Das Das RefeedingRefeeding Syndrome Syndrome revisitedrevisited-- den Phosphatmangel managenden Phosphatmangel managen

Hartmut Hartmut ImgartImgartFachabteilung fFachabteilung füür r EssstEssstöörungenrungenParklandParkland--Klinik Bad Klinik Bad WildungenWildungen

Lernwerkstatt Essstörungen

18. September 2010

Parkland Klink Reinhardshausen

Christina StarkeChristina StarkeAbteilung fAbteilung füür Naturheilverfahrenr Naturheilverfahrenund Ernund ErnäährungsmedizinhrungsmedizinAsklepiosAsklepios--KlinikKlinik Bad Bad WildungenWildungen

Kooperationsmodell Kooperationsmodell „„RefeedingRefeeding--UnitUnit““

Paper read at the Jubilee Congress on Eating Disorders 2010, The18th International Conference, October 21-23, 2010, Alpbach,

Tyrol, Austria

RefeedingRefeeding Syndrome Syndrome

Definition:Definition:Eine Eine pathophysiologischepathophysiologische Kaskade die entsteht, wenn Kaskade die entsteht, wenn zuvor mangelernzuvor mangelernäährte Patienten (zu ) hrte Patienten (zu ) kohlenhydratreiche Nahrung bekommenkohlenhydratreiche Nahrung bekommenEs ist gekennzeichnet durch einen rapiden Mangel an Es ist gekennzeichnet durch einen rapiden Mangel an Elektrolyten und Vitaminen verbunden mit Elektrolyten und Vitaminen verbunden mit FlFlüüssigkeitsverschiebungen im Kssigkeitsverschiebungen im Köörper, die eine rper, die eine Vielzahl von Komplikationen auslVielzahl von Komplikationen auslöösensenLeitsymptome:Leitsymptome:Phosphatmangel und Phosphatmangel und ÖÖdeme deme (Wasseransammlung im Gewebe)(Wasseransammlung im Gewebe)Behandlung:Behandlung:SorgfSorgfäältiges Ernltiges Ernäährungsmanagement und Dran hrungsmanagement und Dran Denken! Denken!

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromeErstbeschreibungenErstbeschreibungen

1951 bei amerikanischen 1951 bei amerikanischen Kriegsgefangenen (Kriegsgefangenen (SchnitkerSchnitker et al)et al)Minnesota Experiment: nach 6 Minnesota Experiment: nach 6 monatigermonatiger Nahrungsrestriktion bei Nahrungsrestriktion bei WiederernWiederernäährung klinische hrung klinische Zeichen der Herzinsuffizienz mit Zeichen der Herzinsuffizienz mit Atemnot (Atemnot (KeysKeys et al 1950)et al 1950)Retrospektiv sind ein Teil der Retrospektiv sind ein Teil der TodesfTodesfäälle von KZ Hlle von KZ Hääftlingen nach ftlingen nach der Befreiung dem der Befreiung dem RefeedingRefeedingSyndrome geschuldetSyndrome geschuldet

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromeWer ist gefWer ist gefäährdet?hrdet?

Das Das RefeedingRefeeding Syndrom kann bei allen Syndrom kann bei allen mangelernmangelernäährten Patienten (Krebspatienten, hrten Patienten (Krebspatienten, geriatrische Patienten) auftreten, auch bei einseitig geriatrische Patienten) auftreten, auch bei einseitig ernernäährten Patienten (Alkoholiker, hrten Patienten (Alkoholiker, AuAußßenseiterdienseiterdiääten). ten).

Auch AdipAuch Adipööse kse köönnen ein nnen ein RefeedingRefeeding--SyndromSyndrombekommen bekommen

HungerstoffwechselHungerstoffwechsel

Die Kohlenhydratspeicher sind nach einem Tag erschöpft (Glykogen)

Der Stoffwechsel stellt sich auf einen glucosearmen Stoffwechsel um:Der Körper verstoffwechselt im wesentlichen:

Fette (z. B. subkutanes Fettgewebe)Proteine (Z.B. Muskelgewebe)

HungernstoffwechselHungernstoffwechselKardiale LeistungseinschrKardiale Leistungseinschräänkungnkung

• Bei chronisch Untergewichtigen findet man eine deutliche Verminderung der Herzmuskelmasse „small heart“ und Kontraktilität .

• Plötzliche Volumenbelastung, z. B. durch Nierenschäden oder durch exzessives Trinken, kann zu einem plötzlichen Herz-Kreislauf-Versagen führen.

Hungerstoffwechsel Hungerstoffwechsel Ausgangssituation BILDAusgangssituation BILD

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromeElektrolytmangelElektrolytmangel

Phosphat wird fPhosphat wird füür viele lebenswichtige r viele lebenswichtige StoffwechelvorgStoffwechelvorgäängengebenbenöötigt, wie die tigt, wie die PhosphorylierungPhosphorylierung von Glukose, da Glukose von Glukose, da Glukose nur in dieser Form nur in dieser Form „„verbranntverbrannt““ werden kann.werden kann.

Die Die gesteigertegesteigerte zellulzelluläärere ElektrolytaufnahmeElektrolytaufnahme und und PhosphatverbrauchPhosphatverbrauch ffüührthrt zuzu einemeinem dramatischendramatischen AbfallAbfall derderSerumkonzentrationSerumkonzentration derder ElektrolyteElektrolyte PO4+,Mg++,K+PO4+,Mg++,K+Ein vorher maskierter Mangel der Elektrolyte wird wirksamEin vorher maskierter Mangel der Elektrolyte wird wirksam

Pathologische Werte:Kalium

Magnesium

Phosphat

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromeInsulinexzess und FlInsulinexzess und Flüüssigkeitsretentionssigkeitsretention

Die Die GlukosezufuhrGlukosezufuhr kannkann zuzu hohenhohen zirkulierendenzirkulierendenInsulinspiegelnInsulinspiegeln ffüührenhren. .

Insulin fInsulin füührt dazu, dass weniger Wasser hrt dazu, dass weniger Wasser üüber die ber die Nieren ausgeschieden wird und zu einer erhNieren ausgeschieden wird und zu einer erhööhten hten DurchlDurchläässigkeit der Gefssigkeit der Gefäßäßwwäände fnde füür Wasser.r Wasser.

Es kann zu Es kann zu ÖÖdemen und Herzversagen kommendemen und Herzversagen kommen

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromeVitamin B1Vitamin B1--MangelMangel

Vitamin B1 ist an der Glukoseverbrennung beteiligt Vitamin B1 ist an der Glukoseverbrennung beteiligt und so steigt der Vitamin B1und so steigt der Vitamin B1--Bedarf unter Bedarf unter Glukosezufuhr Glukosezufuhr

Akuter B1Akuter B1--Mangel :Mangel :Wernicke Wernicke EncephalopathieEncephalopathieDesorientiertheit und KomaDesorientiertheit und Koma

Klinik des Klinik des RefeedingRefeeding Syndrome Syndrome

Kardial:Kardial:HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz,, Arrhythmien, PerikardergussArrhythmien, Perikarderguss

PulmonalPulmonal::AteminsuffizienzAteminsuffizienz, , DyspnoeDyspnoe, Beatmungspflichtigkeit, Beatmungspflichtigkeit

MuskulMuskuläärr::SchwSchwäächeche, L, Läähmungen, hmungen, RhabdomyolyseRhabdomyolyse

HHäämatologie:matologie:AnAnäämiemie, erschwerte O2 Abgabe ins Gewebe, erschwerte O2 Abgabe ins Gewebe

Neurologisch:Neurologisch:VerwirrtheitVerwirrtheit, Par, Paräästhesien, Krampfanfsthesien, Krampfanfäälle, Komalle, Koma

RefeedingRefeeding Syndrome bei der Syndrome bei der WiederernWiederernäährung von Anorexiehrung von Anorexie--PatientenPatienten

Nachuntersuchung von 1100 Patienten Nachuntersuchung von 1100 Patienten Schwere kardiale Probleme in Form von Schwere kardiale Probleme in Form von PericardergPericardergüüssenssen traten besonders bei unseren traten besonders bei unseren Patienten auf, die einen schnellen Nahrungsaufbau Patienten auf, die einen schnellen Nahrungsaufbau hattenhatten

RefeedingRefeeding Syndrome bei der Syndrome bei der WiederernWiederernäährung von Anorexiehrung von Anorexie--Patienten Patienten

In einer ausgewIn einer ausgewäählten Risikopopulation kommt ein hlten Risikopopulation kommt ein Phosphatabfall bis in pathologische Bereiche hPhosphatabfall bis in pathologische Bereiche hääufig vor ufig vor –– auch auch wenn vor Beginn der Wiederernwenn vor Beginn der Wiederernäährung die Phosphatwerte hrung die Phosphatwerte normal sind.normal sind.

Tag 4 der WiederernTag 4 der Wiederernäährung bot den niedrigsten Phosphatwerthrung bot den niedrigsten Phosphatwert

Phosphatmonitoring bei 123 Pat.der Ernährungsunit

Diagnostisches Diagnostisches ScreeningScreening

Die routinemDie routinemäßäßige Bestimmung von ige Bestimmung von Phosphat bei der Aufnahme von Phosphat bei der Aufnahme von essgestessgestöörten Pat. ist aufwendig und gibt rten Pat. ist aufwendig und gibt wenig Hinweise fwenig Hinweise füür einen Phosphatabfall r einen Phosphatabfall wwäährend der Wiederernhrend der Wiederernäährungsphase.hrungsphase.

Wichtig ist daher die Identifizierung der Wichtig ist daher die Identifizierung der Risikopatienten, um dann einen Risikopatienten, um dann einen PhosphatmonitoringPhosphatmonitoring in Form einer in Form einer Blutwertbestimmung am Blutwertbestimmung am 1., 3. und 5. Tag1., 3. und 5. Tagnach Beginn der Wiederernnach Beginn der Wiederernäährung hrung durchzufdurchzufüühren.hren.

RefeedingRefeeding Syndrome bei der Syndrome bei der WiederernWiederernäährung von Anorexiehrung von Anorexie--Patienten Patienten Wer sind die Risikopatienten?Wer sind die Risikopatienten?

Pat. mit einer aktuellen Pat. mit einer aktuellen „„NullNull--DiDiäätt““ (l(läänger als 10 Tage), also alle nger als 10 Tage), also alle Pat., die in kurzer Zeit viel abgenommen habenPat., die in kurzer Zeit viel abgenommen habenPat. mit lPat. mit läängerer phosphatarmer Kost z. B. proteinngerer phosphatarmer Kost z. B. protein-- und fettarme und fettarme oder oder veganevegane Kost Kost Pat. mit bereits vorhandener Pat. mit bereits vorhandener ElektrolytimbalanceElektrolytimbalance((HypokaliHypokaliäämiemie!), !), ÖÖdeme oder deme oder PerikarderguPerikardergußßPat., die eine forcierte WiederernPat., die eine forcierte Wiederernäährung begonnen haben (nicht hrung begonnen haben (nicht selten mit zuckerhaltigen Infusionen durch selten mit zuckerhaltigen Infusionen durch VorbehandlerVorbehandler oder oder selbstselbstäändige Aufgabe der Anorexie, vermehrter Genuss von ndige Aufgabe der Anorexie, vermehrter Genuss von Schokoriegeln)Schokoriegeln)Pat. mit einer Pat. mit einer PurgingPurging--FormForm der Anorexieder AnorexiePat. mit niedrigem BMI (14,5/12)Pat. mit niedrigem BMI (14,5/12)

Die Prophylaxe des Refeedingsyndroms besteht im wesentlichen durch ein sorgfältiges Ernährungsmanagement in den ersten Tagen der Wiederernährung.

Zwei wichtige Ziele gilt es zu verfolgen:

Vermeidung eines Insulinexzess durch Begrenzung der Kohlenhydratzufuhr

Vermeidung einer zu starken Steigerung des intrazellulären Stoffwechsels durch Begrenzung der Gesamtkalorienzufuhr

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromePrPräävention undvention undErnErnäährungsmanagementhrungsmanagement

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromePrPräävention undvention undErnErnäährungsmanagementhrungsmanagement

Langsamer Kostaufbau (30 kcal/kg), alle 2 Tage um Langsamer Kostaufbau (30 kcal/kg), alle 2 Tage um 200 kcal nach Vertr200 kcal nach Verträäglichkeit steigern glichkeit steigern VerVeräänderte Zusammensetzung der Kost: weniger nderte Zusammensetzung der Kost: weniger Kohlenhydrate, dafKohlenhydrate, dafüür Fette (+15%)r Fette (+15%)MonitoringMonitoring (Phosphat, Kalium, Magnesium, (Phosphat, Kalium, Magnesium, Calcium,Natrium)Calcium,Natrium)GroGroßßzzüügige Indikation fgige Indikation füür Substitutionr SubstitutionProphylaktische Gabe von Vitamin B1 und PhosphatProphylaktische Gabe von Vitamin B1 und Phosphat

Tagesbedarf Tagesbedarf an Phosphor:an Phosphor:

0 0 –– 12 Monate 250 mg12 Monate 250 mg1 1 –– 4 Jahre 800 mg4 Jahre 800 mg4 4 –– 10 Jahre 1000 10 Jahre 1000 –– 1200 mg1200 mg10 10 –– 15 Jahre 1400 mg15 Jahre 1400 mgJugendliche 1500 Jugendliche 1500 –– 1600 mg1600 mgErwachsene 1200 Erwachsene 1200 –– 1400 mg1400 mg

HHüühnereigelb 590 mg/100 ghnereigelb 590 mg/100 gParmesan 743 mg/100 gParmesan 743 mg/100 gBohnen 430 mg/100 gBohnen 430 mg/100 gSojabohnen 550mg /100gSojabohnen 550mg /100gWeizenkleie 1290 mg/100 gWeizenkleie 1290 mg/100 gWeizenvollkornbrot 265 mg/100 gWeizenvollkornbrot 265 mg/100 gErdnErdnüüsse 409 mg/100 gsse 409 mg/100 gMilch 95 mg/100 gMilch 95 mg/100 gQuark 165 mg/100 gQuark 165 mg/100 gBrathBrathäähnchen 210 mg/100 ghnchen 210 mg/100 g

Schweinefleisch 204mg/100gSchweinefleisch 204mg/100gCoca Cola 55 mg/100gCoca Cola 55 mg/100g

Vorkommen Vorkommen von Phosphor (Phosphat)von Phosphor (Phosphat)

Images2.jpg

Phosphatsubstitution Bedarf 1500 bis 3000mg/Tag

bei schwerer Hypophosphatämie <1mg/dl ( <0,3mmol/l):Intravenös: Substitution0,6mg (0,02mmol/l)/kgKG /h (z.B.24mg /h bei 40kg)

Sonst Oral :Reducto spezial (613mg) 1-1- 1 bis 2-2-2 (1-3gr)

Evtl. auch Vitamin D Substitution zur besseren Phosphataufnahme

RefeedingRefeeding SyndromeSyndromePhosphatsubstitutionPhosphatsubstitution

RefeedingRefeeding Syndrome Syndrome

Definition:Definition:Eine Eine pathophysiologischepathophysiologische Kaskade die entsteht, wenn Kaskade die entsteht, wenn zuvor mangelernzuvor mangelernäährte Patienten (zu ) hrte Patienten (zu ) kohlenhydratreiche Nahrung bekommenkohlenhydratreiche Nahrung bekommenLeitsymptome:Leitsymptome:Phosphatmangel und Phosphatmangel und ÖÖdeme deme (Wasseransammlung im Gewebe)(Wasseransammlung im Gewebe)Behandlung:Behandlung:SorgfSorgfäältiges Ernltiges Ernäährungsmanagement und Dran hrungsmanagement und Dran Denken! Denken! -- TheThe mostmost effektive way to effektive way to treattreat thetheRefeedingRefeeding Syndrome Syndrome isis to to bebe awareaware of of itit

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