Ansiktsdermatoser

Hudsjukdomar i primärvårdens vardag

2014-10-15 Lena Holm, Medicinsk verksamhetschef,

Hudkliniken, Sophiahemmet

Acne, rosacea, perioral dermatit

• Talgkörterelaterade dermatoser Acne Rosacea Perioral dermatit

• Inflammatoriska dermatoser Seborroiskt eksem Kontaktallergiskt eksem Atopiskt eksem Psoriasis, DLE, granuloma faciale, m.fl

Talgkörteln vid acne

• Ökad känslighet i talgkörteln för cirkulerande androgenerökad talgproduktion

• Abnorm keratinisering i utförsgången från talgkörteln microkomedon bildas

• P. acnes tillväxer i komedonen. • P. Acnes bildar tillsammans med

keratinocyter och sebocyter inflammatoriska o kemotaktiska mediatorer inflammation!

Diagnostik

Acne är en klinisk diagnos som bygger på den typiska kliniska bilden hos rätt åldersgrupp med follikulära lesioner i fr.a ansikte men även över

bröst, skuldror och rygg.

Differentialdiagnoser

• Rosacea – sällan före 20 åå, mer rodnad, enbart ansiktslokalisation och avsaknad av comedoner.

• Perioral/nasal/orbital dermatit – oftast hos unga vuxna kvinnor, mer inflammatorisk och fjällande symmetriskt runt mun/näsvingar/ögon.

• Furunkulos – Baktriell infektion (oftast staph aureus) i hårfollikeln, ej åldersrelaterad. Avsaknad av comedoner.

• Pityrosporumfollikulit – Intensivt kliande follikuliter på bröst och rygg. Ingen effekt av acnebehandling.

• Hidradenitis suppurativa – kroniskt återkommande inflammation i svett- talg-utförsgångar i stora hudveck. Kan förväxlas med invers acne.

Patogenetiska mekanismer vid acne

Genetiska faktorer, fr.a. vid svår acne

1) Ökad känslighet i talgkörteln för cirkulerande androgenerökad talgproduktion

2) Abnorm keratinisering i utförsgången från talgkörteln microkomedon bildas – retention av talg.

3) P. acnes tillväxer i komedonen.

4) P. Acnes bildar tillsammans med keratinocyter och sebocyter inflammatoriska o kemotaktiska mediatorer inflammation!

Patogenetiska mekanismer, forts.

Utlösande och försämrande faktorer

Läkemedel: kortikosteroider (systemiskt och lokalt), anabola steroider, testosteron, gestagen (i minipiller och hormonspiral), litium Hormonstörningar: PCO-syndrom, binjurebarkshyperplasi, missbruk av anabola steroider Yttre faktorer: Mekanisk ocklusion såsom täckande kosmetika, mineraloljor och tjära. Kost: mat med högt glykemiskt index, såsom choklad och mjölkprodukter, har i vissa studier visat försämrande effekt

Klinik-svårighetsgradering

• Komedoacne

• Mild-medelsvår papulopustulär acne

• Svår papulopulopustulär acne/medelsvår nodulär acne

• Svår nodulär/nodulocystisk acne

Komedoacne vita (slutna) och svarta (öppna) komedoner

Mild-medelsvår papulopustulär acne

Svår papulopulopustulär acne/medelsvår nodulär acne

Kan vara ärrbildande!

Svår nodulär/nodulocystisk acne Ärrbildande!

Specialformer

• Acne tarda – persisterande acne eller debuterande acne efter 20 åå. Tänk på hormonell rubbning ex. PCO!

• Acne inversa – acne lokaliserad till axiller o ljumskar. OBS! Komedoner till skillnad från Hidroadenitis suppurativa.

• Acne fulminans – Akut förlopp med ömmande cystor/noduli som övergår i smärtsamma hemorragiska ulcerationer på bröst, rygg och ansikte. Samtidig feber, ledvärk, SR-stegring och leukocytos. Debuterar oftast efter kort tids behandling med androgena steroider, isotretionin eller tetracykliner.

Behandling?

Svårighetsgraden och patientens upplevelse av sjukdomen bestämmer nivån på behandlingen!

Alltifrån ingen till avancerad systembehandling.

Livskvalitet för patienter med akne eller

allmänmedicinska sjukdomar Akne Astma DM Artriter IHD

Antal 111 259 70 204 45

Fysisk funktion 4 6 10 21 22

Social funktion 11 6 9 3 9

Mental hälsa 13 4 6 3 9

Energi 7 6 9 9 21

Smärta 1 3 14 26 16

Upplevd hälsa 2 17 24 18 31

(Mallon et al Br J Dermatol 1999; 140: 672-6)

Topikala medel

• Bensylperoxid (Basiron®AC gel 5 och 10%)

• Retinoider; Adapalen (Differin®gel och kräm), Tretionin (i komb med klindamycin – Acnatac)

• Azailinsyra (Finaceagel®15% och Skinoren® 20%)

• Bensylperoxid + Adapalen (Epiduo®)

• Bensylperoxid + Klindamycin (Duac®)

• Tretionin + Klindamycin (Actanac®)

Bensylperoxid För mild till medelsvår papulopustulös acne

Applikation 1-2 gånger dagligen

Förbättring vanligtvis inom 4-6 veckor

Mekanism: antibakteriell effekt på p.acnes + keratinolytisk och sebostatisk effekt.

Kan med fördel kombineras med p.o. Tetracykliner potentierad effekt + minskad risk för resistensutveckling hos p.acnes.

Nackdel: Bleker textilier + ev retande effekt

Retinoider (Differin®, Epiduo®, Actanac®)

För mild till medelsvår papulopustulös acne Appliceras 1 gång dagligen

Klinisk effekt ofta efter 2 veckor

Mekanism: antiinflammatorisk + normalisering av differentieringen av follikulära epitelceller minskad mikrokomedonbildning. Kan kombineras med all övrig topikal terapi samt p.o. Tetracyklin/lymecyklin. Fast kombination finns med bensylperoxid (Epiduo), som även visat en god förebyggande effekt vid fortsatt behandling efter läkning. Nackdel: Kan vara retande; inled därför med varannandags behandling!

Azailinsyra (Finacea®, Skinoren®)

För mild och medelsvår papulopustulös acne

Appliceras 2 gånger dagligen

Förbättring inom 4 veckor

Mekanism: Endogen substans med antibakteriella egenskaper samt minskad follikulär hyperkeratos.

Kan kombineras med andra topikala medel samt p.o. Tetracyklin/lymecyklin

Finace®a har även indikation för rosacea

Rekommendationer

Mild papulopustulös acne

• Adapalen 0,1% (Differin®)

• Bensylperoxid 5% (Basiron®)

• Azailinsyra 20% (Skinoren®)

Kombinationen adapalen + bensylperoxid (Epiduo®) effektivare än var och en för sig.

Vid känslig hud inled gärna med smörjning varannan kväll första 2-4 veckorna.

Rekommendationer

Medelsvår papulopustulös acne Förstahandsmedel: Epiduo® (komb. besylperoxid +

adapalen) Andrahandsmedel: Actanac® (komb. Bensylperoxid + klindamycin). Pga antibiotikainnehåll ej ges mer än 3 månader i sträck. Klindamycin (Dalacin®) bör pga risk för resistensutveckling ej ges som monoterapi!

P.o. Antibiotika (lymecyklin/tetracyklin) bör tilläggas om otillräcklig effekt av ovanstående efter 6-12 veckors behandling

Rekommendationer

svår papulopustulös/nodulocystisk acne

Epiduo® topikalt + Tetralysal®/Tetracyklin® peroralt. Uppföljning efter 3 månader.

Om otillräcklig effekt

Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till Isotretionin®!

Isotretionin® Kan endast förskrivas av hudspecialist

• Peroral retinoid • Det enda acnemedlet som påverkar samtliga fyra

patogenetiska mekanismer vid acne, varför det ges som monoterapi.

• Ca 80% av patienterna läker för livet efter en kur (normalt ca 6 månader)

• Monitoreras varannan/var 3:e mån pga risk för påverkan på lever och blodfetter.

• Fosterskadande, varför graviditetsskydd är obligat!

Övrig behandling

• Hormoner/antiandrogener (Yasmin®, Yas®, Yasminelle®) - måttlig antiinflammatorisk effekt (6-12 mån innan optimal effekt)

• Fototerapi – Fotodynamisk behandling (PDT)/Laser har prövats med effekt jämförbar med traditionell topikal behandling. UV-behandling har ingen plats.

• (Vitamin B5 förs fram i massmedia men saknar effekt)

Acnebehandling vid graviditet

• Bensoylperoxider OK

• Azelainsyra och Clindamycin B1 (Azelainsyra troligen OK)

• Tetracykliner ej sista hälften av graviditet (tandanlag och skelett)

• Erytromycin ej första trimestern (hjärtkärlmissbildningar)

• Retinoider kontraindicerade

Budskap att ta hem

• Livskvaliteten påverkas och korrelerar inte alltid med svårighetsgraden av acne.

• Viktigt att behandla acne inte bara för att förhindra ärr i huden utan även i själen!

• Fortsatt förebyggande behandling efter läkning. • Om otillräcklig effekt efter 3 månaders

Tetralysal®/Tetracyklin®behandling och vid ärrbildande nodulocystisk acne

snabb remiss till Hudspecialist!

Detta vill vi inte se! Keloidärr

Rosacea ”Vuxenacne”

• Okänd etiologi

• Inflammatorisk sjukdom

• Vaskulär (migrän vanligare)

• Solskada?

• Demodex folliculorum?

• Talgkörtlar? (ej ökad sebummängd)

• Psyke? Immunologi? Arv?

Kliniska typer

Typ 1: erytematös, telangiektasier

Typ 2: inflammatorisk (papulopustulös)

Typ 3: infiltrerad (rhinophyma M/K 12:1)

Typ 4: Ögonrosacea (ca 20-50% av rosacea- patienter, okarakteristiskt, alla former av

ögonsymtom)

Central distribution vid rosacea

Erythematös, inflammatorisk

Papulopustulös rosacea

Infiltrativ rosacea rhinofyma

Ögonengagemang hos 20-50%

Behandling Tetralysal/Tetracyklin p.o.

Triggerfaktorer

Ofta individuellt vad som triggar!

• Topikala och systemiska steroider

• Ocklusiva krämer/kosmetika (obs! solskyddkrämer), retande ämnen

• Kärlvidgande ämnen i kost och dryck (starka kryddor, alkohol, heta drycker m.m.)

• Stress

• Klimatfaktorer; stark sol, värme, kyla, blåst

• Hormonella faktorer; ex gestagener

Steroidutlöst rosacea

Differentialdiagnoser till rosacea

• Acne (ålder, komedoner, distribution av utslag)

• Perioral dermatit (ålder, kön, distribution)

• Seborrhoiskt eksem (distribution)

• Ljusdermatoser (anamnes, distribution)

• Atopiskt eksem (klåda!, anamnes)

• Kontaktallergiskt eksem (anamnes, distribution)

• SLE/DLE (ej pustler, ev. allmänsymtom)

Acne Perioral dermatit

Seborroiskt eksem Atopiskt eksem

SLE Ljusdermatos

Differentialdiagnostik

Rosacea Acne p.o. Dermatit Ålder medelålder tonår unga vuxna (K>M) Lokalisation centralt ansikte ansikte, perioralt/nasalt/orbitalt bröst, rygg Komedoner - + -

Erythem(kärl) +++ + ++

Fjällning (+) - ++

Klåda - - +

Ärrbildande - + -

Ögoneng. + - + (ögonlock)

Behandling Rosacea

I stort som vid acne, MEN Rosaceapatientens hud betydligt känsligare än acnepatientens! Därför undvika retionoider topikalt, som retar.

1:a handsmedel topikalt är Azaelinsyra 15% (Finacea®), alt. Metronidazol (Rozex® m.fl). Inleda försiktigt med varannan dags behandling. Mjukgörare v.b, ej ockluderande (rek:Propyless)

Övrigt:

• Ev. kärllaser på erytem

• Rhinophyma: kirurgi/laser

• Mirvaso ® kräm mot rodnad (1x/d)

Vid otillräcklig effekt av topikal behandling efter 4-6 veckor

Tillägg av Tetracyklin®/Tetralysal®/Oracea® p.o i minst 2-3 månader

Om ej läkt vid uppföljning efter 3 månader

Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till förlängd/annan (Isotretionin®) behandling!

Perioral dermatit

• Okänd etiologi • Dysfunktion i talgkörteln, med ökad känslighet för

hormonell påverkan (gestagener) • Drabbar unga vuxna, fr.a. kvinnor (”flygvärdinnesjuka”) • Typisk lokalisation perioralt(/nasalt/orbitalt) med fri

zon mellan läppranden och utslagen, till skillnad från atopiskt eksem perioralt/cheilit.

• Ofta lätt klåda, sveda • Inflammatorisk. Misstolkas ofta som eksem felbehandlas med topikala steroider försämrar tillståndet!

Perioral dermatit

Perinasal dermatit

Triggerfaktorer vid p.o. dermatit

I stort som vid rosacea; • Topikala och systemiska steroider • Ocklusiva krämer/kosmetika (obs!

solskyddkrämer), retande ämnen • Kärlvidgande ämnen i kost och dryck (starka

kryddor, alkohol, heta drycker m.m.) • Stress • Klimatfaktorer; stark sol, värme, kyla, blåst • Hormonella faktorer; fr.a. gestagener (i s.k.

minipiller och hormonspiral)

Behandling perioral dermatit

1:a handsmedel topikalt är Azaelinsyra 15% (Finacea), alt. Metronidazol (Rozex m.fl). Inleda försiktigt med varannan dags behandling.

Mjukgörare v.b, ej ockluderande (rek:Propyless)

Calcineurinhämmare (Protopic/Elidel) kan prövas.

Undvika täckande kosmetika!

Vid otillräcklig effekt efter 4-6 veckorTillägg av p.o. Tetracyklin/Tetralysal i minst 6 veckor.

Seborroiskt eksem

En av våra vanligaste hudsjukdomar • Sannolik genetisk predisposition

• Engagerar ”Head-Neck-Schoulder” (HNS)- området (seborréområdet) + interiginöst (axiller, ljumskar)

• Jästsvampen Malassezia (P.orbiculare), som normalt koloniserar HNS-området, viktig patogenetisk faktor

• Faktorer som ”göder” svampen triggar eksemet; värme-fukt/svettning, feta salvor, bredspektrumantibiotika (rubbar normalfloran), nedsatt immunförsvar (ex. HIV), m.m.

• Stress viktig försämrande faktor

Seborroiskt eksem

Ansikte Hårbotten Bröst

Behandling vid Seborroiskt eksem

Syftar till eradikering/minskning av Malassezia

• Ketokonazolschampo till hårtvätt (kroppsdusch)+ Steroidlösning (Ovixan) till hårbotten, dagligen till läkning, därefter 1-2 gånger per vecka förebyggande.

• Cacineurinhämmare (Protopic/Elidel) till eksemfläckar i ansiket + intertriginöst. Alternativt Cortimyk (HC + antimykotika). Viss försiktighet dock, då topikal steroid ev kan trigga en rosacea i denna patientgrupp.

• Mjukgörare som hämmar Malassezia (Propyless/Calmuril).

Om otillräcklig effekt av topikal behandling efter 4-6 veckor

Remiss till Hudspecialist för ställningstagande till peroral antimykotisk långtids-behandling.

(Flukonazol 150mg 1 gång per vecka i 3 veckor, däreter 1 gång per månad)