Lerrore umano Dott. Donato Angioli Ospedale S. Donato Arezzo U.O. Gastroenterologia Bologna 3...
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L’errore umano
Dott. Donato Angioli
Ospedale S. Donato Arezzo
U.O. Gastroenterologia
Bologna 3 dicembre 2004
L’errore umano
L’errore è una realtà diffusa, il mondo intero ne è
imbevuto
La storia della Medicina è la storia esemplare
dell’errore
La Medicina è una scienza empirica ed elabora ipotesi
in successione, l’ultima delle quali assume il ruolo di
verità
Versante cognitivo e versante pragmatico dell’errore
Saggezza popolare ….
Primo: non nuocere ….
Errare è umano, perseverare è diabolico ….
Sbagliando s’impara ….
Chi non lavora non sbaglia ….
L’esperienza insegna ….
TO ERR IS HUMAN
BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
Kohn LT IOM 1999, National Academy Press, 1999
Per fattore umano si definisce lo studio dell’interfaccia fra gli uomini, gli strumenti che essi utilizzano e l’ambiente in cui vivono e lavorano
Kohn LT, IOM 1999
In ogni attività umana l’errore e la possibilità di un incidente non sono eliminabili
Se non possiamo eliminare l’errore cerchiamo di conoscerlo per difenderci da suoi potenziali effetti dannosi
Alcuni sistemi sono più proni ad accidenti per le componenti che interagiscono fra di loro
Il contesto di riferimento è quello sanitario con le sue variabili che ne determinano la complessità
La complessità è un chiaro fattore favorente l’errore in quanto incide sull’esposizione ai rischi
I cambiamenti nel settore sanitario Rapido aumento della complessità delle strutture sanitarie Uso di strumenti tecnologici sempre più avanzati Farmaci sempre più potenti Crescente numero di atti medici per unità di tempo Pazienti sempre più consapevoli ed esigenti Aspettative di cura sempre più elevate
Aumento degli errori, aumento delle cause civili per danni ai pazienti, aumento dei costi legati al rischio medico
Contraddizioni del sistema sanitario
Il nostro sistema è strettamente permeabile verso le innovazioni tecnologiche.
E’ però estremamente rigido e chiuso verso innovazioni organizzative e metodologiche anche quando si dimostrano efficaci.
Errore umano: modelli
Esistono due approcci alla fallibilità umana:
l’approccio alla persona e l’approccio al sistema
l’approccio alla persona focalizza l’errore mettendo
in evidenza la fallibilità dell’operatore
L’approccio al sistema concentra l’attenzione sul
sistema, costruendo la barriera per arrestare
l’errore o mitigare l’evento
Reason 2000
Passaggio indispensabile
La Medicina studia la malattia con le sue cause, piuttosto che la salute.
La scienza della sicurezza studia le cause
dell’errore piuttosto che il modo di prevenirle.
Errore in Medicina
Incapacità di completare in modo dovuto un’azione pianificata.Un’azione pianificata non è eseguita in modo corretto (errore di esecuzione).Impiego di un piano errato per raggiungere uno scopo determinato (errore di pianificazione).
To err is human
ERRORE
Skill-based behaviour
Reazione automatica ad uno stimolo
Ruled-based behaviour
Scelta di una norma/regola adeguata
Knowledge-based
Pianificazione di una strategia d’azione
Rasmussen, 1987
ERRORS
Slips, lapses, trips
and fumbles:
esecution failures
Mistakes: planning
or problem
solving failures
Clinical Risk Management; Vincent C., BMJ 2003
Classificazione degli errori: categorie generali
ERRORI DI COMMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’esecuzione d’atti medici od assistenziali non dovuti o praticati in modo scorretto
ERRORI DI OMISSIONE: questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata esecuzione d’atti medici ed assistenziali ritenuti, in base alle conoscenze e all’esperienza professionale, necessari per la cura del paziente
Errore attivo ed errore latente
Errore attivo è un errore o violazione commessa da coloro che sono nel processo (anestesista, chirurgo, infermiere)
Errore latente: errore nella progettazione, nell’organizzazione, nella formazione o nel mantenimento che porta agli errori degli operatori in prima linea e i cui effetti rimangono silenti nel sistema per lunghi periodi
IOM 1999
Violazioni
Deviazioni da procedure sicure, standard o regole; possono essere
azioni deliberate o erronee
Reason 1997
L’evento avverso
Rappresenta un danno-lesione provocato da un intervento
medico non dovuto alla condizione clinica del paziente
Gli eventi avversi sono considerati prevenibili quando sono
causati da errori medici
Tutti gli eventi avversi sono dovuti a trattamenti sanitari, ma
non tutti sono prevenibili, evitabili
Se un evento avverso è attribuito a negligenza può essere
punibile
Near miss event
Evento avverso che non si verifica per una
azione concertata e tempestiva di cause
favorevoli che ne impediscano l’evoluzione,
ossia il manifestarsi come evento avverso
Evento sentinella
Particolare tipo di indicatore sanitario la cui soglia diallarme è 1, tipo: Morte anticipata non correlata alla malattia Perdita permanente di una funzione Suicidio in un contesto sanitario Rapimento Violenza sessuale Trasfusione di emoderivati ABO incompatibili Chirurgia di una parte errata del corpo
Distribuzione degli eventi sentinella
0 10 20 30 40 50 60 70
Comunicazione
Diagnosi sul paziente
Gestione del personale
Gestione del processo di cura
Procedure inadeguate
Cultura organizzativa
Formazione
Disponibilità di informazioni
Ambiente fisico
Competenze
Sistemi di allarme
1995/2002 - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organitations
Incidente
Un evento inatteso che si verifica nel corso di un trattamento e che può comportare o potrebbe potenzialmente comportare danno o difetto nell’organizzazione di un sistema
Safety
La sicurezza è più che l’assenza dell’errore; essa hamolteplici dimensioni, comprese le seguenti:
una visione che il sistema sanitario è complesso e rischioso e che le soluzioni vanno ricercate nel contesto del sistema
un set di processi che individuano e minimizzano i rischi e sono migliorati continuamente
un outcome volto a ridurre gli errori ed a minimizzare i rischi
I medici e gli errori
Gli errori non sono solo opera di “uova marce” Nessuno specialista è indenne Le specialità chirurgiche sono più soggette Nelle specialità mediche gli eventi avversi più
frequenti sono errori diagnostici ed eventi avversi dovuti a farmaci
La frequenza degli errori si riduce con la formazione L’introduzione di nuove tecnologie favorisce gli errori
Parliamo degli errori
È un problema serio di salute pubblica e di spesa sanitaria
La diligenza personale non è da sola in grado di prevenire gli errori
Ammettere l’errore non sminuisce l’immagine del medico
Reinertsen J.L.BMJ 2000
Parliamo ancora degli errori
La complessità e la soggettività della medicina viene utilizzata per razionalizzare e giustificare l’errore
Identificare e prevenire l’errore è l’obiettivo di una organizzazione
L’approccio della medicina all’errore è limitato ed inadeguato
I responsabili di struttura ed i manager dovrebbero sentirsi coinvolti nella responsabilità dell’errore, piuttosto che sanzionare l’operatore a cui l’incidente è occorso
Tipi di errore in Medicina Diagnostico
ritardo nella diagnosi, non utilizzo di test adeguati Terapeutico
errore nell’eseguire un intervento, procedura o test, errore nel prescrivere o somministrare
Preventivo
fallimento di profilassi o follow up Altri
errori di comunicazione
apparecchiature
Leape et al QUA Rev Bull 1993
Strutture più frequentemente coinvolte negli errori
Chirurgia Cardiovascolare Dipartimenti di Emergenza
Medici part-timeServizio intermittenteTempi limitati per diagnosiMalattie acute
Nelle lunghe degenze la possibilità di eventi avversi aumenta del 6% per giorno di degenza
Terapia Intensiva
La responsabilità In ambito sanitario il “nuocere” rappresenta un
vero e proprio controsenso (non accettabilità)
Da un recente sondaggio emerge che il 70% dei cittadini considerano la medicina una scienza esatta
La sicurezza, a chiunque sia rivolta, dovrebbe caratterizzare profondamente ogni atto, procedura, organizzazione
La qualità del servizio risente fortemente dell’attenzione che poniamo sulla sicurezza
Definizione di rischio clinico
E’ la possibilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile anche se in modo involontario alle cure mediche prestate durante il periodo della degenza, che causa un prolungamento della stessa, un peggioramento delle condizioni cliniche o la morte
Kohn, IOM 1999
Negli ultimi 20 anni un gruppo di ricercatori
dell’Università di Barkley e del Michigan hanno
studiato lo sviluppo della sicurezza
nell’organizzazione piuttosto che i suoi
fallimenti, nel settore del
trasporto aereo, dei sistemi di controllo del volo
e degli impianti nucleari ……..
Successivamente le stesse applicazioni sono
state riportate nell’ambito della Medicina
La sicurezza in aviazione
Il rischio di morire in un volo aereo:
1967-1976 1 / 2.000.000
1990 1 / 9.000.000
….ed è rimasto invariato, nonostante l’aumento del
servizio.
Il problema delle segnalazioni …….
Sistemi di sicurezza nelle industrie con alto rischio
Du Pont De Nemours
1994: 1,92 giorni di assenza per 200.000 ore
1998: 0,39 Alcoa inc. ha avuto una riduzione della perdita di
giornate di lavoro dal 1987 al 1997 da 1,87 a 0,42
per 200.000 ore di lavoro
L’abilità è di raccogliere dati dagli incidenti per
tracciare un’organizzazione sicura che è vista
come gold standard
Rilevazione degli erroriin Medicina: diverse finalità
Australia: ottica indirizzata al miglioramento continuo della qualità
USA: ottica rivolta a stimare i costi anomali derivanti da malpractice
L’errore in Medicina: dati epidemiologici
Ministero della Salute, 2003
L’entità del fenomeno: i danni ai pazienti
120.00041.20016.6008.400
Morti accidentali U.S.
Incendi
Mortiaffogati
Avvelenamento
Cadute
Autoveicoli
Errore medico
4.1003.700
National Safety Council, 1998
Prevalenza degli eventi avversi nei pazienti non ricoverati
8-9% ambulatori medici 2-3% a domicilio 1-2% nelle residenze protetta
Harvard Medical Pratice 1984
Adverse Events after Discharge from the Hospital
Type of Adverse
Event
All
Preventable
Ameliorable
Adverse
drug event
50 (66%)
12 (50%)
19 (76%)
Procedure related
13 (17%)
2 (8%)
3 (12%)
Nosocomial
infection
4 (5%)
0 (0%)
1 (4%)
Incidence
n/n
76/400
23/400
24/400
Foster AJ, Ann Intern Med, 2003
Type of injury
Morti per eventi avversi nei pazienti ospedalizzati
(estrapolazioni su 33,6 milioni di ricoverati)
Morti per eventi avversi da 44 a 98.000
> morte per incidenti stradali 43.458> per tumori del seno 42.297> per AIDS 16.516
Costi diretti ed indiretti degli eventi avversi in USA
La stima totale dei costi degli eventi avversi al 1996 fu calcolata per 37,2 miliardi di dollari
17,2 miliardi di dollari è stato il costo per eventi avversi prevenibili
Il costo degli eventi avversi era simile al costo per le cure dell’’AIDS
Globalmente il costo era stimato cumulabile intorno al 4-8%
Thomas, 2000
Dati italiani Numero di ricoveri: 8-9 milioni Errori medici da14.000 a 50.000, in media 35.000 32.000 pazienti avrebbero subito un danno
Settori più interessati: Pronto Soccorso Ortopedia Traumatologica Medicina Interna e Chirurgia Generale Oncologia Ostetricia e Ginecologia
Dati economici anno 2000
12.000 cause Risarcimento richiesto: 2.5 miliardi di Euro 413.000.000 Euro rimborsati dalle assicurazioni Costi per degenza: 260 milioni di Euro
Cipolla, CINEAS
Considerazioni sui dati epidemiologici
L’insieme delle ricerche su rischi, errori ed eventi avversi evidenziano differenze ed uniformità:
differenze: sulla varietà dei metodi di studio
uniformità: riguardo le conclusioni
“Errori ed eventi avversi sono un fenomeno comune ed uno dei problemi maggiori in tutti i contesti sanitari studiati”
Medical error:the second victim
The doctor who makes the mistake needs to help too
A.W.W.. BMJ 2000
…fa tutto questo con calma e competenza, nascondendo il più delle cose al paziente mentre ti occupi di lui. Dà gli ordini necessari con voce lieta e serena, distogliendo la sua attenzione da ciò che gli viene fatto; qualche volta dovrai rimproverarlo in modo aspro e risentito, altre volte dovrai confortarlo con sollecitudine ed attenzione, senza nulla rivelargli della sua condizione presente o futura.
Ippocrate
La comunicazione degli errori
Modalità incongrue:
Comportamenti rigidi verso il malato e la sua
famiglia
Accanimento informativo
Diagnosi posta con distacco ed aggressività
Risk management in sanità
Iniziato come esigenza di tipo economico Attività programmatica e strutturata dal sistema
sanitario Valenze deontologiche Miglioramento continuo della qualità
Obiettivi del risk management
Miglioramento dell’organizzazione
Riduzione dei costi
Tutela della salute
Miglioramento dell’immagine del sistema
“Protezione” per gli operatori
L’analisi dei rischi
Identificazioni delle azioni e condizioni
pericolose, della loro probabilità di
accadimento e delle conseguenze derivanti
ERRORE
ATTIVO
FATTORI DEL POSTO DI LAVORO
FATTORI ORGANIZZATIVI LATENTI
Sequenza incidentale
Percorso di analisi
I benefici di un intervento di risk management
NELL’AMBITO MEDICO
dopo l’introduzione del sistema formalizzato, il numero di eventi avversi si è ridotto del 55% da 10.7/1000 per paziente per giorno a 4.86/1000
i costi relativi ad eventi avversi sono diminuiti da 2,8 milioni di dollari a 2,3 con un risparmio di 480.000 dollari
In seguito all’introduzione del farmacista nell’equipe medica, il numero degli eventi avversi è diminuito del 66% per 1000 pazienti per giorno. La cifra risparmiata in termini di costi ammonta a 269.000 dollari
Rischio clinico da farmaciErrore da terapia
Evento prevenibile che può causare o
portare ad un uso inappropriato del farmaco
e ad un pericolo per il paziente
Eventi non direttamente correlati alla natura del farmaco
Errori di prescrizione Errori di trascrizione-interpretazione Errori di preparazione Errori di distribuzione Errori di somministrazione
Pazienti particolari: pazienti geriatrici, pazienti pediatrici
Alcuni fattori specifici associati ad eventi avversi da farmaci
Non tenere conto di una insufficienza epatica o renale
Non prevedere reazioni allergiche
Usare il farmaco errato o la via di somministrazione errata
Usare un dosaggio errato
Prescrivere una frequenza errata
Le 5 G per la terapia farmacologica
giusto paziente
giusto farmaco
giusta via
giusta dose
giusto orario
Evitare gli errori nella somministrazione dei farmaci
Cartella clinica unica di terapia:
Evita errori di trascrizione
Evita errori di duplicazione
Identifica medico prescrittore ed I.P. somministratore
Rimane parte integrante della cartella clinica
Si può predisporre per informatizzazione
Coinvolgere il paziente nella terapia
il problema dell’allergia
gli effetti indesiderati dei farmaci
Suggerimenti alla dimissione
Anestesiologia: un modello per la sicurezza del paziente
È stata la prima specialistica ad occuparsi della sicurezza del paziente
Strategia adottata: nuova tecnologia, standard delle cure e linee guida
La chiave per promuovere la sicurezza dei pazienti è stata la fondazione multidisciplinare per la safety
La priorità dell’impegno professionale è stata la sicurezza del paziente
Analisi di cura per attività anestesiologica
Ricognizione apparecchiature
Ricognizione farmaci e presidi
Ricognizione paziente
Presa in carico del paziente
Posizionamento sul lettino operatorio
Preparazione atto anestesiologico e/o chirurgico
Induzione e mantenimento anestesia
Risveglio
Analisi dei processi di cura per attività chirurgiche
Identificazione lato paziente
Identificazione operatore
Identificazione patologia con problematiche da operare
Identificazione presidi
Rischi associati a procedure invasive
Considerare attentamente il rischio-beneficio
Discutere le procedure con il paziente dandogli la possibilità di fare domande
Assicurarsi preventivamente la funzionalità degli strumenti
Assicurarsi che l’operatore abbia esperienza specie con le tecnologie di nuova introduzione
Se necessario, effettuare una buona sedazione
Sicurezza nell’uso del sangue
Il rischio di eventi avversi dipendenti da errore umano nel processo trasfusionale è misurabile, ma molto inferiore ad altre procedure
La sorveglianza è affidata al sistema nazionale di emovigilanza
Esistono strategie efficaci di prevenzione
Errori e rischi di errore nella Medicina di laboratorio
Gli errori in laboratorio sono molto ridotti dall’automazione che ha coinvolto questo settore
Possono verificarsi in tre fasi:
- pre-analitica
- analitica
- post-analitica
La comunicazione
Numerosi studi sottolineano l’importanza di garantire
un ambiente che renda facile la comunicazione ed il
lavoro in team attraverso:
un ambiente favorevole buona organizzazione personale sufficiente e preparato
La comunicazione
Una cattiva comunicazione può essere causa di errori Una cattiva comunicazione può realizzarsi per cause
diverse: cattiva organizzazione mancanza di sistemi di informazione mancanza di strumenti di comunicazione cattivo clima di lavoro personale non preparato e non abituato a lavorare in
equipe carichi di lavoro eccessivi
Cultura della sicurezza in medicina Teoria della mela cattiva
i medici sono considerati infallibili
l’errore è una caratteristica della persona
l’errore è un marchio
Concezione della responsabilità individuale
focus sull’incidente e sull’individuo
provvedimenti disciplinari e rimedi locali sono sufficienti per garantire la sicurezza
L’approccio tradizionale alla sicurezza in medicina
La principale credenza è che le persone non prestano sufficiente attenzione al compito
Chi sbaglia è negligente Modello causale semplice Attribuzione di colpa Soluzioni: misure disciplinari e rinforzo della norma
L’approccio tradizionale alla sicurezza in medicina
Le conseguenze
nascondere l’errore quando possibile se non è possibile, attribuirne ad altri la
responsabilità ignorare completamente i mancati incidenti
Modello basato sulla
persona
Modello basato
sull’ organizzazione
Una bilancia “giusta”
E’ importante cercare il giusto equilibrio
Entrambi gli estremi hanno dei limiti
Una cultura della sicurezza efficace
CULTURA GIUSTA
CULTURA GIUSTA
CULTURA DELLA
CONDIVISIONE
CULTURA DELL’
APPRENDIMENTOReason, 1997
Cultura dell’apprendimento
Usare simulatori dove è possibile
Incoraggiare il reporting degli errori e delle condizioni a
rischio
Assicurare la non punibilità per il reporting degli errori
Sviluppare una cultura del lavoro in cui la
comunicazione si sviluppi liberamente a prescindere dal
gradiente dell’autorità
Incoraggiare il meccanismo di feedback e imparare
dall’errore
Linee guida ed EBM
Le linee guida ed i percorsi diagnostico-terapeutici possono migliorare la erogazione dei servizi sanitari a maggiori livelli di sicurezza
Per realizzare i benefici potenziali le linee guida devono essere implementate ed estese
Le linee guida diverranno la pietra miliare del risk management
Reason J., BMJ 2000
Strategie per aumentare la sicurezza del sistema
Disegnare il sistema per prevenire gli errori Disegnare le procedure per rendere visibile l’errore Disegnare la strategia per mitigare l’evento avverso
dell’errore
Nolan, BMJ 2000
Tattiche per ridurre l’errore
Ridurre la complessità Ottimizzare le informazioni Automatizzare con saggezza Avere “percorsi obbligati” Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento
Prospettive future
Migliorare l’interazione professionale Estendere l’utilizzo dell’EBM Introdurre sistemi elettronici di prescrizione e
somministrazione di farmaci con dispositivi di allarme di utilità dimostrata nel ridurre gli errori di prescrizione e somministrazione
Arrivare ad abolire la penna con un dispositivo che favorisca l’integrazione professionale
È inammissibile per il paziente subire un danno dallo stesso
sistema sanitario che dovrebbe offrire guarigione e conforto
Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose
giuste e difficile fare
quelle sbagliate
J.C. Misson - Australia
Un sistema sanitario sicuro
è vantaggioso per il
paziente e per il medico