Les Comas - Bienvenue sur julioone.free.frjulioone.free.fr/coma.pdf · •Le coma en...
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Des Définitions (1)
• La Conscience : état de connaissance de soi-même et de l’environnement
• Analyse de la qualité de la conscience, étudiée par la perceptivité
• Analyse du niveau de la conscience, étudiée par la réactivité à des stimulus sensoriels ou douloureux
•Le coma en neurophysiologie : perte prolongée de la perceptivité et de la vigilance
•Le coma en clinique:personne inconscienteétat associant l’absence d’ouverture des yeux spontanée ou provoquée, d’émission verbale et de réponse aux ordres
Des Définitions (2)
Neurophysiologie• Atteinte hémisphérique bilatérale
(connaissance)et/ou• Atteinte de la Substance Réticulée Activatrice
Ascendante du tronc cérébral (vigilance)et/ou• Atteinte thalamique bilatérale ou hypothalamique
Neuroanatomie
• Atteinte cérébrale diffuse• Lésion sus-tentorielle avec
engagement et compression du tronc cérébral
• Lésion sous-tentorielle avec compression du tronc cérébral
Atteinte cérébrale diffuse
• Atteinte lésionnelle : oedème cérébral, Hydrocéphalie, Hypertension intra-crânienne, méningite, méningo-encéphalite, hémorragie méningée
• Atteinte fonctionnelle : arrêt circulatoire cérébral, intoxication, trouble métabolique, cytopathie mitochondriale
Lésions sus-tentorielle
• Hématome extra-dural• hématome sous-dural• Hématome intra-parenchymateux• Hémorragie cérébro-méningée• Infarctus cérébral malin• Tumeur cérébrale• Abcès cérébral• Empyème cérébral
Lésions sous-tentorielle
• Hémorragie du tronc cérébral• Infarctus du tronc cérébral• Tumeur du tronc cérébral
Ne sont pas des comas …
• Le « locked-in » syndrome• Le mutisme akinétique• La conversion hystérique• L’hypersomnie
Le « locked-in » syndrome• Neuro-anatomie : lésion de la protubérance
(faisceaux cortico-spinal et cortico-nucléaire)• Étiologie : thrombose du tronc basilaire,
myélinolyse centro-pontine• Clinique :• Tétraplégie, diplégie faciale, paralysie labio-
glosso-pharyngo-laryngée, paralysie de la latéralité
• Pas de paralysie de la verticalité, pas de paralysie à l’ouverture des yeux
Le mutisme akinétique• Neuro-anatomie : souffrance frontale interne
bilatérale• Étiologie : lésions frontales bilatérales, infarctus
bilatéral de l’artère cérébrale antérieure, hydrocéphalie aiguë
• Clinique• Trouble majeur de l’attention, négligence
motrice et sensitive• Persistance des mouvements conjugués des
yeux et du clignement à la menace
La conversion hystérique
• Clinique• Résistance à l’ouverture des yeux, clignement
à la menace, évitement de la face lors de la chute provoquée du membre supérieure, respiration par la bouche au pincement du nez
L’hypersomnie
• Clinique• Accès de sommeil rapidement
réversible par stimulation• Étiologie : hypersomnie essentielle,
narcolepsie, syndrome d’apnée du sommeil, trypanosomiase africaine (maladie du sommeil)
Évaluation clinique du coma
• Évaluation de la profondeur du coma• Recherche de signes de localisation• Évaluation des conséquences respiratoires
du coma
Évaluation de la profondeur du coma
• Échelle et Score de Coma de Glasgow (Écosse)
• Teasdale G, Jenett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practicle scale. Lancet 1974 ; 2 : 81-4
• Teasdale G, Jenett B. Assessment and prognosis of coma after head injury. Acta Neurochir 1976 ; 34 : 45-55
• Il faut utiliser les stimulations nocieceptives validées :
• pression sus-orbitaire• appui du lit de l'ongle avec un stylo
• On retient, en cas d’asymétrie à l’examen, la meilleure réponse obtenue
ƒchelle de co ma de Glasgow
Ouverture des Yeux Y / 4 4-SpontanŽe 3-Au bruit Ë la parole : "Ouvrez les yeux !"
2-A la douleur 1-Rien
RŽponse Verbale V / 5 5-RŽponse OrientŽe Le malade est orientŽ dans le temps et dans l'espace ; il a conscience de soi et de son environnement. 4-Conversation Confuse La conversation est po ssible, mais le patient prŽsente des signes de confusion et de dŽsorientation. 3-Conversation Impossible et Mots InappropriŽs La conversation est i mpossible bien que les mots soient comprŽhensibles. 2-Conversation Impossibles et Mots IncomprŽhensibles Il n'y a aucun mot comprŽhensible : il ne s'agit que de gŽmissements et de grognements. 1-Rien
RŽponse Motrice M / 6 6-ObŽit ˆ l'ordre ObŽit ˆ l 'ordre oral 5-Localisant le stimulus douloureux Ë au moins deux endro its, le p atient rŽalise un mouvement de flexion qui tend ˆ faire dispara”tre la cause de la douleur exactement lˆ o elle se trouve : la main du pat ient vient chercher la main du mŽdecin. C'est une rŽponse orientŽe et adaptŽe. 4-Evitement Le patient rŽalise un mouvement dÕŽvitement rapide du lieu de la stimulation douloureux san s chercher ˆ la faire dispara”tre. La rŽponse re ste orientŽe en direction du stimulus, mais n'est plus adaptŽe. 3-InadaptŽe avec une flexion stŽrŽotypŽe Quelle que soit l'intensitŽ ou la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une flexion lente et adduction des membres supŽrieurs. 2-InadaptŽe avec une extension stŽrŽotypŽe Quelle que soit la localisation de la stimulation douloureuse, le patient rŽalise une extension-adductionrotation interne lente des membres supŽrieurs et une extension adduction des membres infŽrieurs avec flexion plantaire. 1-Rien
Trauma Crâne Grave : Glasgow Coma Score ≤ 8
Trauma Crâne Moyen : Glasgow Coma Score 9 à 12
Trauma Crâne Léger : Glasgow Coma Score 13 à 15
Classification de la Trauma Data Bank (USA)
Monsieur M., 21 ans, étudiant en médecine, ivresse aiguë en soirée à 21 H…
A 23 H, amené aux urgences. A l’examen clinique:
•Pas d’ouverture des yeux
•Grognements, mots incompréhensibles
•Réaction de retrait orienté
Score du coma selon l’échelle de Glasgow ?
E 1
V 2
M 5
GCS = 8
Orientation diagnostique, pour faire simple …
coma
traumatique non traumatique
Coma traumatique
• Gonflement cérébral (« brain swelling »)
• Lésions axonales diffuses• Hématome extra-dural• Hématome sous-dural
TDM normale
Gonflement cérébral
Hématome extra-dural
(« lentille bi-convexe »)
Hématome sous-dural
(« croissant de lune »)
Lésions axonales diffuses (TDM)
Lésions axonales diffuses (IRM)
Coma non traumatique : il y a plus de choix …
Coma sans signe de localisation et sans syndrome méningé
Coma sans signe de localisation avec syndrome méningé
Coma avec signe de localisation
•Toxique Vasculaire
•Métabolique Dégénératif
•Post-comitial
•Anoxique
•Hémorragie méningée
•Méningite
•Méningo-encéphalite
•Hémorragie intra-cérébrale
•Infarctus cérébral
•Thrombophlébite cérébrale
•Tumeur cérébrale
•Abcès cérébral
Hémorragie intra-cérébrale
Hémorragie méningée
Infarctus cérébral
Coma toxique• Éthanol• Benzodiazépines• Anti-dépresseurs• Morphiniques• Barbiturique• Monoxyde de carbone• Cyanure• Autres : éthylène-glycol, paraldéhyde
Coma métaboliqueA CONNAÏTRE :• Hypoglycémie• Hyponatrémie• Coma diabétique
hyperosmolaire• Encéphalopathie
hypercapnique• Encéphalopathie
hépatique• Coma urémique• Coma myxoedémateux• Insuffisance
surrénalienne aiguë
PLUS RAREHypercalcémie•Embols graisseux•Crise de porphyrie hépatique•Cytopathie mitochondriale
Coma anoxo-ischémiqe
• Arrêt respiratoire (noyade, convulsions prolongée, hypoglycéme prolongée)
• Arrêt cardiaque
Coma vasculaire ou dégénératifs
• Neuro-Lupus• Sclérose en Plaque (SEP)• Infection à Virus JC : Leucoencéphalite
Multifocale Progressive (LEMP)• Infection à Prion (Creutzfeld-Jacob)• Démence nutritionnelle (encéphalopathie de
Gayet-Wernicke par carence en B1)• Démence vasculaire• Méningite carcinomateuse
SEP
LEMP
Coma infectieux• Méningite : méningocoque (purpura
fulminans), pneumocoque, virale• Méningo-encéphalite : herpès, listériose,
tuberculose, neuropaludisme• Abcès cérébral : toxoplasmose,
cryptococcose, post-otitique (pneumocoque), post-chirurgicale (staphylocoque)
Purpura fulminans
Abcès cérébral
La mort encéphalique• Coma Glasgow 3• Absence de toute ventilation spontanée• Absence de tout réflexe du tronc cérébral
•EEG : silence électrique cortical•Artériographie cérébrale : arrêt circulatoire cérébralEn l’absence de :Hypothermie (T°> 35 °C)Intoxication Barbiturique
En pratique ….
• Je suis de garde aux urgences, mon interne est débordé, le chef n’est pas là … (il fait cours à la fac !)
• Que fais-je ?
Anamnèse +++• Antécédents du patient : diabète sucré,
épilepsie, maladie psychiatrique, voyages récents
• Traitement en cours : insuline, ADO, psychotropes, morphiniques …
• Circonstance de découverte du patient : intoxication médicamenteuse, salle de bain ou chauffage (CO), incendie en milieu confiné (CN)
• Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC récente, céphalée ictale préalable, douleurs abdominales
Examen clinique• Température• Examen cutané corps entier• Examen pupillaire• Réflexes du tronc cérébral• Raideur méningée• Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit
inguéale• Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy• ROT• RCP
Coma + hémiplégie : examen de l’attitude de la tête au corps
• Le patient « se détourne » son hémiplégie déviation des yeux du côté d’une lésion
sus-protubérentielle (hémisphérique)
• Le patient « regarde » son hémiplégie déviation des yeux à l’opposé d’une
lésion protubérentielle
Les 8 Réflexes du Tronc Cérébral (par ordre de disparition)
• Réflexe cilio-spinal• Réflexe fronto-orbiculaire• Réflexe oculo-céphalique vertical• Réflexe photo-moteur• Réfexe cornéen• Réflexe masséterien• Réflexe oculo-céphalique horizontal• Réflexe oculo-cardiaqueMORT CEREBRAL
Diencéphale
Bulbe
Pédonculaire
Protubérance
Les anomalies pupillaires
Toxique (morphine, pesticides organophosphorés, gaz sarin)
Bilatéral réactif
toxique (barbiturique, tricyclique, éthanol, amphétamine)Hypothermie grave
Bilatérale réactive
Engagement diencéphalique
Engagement protubérentiel
Intermédiaire Bilatéral peu réactive
Punctiforme non réactif
Engagement temporal bilatéralBotulismediphtérie
Bilatérale non réactive
Signe de Claude-Bernard HornerSigne d’Argyll-Roberston
UnilatéralEngagement temporal unilatéral
unilatéralemyosismydriase
Conséquences clinique du coma
• Perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures
• Troubles de la ventilation• Troubles du rythme cardiaque• Conséquence du décubitus prolongé :
hypothermie, rhabdomyolyse
Traitement en urgence
• Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2• Liberté des Voies Aériennes Supérieures• Mise en Position Latérale de Sécurité• Oxygénothérapie au masque facial• Eliminer une hypoglycémie +++• Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura
fulminans• Traitement de crises convulsives répétées (BZD)• Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines
(flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone)
Prise en charge en urgence en milieu de réanimation pour intubation trachéale et ventilation mécanique
Examens complémentaires
• Tomodensitométrie Cérébrale• Etude LCR par Ponction Lombaire• Électroencéphalogramme• Imagerie Cérébrale par Résonance
Magnétique
TDM cérébrale
IRM cérébrale
NON :
• Stimulateur cardiaque
• Ferro-magnétique (notamment oculaire)
Ponction lombaire
NON :
• Signes de localisation
• Coagulopathie
• HTIC
Examens complémentaires (2)
•Gazométrie artérielle•Ionogramme sanguin, urée, créatinine•Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines,
barbituriques, antidépresseurs tricycliques•Autres :morphiniquesmonoxyde de carboneammoniémiecorps cétonique urinairesprécurseurs des porphyrines
Traitement étiologique• Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome
extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë)• Traitement d’un oedéme cérébral traumatique
(mannitol) ou tumoral (corticothérapie)• Correction d’un trouble métabolique• Traitement d’un État de Mal Épileptique• Antibiothérapie d’une méningite ou méningo-
encéphalite• Traitement antidote d’une intoxication : oxygénothérapie
hyperbare (CO), hydroxycobalamine (CN), naloxone (morphine), flumazenil (BZD)