôt oui)
� Si dTP non à jour ou pas d’information
� 2 injections à 2 mois d’intervalle + R à 1 ans
Rem : tétanos : test extemporané (Tetanos Quick Stick)
���� surtout en cas blessure à risque : pratiqué aux urgences (20’)
Guide des vaccinations Ed INPES 2006
En conclusion (3)
� Pts sous anticoagulants :
� PAS IM !
� SC profonde et compression locale (≥ 2 (10) minutes)
� Tétanos pas de vaccin isolé !
� Sujet âgé � reçu vaccins antitétaniques seuls régulièrement => problème pour revaccination diphtérique ( vaccin associé valence tétanos, un tel sujet deviendrait sur-immunisé)