L’epidemiologia nella diagnosi dello stato di salute delle popolazioni

e nell’individuazione delle cause di malattia

Dr. Valerio GENNARO Dipartimento Epidemiologia e Prevenzione, Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro (IST), Genova

CTS Medici per l’Ambiente (ISDE - Italia)Tel: 010.5600957 – Fax: 010.5600781

valerio.gennaro@istge.it

Castrovillari, 22 maggio 2009

Epidemiologia è

la disciplina che studiala disciplina che studia

nelle popolazioni umanenelle popolazioni umane

la diffusione delle malattie la diffusione delle malattie

e delle cause di malattia e delle cause di malattia

al fine di conoscereal fine di conoscere

fare Prevenzione Primaria fare Prevenzione Primaria (rimanere sani)(rimanere sani)

in modo tempestivo

ed efficace

ma è anche

10 strumenti (componenti) dell’epidemiologia

1.Esposizioni

2.Patologie

3.Letteratura scientifica

4.Metodo di studio

5.Riferimenti / Controlli / gold standard

6.Fattori confondenti

7.Statistica

8.Rigore scientifico

9.Etica

10. Indipendenza

potenzialità

Dilution Effect (DE): 0->100% (Comparison Bias=0%)

Rischio Reale

Rischio

stimatoDE=0%

DE=100%

a) Falsi allarmi: si sovrastima l’entità del vero rischio

Gli errori in epidemiologia provocano:

b) False rassicurazioni: si sottostima il vero rischio

Conseguenze negative (certe): danni alla salute pubblica, all’economia, alla società, alla credibilità istituzionale,..

Conseguenze negative (possibili): ansia, danni economici,…

per un breve periodo

per un lungo periodoper tutte le persone esposte

per una quota di popolazione

…e il riesame di.. Obiettivi, Materiali, Metodi, Risultati e Conclusioni?

Lo studio epidemiologico non ha evidenziato

alcun rischio per la salute pubblica

(lo studio è negativo).

le rassicurazioni sono basate su evidenze scientifiche? (ovvero…Verificabili e Condivise ?)

Vero negativo o Falso negativo?

Perché (non) si fa lo studio?

Popolazione in studio (e di controllo)

Esposizioni

Effetti e Malattie

Tempi e Follow-up (brevi)

Significatività statistica ed Epidemiologia

Coerenza tra Obiettivi, Risultati, Conclusioni

Sottostime e sottovalutazioni del rischio

Principio di Prevenzione e di Precauzione

Metodo di studio

Perché non si falo studio? (1)

2. l2. la richiesta è ignorata, scoraggiata, ritardata, ridicolizzata, minimizzata, strumentalizzata, esagerata, criminalizzata, sviata(con studi inidonei),…;

1. L’assenza di dati (e/o studi) sulle esposizioni (ed effetti) èconsiderata una prova di assenza di rischi;

3. carenza di risorse (dati, collaborazioni, fondi);

4. epidemiologi e ricercatori (dis)orientati alla ricerca…di finanziamenti;

5. censura da sovrabbondanza di risorse per ricerche che non criticano gli attuali stili di vita economico-sociali (L.Tomatis)

Perché non si falo studio? (2)

6. si fa credere che l’epidemiologo abbia sempre bisogno di grandi risorse economiche, organizzative, tempi lunghi,..;

7. si propone uno studio epidemiologico troppo complesso (o costoso o fuori tema o perfetto). Risultato? Scoraggiare o ritardare le evidenze e le possibili modifiche allo status quo;

8. timori/convenienze: economiche, politiche, sociali, giudiziari;

9. ignoranza epidemiologica: tutti i casi sono dovuti a quell’espo?

Perché si falo studio?

10. si fa uno studio veloce, superficiale o non pertinente al quesito: il lettore verrà distratto e convinto che tutto è nella norma;

9. per ritardare i cambiamenti e mantenere lo status quo(spesso lo studio non serve: i rischi sono già noti: PUBMED);

Quale popolazionestudiamo?

1111.. le le popolazionpopolazionii (periodi, aree,...) e(periodi, aree,...) espostsposte e none e non--esposteesposte sono sono mescolatemescolate invece che invece che confrontateconfrontate; ;

1212.. non sinon si analizzanoanalizzano lle e sottosotto--popolazionpopolazionii pipiùù fragilfragili (oppure + esposte)i (oppure + esposte);;

Quale riferimento?

1313.. popolazione di riferimento popolazione di riferimento troppo diversa da quella in studio: da quella in studio: lavoratori, soldati, ecc.) VS. pop. generale (lavoratori, soldati, ecc.) VS. pop. generale (HealthyHealthy EffectEffect); );

14. popolazione di riferimento troppo simile a quella in studio: stessa esposizione o altra esposizione con stesso target

Quali esposizioniconsideriamo?

1818.. nnon on si collegasi collega ((si separasi separa?)?) esposizionesposizione ed effetto sae ed effetto sanitarinitarioo;;

17. si dimentica che le 17. si dimentica che le interazioni (negative) tra fattori avvengono anche (negative) tra fattori avvengono anche entro ientro i limiti di legge (WTO vs. WHO)limiti di legge (WTO vs. WHO);;

16. si misura l’inquinamento dopo ampio preavviso (scegliendo in modo arbitrario aree, tempi, composti, metodi, popolazioni, ecc.;

1515.. si considerasi considera un un singolosingolo inquinante (inquinante (eses: amianto, benzene, diossina, : amianto, benzene, diossina, CVM, PM10,..) o singola fonte (un solo camino, ecc..);CVM, PM10,..) o singola fonte (un solo camino, ecc..);

Quali malattie analizziamo?

19. si scelgono solo 19. si scelgono solo alcunealcune patologiepatologie ((alcunialcuni tumori raritumori rari)), ma non , ma non ll’’insieme di insieme di tutte tutte le patologie, malformazioni, aborti, ecc.;le patologie, malformazioni, aborti, ecc.;

20. si mescolano le patologie bersaglio e non bersaglio dell’agente in studio (diluizione del rischio attribuibile alla causa);

21. si separano le patologie omogenee (sarà difficile reggiungere la significatività statistica);

22. si studia solo la mortalità (ed alcune patologie) invece di incidenza e ricoveri (le SDO sono disponibili da almeno 10 anni): visione (storica) delle cause di malattia;

Quale metodoutilizziamo?

23. studi Caso23. studi Caso--Controllo invece che studi Coorte (tutte le patologie); Controllo invece che studi Coorte (tutte le patologie);

24. analisi per anelli (distanza) invece che per livelli (isoconcentrazioni)

Valerio Gennaro (IST) Genova

Castrovillari, 22 maggio 2009 20

FEMMINE (1990-2003) residenti almeno 5 anni entro 3.5 km dagli impianti.

Esposizione a metalli pesanti (ng/m3) ed NO2 in aria. Enhance Health

Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori Gli inceneritori

sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1 sono classificati industrie insalubri: Classe 1

(Art.216 T.U. Leggi Sanitarie/ G.U. n 220 del 20/09/1994 (Art.216 T.U. Leggi Sanitarie/ G.U. n 220 del 20/09/1994

s.o.n.129).s.o.n.129).

LIMITI AUTORIZZATI PER LE EMISSIONI: l’esempio di un inceneritore di Forlì

Quantità annua autorizzata del 21.10.1999

Quantità annua autorizzata del 5.11.2001

Quantità annua autorizzata del 25.7.2006

Quantità autorizz. rifiuti (t/anno) 11.000 16.000 32.000

Portata fumi (Nm3/h) 12.500 21.500 42.000

Monossido di carbonio (CO) (kg/anno) 5.475 9.417 5.475

Polveri Totali (kg/anno) 1.095 1.883 1.095

Sostanze organiche sottoforma di gas e vapori con il carbonio organico totale

(kg/anno)

1.095 1.883 1.095

HCl (kg/anno) 1.095 1.883 1.095

HF (kg/anno) 110 188 110

SO2 (kg/anno) 10.950 18.834 10.950

NOx (kg/anno) 21.900 37.668 21.900*

* Il limite autorizzato per le concentrazione degli NOx è pari a 59 mg/ Nm3 nonostante la normativa italiana ed europea preveda un limite di 200 mg/Nm3. Le emissioni sono quindi pari a meno di un terzo di tutti gli altri impianti italiani

Fonte: http://www.mengozzi.com/Sistema%20Integrato/Il%20Termovalorizzatore/Limiti%20emissioni.aspx

P. Fabre, C. Daniau, S. Goria, P. de Crouy-Chanel, P. Empereur-BissonnetÉtude d’incidence des cancers à proximité des usines d’incinération d’ordures ménagères. Synthèse. Santéenvironnement. www.invs.sante.fr/publications/

Fabre P. Etude d’incidence des cancers a proximitè des usines d’incineration d’ ordures menagereshttp://www.cniid.org/espace_mailing/cp_20080402.htm

Tempi e Follow-up…

26. Effetti a breve latenza si studiano dopo troppo tempo (o mescolati);

25. follow-up troppo breve: molte patologie hanno lunga latenza;

La Statistica è importante. PERO’…

30. l’eccesso di rischio SS, è ignorato e minimizzato (confr. multipli);

27. il metodo statistico è troppo generico ed elementare (univariato);

29. si pretendono solo rischi altissimi (es: RR=2);enfasi sulla non significatività statistica dei LC al 95%; significatività statistica o causalità in epidemiologia (Bradf. Hill);

32. si confonde il risultato Statistico con Epidemiologia, Scienza, Verità.

28. si standardizza, ma non si stratifica (per età, sesso, ecc..);

31. non si stimano i casi in eccesso (e attribuibili);

Risultati, Presentazione, Commenti…

35. si aspetta l’evidenza mancante (epidemiologica o sperimentale) prima di eliminare la possibile causa di malattia;

34. si aspetta sempre l’assoluta certezza del danno. Risultato: Esposizioni (ed Effetti) continuano;

33.33. si comunicasi comunica solo il il risultatrisultatoo tranquillizzanttranquillizzante, in ritardo, e, in ritardo, in modo poco comprensibile (tabelle, statistiche,in modo poco comprensibile (tabelle, statistiche,……); );

36. E i Principi di Precauzione e di Prevenzione?

Effetti sulla salute umana (in %) per ogni incremento di 10 microgrammi / m3

di PM10 e PM2.5

Effetti PM10* PM10** PM2.5***

Mortalità generica 0.6 1.3 6

Mortalità per patologie respiratorie 1.3 2.1

Mortalità per patologie cardiovascolari 0.9 1.4 12

Ricoveri ospedalieri

Pazienti oltre 65 anni0.7

Mortalità per cancro al polmone 14

*Anderson HR, WHO Regional Office for Europe, 2004

**MISA Meta Analisi Italiana su otto grandi città italiane

***Pope A.C., Journal American Association, 2002 - Pope Circulation, 2004

Effetti:Effetti:

LungoLungo termine: 8220 decessi/anno (9%)termine: 8220 decessi/anno (9%)

BreveBreve termine: 1372 decessi/anno (1.5%)termine: 1372 decessi/anno (1.5%)

OMS Europa, 2006 OMS Europa, 2006 www.euro.www.euro.whowho..intint

MortalitMortalitàà per per tuttetutte le cause le cause

da PMda PM1010 oltre 20 oltre 20 micro grmicro gr/m/m33

Periodo 2002 Periodo 2002 -- 20042004

13 citt13 cittàà italiane: oltre 200.000 abitanti;italiane: oltre 200.000 abitanti;

9 milioni di persone (16%) 9 milioni di persone (16%)

Loss in statistical life expectancy (months)

due to anthropogenic PM2.5 emitted in 2000Agenzia EuropeaAgenzia Europea per per ll’’AmbienteAmbiente (10/10/2007)(10/10/2007)

LLLLLLLL’’’’’’’’incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti incenerimento di 1 tonnellata di rifiuti

immette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serraimmette circa 1 tonnellata di gas serra

28 miliardi di Euro solo in Italiaogni anno

Riducendo Riducendo ll’’inquinamento atmosferico inquinamento atmosferico si potrebbero risparmiaresi potrebbero risparmiare

Fonte:Fonte: Organizzazione Mondiale SanitOrganizzazione Mondiale Sanitàà (OMS, 22.06.2005)(OMS, 22.06.2005)

Dove reperirle?

Servono risorse!

30% Riduzione spese militari

UNESCO 2001:

780 miliardi di dollari (mondo, 2001)

CONCLUSIONI (1/2)

Alcuni studi negativi (rassicuranti) hanno limiti importanti:

solo un fattore nocivo,

nessuna sinergia tra più inquinanti (limiti di legge),

disegno dello studio inadeguato,

la popolazione di riferimento inadatta,

popolazione esposta diluita,

Osservazione (follow-up) troppo breve (vs lunga latenza)

Principi di Precauzione e Prevenzione

distorsione nell’interpretazione e comunicazione dei risultati,

Statistica o Epidemiologia

solo un tumore (raro),

Prima di diffondere risultati rassicuranti (così come quelli allarmanti)

CONCLUSIONI (2/2)

L’epidemiologia è una tra le discipline scientifiche più preziose perché è orientata a difendere la salute pubblica;

risulta quindi indispensabile evitare sottostime e sottovalutazione del rischio eziologico.

….come si cerca di escludere le possibili cause

sarebbe bene verificare con rigore

i vari settori dello studio

(obiettivi / materiali / risultati / conclusioni / commenti)

…o si magnificano gli effetti su farmaci!

Lorenzo TOMATIS ( 1929 – 21.9.2007)International Agency for the Research on Cancer (IARC)

Medici per l’Ambiente (ISDE)

Valerio Gennaro (IST) Genova

Castrovillari, 22 maggio 2009 43

Grazie!

Gennaro V, Fontana V, Beggi A, et al. Cox proportional hazard model in a cohort study among oil refinery workers in Genoa. Folia Oncol 1991; 14: 295-302.

Gennaro V, Ceppi M, Fontana V, et al. Is the oil refinery plant a dangerous workplace for pleura cancer? Some epidemiological evidence. Eur J Cancer 1991; 27 suppl 3: abstr S47.

Gennaro V, Ceppi M, Boffetta P, et al. Pleural mesothelioma and asbestos exposure among Italian oil refinery workers. Scand J Work Environ Health 1994; 20: 213-5.

Montanaro F, Ceppi M, Puntoni R, Gennaro V. et al. Asbestos exposure and cancer mortality among petroleum refinery workers: a Poisson regression analysis of updated data. Arch Environ Health 2004; 59: 1-6.

Gennaro V, Ceppi M, Fontana V, et al. Pleural mesothelioma in oil refinery workers. Author’s reply. Scand J Work Environ Health 1995; 21: 303-9.

Gennaro V, Finkelstein MM, Ceppi M, et al. Mesothelioma and lung tumors attributable to asbestos among petroleum workers. Am J Ind Med 2000; 37: 275-82.

Gennaro V, Montanaro F, Ceppi M, et al. Re: Mesothelioma and lung tumors attributable to asbestos among petroleum workers. Am J Ind Med 2000; 37: 275-82. I. Reply to 18. Registro Nazionale Mesoteliomi (RENAM). Secondo Rapporto. Roma: ISPESL, 2006.

Gennaro V, Ugolini D, Viarengo P, et al. Incidence of pleural mesothelioma in Liguria Region, Italy (1996-2002). Eur J Cancer 2005; 41: 2709-14.

Montanaro F, Gennaro V. Il mesotelioma pleurico nelle raffinerie di petrolio. XXX Congresso Italiano di Epidemiologia (AIE), Terrasini (Palermo), 2006.

Gennaro v. Montanaro F. Pleural mesothelioma among asbestos-exposed workers in petroleum refineries: a work-related disease and a sentinel event. Eur. J. Oncol., vol. 11, n. 3, pp. 185-191, 2006

Registro Nazionale Mesoteliomi, RENAM. http://www.ispesl.it/renam/LineeGuida.aspMontanaro F, et al. Survival of pleural malignant mesothelioma in Italy: a population-based study IJC, 2009Mirabelli D et al. Survival of peritoneal malignant mesothelioma in Italy: a population-based study. IJC, 2009

Bibliografia (1/2)

V.Gennaro, L.Tomatis. Business bias: How epidemiologic studies may underestimate or fail to detect increased risks of cancer and other diseases. Int J Occup Environ Health 2005;11:356–359. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Gennaro.pdf http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1104_Contents.pdf

Bibliografia (2/2)

SSS.Parodi, V.Gennaro, M.Ceppi, PL.Cocco. Comparison bias and dilution effect in occupational cohort studies. Int J occup Environ Health (2007) Apr-Jun: 13 (2): 143-52. http://www.ijoeh.com/pfds/IJOEH_1302_Parodi.pdf

V.Gennaro, L.Tomatis. Fino a quale punto rassicurano gli studi epidemiologici che non evidenziano alcun rischio per la salute? 30°AIE 4–6 ottobre 2006, pag .113, Terrasini (Pa).

J. C. Bailar. How to distort the scientific record without actually lying: truth, and the arts of science. Eur. J. Oncol., vol. 11, n. 4, pp. 217-224, 2006 Editorial.

N. Pearce. Corporate influences on epidemiology. Int. J. Epidem. 2008 37(1):46-53; doi:10.1093/ije/dym270

S.Hernberg. ”Negative” results in cohort studies: how to recognize fallacies. Scand J Work Environ Health. 1981; 7:121-6.