De waarde van het gebruik van de door CSR Centrum geprotocolleerde biofeedback-meting voor de diagnostiek

en behandeling van stress-gerelateerde klachten

Onderzoeksrapportage in het kader van de opleiding Sociale Geneeskunde voor Arbeid en Gezondheid, bedrijfsgeneeskunde, bij de NSPOH te Amsterdam

Peter de Bruin Bedrijfsarts in opleiding

Augustus 2013 Begeleiders NSPOH: Ger Kaldenberg, bedrijfsarts Mary Nauta, psycholoog en methodoloog

Pagina 2 | 51

Inhoudsopgave 1 Samenvatting ...................................................................................................................................5 2 Inleiding ............................................................................................................................................6

2.1 Opbouw en structuur van deze scriptie ............................................................................................6 2.2 De achtergrond van dit onderzoeksproject.......................................................................................6

2.2.1 Over de opdrachtgever en zijn filosofie ............................................................................................6 2.2.2 Het autonome zenuwstelsel .............................................................................................................7 2.2.3 De werkwijze van CSR Centrum en de plaats van de biofeedback-meting .....................................8 2.2.4 De vragenlijsten................................................................................................................................8 2.2.5 De Pf-meting ....................................................................................................................................9 2.2.6 De aanleiding tot het onderzoek.......................................................................................................9

2.3 Onderzoeksvragen .........................................................................................................................11 3 Literatuurstudie...............................................................................................................................13

3.1 Opzet van de literatuurstudie .........................................................................................................13 3.2 Gebruikte bronnen..........................................................................................................................13 3.3 Selectie van informatie ...................................................................................................................13 3.4 Zoekstrategie in PubMed ...............................................................................................................13

3.4.1 Over PubMed .................................................................................................................................13 3.4.2 Over het vertalen van de onderzoeksvragen naar een zoekstrategie............................................14

3.5 Fysiologische modaliteiten en vragenlijsten ...................................................................................15 3.5.1 Studies naar een verband tussen fysiologische modaliteiten en DASS- of CIS-scores.................15 3.5.2 Een studie naar het verband tussen fysiologische modaliteiten en andere vragenlijsten ..............15

3.6 Fysiologische modaliteiten en psychische klachten .......................................................................16 3.6.1 Studies naar een verband tussen fysiologische modaliteiten en depressie, angst of stress..........16

4 Methode .........................................................................................................................................19 4.1 Gegevens onderzoeksgroep ..........................................................................................................19

4.1.1 Inclusiecriteria ................................................................................................................................19 4.1.2 Exclusiecriteria ...............................................................................................................................19 4.1.3 Selectieprocedure ..........................................................................................................................19

4.2 Gebruikte meetmethoden...............................................................................................................20 4.2.1 De pf-metingen...............................................................................................................................20 4.2.2 De vragenlijsten..............................................................................................................................20

4.3 Onderzoeksopzet ...........................................................................................................................21 4.3.1 Een tweede pf-meting ....................................................................................................................21 4.3.2 Verzuim als factor...........................................................................................................................21

4.4 Data-analyse en statistische analyses ...........................................................................................22 4.4.1 Gebruikte software .........................................................................................................................22 4.4.2 Gebruikte toetsen ...........................................................................................................................22 4.4.3 Significantie-niveau ........................................................................................................................22

Pagina 3 | 51

5 Resultaten ......................................................................................................................................24 5.1 Algemene opmerkingen .................................................................................................................24 5.2 De vragenlijsten..............................................................................................................................25 5.3 De Pf-metingen ..............................................................................................................................26 5.4 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores.....................................................27

5.4.1 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores tijdens de voormeting .................27 5.4.2 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores tijdens de nameting ....................28

5.5 Pf-variabelen als voorspeller van de vragenlijstscores ..................................................................29 5.6 De voorspelbaarheid van het aantal sessies..................................................................................29

5.6.1 Verbanden tussen de vragenlijstscores en het aantal sessies.......................................................29 5.6.2 Verbanden tussen de pf-variabelen en het aantal sessies.............................................................30 5.6.3 Verbanden tussen de verschilscores op de vragenlijsten en het aantal sessies ...........................30 5.6.4 Verbanden tussen de verschilscores op de pf-metingen en het aantal sessies.............................31

6 Discussie en conclusies .................................................................................................................33 6.1 Discussie ........................................................................................................................................33

6.1.1 De scores op de vragenlijsten ........................................................................................................33 6.1.2 De scores betreffende de pf-metingen ...........................................................................................33 6.1.3 De relaties tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores ..........................................................34 6.1.4 De pf-variabelen als voorspeller van de vragenlijstscores .............................................................35 6.1.5 De voorspelbaarheid van het aantal sessies..................................................................................35 6.1.6 Algemene tendensen die ik waarnam ............................................................................................36 6.1.7 De bevindingen afgezet tegen de visie van CSR Centrum en de conventionele opvatting ...........37

6.2 Conclusies en aanbevelingen ........................................................................................................40 7 Literatuurlijst ...................................................................................................................................43

7.1 Literatuurverwijzingen ....................................................................................................................43 7.2 Geraadpleegde literatuur en andere bronnen ................................................................................46

8 Bijlagen...........................................................................................................................................48 8.1 Bijlage I DASS-21 (Depression Anxiety Stress Scale) ................................................................48 8.2 Bijlage II CIS (Checklist Individual Strenght)................................................................................49 8.3 Bijlage III Vragenlijst Cognitief Functioneren.................................................................................50 8.4 Bijlage IV Scores vragenlijsten......................................................................................................51

Pagina 4 | 51

Pagina 5 | 51

1 Samenvatting

Dit onderzoeksproject deed ik in opdracht van CSR Centrum, een behandel- en kenniscentrum op het gebied van (chronische) stress- en spanningsgerelateerde klachten. De visie die CSR Centrum heeft op de etiologie en behandeling van stress-gerelateerde stoornissen wijkt af van de conventionele opvatting. Volgens CSR Centrum treedt bij stress-gerelateerde stoornissen door chronische overbelasting en een energetisch hersteltekort een ontregeling op van het autonome zenuwstelsel, een disbalans tussen sympathische - en parasympathische activiteit. De conventionele opvatting is dat er bij chronische stress vooral sprake is van psychische oorzaken en cognitieve problematiek. In de behandeling van CSR Centrum staat niet een cognitief gedragsmatige aanpak centraal, maar herstel van het recuperatievermogen en opbouw van de fysieke en mentale belastbaarheid. Behalve psychometrie door middel van vragenlijsten doet CSR Centrum tijdens de intake een biofeedback-meting (psycho-fysiologische meting of pf-meting) die nagaat hoe het gesteld is met de balans tussen sympathische - en parasympathische activiteit. Zodoende wordt een indruk verkregen van de mate van stress en het recuperatievermogen. Doel van dit onderzoek voor CSR Centrum was meer inzicht te krijgen in de waarde van het gebruik van de pf-meting voor de diagnostiek en de behandeling van stress-gerelateerde klachten. Onderzocht werd of er een verband bestaat tussen de resultaten van de pf-meting en de scores op vragenlijsten, en of de pf-metingen een voorspellende waarde hebben voor de ernst van de klachten. Tevens of de metingen een voorspellende waarde hebben voor de duur van het behandeltraject. Naast dit onderzoek werd nog een literatuurstudie gedaan specifiek gericht op deze onderzoeksvragen. Het onderzoek had een exploratief karakter en vond plaats bij 20 cliënten van CSR Centrum, in behandeling vanwege stress-gerelateerde klachten. Er vonden zowel een voormeting plaats bij de intake als een nameting aan het eind van het traject door middel van een pf-meting en drie vragenlijsten, DASS-21, CIS en een vragenlijst Cognitief Functioneren. Er werden vier fysiologische variabelen gemeten: de ademfrequentie, de hartslagfrequentie, de huidgeleiding en de handtemperatuur. De vragenlijsten maten depresssie, angst en stress (DASS-21), vermoeidheid, concentratieproblemen, motivatieproblemen en het fysieke activiteitenniveau (CIS) en vermogens als concentreren, informatie vasthouden en plannen (vragenlijst Cognitief Functioneren). De scores op de vragenlijsten waren zodanig verbeterd dat van een klinisch relevante verbetering kan worden gesproken. De pf-metingen toonden ook een verbetering. Het sterkst verbeterden de ademfrequentie en de hartslagfrequentie, wat duidelijke aanwijzingen waren voor een verbeterde zelfregulatie en een betere balans in het autonome zenuwstelsel. Zowel dit onderzoek als de literatuurstudie toonden opvallende verbanden tussen enerzijds de ademfrequentie en angst, en anderzijds depressie en de huidgeleiding. De pf-variabelen bleken slechts een geringe voorspellende waarde te hebben voor de scores op de vragenlijsten. Echter de ademfrequentie bleek een goede voorspeller van het aantal behandelsessies, wat een praktische betekenis kan hebben voor de behandelaar van CSR Centrum. Als algemene tendens kwam naar voren dat acute stress samengaat met een verhoogde sympathische activiteit, maar dat er bij chronische stress sprake is van sympathische onderactiviteit, wat een aanwijzing is voor een energetisch hersteltekort. Eén van de aanbevelingen voor CSR Centrum is zich te richten op het verkrijgen van meer evidence voor een energetisch hersteltekort, zo'n belangrijk speerpunt in hun filosofie en behandeling.

Pagina 6 | 51

2 Inleiding

2.1 Opbouw en structuur van deze scriptie In deze inleiding beschrijf ik de visie en werkwijze van de opdrachtgever voor mijn onderzoeksproject, CSR Centrum. Beschreven wordt hoe deze zich onderscheidt van de conventionele benadering, en wat de implicaties van dit onderscheid zijn voor de diagnostiek en behandeling volgens de CSR-methode. Toonaangevend in de CSR-methode en een rode draad door deze scriptie zijn het autonome zenuwstelsel en de door CSR Centrum geprotocolleerde biofeedback-meting. Voor de lezer die geen kennis heeft van het autonome zenuwstelsel of waarbij die kennis is weggezakt, worden beknopt de fysiologische en anatomische aspecten beschreven die van belang zijn voor het begrip van de tekst. Tevens wordt een korte uitleg gegeven over de biofeedback-meting en hoe die een indruk kan geven van de status van het autonome zenuwstelsel. Verder beschrijf ik mijn kennismaking met CSR Centrum en hoe het centrum en ik elkaar vonden in een wederzijdse visie en motivatie. Tenslotte wordt beschreven in welke onderzoeksdoelstelling deze wederzijdse visie en motivatie uitmondde en tot welke onderzoeksvragen deze leidde. Specifiek gericht op de onderzoeksvragen werd nog een literatuurstudie gedaan, wat in het volgende hoofdstuk ‘Literatuurstudie’ aan de orde komt. Het hoofdstuk 'Methode' beschrijft hoe de onderzoeksgroep tot stand kwam, welke meetmethoden werden gebruikt, hoe het onderzoek verder werd opgezet en hoe de data geanalyseerd werden. In het hoofdstuk 'Resultaten' komen de onderzoeksresultaten naar voren; de interpretatie en vermeende betekenis van deze resultaten worden besproken in het hoofdstuk 'Discussie en conclusies'.

2.2 De achtergrond van dit onderzoeksproject

2.2.1 Over de opdrachtgever en zijn filosofie De opdrachtgever voor mijn onderzoeksproject is CSR Centrum. Het hoofdkantoor van het centrum is gevestigd in Meerkerk. CSR Centrum is een behandel- en kenniscentrum op het gebied van (chronische) stress- en spanningsgerelateerde klachten. CSR Centrum heeft een afwijkende visie op stress-gerelateerde stoornissen, met name op de etiologie en behandeling. Men heeft deze visie uitgewerkt in een eigen methode. Ik citeer de samenvatting van De Beurs, Van Zweden en Hamming (1): “De CSR-methode is een gestandaardiseerde, individuele behandelmethode, die gebaseerd is op het energetische belasting/herstelmodel van Theo Meijman (2), later uitgewerkt door onder anderen Sluiter en Sluiter & Frings-Dresen (3). Uitgangspunt van de methode is dat langdurige mentale of fysieke belasting zonder voldoende energetisch herstel leidt tot een chronische stress-conditie en neurohormonale ontregelingen. Dit heeft cognitieve, emotionele en fysieke effecten en kan leiden tot functionele en/of structurele veranderingen in de bij de stress-fysiologie betrokken systemen (zoals het immuunsysteem), met uiteenlopende klachten en pathologieën als gevolg. Het totale symptomencomplex als gevolg van chronische stress noemt CSR Centrum een 'chronisch stresssyndroom'. Overspanning en burn-out, waarbij meestal ook depressieve - en angstklachten optreden, behoren tot dit complex.” In de visie van CSR Centrum staat centraal dat er bij stress-gerelateerde stoornissen (met name bij burnout) door chronische overbelasting en een tekort aan herstel van deze overbelasting, een ontregeling optreedt van het autonome zenuwstelsel. Er treedt een disbalans op tussen het sympathische (het fysiologische gaspedaal) en het parasympathische deel (de rem) van het autonome zenuwstelsel en uiteindelijk ook een neuro-endocriene ontregeling.

Pagina 7 | 51

De kern zou zijn dat deze ontregelde fysiologie de psychische en lichamelijke klachten veroorzaakt. Overigens hoeft een hersteltekort niet alleen samen te hangen met (de beleving van) een te langdurige en te zware taakbelasting. Zij kan ook samenhangen met andere psychische of lichamelijke factoren, zoals een chronische ziekte. Er kan een cumulatief effect ontstaan van diverse factoren/stressoren. De filosofie van CSR Centrum onderscheidt zich van de conventionele opvatting dat er bij chronische stress vooral sprake is van psychische oorzaken en cognitieve problematiek. CSR Centrum is van mening dat hiermee teveel voorbij wordt gegaan aan de fysieke en fysiologische componenten van chronische stress. CSR staat voor Chronic Stress Reversal, het omkeren van de neerwaartse spiraal waarin men belandt door overbelasting, chronische stress en te weinig herstel. De andere zienswijze heeft implicaties voor de behandeling. Een cognitief gedragsmatige aanpak kan deel uitmaken van de behandeling, maar staat niet centraal. In de behandeling, hoofdzakelijk in de vorm van coaching, wordt allereerst gewerkt aan het herstel van het recuperatievermogen (recupereren = op krachten komen) en herstel en opbouw van de fysieke en mentale belastbaarheid. Met name in het begin zijn belangrijke speerpunten het krijgen van inzicht van een cliënt in de stress-fysiologie door middel van biofeedback, het vergroten van het lichaamsbewustzijn en het leren van een goede balans tussen inspanning/beweging en ontspanning/rust. Later komt het accent meer te liggen op verbetering van het zelf-management; elementen kunnen bijv zijn aandachtstraining (mindfulness) of het leren van vaardigheden als nee-zeggen of prioriteiten stellen. CSR Centrum kan ook een psycholoog inzetten.

2.2.2 Het autonome zenuwstelsel

Algemeen

Ons lichaam kent een somatisch en een autonoom zenuwstelsel (4). Het somatische zenuwstelsel, dat bijv de skeletspieren aanstuurt, staat onder bewuste en willekeurige controle. Het autonome of vegetatieve zenuwstelsel verzorgt de orgaanfuncties en het interne milieu van ons lichaam. 'Autonoom' (zelfstandig, onafhankelijk) betekent dat het op onbewust niveau functioneert, en dat we er bewust slechts indirecte invloed op uit kunnen oefenen. Het autonome zenuwstelsel regelt onder andere de ademhaling, de hartslag, de spijsvertering en het verwijden of vernauwen van bloedvaten. Het autonome zenuwstelsel kan worden onderverdeeld in een sympathisch en parasympathisch deel. De meeste organen worden door zowel de sympathicus als parasympathicus geïnnerveerd. Sympathicus en parasympathicus hebben voor een groot deel een antagonistische (tegengestelde) werking.

Het sympathische zenuwstelsel (de sympathicus)

Het sympathische zenuwstelsel (4), ook de sympathicus genoemd, bevordert een toestand van het lichaam waarin lichamelijke inspanning en – arbeid mogelijk is. Hiervoor is energie nodig; de sympathicus bevordert dissimilatie en katabole processen, waarbij energie vrijkomt en verbruikt wordt. De sympathicus zorgt onder andere voor een hogere hartslagfrequentie, een hogere ademfrequentie en verwijding van bloedvaten in de spieren, waardoor fysieke activiteit mogelijk is. Hij remt de spijsvertering. Een belangrijke taak van de sympathicus is om ons lichaam te mobiliseren tijdens een acute dreiging en een vecht- of vluchtreactie (fight-or-flight-response) mogelijk te maken. Vanuit evolutionair perspectief heeft hij dus de nuttige functie ons te helpen acute gevaren het hoofd te bieden. Maar ook als er geen reëel gevaar is en wel de ervaring van stress of dreiging, wordt de sympathicus steeds geactiveerd. En bij een meer chronische stress-toestand blijft hij (over)actief.

Het parasympathische zenuwstelsel (de parasympathicus)

Het parasympathische zenuwstelsel of de parasympathicus (4) beïnvloedt de organen zodanig dat ons lichaam in een toestand van rust en herstel kan komen. Er worden omstandigheden gecreëerd die de opbouw van weefsels en de herstelmechanismen van het lichaam bevorderen. Het parasympathische deel bevordert de assimilatie en anabole processen. Hij verlaagt de hartslagfrequentie en ademfrequentie. De spijsvertering wordt actief doordat de parasympathicus zorgt voor een grotere productie van spijsverteringssappen, een snellere darmperistaltiek en verwijding van de bloedvaten naar het darmkanaal. Hij faciliteert de slaap en een snellere nierwerking ter ontgiftiging.

Pagina 8 | 51

Anatomie en relatie met het endocriene systeem Niet alleen functioneel maar ook anatomisch zijn sympathicus en parasympathicus sterk gescheiden en maken zij deel uit van het perifere zenuwstelsel. Complexere autonome processen worden echter door er boven geordende vegetatieve centra in het centrale zenuwstelsel gereguleerd. Het bovenste integratiecentrum is de hypothalamus. De hypothalamus stuurt niet alleen het autonome zenuwstelsel, hij is tevens het reguleringssysteem van alle endocriene (hormonale) processen in het lichaam. Het autonome zenuwstelsel en het endocriene stelsel zijn functioneel dus sterk met elkaar verbonden. In stress-situaties wordt zowel door sympathische aansturing van het bijniermerg als door hormonale regulatie via de hypothalamus-hypofyse-bijnieras de afscheiding van catecholaminen (adrenaline en noradrenaline) verhoogd. De voornaamste taak van deze catecholaminen is de in het lichaam in de vorm van vet en glycogeen opgeslagen energie vrij te maken (lipolyse, glycogenolyse) om fysieke inspanning en – arbeid mogelijk te maken. Centraal is er een sterke koppeling (padwegen) van de amygdala, het deel van het limbisch systeem (ons 'emotionele brein') dat betrokken is bij het signaleren van gevaar, met de hypothalamus. Bij stress wordt door de bijnieren ook cortisol aangemaakt dat een rol speelt bij onder andere de glucosestofwisseling en het functioneren van het immuunsysteem.

2.2.3 De werkwijze van CSR Centrum en de plaats van de biofeedback-meting CSR Centrum onderscheidt zich van andere instanties in haar diagnostische procedure doordat in de intake-fase naast het invullen van psychologische vragenlijsten ook een biofeedback-meting wordt gedaan. Deze biofeedback-meting wordt psycho-fysiologische meting of pf-meting genoemd. Door middel van de pf-meting wordt nagegaan hoe het gesteld is met de balans in het autonome zenuwstelsel, dus hoe sympathische – en parasympathische activiteit zich met elkaar verhouden. Cliënten beginnen met een uitgebreide intake, Energy Check Up (ECU) genoemd. De ECU bestaat uit het thuis invullen van een aantal (psychologische) vragenlijsten, een eerste intake-gesprek + pf-meting en daarna een tweede intake-gesprek waarin alle bevindingen worden besproken en advies wordt gegeven. De ECU wordt afgesloten met een schriftelijke rapportage van de coach waarin de bevindingen en het behandeladvies staan. Naast de cliënt kan ook de bedrijfsarts de rapportage ontvangen. Door middel van de pf-meting wordt gekeken of en in hoeverre er sprake is van (chronische) stress, en verder dient ze als 'tool' om de probleemadoptie van de cliënt te bevorderen en biedt ze specifieke aanknopingspunten voor de coaching. De interventie bestaat uit coachingsgesprekken of soms psychologische begeleiding. Cliënten kunnen opdrachten meekrijgen voor thuis of op het werk. De lengte van het behandeltraject is variabel en afhankelijk van de vraag of iemand voldoende hersteld is. Echter het aantal sessies is doorgaans tussen de 5 en 15. Aan het einde van het behandeltraject worden de(zelfde) vragenlijsten nog een keer ingevuld.

2.2.4 De vragenlijsten

In het kader van de diagnostiek en ten behoeve van de coaching wordt gebruik gemaakt van een aantal vragenlijsten: De DASS-21; deze meet afzonderlijk angst, depressie en stressklachten; er wordt dus gescoord op 3 subschalen en er wordt een totaalscore berekend. De CIS; deze meet vermoeidheid, motivatie, activatie en concentratie; hier wordt gescoord op 4 subschalen en een totaalscore berekend. Een vragenlijst Cognitief functioneren; deze meet 1 totaalscore. De achterliggende gedachte is dat bij chronische stress de capaciteit en energie van het werkgeheugen afnemen, waardoor mensen problemen krijgen met cognitieve functies. Een vragenlijst Herstelbehoefte na het werk. In het hoofdstuk 'Methode' wordt verder ingegaan op de psychometrische eigenschappen van deze vragenlijsten.

Pagina 9 | 51

2.2.5 De Pf-meting

Tijdens de pf-meting wordt door middel van biofeedback-apparatuur en een computerprogramma informatie verkregen over een aantal fysiologische parameters: hartslagfrequentie, tempo en diepte van de ademhaling, hartslagvariatie (heart rate variability; HRV) en samenloop van ademhaling en hartslag (coherentie), huidtemperatuur van de hand, huidgeleiding en spierspanning in de m. trapezius. Deze fysiologische parameters worden in de biofeedback modaliteiten genoemd. Vijf modaliteiten (hartslagfrequentie, ademfrequentie, handtemperatuur, huidgeleiding en spierspanning) worden op verschillende momenten gemeten, successievelijk op basisniveau, tijdens mentale inspanningstaken en terug in rust. Deze modaliteiten dienen als diagnostische tools. De coherentie wordt vooral gebruikt als trainings-item. Aanwijzingen dat er sprake is van autonome ontregeling kunnen bijv zijn dat de basiswaarden afwijken van de normaalwaarden, dat het lichaam niet gepast reageert op de inspanningstaken of dat de waarden in de rustfase niet meer terugkeren naar basisniveau. Stel dat iemand hoge waarden heeft op basisniveau en heftig reageert bij inspanning (stressor), dan zijn dat aanwijzingen voor teveel sympathische activiteit en - reactiviteit. Daarnaast krijgt de biofeedback-therapeut via het gesprek/de anamnese ook subjectieve informatie. Het kan bijv zijn dat een cliënt waarbij sterke sympathische reactiviteit wordt gezien, melding maakt van een onrustig, nerveus of opgejaagd gevoel. Bij langduriger ontregeling kan door de therapeut juist weer een sterke sympathische onderreactiviteit worden waargenomen en kan de cliënt melden last te hebben van een uitgeput gevoel na lichamelijke inspanning of 'veel slapen en toch niet herstellen'. Dit duidt dan voor de therapeut op chronische uitputting. Al met al krijgt de therapeut een indruk van de status van het autonome zenuwstelsel, de mate van stress en het recuperatievermogen. Relatieve waarden en reactiepatronen betekenen voor de biofeedback-therapeut meer dan absolute waarden. Verder zegt het totale beeld dat de fysiologische parameters geven meer dan een afzonderlijke afwijking. Ademhaling, coherentie en spierspanning worden ook gebruikt als therapeuthische tools. Cliënten kunnen gratis een EZ-air ademhalingsbalkje downloaden (zie www.biofeedbackvereniging.nl/downloads) om daarmee thuis of op het werk te oefenen. Cliënten kunnen zo bijv gaan ervaren dat langzamer ademen tot een afname leidt van een gevoel van stress en onrust in het lichaam. Spierspanning kan ingezet worden als trainings-item door bijv stress-relaxatie oefeningen volgens Jacobson te doen.

2.2.6 De aanleiding tot het onderzoek

Mijn kennismaking met CSR Centrum

Ik leerde het instituut kennen als providor van mijn (voormalige) werkgever ArboDuo. Al snel werd ik sterk geintrigeerd door hun aanpak. Allereerst kreeg ik als verwijzer de indruk dat de integrale psycho-fysiologische benadering bij een aantal diagnosen tot betere resultaten leidde dan de standaard aanpak (cognitieve gedragstherapie). Eėn concreet voorbeeld: bij een aantal werknemers met de diagnose burnout was de verbetering gestagneerd bij een andere providor, HSK, en trad er weer verbetering op nadat ik ze had verwezen naar CSR Centrum. Bovendien vond ik de visie dat stress-gerelateerde klachten als overspanning en burnout niet alleen 'tussen de oren zitten', maar ook 'in het lijf' verfrissend. Ik werd geraakt en benaderde CSR Centrum voor een stage. In de periode 2010 – 2012 liep ik 10 dagen stage. Ik kreeg meer zicht op de aanpak van de coach en de psycholoog, en ik verdiepte mij in de biofeedback-metingen. Na een aantal dagen met de biofeedback-therapeut te hebben meegelopen, denk ik dat vooral het feit dat een cliënt bij CSR Centrum meer dan bij andere providors inzicht krijgt in zijn stress-fysiologie en meer dan bij andere methoden bewuster vóelt wat er in zijn lijf gebeurt, meerwaarde kan hebben. Ik heb bijv te maken gehad met werknemers die vastlopen, maar zelf niet in de gaten hebben hoe gestresst ze zijn. Of met werknemers die meer ‘somatisch georiënteerd’ zijn en niet veel hebben met 'gepsychologiseer'. Bij een aantal van deze mensen werkte de aanpak van CSR Centrum erg goed. Verder heb ik door de CSR-methode juist ook bij mensen het gevoel van controle – het verliezen van en focussen op het weer terugkrijgen van controle staat in de bedrijfsgeneeskundige richtlijn Psychische Problemen centraal ! – zien terugkomen. Dit vanuit de bewustwording dat men zelf (door bijv ademoefeningen) actief invloed kan uitoefenen op hoe men zich voelt en het welbevinden. Ik heb de induk gekregen dat het sommige werknemers juist helpt als ze gaan voelen/ervaren dat ze gestresst of ontregeld zijn; dat dit toenemend lichaamsbewustzijn op zich een motivator kan zijn om iets te gaan doen of te veranderen.

Pagina 10 | 51

Deze verdere kennismaking was zo goed bevallen dat ik CSR Centrum benaderde met de vraag of men met mij wilde samenwerken betreffende het onderzoeksproject in het kader van de opleiding tot bedrijfsarts. CSR Centrum wilde graag met mij in zee gaan, vooral omdat we elkaar bleken te vinden wat betreft motivatie, doelstelling en keuze van onderwerp. Keuze van onderwerp CSR Centrum wilde graag meer inzicht krijgen in de waarde van het gebruik van de pf-meting. Men wilde weten hoe de fysiologie zich verhoudt tot wat mensen subjectief ervaren en aangeven op de vragenlijsten. Of met andere woorden: welk verband er is tussen fysiologie en psyche. Ikzelf ben al jaren geinteresseerd in de relatie tussen lichaam en geest, dus een dergelijk onderzoek wilde ik graag doen! Onze motivatie en onze impliciete doelstellingen

CSR Centrum en ik vonden elkaar in een wederzijdse visie.

Vanuit het huidige medische paradigma wordt impliciet een cartesiaans model (scheiding van lichaam en geest) gehanteerd. De visie op de meeste aandoeningen is dualistisch, dat wil zeggen dat aandoeningen doorgaans als 'somatisch' of 'psychosomatisch' worden gezien. Stress-gerelateerde klachten zijn psychosomatisch: de oorsprong wordt louter in de psyche geplaatst en lichamelijke klachten zijn dan het gevolg van 'somatisatie', inbeelding. Aan de andere kant zijn er somatische aandoeningen, waarbij organische afwijkingen het klachtenbeeld volledig en exclusief verklaren. Volgens CSR Centrum heeft neurologisch, endocrinologisch en immunologisch onderzoek inmiddels duidelijk gemaakt dat de stricte opsplitsing tussen somatiek en psychosomatiek achterhaald is, ook wat betreft stress-gerelateerde klachten. CSR Centrum timmert aan de weg om hun filosofie aan de man te brengen. In dat kader kan de impliciete waarde van dit onderzoek voor het centrum worden gezien. De visie dat lichaam en geest sterk met elkaar verbonden zijn, strookt met mijn persoonlijke ervaring in het verleden als patiënt en met mijn waarnemingen in de dagelijkse praktijk als arts. Daarom voel ik mij persoonlijk ongemakkelijk bij het dualisme in de huidige geneeskunde. Verder ben ik nieuwsgierig van aard en is 'thinking out of the box' mij op het lijf geschreven. Ik ben er oprecht van overtuigd dat het durven denken buiten de uitgezette lijnen en het zoeken naar nieuwe wegen de wetenschap verder heeft geholpen. Ik herinner mij een uitermate inspirerend college tijdens de opleiding van prof. dr. Jeff Gaspersz, hoogleraar aan Business Universiteit Nyenrode en adviseur op het gebied van innovatieprocessen. Met name zijn uitspraak “door een ander perspectief te kiezen ziet de fotograaf soms opmerkelijke dingen” is mij bijgebleven. Ik vind het spannend om een visie te onderzoeken die onorthodox of misschien zelfs controversieel is. Wat dit onderzoek voor mij ook spannend maakt is dat 'de interrelatie lichaam-geest' een nog minder vaak betreden terrein is.

De expliciete doelstelling van dit onderzoek

CSR Centrum heeft als expliciet en concreet doel: Men wil graag meer inzicht krijgen in de waarde van het gebruik van de door het centrum geprotocolleerde pf-meting voor de diagnostiek en de behandeling van stress-gerelateerde klachten. Men wil weten of er überhaupt een verband aantoonbaar is tussen wat de pf-meting laat zien en wat de vragenlijsten meten. Verder of de pf-metingen een voorspellende waarde hebben voor de ernst van de klachten en/of de duur en het resultaat van het coachingstraject. Wat mijzelf betreft wil ik na mijn positieve ervaringen überhaupt meer inzicht krijgen in de CSR methode.

Bedrijfsgeneeskundige relevantie van het onderzoek

Stress-gerelateerde stoornissen en burnout zijn in de bedrijfsgeneeskundige praktijk veel voorkomend en hebben een groot aandeel in het verzuim met psychische klachten. Ik citeer de Europese Commissie (5): “The second most frequently occuring type of workrelated health problems in the European population is stress, depression and anxiety. Of the sickness absence for one month or more 25 % was caused by stress, depression or anxiety. These figures indicate that stress is a major financial and social problem in European society.” Ik ben van mening dat hoe meer kennis we als bedrijfsartsen krijgen over dergelijke beelden, hoe beter het is. Wellicht kan het kiezen van dat andere perspectief bij mij tot meer inzicht leiden.

Pagina 11 | 51

Wat mijzelf betreft wilde ik als verwijzer naar CSR Centrum graag meer evidentie zien voor wat het centrum doet. Het centrum onderscheidt zich het meest van andere providors als HSK en Cenzo door de focus op de stress-fysiologie en het gebruik van biofeedback. Daarom wil ook ik weten wat de meerwaarde van biofeedback is, en wat de meerwaarde is van de CSR methode boven de conventionele aanpak.

2.3            Onderzoeksvragen

Onderzocht werd de waarde van het gebruik van de door CSR Centrum geprotocolleerde pf-meting voor de diagnostiek en behandeling van stress-gerelateerde klachten. De vragen waren: Bestaat er een verband tussen de gemeten pf-variabelen (huidgeleiding, ademfrequentie, handtemperatuur en hartslagfrequentie; op basisniveau, tijdens mentale inspanning en tijdens rust) en de resultaten op de vragenlijsten (DASS-21, CIS en Cognitief Functioneren) ? Is er op grond van de hoogte van de gemeten fysiologische waarden een voorspelling te doen over de gemiddelde hoogte van de scores op de vragenlijsten ? Bij de intake (0-meting) ? Bij de eindmeting (1-meting) ? Hebben de pf-metingen een voorspellende waarde voor de ernst van de klachten ? Hebben de metingen een voorspellende waarde voor de duur van het coachingstraject, c.q. is er op grond van de hoogte van de gemeten fysiologische waarden bij de intake een voorspelling te doen over het aantal behandelsessies ? De spierspanning (EMG) werd buiten het onderzoek gelaten (voor de motivatie daartoe zie het hoofdstuk ‘Methode’). Er was nog geen sprake van een a priori idee, c.q. nog geen uitspraak te doen over de waarschijnlijke richting van een verband. De vraag was überhaupt of er wel een verband aantoonbaar is tussen fysiologische waarden en scores op de vragenlijsten. Het onderzoek had dus niet een hypothese-toetsend maar exploratief karakter. Naast dit onderzoek deed ik nog een literatuur-search en -studie specifiek gericht op deze onderzoeksvragen. De literatuurstudie is beschreven in het volgende hoofdstuk.

Pagina 12 | 51

Pagina 13 | 51

3 Literatuurstudie

3.1 Opzet van de literatuurstudie

De literatuurstudie was specifiek gericht op de onderzoeksvragen in dit onderzoeksproject. Voor deze afbakening werd bewust gekozen. Een belangrijke reden was dat – dit bleek al bij een eerste sensitieve search, c.q. grovere oriëntatie – er een overstelpende hoeveelheid literatuur bestaat over stress, chronische stress, burnout, biofeedback, de stress-fysiologie, etc. Er is alleen al enorm veel literatuur die de relatie onderzoekt tussen chronische stress en neurobiologische, neurologische, endocrinologische en immunologische factoren. Er is dus zeer veel informatie, die ook nog over heel veel medische en niet-medische disciplines en specialismen blijkt te zijn versnipperd. Een te breed opgezet literatuuronderzoek zou met het oog op het gekozen onderwerp niet werkbaar zijn en tot teveel divergentie leiden. Bovendien is de opdracht in dit onderzoeksproject dat de literatuurstudie als primair doel heeft het verder belichten van de onderzoeksvragen. Zij moet helpen het gekozen onderwerp verder te verdiepen.

3.2 Gebruikte bronnen

Ik deed een uitgebreide literatuur-search in de database MEDLINE via het programma PubMed. Deze search leverde diverse relevante artikelen op. In de gevonden artikelen werd soms weer verwezen naar andere artikelen die goed bruikbaar bleken. Tevens gaf CSR Centrum mij een aantal goede artikelen, en kreeg ik handleidingen of andere stukken ter inzage. Naast (wetenschappelijke) artikelen raadpleegde ik ook andere bronnen om meer bekend te raken met en feeling te krijgen met het onderwerp. Het betreft onder andere boeken, het internet of bijv een documentaire over burnout. Omdat deze bronnen voor mij een meer 'vormende functie' hadden of als doel hadden om bepaalde achtergronden bij het onderwerp te belichten, wordt er niet direct naar verwezen. Wel staan er een aantal vermeld onder 'geraadpleegde literatuur en andere bronnen' in de literatuurlijst. Last but not least liep ik mee met biofeedback-therapeut Andrė van Ark om inzicht te krijgen in biofeedback en de pf-metingen. Ik onderging en ervoer ook zelf een biofeedback-meting.

3.3 Selectie van informatie

In dit hoofdstuk worden de wetenschappelijke artikelen en referenties besproken die relevant zijn in die zin dat zij licht werpen op de onderzoeksvragen (onderzoeksvragen zie 'Inleiding' § 2.3) of bijdragen aan een verdere verdieping van het gekozen onderwerp. Bijv de literatuur-search in MEDLINE leverde ook artikelen op die bij nadere beschouwing weinig of niet relevant waren. Deze artikelen worden niet besproken. In dit hoofdstuk worden relevante artikelen beknopt besproken en er wordt gekeken in welke mate de onderzoeken intern valide zijn. De gevonden tendensen en opvallende of belangrijke uitkomsten worden met de eigen onderzoeksresultaten vergeleken en verder belicht in het hoofdstuk 'Discussie en conclusies'.

3.4 Zoekstrategie in PubMed

3.4.1 Over PubMed

De zoekmachine PubMed geeft onder andere toegang tot MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), het grootste biomedische databestand ter wereld. MEDLINE bevat bibliografische referenties van tijdschriftartikelen uit meer dan 5500 biomedische tijdschriften wereldwijd. Het bestand telt inmiddels ruim negentien miljoen records en bestrijkt de periode 1946 tot heden.

Pagina 14 | 51

3.4.2 Over het vertalen van de onderzoeksvragen naar een zoekstrategie

Een aantal vragen onderzoeken het verband tussen de pf-metingen en de door CSR Centrum gebruikte vragenlijsten DASS, CIS en Cognitief Functioneren. Daarom werd er specifiek gezocht naar artikelen die eenzelfde relatie onderzochten, of waarin de DASS of CIS voorkomen in relatie tot fysiologische modaliteiten of biofeedback. Referenties waarin de vragenlijst Cognitief Functioneren voorkomt, werden via PubMed überhaupt niet gevonden. Ik deed verder geen specifieke search naar artikelen waarin een relatie voorkomt tussen fysiologie of biofeedback en andere vragenlijsten dan de DASS of CIS, echter ik kreeg van CSR Centrum wel een interessant artikel van Van Bolhuis et al waarin vragenlijsten voorkomen die naar werkgerelateerde factoren informeren. Dit artikel wordt besproken, omdat het relevante informatie geeft die aansluit op wat ik in andere artikelen vond. De in het project voorkomende vier modaliteiten (ademfrequentie, hartslagfrequentie, huidgeleiding, huidtemperatuur) werden achtereenvolgens gekoppeld aan de DASS en de CIS. Hoewel deze in het onderzoeksproject niet werd meegenomen, maakte ik eenzelfde koppeling voor de heart rate variability als vijfde modaliteit. Dit omdat ik er, bij een eerdere wat meer sensitieve search, achter was gekomen dat ademfrequentie en heart rate variability vaak tegelijk in dezelfde referenties voorkomen. Voor alle modaliteiten werden MeSH-termen gevonden, behoudens (tot mijn verbazing) voor de heart rate variability. Voor de ademfrequentie is de MeSH-term “respiratory rate”, voor de hartslagfrequentie “heart rate”, de huidgeleiding “galvanic skin response” en de huidtemperatuur “skin temperature”. “Heart rate variability' werd ingevoerd als vrij tekstwoord (mét aanhalingstekens om te zorgen dat de drie woorden in de tekst direct achter elkaar werden gezocht). Ook de DASS bleek in PubMed niet voor te komen als MeSH-term, maar kon gevonden worden wanneer als vrije tekstwoorden werden ingevoerd: “Depression Anxiety Stress Scales”, “DASS”, “DASS 21” of “Depression Anxiety Stress Scales 21”. Idem gold voor de CIS; deze kon als vrij tekstwoord “Checklist Individual Strenght (CIS)” prima gevonden worden. Zo werd met behulp van de booleaanse operator AND steeds elk van de vijf afzonderlijke modaliteiten gekoppeld met eerst de DASS en dan de CIS. De operator AND werd gebruikt om artikelen te vinden die zowel over de ene (modaliteit) als de andere zoekterm (vragenlijst) gaan. Enkele interessante en bruikbare artikelen waren de opbrengst. Wat betreft de onderzoeksvraag naar het verband tussen de pf-metingen en de ernst van de klachten koos ik een andere invalshoek: ik keek of er in de literatuur verbanden beschreven worden tussen de fysiologische modaliteiten die in het onderzoeksproject een rol spelen en psychische klachten. Wat betreft die psychische klachten: de DASS informeert specifiek naar depressie, angst en stress, dus deze drie klachten dienden als uitgangspunt en zoekterm. Toen vijf modaliteiten afzonderlijk gekoppeld werden aan (AND) respectievelijk drie symptomen (depressie, angst en stress) leverden deze combinaties uiteindelijk een overzichtelijk aantal artikelen op waarvan er verschillende goed bruikbaar bleken. De symptomen van de CIS (bijv moeheid, concentratie, motivatie, fysieke activiteit) op dezelfde wijze als uitgangspunt nemen bleek niet werkbaar, omdat deze symptomen te ruime zoektermen zijn en in MEDLINE teveel 'hits' opleveren. Zelfs de meest verfijnde zoekstrategieën leiden dan nog tot teveel diffusie. Voor de symptomen depressie, angst en stress werden MeSH-termen gevonden. Depressie heeft drie MeSH-termen “depression” (depressieve klachten, maar geen stoornis), “depressive disorder” (een depressieve stoornis) en “depressive disorder, major” (een major depression). Betreffende angst kon gezocht worden met de MeSH-termen “anxiety”, “anxiety disorders” en “fear”. Wat betreft stress werd in de MeSH-database gevonden “stress, psychological”. Als het gaat om de relatie tussen fysiologische modaliteiten en psychische klachten zocht ik in eerste instantie zo sensitief mogelijk. Maar soms vereiste een te groot aantal gevonden referenties een verfijndere zoekstrategie. Ik ging dan specifieker zoeken. Eén voorbeeld van hoe van sensitief zoeken gegaan kan worden naar meer specifiek zoeken: Als je sensitief wil zoeken op “depressie” kan gewerkt worden met de koppeling (("Depression"[Mesh]) OR "Depressive Disorder"[Mesh]) OR "Depressive Disorder, Major"[Mesh] OR "Depression"[All fields]). De booleaanse operator “OR” wordt gebruikt om artikelen te vinden die de ene en/of de andere zoekterm bevatten. Er wordt dan in PubMed zeer breed gezocht naar depressie op alle plaatsen in de artikelen. De combinatie (((("Depression"[Majr]) OR "Depressive Disorder"[Majr]) OR "Depressive Disorder, Major"[Majr]) OR depression [ti]) is een andere zoekopdracht. Het commando [Majr] = Major topic betekent dat PubMed depressie zoekt als hoofdonderwerp van artikelen. De veldnaam [ti] betekent dat PubMed de term zoekt als titelwoord in artikelen. De tweede combinatie levert dus een beperkter aantal referenties op dan de eerste. De heart rate variability kort ik in het vervolg van dit hoofdstuk af als HRV.

Pagina 15 | 51

3.5 Fysiologische modaliteiten en vragenlijsten

3.5.1 Studies naar een verband tussen fysiologische modaliteiten en DASS- of CIS-scores Sutarto, Wahab en Zin (6) onderzochten in een RCT of 'resonant breathing biofeedback' vrouwelijke fabrieksarbeiders kan helpen bij het reduceren van stress. Bij resonant breathing biofeedback leren mensen hun HRV te beïnvloeden door middel van de ademhaling. Eén groep kreeg vijf weken biofeedback-training, de andere niet. Voor en na de interventie werden depressieve –, angst – en stresssymptomen gemeten met de DASS. De experimentele groep toonde na vijf weken een significante verbetering op de DASS vergeleken met de controlegroep. Joosen et al (7) onderzochten aan de hand van de CIS het effect van een trainingsprogramma bij langdurig vermoeide patiënten met beperkingen in het functioneren. Achttien patiënten met moeheid als belangrijk gezondheidsprobleem trainden zes weken lang, driemaal per week. Het trainingsprogramma bestond uit training van het uithoudingsvermogen, relaxatie therapie en ademoefeningen in rust. Als fysiologische parameters werden steeds de HRV en ademfrequentie gemeten. Dit tijdens rust en in de herstelfase na oefening. De moeheidsklachten werden gescoord met de CIS (baseline, na drie weken, na zes weken). Na drie weken verbeterde de HRV significant tijdens de rustfase. De herstelfase liet geen verandering zien. De ademfrequentie verbeterde na zes weken wel significant, zowel tijdens rust als herstel. Na zes weken waren bij alle patiënten de CIS-scores verbeterd. De conclusie was dat dit een aanwijzing is dat een dergelijk trainingsprogramma een positief effect heeft bij ernstige vermoeidheidsklachten, zowel of fysiologisch niveau als subjectief. In een studie van Sluiter, Guijt en Frings-Dresen (8) naar de validiteit en test-hertest-betrouwbaarheid van HRV-metingen en ademfrequentie-metingen bij langdurig vermoeide patiënten, bleek dat HRV en ademfrequentie een goede 'reproducibility' hebben en een betrouwbaar instrument zijn om bij vermoeide patiënten in de tijd hun toestand te meten. Herhaalde metingen bleken weinig van elkaar te verschillen. In een eerdere studie van dezelfde groep (9) bij gezonde proefpersonen bleek hetzelfde te gelden. In de studie uit 2008 kwam tevens naar voren dat metingen van de HRV en ademfrequentie een lager dan gemiddelde concurrente validiteit (correlatie) hebben met wat de CIS en de SHC (een andere vragenlijst) meten, dus weinig waarde hebben voor het bepalen van moeheid. In deze studie kwam verder nog naar voren dat vermoeide patiënten in vergelijking met gezonde mensen een lagere ademfrequentie hebben ! Sluiter et al wijzen erop dat er vele studies zijn die de relatie onderzoeken tussen het adempatroon en situationele stressoren, maar dat er nog heel weinig studies bestaan die het adempatroon onderzoeken in relatie tot chronische stress. Situationele stressoren worden doorgaans geassocieerd met een verhoging van de ademfrequentie (10). Sluiter, Guijt en Frings-Dresen concludeerden dat hun uitkomsten een aanwijzing zijn dat er sprake is van een verslechterde sympatho-vagale balans bij voortdurende moeheid. Overigens voldeden de deelnemers in deze studie nog niet aan de criteria voor de diagnose chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS). Ook Anderson en Chesney (11) zagen een verband tussen een geïnhibeerd adempatroon en lange tijd bestaande (dus chronische) stress.

3.5.2 Een studie naar het verband tussen fysiologische modaliteiten en andere vragenlijsten

Van Bolhuis et al (12) onderzochten bij dertig gezonde vrijwilligers de test-hertest-betrouwbaarheid van HRV en omegametrie (EEG) en de concurrente validiteit ten opzichte van herstelbehoefte na het werk en werkvermogen. Herstelbehoefte na het werk of werkgerelateerde vermoeidheid werd gemeten met een schaal ‘herstelbehoefte na het werk’; het zelf ingeschatte werkvermogen werd onderzocht met behulp van de Work Ability Index (WAI). De HRV-meting bleek betrouwbaar in te zetten bij het meten van stress-reacties als gevolg van stressoren in zowel werk- als privé-omgeving. De omegametrie bleek een slechte test-hertest-betrouwbaarheid te hebben. De correlatie (concurrente validiteit) van zowel HRV-meting als omegametrie met herstelbehoefte en werkvermogen bleek laag. Van Bolhuis et al concludeerden dat de HRV-meting en omegametrie andere verschijnselen meten dan herstelbehoefte en werkvermogen.

Pagina 16 | 51

3.6 Fysiologische modaliteiten en psychische klachten

3.6.1 Studies naar een verband tussen fysiologische modaliteiten en depressie, angst of stress

In Taiwan deden Lin et al een mijns insziens elegant en zeer interessant onderzoek (13) waarin dezelfde vier fysiologische modaliteiten (hartslagfrequentie, huidgeleiding, vingertemperatuur en ademfrequentie) werden bekeken als in dit onderzoeksproject. Er was een onderverdeling in drie groepen: een matig depressieve groep, een ernstiger depressieve groep en een niet-depressieve groep. De respectievelijke groepen werden weer onderverdeeld in een subgroep die een stressor kreeg (mentale inspanningstaak) en een subgroep die geen stressor kreeg, maar juist ontspannende muziek. De conclusie was dat stress sympathische activiteit verhoogt, maar niet parasympathische activiteit. Een andere conclusie was dat bij een toenemende mate van depressie er steeds meer een verschuiving plaatsvindt naar parasympathische hyperactiviteit en hyperreactiviteit. Volgens Lin en al ondersteunen hun resultaten de hypothese dat de negatieve emotionele symptomatologie bij ernstiger depressie samenhangt met een overheersende activiteit van de parasympathicus. Bij deze parasympathische hyperactiviteit zouden passen afgenomen eetlust, psychomotore retardatie, vermoeidheid en gebrek aan energie, en ook de vermindering van interesse, het verminderde denk- en concentratievermogen en minder motivatie. Ook een andere studie (14) toonde parasympathische hyperactiviteit bij ernstig depressieve patiënten. Kamenskaya en Mikhailova (15) toonden dat depressieve patiënten onderworpen aan stress een verminderde sympathische – en verhoogde parasympathische respons laten zien vergeleken met een gezonde controlegroep. Er is verder een studie naar het effect van healing touch als therapeuthische interventie (16) op angst en stress, waarbij ook werd gekeken naar de respons betreffende hartslagfrequentie, bloeddruk, spierspanning, huidgeleiding en huidtemperatuur. Er werden na behandeling een afname van angst en stress waargenomen, en ook een vermindering van sympathische activiteit. Echter ik heb behoorlijke twijfels over de interne validiteit van het onderzoek, omdat er bijv geen sprake was van een controlegroep die géén behandeling onderging. Verder is opvallend dat de onderzochte groep als 'gezond' werd beschouwd, terwijl die wel onderzocht is op angst – en stressklachten. Een studie van Morarend et al (17) naar het gebruik van biofeedback-apparatuur die helpt de ademhaling reguleren, toonde duidelijk dat het reguleren van de ademhaling kan helpen bij het verminderen van angst. Het betrof een randomized clinical trial (RCT) bij mensen met angst voor de tandarts, waarbij de experimentele groep voor de angstwekkende tandheelkundige ingreep de biofeedback-techniek gebruikte en de controlegroep niet. Er was sprake van een significant verschil in angst- , maar ook pijnbeleving ten gunste van de groep die de techniek gebruikte. Critical appraisal: een RCT; een duidelijke abstract; twee redelijk grote, homogene en gelijk verdeelde onderzoeksgroepen van 40 mensen; als exlusiecriterium geldt uitsluiting van het gebruik van anxiolytica. Al met al een onderzoek dat als intern valide imponeert. Van Duinen, Niccolai en Griez (18) wezen op de causale relatie tussen paniekstoornis en een ontregelde ademhaling. Een onderzoek van Zautra et al (19) gaf aanwijzingen dat sympathische overactiviteit leidt tot een verlaging van de pijngrens. In twee onderzoeken van Homma (20, 21) werd gekeken naar de invloed van een stress-test (“mirror drawing test”) op RR, hartslagfrequentie én de motiliteit van het darmkanaal. De motiliteit werd gemeten door middel van een electrogastrogram (EGG) via de huid. Tevens werd gekeken naar de angst- en depressiescore (vragenlijst Hamilton Depression Scale; HADS). De stress-test leidde tot een significante verhoging van hartslagfrequentie, RR en angst. De ademfrequentie bleek makkelijker te kunnen herstellen naar rustniveau dan de hartslagfrequentie. In de onderzoeken werd gekeken naar een zogenaamde LF/HF-ratio, een maat voor de verhouding tussen sympathische en parasympathische activiteit. De stress-test bleek deze ratio te verhogen, wat betekent dat er bij meer acute stress overwegend sprake is van sympathische activiteit. Opvallend was dat de depressiescores een significante negatieve lineaire correlatie toonden met de LF/HF-ratio, terwijl er een positieve lineaire correlatie bestond voor hartslagfrequentie met de LF/HF-ratio. Eén van de conclusies die de auteurs trokken: “Respons capacity or reserve of the sympathetic system is reduced in a highly depressed state.” Wat betreft de motiliteit bleek stress zowel een remmend als stimulerend effect te kunnen hebben. Bonnet en Naveteur (22) onderzochten de huidgeleiding bij zowel depressie als chronische lage rugpijn. Zij vergeleken drie groepen patiënten (één groep was depressief, één had louter rugpijn en bij de andere was sprake van depressie en rugpijn) met een controlegroep van gezonde deelnemers. Bij de depressieve patiënten en de patiënten met twee diagnosen was de huidgeleiding lager dan bij de controlegroep. De patiënten met alleen rugpijn toonden juist een toegenomen huidgeleiding. De resultaten kwamen overeen met hun hypothese dat bij depressie de huidgeleiding zou zijn afgenomen. Echter als limitatie in deze studie geldt dat er sprake was van vier kleine groepen van 9 mensen.

Pagina 17 | 51

Ook een onderzoek van Storrie, Doerr en Johnson (23) toonde een verlaagde huidgeleiding bij depressieve patiënten. El-Sheikh en Arsiwalla (24) onderzochten sympathische reactiviteit aan de hand van de huidgeleiding bij kinderen met slaapproblemen. Er werd getoond dat verstoring van de slaap (duur, kwaliteit) was geassocieerd met een lagere huidgeleiding. Tevens bleek dat een lager niveau van de huidgeleiding een risicofactor was voor depressieve symptomen. Meer slaapproblemen gingen samen met meer depressieve symptomen, maar alleen bij kinderen met een lagere huidgeleiding. De auteurs concludeerden: “Association between increased depression and lower levels of skin conductance level in our study is consistent with the literature”. Mijns insziens heeft dit onderzoek een redelijk goede interne validiteit: er werd bijv vergeleken met een gezonde controlegroep en er werd zorgvuldig gerapporteerd, zowel door de kinderen als de ouders. In een andere studie (25) werd bij niet-klinische depressieve patiënten de relatie onderzocht tussen depressieve symptomatologie en fysiologische reactiviteit door te kijken naar zowel een aantal cardiovasculaire variabelen (cadiovasculaire reactiveit, bloedduk en hartslagfrequentie) als de electrodermale reactiviteit op drie stresserende taken. De patiënten waren allemaal vrij van medicatie. De taken waren een spreekbeurt, het bekijken van de video van de eigen spreekbeurt en het steken van de hand in ijswater. Er werden patiënten vergeleken die een verschillende mate van depressieve symptomatologie hadden. De studie gaf een aanwijzing dat depressieve symptomen samengaan met een verminderde sympathische reactiviteit. Patiënten die hoog scoorden op depressieve symptomen toonden een afgenomen sympathische reactiviteit (bloeddruk, huidgeleiding) vergeleken met patiënten die minder hoog scoorden. Echter de interne validiteit van deze studie imponeert mij als matig, daar er enerzijds niet vergeleken werd met een gezonde controlegroep en anderzijds ernstige depressie (klinische patiënten, of patiënten die medicamenteus behandeld worden) buiten beschouwing werd gelaten. Pazderka, Morrison en Flor-Henry (26) bekeken of er onderscheid bestond tussen chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) en depressie op grond van psycho-fysiologische kenmerken. Daarbij werd naast de huidgeleiding ook de huidtemperatuur gemeten. CVS- patiënten toonden een lagere huidgeleiding en hogere huidtemperatuur dan de controlegroep en depressieve patiënten, echter er was geen verschil tussen de controlegroep en de depressieve patiënten. Uit dit onderzoek kwam weliswaar de aanwijzing naar voren dat depressieve - en CVS- patiënten verschillende fysiologische profielen hebben, echter het onderzoek liet niet zien dat depressieve patiënten een lagere huidgeleiding hebben. Have, Kolbeinsson en Pétursson (27) deden een onderzoek bij ouderen, waarin mensen met dementie van het Alzheimertype vergeleken werden met een depressieve groep en een controlegroep. Het EEG toonde duidelijke verschillen tussen de drie groepen. Er werd ook gekeken naar huidgeleiding en huidtemperatuur, maar hier werden geen verschillen waargenomen tussen de groepen. Yamakoshi et al (28, 29) simuleerden in een laboratorium een monotone en langdurige autorit van 120 min. De 10 participanten kregen als opdracht 'steeds veilig te blijven rijden'. De huidtemperatuur (temperature-controlled room) en diverse cardiovasculaire parameters (cardiovasculaire aandoeningen waren een exclusiecriterium) werden als maat gebruikt voor het stress-niveau. De temperatuur van de vinger en de neuspunt bleek gradueel lager te worden gedurende de rit. Dit is een teken van perifere vasoconstrictie, welke sympathisch wordt gestuurd. Ook wat betreft de cardiovasculaire parameters werd gedurende de rit een graduele toename gezien van sympathische activiteit, zich onder andere uitend in een verhoging van de bloeddruk. Skoglund en Jansson (30) wilden aantonen dat qigong (een oeroude Chinese methode die stress reduceert en waarbij onder andere wordt gewerkt met de ademhaling) stress kan reduceren bij computer operators. In een RCT (er was een controlegroep die geen qigong toepaste) werden hartslagfrequentie, bloeddruk en vingertemperatuur gemeten aan het begin en het einde van de werkdag gedurende vijf weken. Ook werd de noradrenaline-excretie in de urine gemeten. De participanten rapporteerden hun stress-niveau aan het eind van elke werkdag op een stress-schaal en vulden wekelijks een vragenlijst in die naar stress informeert. De gigong-groep toonde vergeleken met de controlegroep een duidelijke verbetering van de hartslagfrequentie in de middag, en na 5 weken een gunstiger patroon qua hartslagfrequentie. Wat betreft de bloeddruk zijn er geen duidelijke verschillen en de vingertemperatuur neemt in die 5 weken juist toe bij controlegroep, niet bij de Qigong-groep. Al met al wat mij betreft een wat onduidelijk resultaat.

Pagina 18 | 51

Pagina 19 | 51

4 Methode

4.1 Gegevens onderzoeksgroep Het onderzoek vond plaats van 16 juli 2012 tot midden december 2012 bij 20 cliënten van CSR Centrum (N = 20) die in behandeling waren vanwege stress-gerelateerde klachten. Er vond een voormeting plaats aan de hand van een eerste pf-meting, twee genormeerde vragenlijsten (de DASS-21 en de CIS) en verder de vragenlijst Cognitief Functioneren, die specifiek wordt gebruikt door CSR Centrum. Alle cliënten doorliepen een behandeltraject waarvan het aantal sessies gemiddeld 10 bedroeg, met een range van 5 tot 12 sessies en een mediaan van 11 sessies. Alle cliënten werden behandeld volgens de CSR-methode. Het behandeltraject werd afgesloten met het herhalen van het vragenlijstonderzoek en een tweede pf-meting. De tweede pf-meting is geen onderdeel van het normale traject, echter deze werd speciaal geïmplementeerd in het kader van dit onderzoek. De cliënten werd door de CSR-coaches om toestemming gevraagd deel te nemen aan het onderzoek en een tweede pf-meting te ondergaan.

4.1.1 Inclusiecriteria

Alleen mannen. Eenzelfde leeftijdscategorie, c.q. een leeftijdsinterval van 15 jaar (geboren tussen 1960-1974).

4.1.2 Exclusiecriteria Vrouwen. Mannen die geen afwijkingen of klachten blijken te hebben na de ECU/intake Mannen die medicatie gebruiken die het autonome zenuwstelsel beinvloedt (bèta-blokkers, antidepressiva of andere medicatie die invloed kan hebben op het autonome zenuwstelsel) Mannen met chronische ziekten als diabetes, aandoeningen van de schildklier, enz. Mannen die (voortijdig) zijn gestopt met de behandeling en geen eindmeting hebben gehad. Mannen waarbij het beloop van de behandeling stagneert (bijv door ziekte voorlopig geen sessies meer). Betreffende de bepaling van de in- en exclusiecriteria en voorwaarden werd rekening gehouden met statistische power (zie 'statische analyses') en de haalbaarheid van het onderzoek. Wat betreft de haalbaarheid speelden bijv het kostenaspect voor CSR Centrum als opdrachtgever mee, maar ook dat voorkomen moest worden dat het onderzoek te lang zou gaan lopen. Een leeftijdsinterval van 10 jaar werd overwogen, echter dan bestond het risico dat er niet genoeg deelnemers kunnen worden geïncludeerd of dat het onderzoek te lang zou gaan lopen. Een interval van 15 jaar is echter vanuit het oogpunt van statische power goed genoeg.

4.1.3 Selectieprocedure

Op 13 juni 2012 werden vanuit de online procesregistratie bij CSR Centrum alle cliëntgegevens geëxporteerd van de cliënten die in 2011 en 2012 waren gestart met coaching bij CSR Centrum. Gekeken werd wie nog bezig waren met de coaching en wie voldeden aan de in- en exclusiecriteria. Deze selectie leverde een mogelijke onderzoeksgroep op van 32 personen. Vanaf 16 juli 2012 werden daadwerkelijk die cliënten in de onderzoeksgroep opgenomen die successievelijk hun traject afrondden en bereid waren binnen 1 maand deel te nemen aan een tweede pf-meting. Midden december 2012 had de 20e deelnemer zijn traject afgerond en een tweede pf-meting ondergaan.

Pagina 20 | 51

4.2 Gebruikte meetmethoden

4.2.1 De pf-metingen

Tijdens de intake (ECU) worden standaard 5 modaliteiten gemeten: de ademfrequentie, de hartslagfrequentie, de huidgeleiding, de handtemperatuur en de spierspanning in de m. trapezius. In dit onderzoek werden vier modaliteiten meegenomen: de ademhalingsfrequentie, de hartslagfrequentie, de huidgeleiding en de handtemperatuur. Elke modaliteit werd gemeten met een vaste plaatsing. De ademhaling werd met een Resp.-sensor gemeten om de buik ter hoogte van het middenrif. De hartslag met een BVP-sensor aan de wijsvinger van de niet-dominante hand. De huidgeleiding met een SC-sensor aan de ring- en middelvinger van de niet-dominante hand. En tenslotte de huidtemperatuur van de hand met een temperatuursensor op het uiteinde van de pink. De gegevens werden door de computer zowel getalsmatig als grafisch weergegeven en verwerkt. De spierspanning (EMG) werd buiten het onderzoek gelaten, omdat CSR Centrum het verband tussen de spierspanning en de vragenlijstscores niet interessant vond. Verder wordt door de biofeedback-therapeut ook gekeken naar de hartslagvariatie (heart rate variability; HRV) en de samenloop van de ademhaling en de hartslag (hartcoherentie). Aan de hand van een ademoefening wordt de samenloop bekeken. Dit item werd buiten het onderzoek gelaten, omdat het volgens CSR Centrum te kunstmatig is – hartslag en ademhaling gaan mooi coherent lopen als iemand goed mee-ademt met het adembalkje op de computer – en daardoor meer een motivatie-interventie en een trainingsmiddel is. 'Kunstmatig' betekent dat zo'n minder natuurlijk patroon weinig zegt over iemand's stress-fysiologie. Het natuurlijk patroon is dat de coherentie voortdurende fluctueert. Volgens CSR Centrum zijn er teveel factoren die HRV beïnvloeden en zou de HRV beter in een apart onderzoek kunnen worden bekeken.

4.2.2 De vragenlijsten

Er werden voor het onderzoek 3 vragenlijsten gebruikt: de DASS-21 (1, 31, 32), de CIS (33, 34) en de vragenlijst Cognitief Functioneren.

Depressie Angst en Stress Schaal (DASS-21) De 21 items van de verkorte versie van de DASS-42 meten depresssie, angst en stress met elk 7 items. De items worden gescoord op de mate waarin ze de afgelopen week van toepassing waren aan de hand van een 4-puntschaal (0 = helemaal niet of nooit; 3 = zeer zeker of meestal). De betrouwbaarheid (interne consistentie, Crohnbach's alpha) is goed: 0,94, 0,91, en 0,89 voor depressie, angst en stress. Dat geldt ook voor de test-hertest-betrouwbaarheid (respectievelijk 0,74, 0,75 en 0,85). Met name de DASS-stress-schaal zou een goede indicator zijn van een klinisch relevante verbetering. Een score 4 of lager op de DASS-stress-schaal is een duidelijke aanwijzing van relevante verbetering of herstel in termen van voldoende reductie van stress-klachten en symptomen (1). De DASS-21 is bijgevoegd als bijlage (bijlage I).

Checklist Individuele Spankracht (CIS) Met de 20 items van deze zelfrapportagelijst worden vier aspecten gemeten: ernst van de vermoeidheid (8 items), concentratieproblemen (5 items), motivatieproblemen (4 items), en een laag fysiek activiteitenniveau (3 items). Ook wordt er een totaalscore berekend. De items worden beantwoord op een 7-puntsschaal (1 = ja, dat is waar; 7 = dat is niet waar) en de antwoorden worden omgescoord zodat een hogere score duidt op meer vermoeidheid of problemen. De psychometrische kenmerken van de lijst zijn goed met een betrouwbaarheid (Cronbach's Alpha) van 0,90 voor de totaalscore en 0,83 tot 0,87 voor de subschalen. Bij een score 76 of lager op de CIS-totaalscore kan men volgens Bültmann et al (34) spreken van een klinisch relevante verbetering of herstel, en een score van 76 of hoger zou ook een aanzienlijk risico op ziekteverzuim geven. De CIS is bijgevoegd als bijlage (bijlage II)

Pagina 21 | 51

Vragenlijst Cognitief Functioneren

De 14 items op deze vragenlijst informeren naar het cognitief functioneren. Gemeten worden cognitieve aspecten als informatie vasthouden, overzicht houden, concentratie, plannen en organiseren. De vragenlijst meet één totaalscore. De items worden beantwoord op een 3-puntsschaal (nee; soms; vaak). Het instrument wordt specifiek door CSR Centrum gebruikt en is niet gevalideerd. De vragenlijst Cognitief Functioneren is bijgevoegd als bijlage (bijlage III)

Vragenlijst Herstelbehoefte

CSR Centrum gebruikt verder nog de vragenlijst Herstelbehoefte, welke herstel na werk meet. Deze vragenlijst werd niet meegenomen, omdat er in dit onderzoek niet werd gekeken naar verzuim als factor (zie 'onderzoeksopzet'). Bovendien vindt CSR Centrum deze lijst zelf te onbetrouwbaar voor dit onderzoek, omdat uit eerdere data-analyse zou zijn gebleken dat de lijst een enorme spreiding en onbruikbare data oplevert.

Scores op de vragenlijsten

Bijlage IV toont de mogelijke minimum- en maximumscores op de DASS-21, de CIS en de vragenlijst Cognitief Functioneren, en tevens de respectievelijke afkapwaarden. De afkapwaarde is waarde waaronder sprake is van een klinisch relevant herstel.

4.3 Onderzoeksopzet

4.3.1 Een tweede pf-meting

Er werd een tweede pf-meting (eindmeting of 1-meting) geïmplementeerd aan het einde van het behandeltraject. De eerste pf-meting tijdens de ECU wordt in de verdere tekst voormeting of 0-meting genoemd. Door een tweede pf-meting te doen kon bijv gekeken worden of de cliënten verbeteren op fysiologisch niveau, en kon er ook een koppeling worden gemaakt tussen fysiologische waarden bij de 1-meting en de scores op de vragenlijsten bij de 1-meting. Tussen het afnemen van de vragenlijsten (1-meting) en de pf-meting (1-meting) mocht een tijdsinterval van maximaal 1 maand zitten. Naarmate dat tijdsinterval groter wordt (bijv 3 of 4 maanden) is namelijk voorstelbaar dat het verband tussen wat gemeten wordt op de vragenlijsten en wat gemeten wordt tijdens de pf-meting steeds kleiner wordt, c.q. dat een en ander steeds minder met elkaar te maken heeft. Er werd voor gekozen om verschillende biofeedback-therapeuten in te zetten. Dit omdat het praktisch niet uitvoerbaar bleek om alle pf-metingen door een en dezelfde biofeedback-therapeut te laten doen. Dan zou deze therapeut teveel belast worden en moesten de deelnemers (CSR Centrum opereert landelijk) vanuit het hele land naar één plaats komen. CSR Centrum koos ervoor om verschillende biofeedback-therapeuten in te zetten, echter op persoonsniveau werden de 0-meting en de 1-meting door dezelfde biofeedback-therapeut gedaan.

4.3.2 Verzuim als factor

Er werd overwogen om 'verzuim' (c.q. of de cliënt al dan niet verzuimt) als variabele mee te nemen in het onderzoek. Dit werd uiteindelijk niet gedaan, omdat het niet lukte om tot een redelijk gelijke verdeling verzuimend : niet verzuimend te komen van 50 % : 50 %. Bij N = 20 zou dan nog een redelijke indruk gekregen kunnen worden van de invloed van de factor verzuim, c.q is er nog genoeg statische power. Kun je echter niet tot een redelijk gelijkmatige verdeling komen dan is het weinig zinvol deze factor mee te nemen in het onderzoek. Als je bijv 3 mannen hebt die niet verzuimen en 17 die wel verzuimen, dan kun je weinig uit dit gegeven afleiden.

Pagina 22 | 51

4.4 Data-analyse en statistische analyses

4.4.1 Gebruikte software

De data zijn geanalyseerd met SPSS 17.0

4.4.2 Gebruikte toetsen

Het behandeleffect volgens de vragenlijsten werd getoetst met een t-toets voor verschil tussen de gemiddelde score bij voor- en nameting (t-test voor gepaarde waarnemingen). Idem gold voor het behandeleffect volgens de pf-metingen. Er werd gekeken naar de verbanden tussen de gemeten pf-variabelen en de resultaten op de vragenlijsten. Voor de respectievelijke pf-modaliteiten gold dat van alledrie fasen (basisniveau, mentale inspanning en rust) naar het verband werd gekeken met de vragenlijsten; er werd een koppeling gelegd van alle pf-scores naar zowel de subscores als de totaalscores op de drie vragenlijsten. Als maat voor de kracht van de verbanden werd de Pearson Product-Moment Correlation Coëfficiënt gebruikt (ook wel genoemd de PMCC, PCC of Pearson's r). De PMCC meet de lineaire correlatie (afhankelijkheid) tussen twee variabelen x and y. Het is een maat voor het rechtlijnige verband tussen 2 numerieke variabelen op intervalmeetniveau. De waarden van de coëfficiënt kunnen lopen van -1 (een volledig negatief verband) via 0 (geen enkel verband) tot + 1 (een volledig positief verband). Een positief lineair verband tussen 2 variabelen betekent dat als de ene variabele hoger zou worden, de andere ook een hogere waarde zal krijgen. Een negatief lineair verband betekent het omgekeerde: als de ene variabele hoger zou worden, zou de andere lager gaan scoren. Vervolgens werd bij een aantal verbanden gekeken in hoeverre de ene variabele kon worden voorspeld uit de andere. Daartoe werd de Pearson's r gekwadrateerd (r2). Als er gewerkt wordt met slechts één voorspellende variabele dan geeft dit kwadraat net als een enkelvoudige regressie-analyse het percentage verklaarde variantie. Op deze wijze werd gekeken of de pf-variabelen een voorspellende waarde hebben voor de scores op de vragenlijsten. Verder in hoeverre de pf-variabelen en de scores op de vragenlijsten een voorspellende waarde hebben voor de duur van het coachingstraject. Deze gebruikte toetsen hebben genoeg statistische power bij een onderzoeksgroep van 20 mensen als de onderzoeksgroep voldoende homogeen is. Met bovengenoemde in- en exclusiecriteria werd hieraan voldaan.

4.4.3 Significantie-niveau

De gebruikte toetsen leidden tot diverse statisch significante uitkomsten (p < 0,05) en tot uitkomsten die statistisch bijna- significant zijn, zogenaamde 'trends' (0,05 < p < 0,10). De trends werden meegenomen bij de resultaten in dit onderzoek (zie het hoofdstuk 'Resultaten'). Dit omdat N = 20 een relatief kleine groep is en de verwachting was dat bij een wat grotere onderzoeksgroep (N > 30, bijv N = 40 of 50) deze trends statistisch significant zouden zijn geworden. De trends werden daarom relevant gevonden.

Pagina 23 | 51

Pagina 24 | 51

5 Resultaten

5.1 Algemene opmerkingen Van alle 20 cliënten waren op het moment van analyseren complete data beschikbaar. Ter bevordering van het overzicht – er werden relaties tussen zeer veel variabelen berekend – worden in de tabellen in dit hoofdstuk alleen de gemeten waarden vermeld waarbij 0,00 < p < 0,10. Dus alleen de significante en bijna-significante waarden (trends) zijn vermeld. Deze trends zijn vermeld vanwege het voor de statistiek vrij geringe aantal deelnemers. Met name wat betreft de PMCC werden zeer veel correlaties uitgerekend. De gebruikelijke wijze om zo'n correlatie weer te geven is als volgt:

Tabel 1

Aantal sessies

Adem-rust-0 Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N

0,74 0,00 20

De betekenis: Bij de onderzochte groep (N = 20) bestond een positieve lineaire correlatie tussen de ademfrequentie in rust tijdens de voormeting (0-meting) en het aantal sessies van 0,74. Het significantie-niveau van deze correlatie is 0,00 wat betekent dat de kans dat het gevonden verband op toeval berust bijna 0 % is. Omdat met de PMCC veel correlaties werden berekend, zou bovenstaande weergave teveel ruimte in beslag nemen en ten koste gaan van het overzicht. Daarom is ervoor gekozen om in de tabellen de Pearson Correlation simpelweg aan te geven met 'r', met daarbij ook steeds aangegeven het significantieniveau met 'p'. Als er een berekening werd gedaan om te voorspellen, is dit aangegeven met ' r2 ' .

Pagina 25 | 51

5.2 De vragenlijsten

De vragenlijsten lieten de duidelijkste verschillen zien. Op de vragenlijsten waren álle scores tijdens de eindmeting significant verbeterd vergeleken met de voormeting. In het algemeen geldt hier dat een lagere score duidt op een verbetering, c.q een afname van klachten.

Tabel 2 Gemiddelde voor- en nametingsscore op de vragenlijsten. N = 20

gemiddelde voormeting

sd voormeting gemiddelde nameting sd nameting p-waarde

DASS-dep 7,35 3,92 1,7 1,9 0,00

DASS-anx 5,35 3,94 1,1 1,17 0,00

DASS-stress 10,4 3,94 3,6 2,19 0,00

DASS-tot 23,1 9,99 6,4 3,71 0,00

CIS-vermoe 38,75 11,28 20,3 9,82 0,00

CIS-conc 26,3 5,69 14,75 5,66 0,00

CIS-mot 18,45 6,05 10,55 4,31 0,00

CIS-lich 12,7 4,95 7,95 4,56 0,00

CIS-tot 96,2 24,84 53,55 21,93 0,00

CognF 15,6 7,37 5,8 5,58 0,00 NB: gemiddelde = gemiddelde score op de (sub)schalen van de vragenlijsten DASS-dep = depressie; DASS-anx = angst; DASS-stress = stress; DASS-tot = totaalscore CIS-vermoe = vermoeidheid; CIS-conc = concentratieproblemen; CIS-mot = motivatieproblemen; CIS-tot = totaalscore CognF = vragenlijst Cognitief Functioneren; CognF meet slechts 1 totaalscore

Uit de resultaten weergegeven in tabel 2 bleek dat de verbetering van de absolute waarde op de DASS-stress-schaal het grootst was. De geringste absolute verbetering was op de DASS-angstschaal. Wat betreft de CIS was de ernst van vermoeidheid het meest afgenomen, gevolgd door de verbetering op de concentratie- en motivatiesubschalen. Op de lichamelijke activiteitenschaal bleek de afname van klachten het minst groot.

Pagina 26 | 51

5.3 De Pf-metingen Ook voor de pf-metingen gold dat álle gemiddelde waarden bij de hermeting aan het eind van het traject verbeterd waren. Een verbetering is als de hartslag, ademfrequentie en huidgeleiding lager zijn. Alleen voor de handtemperatuur geldt het omgekeerde: hoe hoger hoe beter. Wat betreft de pf-metingen waren de verschillen wel minder vaak significant of bijna-significant.

Tabel 3 Gemiddelde voor- en nametingsscore bij de pf-metingen N = 20

gemiddelde voormeting sd voormeting gemiddelde nameting sd nameting p-waarde

Adem-basis 13,47 3,58 10,16 3,31 0,00

Adem-rust 13,92 3,64 11,64 2,93 0,01

Hart-inspan 79,39 15,08 73,68 13,7 0,00

Hart-rust 70,3 12,15 66,8 10,19 0,07

Hand-inspan 29,16 5,17 31,74 4,45 0,06

Hand-rust 29,07 5,19 31,8 4,62 0,06

NB: Adem= Ademfrequentie in bpm Hart = Hartslagfrequentie in bpm Hand = Temperatuur van de huid van de hand in graden Celcius Basis = op basisniveau/tijdens de baseline Inspan = tijdens de inspanningstest Rust = in de rustfase

Het grootste effect (significant) werd gezien betreffende de ademfrequentie en de hartslag. Wat betreft de ademfrequentie tijdens mentale inspanning was er dus ook een verbetering, alleen was die noch significant noch bijna-significant. Ook de afname van de hartslagfrequentie tijdens de baseline was zelfs niet bijna-significant. Wat betreft de handtemperatuur zijn de resultaten bescheidener (bijna-significant). Betreffende de huidgeleiding was de verbetering noch significant noch bijna-significant.

Pagina 27 | 51

5.4 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores

5.4.1 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores tijdens de voormeting

Tabel 4 De correlaties tussen de pf-metingen en de vragenlijstscores tijdens de voormeting N = 20

DASS-anx-0 DASS-tot-0 CIS-conc-0 CIS-mot-0 CIS-lich-0 CognF-0

Adem-basis-0 0,47 0,04

0,4 0,09

- - 0,44 0,05

-

Adem-inspan-0 - - - 0,39 0,09

0,44 0,06

-

Hart-basis-0 - - 0,49 0,05

- - -

Huid-inspan-0 - - - - - 0,42 0,06

Huid-rust-0 - - - - - 0,4 0,08

Hand-basis-0 - - - - - 0,41 0,07

Hand-inspan-0 - - - - - 0,39 0,09

NB: Huid = Huidgeleiding in microS 0 = 0-meting = voormeting De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde – = Getalswaarde uit de cel weggelaten, want de correlatie is niet (bijna-)significant

Tijdens de voormeting gold: De ademfrequentie correleerde met de DASS. Het sterkste verband (significant) bestond tussen de ademfrequentie en de angstscore op de DASS. Naarmate de ademfrequentie op basisniveau hoger was, was de angstscore ook hoger. De verbanden tussen de pf-variabelen en de scores op de CIS waren tweemaal significant. Hoe hoger de ademfrequentie, hoe hoger men scoorde op de subschaal lichamelijk activiteitenniveau, wat wil zeggen dat men minder productief en lichamelijk actief was. Bij een hogere hartslag op basisniveau had men meer problemen met het concentratievermogen.

Pagina 28 | 51

5.4.2 De verbanden tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores tijdens de nameting

Tabel 5 De correlaties tussen de pf-metingen en vragenlijstscores tijdens de nameting N = 20

DASS-dep-1 DASS-stress-1 DASS-tot-1 CIS-vermoe-1 CIS-conc-1 CIS-mot-1 CIS-lich-1 CIS-tot-1

Adem-basis-1 - - - 0,47 0,04

- 0,57 0,01

- -

Adem-inspan-1 - 0,55 0,01

0,49 0,02

- 0,40 0,08

0,39 0,09

0,46 0,04

0,42 0,06

Huid-basis-1 - - - - - -0,39 0,09

- -

Huid-inspan-1 -0,48 0,03

- -0,49 0,03

- - - - -

Huid-rust-1 -0,48 0,03

- -0,48 0,03

- - - - -

Hand-basis-1 - 0,41 0,07

- - - - - -

Hand-inspan-1 0,34 0,08

0,51 0,02

0,39 0,09

- - - - -

Hand-rust-1 0,43 0,06

0,5 0,02

0,41 0,07

- - - - -

NB: 1 = 1-meting = nameting De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde – = Getalswaarde uit de cel weggelaten, want de correlatie is niet (bijna-)significant

Tijdens de nameting gold: Aan het eind van het behandeltraject zagen we geen duidelijk verband meer terug tussen ademhaling en angst. Wel correleerde een hogere ademfrequentie tijdens de mentale inspanningstaak significant met een hogere stress-score op de DASS. Er werd nu een omgekeerd en significant verband gezien tussen de huidgeleiding en met name de depressiescore op de DASS. Dit betekent dat naarmate de depressiescore hoger was, de huidgeleiding lager was. Verder correleerde de handtemperatuur nu positief met de scores op de DASS. De verbanden met de CIS leken bescheidener (minder vaak significant). Wel was een significante bevinding dat naarmate de ademfrequentie op basisniveau hoger scoorde, men meer vermoeid was en meer moeite had met het ondernemen van dingen (= hogere score op de motivatie-subschaal).

Pagina 29 | 51

5.5 Pf-variabelen als voorspeller van de vragenlijstscores Pearson's r kan worden gekwadrateerd om een voorspelling te doen. Bij zowel de voormeting als de nameting werd de hoogst gemeten correlatie-coëfficiënt gekwadrateerd om zodoende uit te komen op het percentage verklaarde variantie. Voormeting: de hoogst gevonden significante coëfficient was 0,47; r2 = 22%. Nameting: de hoogst gevonden significante coëfficient was 0,49; r2 = 24%. De betekenis is dat de pf-variabelen voor hoogstens 22 tot 24 % de spreiding verklaarden van de gevonden waarden op de vragenlijsten.

5.6 De voorspelbaarheid van het aantal sessies Van zowel de vragenlijstscores tijdens de voormeting als de pf-variabelen tijdens de voormeting werd naar het verband gekeken met het aantal sessies. Ook werden voor zowel de vragenlijsten als de pf-variabelen de verschilscores berekend van de voor- en nameting. Vervolgens werd gekeken wat de correlatie is tussen deze verschilscores en het aantal behandelsessies.

5.6.1 Verbanden tussen de vragenlijstscores en het aantal sessies

Tabel 6 De correlaties tussen de vragenlijstscores en het aantal sessies N = 20

Items vragenlijsten Aantal sessies

DASS-anx-0 0,43 0,06

DASS-tot-0 0,39 0,09

CIS-mot-0 0,47 0,04

CIS-lich-0 0,54 0,02

CIS-tot-0 0,39 0,09

NB: De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde

De scores op de CIS bleken het sterkste verband te hebben met het aantal sessies. Hoe meer problemen men had met het lichamelijke activiteitenniveau en de motivatie (beide significant) hoe meer sessies men (nodig) had. Wat betreft de DASS bleek dat hoe hoger de angstscore hoe meer sessies men (nodig) had.

Pagina 30 | 51

5.6.2 Verbanden tussen de pf-variabelen en het aantal sessies

Tabel 7 De correlaties tussen de pf-variabelen en het aantal sessies N = 20

Items pf-meting Aantal sessies

Adem-basis-0 0,73 0,00

Adem-inspanning-0 0,42 0,07

Adem-rust-0 0,74 0,00

NB: De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde

Er werd een significant en sterk verband werd gevonden tussen de ademvariabelen en het aantal sessies, met name gold dat voor de ademfrequentie op basisniveau en in de rustfase. Hoe hoger de ademfrequentie tijdens de intake (voormeting) hoe meer behandelsessies er (nodig) waren. Vanwege de goede correlatie werden de ademfrequentie op basisniveau en in rust gebruikt als voorspellers van het aantal behandelsessies. Betreffende de basisademhaling en de rustademhaling gold dat zij respectievelijk voor 53,3 % en 54,8 % de spreiding in het aantal behandelsessies verklaarden.

5.6.3 Verbanden tussen de verschilscores op de vragenlijsten en het aantal sessies

Tabel 8 Correlaties tussen de verschilscores (voormeting – nameting) op de vragenlijsten en het aantal sessies N = 20

Verschilscore 0-meting en 1-meting Aantal sessies

CIS-lich 0,41 0,07

NB: De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde

Aangaande de vragenlijsten werd slechts één bijna-significant verband gevonden bij de CIS. Sec staat hier: “hoe groter de afname van klachten/problemen qua lichamelijk activiteitenniveau hoe meer sessies”. Met andere woorden: een groter aantal sessies leidde met name tot een afname van problemen qua lichamelijk activiteitenniveau.

Pagina 31 | 51

5.6.4 Verbanden tussen de verschilscores op de pf-metingen en het aantal sessies

Tabel 9 Correlaties tussen de verschilscores (voormeting – nameting) van de pf-variabelen en het aantal sessies N = 20

Verschilscore 0-meting en 1-meting Aantal sessies

Adem-rust 0,44 0,05

NB: De getalswaarde is Pearson's r, met daaronder schuingedrukt de p-waarde

Ook hier werd alleen een correlatie gevonden van de ademfrequentie met het aantal behandelsessies, en ook weer significant. Hoe groter het aantal sessies hoe meer verbetering betreffende de ademhalingsfrequentie in rust (=hoe groter het verschil tussen voor-en nameting).

Pagina 32 | 51

Pagina 33 | 51

6 Discussie en conclusies

6.1 Discussie

6.1.1 De scores op de vragenlijsten Alle scores op de vragenlijsten bleken tijdens de eindmeting significant verbeterd. Wat betreft de DASS was de verbetering op de DASS-stress-schaal het grootst, die op de DASS-angstschaal het kleinst. Betreffende de CIS was de ernst van vermoeidheid het meest afgenomen, gevolgd door de verbetering op de concentratie- en motivatiesubschalen. Op de lichamelijke activiteitenschaal bleek de afname van klachten het minst groot. Een vrijwel indentiek patroon qua klachtenafname (!) op de DASS en de CIS werd waargenomen door de Beurs, van Zweden en Hamming (1). Ook Van der Kooij (35), die eerder een scriptie schreef over een onderzoek bij CSR Centrum, nam een dergelijk patroon waar. Zij onderzocht het behandelresultaat van de CSR-methode aan de hand van de DASS en ook zij zag de grootste verbetering op de DASS-stress-schaal en de geringste op de DASS-angst-schaal. Een score 4 of lager op de DASS-stress-schaal impliceert een klinisch relevante verbetering of herstel (1). In dit onderzoek was de gemiddelde score op de DASS-stress-schaal tijdens de voormeting 10,4 en tijdens de nameting 3,6. Dit is duidelijke indicatie van een goed herstel. Voor de CIS wordt in de literatuur (1, 34) een grenswaarde voorgesteld van 76 of lager op de CIS-totaalscore (34) voor een klinisch relevant effect. In dit onderzoek was op de CIS-totaal de gemiddelde score tijdens voormeting 96,2 en die van de nameting 53,55. Dus wederom een duidelijke aanwijzing dat er sprake was van een relevant herstel. Deze mate van herstel is ook betekenisvol in die zin dat de score tijdens de voormeting nog gepaard gaat met een aanzienlijk risico op ziekteverzuim (34), terwijl de score tijdens de nameting een behoorlijke daling van dat risico impliceert. Betreffende het effect van de CSR-methode op de DASS en de CIS zijn de uitkomsten van dit onderzoek consistent met de eerder verrichte onderzoeken. In de tot nu toe verrichte onderzoeken was steeds sprake van een duidelijke verbetering op klachtenniveau volgens eenzelfde patroon.

6.1.2 De scores betreffende de pf-metingen

Dit was het eerste onderzoek waarin het effect van de CSR methode op de pf-variabelen werd gemeten. Hoewel niet altijd significant, lieten ook de pf-metingen een verbetering zien van álle gemiddelde waarden bij de eindmeting. Een verbetering is als de hartslag, ademfrequentie en huidgeleiding lager worden. Een hoge hartslagfrequentie, een snellere ademhaling en meer zweten zijn aanwijzingen voor stress. Bij een hogere zweetproductie op de huid neemt de huidgeleiding toe, en een toegenomen huidgeleiding is daarmee een indicator voor stress. In tegenstelling tot de andere modaliteiten geldt voor de handtemperatuur dat die bij stress in het algemeen lager wordt. De handtemperatuur wordt hoofdzakelijk sympathisch geregeld. Bij stress leidt sympathische activatie tot vasoconstrictie in de periferie, dus ook de handen, waardoor de handen kouder worden. De normale basiswaarde van de handtemperatuur is 30 °C of iets hoger. Bij stress kan zij makkelijk zo'n 5 graden dalen. Dat kan, omdat vanuit het perspectief van een fight-or-flight-reactie de handtemperatuur niet belangrijk is voor het overleven. Voor de handtemperatuur geldt dus dat een verhoging duidt op verbetering. Vanuit de veronderstelling dat psyche, lichaam en fysiologie nauw met elkaar verbonden zijn en dat stress ook een fysieke en fysiologische component heeft, is logisch dat er zowel op het niveau van de vragenlijsten als op fysiologisch niveau een verbetering werd gezien. Of met andere woorden: vanuit die veronderstelling zou het merkwaardig zijn geweest als de gemeten effecten in de fysiologische dimensie een heel andere richting hadden gehad dan die in de psychische. De grootste verbeteringen werden gezien betreffende de ademfrequentie en de hartslagfrequentie.

Pagina 34 | 51

Een verklaring voor het duidelijke effect aangaande de ademfrequentie is zeer waarschijnlijk dat de ademhaling een trainings-item is. Voor het autonome zenuwstelsel geldt dat 'autonoom' relatief autonoom betekent: we kunnen wel degelijk bewuste invloed uitoefenen of leren uit te oefenen. Van alle modaliteiten hebben we de meest bewuste invloed op onze ademhaling; zij is behoorlijk stuurbaar. Echter ook andere autonome functies kunnen we beïnvloeden, zij het indirect. De CSR-methode impliceert dat iedere cliënt de ademhaling traint. Overigens geldt ook de spierspanning, die ook nog redelijk onder invloed staat van onze wil, als trainings-item (stress-relaxatie oefeningen volgens Jacobson). De ademfrequentie verbeterde het duidelijkst op basisniveau en in rust. Een verklaring voor de uitkomst dat de verbetering tijdens inspanning niet significant of bijna-significant was, kan zijn dat cliënten het tijdens de mentale inspanningstest moeilijk vinden op hun ademhaling te blijven letten. De cliënten krijgen 2 verbale stressoren en 1 nonverbale. Met name tijdens het spreken (verbale stressor) is het lastig om op de ademhaling te blijven letten. De verbeteringen tijdens de base-line en in rust zijn een duidelijke aanwijzing dat de zelfregulatie is verbeterd. Cliënten kunnen wat betreft de regulatie van hun ademhaling bewust bekwaam of zelfs onbewust bekwaam zijn geworden. Ook de verbetering van de hartslagfrequentie is een aanwijzing voor een betere balans in het autonome zenuwstelsel. Bij een betere balans is er meer parasympathische activiteit en die remt de hartslag (nervus vagus). Ademhaling en hartslag zijn sterk met elkaar verbonden en een verbetering qua hartslagfrequentie kan een direct gevolg zijn van een verbeterd adempatroon; wanneer iemand rustiger ademt ziet een biofeedback-therapeut al snel dat ademhaling en hartslag coherent gaan lopen. Dat de hartslagfrequentie het duidelijkst verbeterde tijdens inspanning zou kunnen samenhangen met een vermindering van ‘het verrassingseffect’ tijdens de eindmeting. Tijdens de eindmeting weten mensen wat er tijdens de opdrachten gaat komen. Voor de biofeedback-therapeut is vooral een verbetering van de hartslagfrequentie in de rustfase een goede aanwijzing voor een beter herstelvermogen en een betere autonome balans. Deze verbetering werd gezien en was bijna-significant. Overigens leerde ik van de biofeedback-therapeut door een relativerende bril naar de hartslagfrequentie te kijken: ik leerde dat bij een sterke mate van uitputting door parasympathische hyperactiviteit c.q voortdurende vagale prikkeling de hartslagfrequentie juist weer laag kan worden; dus een lage hartslagfrequentie kan ook een teken zijn van forse problematiek en een slechte autonome balans. In dat geval zou een positief effect van behandeling juist een toename van de hartslagfrequentie impliceren. Van CSR Centrum vernam ik dat bij de 20 deelnemers niet dergelijke zwaar uitgeputte cliënten zaten, wat betekent dat het erg waarschijnlijk is dat de waargenomen verlaging van de hartslagfrequentie als een verbeterde autonome balans kan worden geïnterpreteerd.

6.1.3 De relaties tussen de pf-variabelen en de vragenlijstscores Tijdens de voormeting werd een significant verband gezien tussen de basale ademfrequentie en de angstscore op de DASS. Ik wist al dat een ervaring vanuit de biofeedback is dat ademhaling en angst sterk aan elkaar gekoppeld zijn: zo zou een disfunctioneel adempatroon of hyperventilatie eerder tot een angstige - dan bijv een depressieve stemming leiden. De gevonden relatie tussen ademhaling en angst sloot aan bij de bevindingen in mijn literatuurstudie dat regulatie van de ademhaling leidt tot afname van angst (17) en dat er een causale relatie is van een ontregelde ademhaling met de paniekstoornis (18). Dat hyperventilatie wordt gezien als een symptoom van de paniekstoornis is bekend. Tijdens de nameting werd geen verband meer gezien tussen de ademfrequentie en de angstscore. Wellicht hangt dit samen met het therapeuthisch effect en een relevante mate van herstel. Meest opvallend tijdens de nameting was dat er een omgekeerd en significant verband werd gezien tussen de huidgeleiding en de depressiescore op de DASS. Een hogere depressiescore ging dus samen met een lagere huidgeleiding. Dit omgekeerde verband werd ook in de literatuur gevonden, en meer in het algemeen werd in de literatuur een verband gezien tussen sympathische onderactiviteit /parasympathische hyperactiviteit en depressie (13, 14, 15, 20, 21, 22, 23, 24, 25). Een vermindering van de huidgeleiding past bij die verminderde sympathische – en verhoogde parasympathische activiteit. De relatie van depressie met een onderactieve sympathicus/actieve parasympathicus bleek ook door biofeedback-therapeut André van Ark – ik besprak met hem de onderzoeksresultaten – te worden gezien in de praktijk. Een interessante bevinding is dat er vanuit de literatuur aanwijzingen kwamen dat ook chronische stress, voortdurende moeheid en chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) samengaan met sympathische onderactiviteit /parasympathische hyperactiviteit (8, 11, 26). In dit onderzoek leken de verbanden van pf-variabelen met de CIS in het algemeen bescheidener (minder vaak significant) dan die met de DASS. Dit sluit aan bij de praktijkervaring van biofeedback-therapeut André van Ark dat er een duidelijker verband is tussen de fysiologische modaliteiten en depressie, angst en stress (dus de DASS-items) dan

Pagina 35 | 51

tussen fysiologische modaliteiten en factoren als concentratie, motivatie en activatie, wat CIS-items zijn. Ook voor het cognitieve functioneren zou gelden dat dit lastig te linken is met fysiologische modaliteiten. Een voorbeeld: in zijn praktijk ziet hij mensen met forse cognitieve problemen die goede pf-scores hebben. Wat in elk geval opviel was dat de in dit onderzoek geziene verbanden tussen pf-modaliteiten en CIS-scores of niet te verklaren waren of dat de verklaring ver moest worden gezocht. Zo werden bij de voormeting twee significante verbanden gezien tussen pf-variabelen en CIS-scores. De interpretatie van die verbanden is dat een meer ontregelde ademhaling samengaat met een lagere productiviteit en minder lichamelijke activiteit, en dat men bij een hogere hartfrequentie op basisniveau meer problemen had met de concentratie. Een mogelijke verklaring voor de laatste bevinding zou bijv kunnen zijn: een hogere hartfrequentie tijdens de baseline kan een teken zijn van onrust op fysiologisch niveau en dat mensen meer 'aroused' zijn; een hogere mate van arousal kan samengaan met minder helder kunnen denken. Echter dan kan een tegenwerping weer zijn dat tevens bekend is dat een bepaalde mate van spanning juist kan helpen beter te presteren.

6.1.4 De pf-variabelen als voorspeller van de vragenlijstscores De pf-variabelen voorspelden voor hoogstens 22 tot 24 % de spreiding van de gevonden waarden op de vragenlijsten. Omgekeerd betekent dit dat de gevonden spreiding voor 76 tot 78 % werd verklaard door andere, niet bekende factoren. Daarmee bleken de pf-variabelen slechts een heel geringe voorspellende waarde te hebben voor de scores op de vragenlijsten. Dat sluit aan bij bevindingen van Sluiter, Guijt en Frings-Dresen (9) en Van Bolhuis et al (12), die ook verbanden bekeken tussen fysiologische parameters en psychische items. Zij stelden respectievelijk vast dat ademfrequentie en HRV weinig waarde hebben voor het bepalen van moeheid en dat HRV (en omegametrie) andere verschijnselen meten dan herstelbehoefte en werkvermogen. In hun onderzoeken werd geconcludeerd dat vragenlijsten andere, meer bredere verschijnselen meten dan fysiologische metingen, die een rechtstreekse maat zijn van wat stressoren teweeg brengen in het lichaam. Ik stel voor het causale denken hier even los te laten en over te schakelen naar een meer analoge manier van denken. Dan wil ik de indruk die ik kreeg als volgt omschrijven: Hoewel het lastig blijkt het ene fenomeen rechtstreeks vanuit het andere te bepalen of te voorspellen, wijzen de bevindingen in dit onderzoeksproject en vanuit de literatuur er wel steeds op dat psyche en fysiologie twee afhankelijke dimensies zijn, die altijd parallel en in dezelfde richting bewegen. Door dit patroon en deze beweging als uitgangspunt te nemen kan door te kijken naar de beweging in de ene dimensie redelijk goed afgeleid worden wat er in de andere gebeurt en op die manier waardevolle informatie verkregen worden over de andere.

6.1.5 De voorspelbaarheid van het aantal sessies

Zeer opvallend was dat er een significant en sterk positief verband werd gevonden tussen de ademvariabelen tijdens de voormeting en het aantal sessies, met name betreffende de ademfrequentie op basisniveau en in de rustfase. Verder bleken de ademfrequentie op basisniveau en in rust krachtige voorspellers van het aantal behandelsessies. Zij verklaarden voor respectievelijk 53,3 % en 54,8 % de spreiding in het aantal behandelsessies. Dat slechts één variabele bij een onderzoeksgroep van geringe grootte (N = 20) al voor meer dan 50 % de spreiding verklaart, is erg opmerkelijk. De ademfrequentie bleek daarmee een zeer goede voorspeller van het aantal behandelsessies ! Op basis van deze bevinding kan er vanuit worden gegaan dat naarmate de ademfrequentie tijdens de ECU (voormeting) hoger is er ook meer behandelsessies (nodig) zijn. Waarom had uitgerekend de ademfrequentie zo'n goede voorspellende waarde voor de duur van het traject ? Mogelijk is de ademhaling meer dan andere modaliteiten een zeer cruciale factor en heeft ‘langdurig slecht ademhalen’ een grote ontregelende invloed op het lichaam. Een andere verklaring zou kunnen zijn de ervaring van biofeedback-therapeut André van Ark dat veel mensen die bij de ECU redelijk goed scoren qua ademfrequentie al aan yoga of meditatie doen of andere zelfregulatietechnieken beheersen. Dit zijn in het algemeen ook mensen die beter te coachen zijn vanwege een grotere intrinsieke motivatie te veranderen of te verbeteren, of omdat ze al inzicht hebben in de relatie tussen stress en het lichaam. Mensen ‘die van de bedrijfsarts naar een coach moeten’ missen daarentegen vaker die motivatie en dat inzicht. Ook werd er een significante correlatie gevonden tussen de verschilscore qua ademfrequentie in rust en het aantal behandelsessies. Dit betekent dat bij meer sessies er een grotere verbetering van de rustademhaling optreedt, en die rustademhaling is weer een goede maat voor een verbeterde autonome balans. Omdat de ademfrequentie een trainbaar item is, geeft, als tijdens de ECU blijkt dat de ademfrequentie te snel is, de biofeedback-therapeut aan de coach het advies extra aandacht aan de ademhaling te besteden.

Pagina 36 | 51

6.1.6 Algemene tendensen die ik waarnam

Ik ben van mening dat er in dit onderzoek en vanuit de literatuur duidelijke tendensen naar voren komen, ondanks dat de uitkomsten van de literatuurstudie niet altijd consistent zijn en er ook enkele onderzoeken zijn die methodologisch van mindere kwaliteit lijken. Ik nam waar dat er een verschil is tussen de invloed van meer acute stress (door situationele stressoren) en die van chronische stress. Bij acute stress is er een toename van sympathische activiteit, en overheerst sympathische activiteit de parasympathische. Dit kan zich uiten in een verhoogde adem- en hartslagfrequentie, een verhoging van de bloeddruk, perifere vasoconstrictie, etc. In de psychische dimensie kunnen deze fysiologische verschijnselen samengaan met angst of een verlaging van de pijngrens. Ook bijv rugpijn blijkt een situationele stressor te kunnen zijn die sympathische activiteit verhoogt (22). Herstel gaat samen met een betere balans in het autonome zenuwstelsel, c.q een betere balans tussen sympathische - en parasympathische activiteit. Als de patiënt komt vanuit een meer acute stress-conditie impliceert het verkrijgen van die balans dat 'de parasympathicus uitgenodigd moet worden', bijv door meer rust te nemen, meer te ontspannen of ademoefeningen te doen. Maar de weegschaal kan ook doorslaan naar de andere kant. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat er condities bestaan waarbij de sympathicus onderpresteert en de parasympathicus lijkt te overheersen. Het lijkt erop dat de sympathicus dan niet meer genoeg kracht heeft om te reageren. Homma (20, 21) bijv concludeerde “the response capacity or reserve of the sympathetic system is reduced in a highly depressed state.” Er zijn vanuit de literatuur aanwijzingen dat naast depressie ook chronische stress, voortdurende moeheid en chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) samengaan met sympathische onderactiviteit/parasympathische hyperactiviteit. Ook in de biofeedback-therapie is bekend dat een sterke mate van uitputting samengaat met een overwegende parasympathische activiteit. Lin et al (13) wijzen erop dat een vermindering van interesse, een afgenomen eetlust, psychomotore retardatie, maar ook vermoeidheid en gebrek aan energie, een verminderd denk – en concentratievermogen en een mindere motivatie passen bij een overweging van parasympathische activiteit. Dit zijn symptomen die voorkomen bij zowel depressie, burnout als chronisch vermoeidheidssyndroom, ofschoon natuurlijk bij deze respectievelijke aandoeningen bepaalde symptomen meer op de voorgrond staan dan andere. Fysiologische verschijnselen die werden gezien bij deze aandoeningen en passen bij parasympathische overactiviteit, zijn bijv een lagere huidgeleiding, een geremde ademhaling (11) en zelfs een verlaging van de bloeddruk (25). Er lijkt ergens een omslagpunt te zijn waar de sympathicus de stress-respons niet meer kan handhaven ('het niet meer trekt') en waar de weegschaal naar de andere kant gaat doorslaan. Het gaspedaal doet het niet goed meer of blijft hangen. In het boek “Adrenal fatigue: the 21st century stress syndrom” van de Amerikaanse auteur J.L. Wilson (36) wordt een omslagpunt beschreven. Het boek focust op het functioneren van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras, en dan met name op een centrale rol van de bijnieren. Wilson beschrijft dat de bijnieren, die in stress-situaties (door sympathische aansturing) steeds gestimuleerd worden, een periode van herstel nodig hebben. Door een voortdurende gas-op-de-plank leefstijl zouden ze onvoldoende kans hebben te herstellen. Uiteindelijk zou dit gaan leiden tot een hypofunctie van de bijnieren, waardoor bijv de productie van cortisol omlaag gaat. Door het voortduren van de stress-situatie is er een hoge behoefte aan glucose, maar door inadequate cortisolwaarden in het bloed zou het lichaam zelf niet goed meer in staat zijn om glucose beschikbaar te maken voor de verschillende weefsels en organen. Als psychische symptomen van een dergelijk hypo-adrenalisme worden beschreven minder helder kunnen denken, een verminderd geheugen, minder plezier en vermoeidheid. Interessant is dat ook een lage bloeddruk wordt beschreven als indicator van een lage bijnierfunctie. Hypo-adrenalisme zou volgens de auteur samenhangen met beelden als burnout, chronisch vermoeidheidssyndroom, fibromyalgie en problemen met het immuunsysteem, zoals ernstige allergieën en auto-immuunreacties. Gemeld moet worden dat er in het boek veel mooie praktijkervaringen, maar geen literatuurverwijzingen naar onderzoek zijn opgenomen.

Pagina 37 | 51

6.1.7 De bevindingen afgezet tegen de visie van CSR Centrum en de conventionele opvatting

Het uitgangspunt van de CSR methode versus de conventionele opvatting

Het uitgangspunt van de CSR Centrum is dat langdurige mentale of fysieke belasting leidt tot een chronische stress-conditie als er onvoldoende gelegenheid is tot energetisch herstel. Zo'n chronische stress-conditie gaat gepaard met zowel een ontregeling van het autonome zenuwstelsel als een neuro-endocriene ontregeling. Volgens CSR Centrum gaat deze fysieke en fysiologische disbalans hand in hand met een psychische ontregeling. De visie van CSR Centrum staat op gespannen voet met het heersende paradigma dat chronische stress vooral 'tussen de oren zit' en het best kan worden aangepakt met cognitieve therapie. De heersende opvatting impliceert dat het lichaam en de fysiologie geen belangrijke rol spelen, of althans dat er te weinig evidence is om er veel waarde aan te hechten. Ik citeer de LESA-richtlijn Overspanning en burnout (37): “De projectgroep heeft ook besproken dat er meer onderzoek bekend is, zoals onderzoek naar de relatie met fysiologische verschijnselen. Het biopsychosociale model bijvoorbeeld komt voort uit kennis en inzichten vanuit psycho-neuro-immunologie en psycho-neuro-endocrinologie. Dit model gaat ervanuit dat het stress-systeem een bio-psycho-sociale draaischijf is die lichaam en geest met elkaar verbindt. Een draaischijf die ook klem kan komen te zitten, vooral bij chronische stress. In dat geval dreigt volgens dit model zowel de geest als het lichaam uit balans te raken met het risico op aandoeningen die zich in het grensgebied van psyche en soma bevinden: stress (en leefstijl) gebonden ziekten. De projectgroep is van mening dat hiervoor op dit moment nog onvoldoende evidence is. Het onderzoek op dit gebied breidt zich wel steeds meer uit. Wanneer wel voldoende evidence gevonden wordt in de toekomst kan dit aspect betrokken worden in de update van deze richtlijn.” De LESA-richtlijn pleit voor activerende op cognitieve gedragstherapie gebaseerde begeleiding. Uiteraard is de bedrijfsgeneeskundige richtlijn Psychische problemen (38) in overeenstemming met de de LESA-richtlijn. In sommige opzichten staat de CSR-methode ook op gespannen voet met de bedrijfsgeneeskundige richtlijn. De bedrijfsgeneeskundige richtlijn onderscheidt drie procesfasen die normaliter zouden zijn afgerond na ongeveer drie maanden. Als dan niet tot een volledige werkhervatting is gekomen moet de bedrijfsarts bedacht zijn op stagnatie. Geredeneerd vanuit de CSR-visie is activatie niet in alle gevallen de beste remedie en kan bijv bij burnout of ernstige vermoeidheid re-integratie binnen drie maanden zelfs gecontraïndiceerd zijn. Wanneer er nog onvoldoende balans is in het autonome zenuwstelsel en nog een te groot hersteltekort zouden teveel activatie en een te snelle reïntegratie juist het risico met zich meebrengen dat de klachten een (nog meer) chronisch karakter krijgen. Heeft CSR Centrum met het onderstrepen van het belang van dat hersteltekort een belangrijk punt ? Hierop wordt in benedenstaande tekst verder ingegaan.

De waarde van de pf-metingen voor het objectiveren van een hersteltekort

Sympathische onderactiviteit (het gaspedaal hapert) kan een maat zijn voor een hersteltekort, dat een cliënt als moeheid of een gebrek aan energie ervaart. Als we er nu vanuit gaan dat er voldoende evidence is voor het bestaan van een energetisch hersteltekort, dan heeft CSR Centrum mijns insziens een punt. Een hersteltekort kan consequenties voor de praktijk hebben, ook voor de bedrijfsgeneeskundige. Voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk zouden dan bijv de pf-metingen een behoorlijke waarde kunnen hebben. De pf-metingen kunnen dan worden ingezet voor het objectiveren van een hersteltekort. Bijv het (subjectieve) symptoom moeheid kan dan, afhankelijk van de uitkomst van de pf-meting, verschillende adviezen en verschillende behandelstrategieën met zich meebrengen. Als moeheid blijkt samen te hangen met een sterke sympathische activiteit en de sympathicus nog voldoende reactiekracht heeft, is de verwachting dat de moeheid af zal nemen als de parasympathicus gestimuleerd wordt. Een activerende benadering zou hier bijv kunnen samengaan met het regelmatig uitnodigen van de parasympathicus, bijv door activiteiten op rustige wijze met aandacht te doen (mindfulness), in de vrije tijd genoeg ontspannende dingen te doen en tijdens het werk genoeg pauzes te nemen. Als uit de pf-meting daarentegen een weinig reactieve sympathicus naar voren komt en anamnestisch samengaat met een hevige en langer bestaande moeheid, dan is dat een teken van chronische uitputting, en kan die bevinding juist tot een heel andere insteek leiden. Het ligt dan voor de hand te veronderstellen dat een snelle activatie tot problemen gaat leiden en dat herstel in de balans van het autonome zenuwstelsel meer tijd zal kosten. Vanuit de CSR-coaching zou dan zeer gedoseerd de sympathicus in haar functioneren ondersteund kunnen gaan worden. En bijv als depressieve klachten, cognitieve problemen en sympathische onderactiviteit samengaan zou het kunnen zijn dat (CSR-)coaching op herstel van de autonome balans effectiever is dan cognitieve gedragstherapie.

Pagina 38 | 51

Categoriale diagnosen versus een continuïteitsmodel

Ik denk dat, voor we gaan naar § 5.2 'Conclusies en aanbevelingen', het kan helpen als ik verhelder welke meer impliciete of zelfs onderbewuste uitgangspunten en keuzes er volgens mij nog spelen. Ik denk dat verschillende minder bewuste of onderbewuste uitgangspunten/denkmodellen de discussie inzake het onderwerp 'chronische stress' vertroebelen, en ik verwacht dat de bewustwording dat er verschillende denkmodellen bestaan, de communicatie over het onderwerp kan bevorderen. In de periode dat ik me verdiepte in dit onderwerp en me oriënteerde in de literatuur werd ik mij er steeds meer van bewust dat er verschillende aannames en modellen spelen. In veel onderzoek wordt uitgegaan van categoriale diagnosen (er is sprake van een bepaalde ziekte of diagnose). In ander onderzoek wordt juist uitgegaan van wat ik zou willen noemen – dit denkmodel zie ik nergens expliciet benoemd worden; wat betreft een betere naamgeving houd ik mij aanbevolen – een continuïteitsmodel. In een continuïteitsmodel wordt er gekeken naar symptomen vanuit een ander perspectief. De symptomen worden niet diagnostisch gekaderd, echter ze worden beschouwd op een continuüm, een glijdende schaal. Het conventionele medische denken gaat vooral uit van een categoriale indeling in diagnosen. Wat gechargeerd gezegd: je bent ziek of je bent het niet. Als arts kwam ik er al eerder achter dat sommige andere professionals (bijv psychologen of fysiotherapeuten) regelmatig ook denken vanuit een continuïteitsmodel. Vanuit een continuïteitsmodel wordt gekeken in hoeverre een patiënt uit balans is. De CSR-visie is mijns inziens vooral het kijken vanuit een continuïteitsmodel. De opvatting van CSR Centrum is dat stress een persoon in meerdere of mindere mate kan ontregelen. In een continuïteitsmodel krijgen ook symptomen die buiten een diagnostische categorie vallen betekenis. Als voorbeeld geef ik een in de medische wereld onomstreden diagnose: het myocardinfarct. Vanuit het diagnostisch denkkader wordt iemand als ziek beschouwd op het moment dat hij een myocardinfarct krijgt. Hij wordt dan door de cardioloog of huisarts als patiënt gezien en behandeld. Vanuit het continuïteitsdenken kun je je echter verschillende vragen stellen: Was deze persoon pas ziek op het moment dat hij het infarct kreeg ? Was hij daarvoor gezond ? In elk geval was er reeds vóór het infarct een pathologisch proces gaande, namelijk de vorming van (een) arteriosclerotische plaque(s) in één of meerdere kransslagaders. We weten allemaal waar ziekte eindigt, maar wat is ziekte precies en waar begint het ? Het definiëren van de polariteit, gezondheid, zou wellicht kunnen helpen om het fenomeen ziekte te verhelderen, maar dan is het probleem weer dat er verschillende opvattingen bestaan over wat gezondheid is. Beschouwd op een continuüm is het infarct niet dé ziekte, maar een ingrijpend en dramatisch stadium in een pathologisch proces. In een continuiteitsmodel is er niet plotseling een ziekte. CSR Centrum ziet diagnosen als overspanning, burnout en chronisch vermoeidssyndroom niet als losstaande ziekte-entiteiten, maar als verschillende uitingsvormen op eenzelfde continuüm. Volgens CSR Centrum zou 'chronisch stress syndroom' een adequatere benaming zijn. Hoe het ook zij, als het uitgangspunt is dat ziekte gewoon is wat binnen een categoriaal diagnostisch kader valt, dan is het wellicht goed te beseffen dat het diagnostisch kaderen weliswaar de dominante benadering is, maar lang niet altijd tot eenduidigheid leidt en zeker niet onomstreden is. In de eerste plaats bestaan er in de medische wereld verschillende diagnosen die op zich al omstreden zijn. Een enkel voorbeeld: fibromyalgie is inmiddels een rheumatologische diagnose, maar verschillende artsen vinden het 'geen echte ziekte'. Voor fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom, maar ook voor veel andere diagnosen geldt dat de diagnostische term min of meer een aanduiding is van het hoofdsymptoom, en dat er nog weinig kennis is van de etiologie. Ook is het diagnostisch classificeren als systeem niet onomstreden. De manier van kijken van CSR Centrum is die van een minderheid, maar met hun continuïteitsvisie bevinden ze zich zeker niet alleen op een eiland. Bijv de onderzoeken van Chrousos (39, 40) verraden een visie die meer uitgaat van continuïteit. Deze wetenschapper hield zich ruim 30 jaar met stress bezig. Hij beschrijft stress als een bedreiging van de homeostase. Zijn onderzoeken wijzen op de belangrijke rol van hormonen uit hypothalamus en hypofyse (CRH en noradrenaline hebben een centrale rol) en diverse andere stress-hormonen. Volgens Chrousos draagt stress bij aan vele uiteenlopende psychosociale en pathologische condities. Hij ziet relaties met onder andere hypertensie, auto-immuunaandoeningen, allergie, angst, depressie, en 'vermoeidheidssymdromen'.

Pagina 39 | 51

Chrousos schrijft het volgende (40): “There has been an exponential increase in knowledge regarding the interactions among the components of the stress system and between the stress system and other brain elements involved in the regulation of emotion, cognitive function, and behavior, as well as with the axes responsible for reproduction, growth, and immunity. This new knowledge has allowed association of stress system dysfunction, characterized by sustained hyperactivity and/or hypoactivity, to various pathophysiologic states that cut across the traditional boundaries of medical disciplines. These include a range of psychiatric, endocrine, and inflammatory disorders and/or susceptibility to such disorders. We hope that knowledge from apparently disparate fields of science and medicine integrated into a working theoretical framework will allow generation and testing of new hypotheses on the pathophysiology and diagnosis of, and therapy for a variety of human illnesses reflecting systematic alterations in the principal effectors of the generalized stress response. We predict that pharmacologic agents capable of altering the central apparatus that governs the stress response will be useful in the treatment of many of these illnesses.” Het uitgangspunt is dat het stress-systeem een centrale rol speelt bij en een verbindende factor is bij veel verschillende aandoeningen (diagnosen). Verder zie ik een interessante parallel tussen de ideeën van continuïteitsdenkers die zich met stress(-onderzoek) bezighouden en de ideeën van enkele prominente vertegenwoordigers van de psychiatrie. In november 2010 stond in de Volkskrant (41) onder de veelzeggende kop 'Niemand is gek volgens het boek' een interview met Jim van Os, hoogleraar psychiatrie en autoriteit op het gebied van schizofrenie. Hij is een duidelijk voorbeeld van een continuïteitsdenker, die blijkbaar ook een fervent tegenstander is van de DSM-classificatie. Omdat zijn betoog erg illustratief is, citeer ik het letterlijk: “In de psychiatrie heb je wel een aandoening of niet, maar ertussenin past niet in de rechtlijnige handboeken. Dat leidt in onderzoek tot veel beperkte vragen. Het diagnostisch systeem is gebaseerd op denken in dichotome categorieën: je hebt iets wel of je hebt het niet; je hebt het één of je hebt het ander. Van allebei die contrasten weten we inmiddels dat ze onzin zijn. Labels worden in de klinische praktijk met elkaar verward. Zo kunnen mensen met dezelfde symptomen volgens de ene psychiater aan schizofrenie leiden, en volgens de andere aan een depressie, terwijl het helemaal niet om die labels gaat, maar om de zorgbehoefte die mensen hebben. Het gaat erom hoeveel en hoe ernstig de symptomen zijn die iemand heeft, en hoeveel last hij ervan heeft. Sommige mensen horen stemmen en functioneren prima, terwijl anderen een paar keer een stem horen, in paniek raken en naar de psychiater hollen. Zo relatief is het. De patiënten laten steeds meer van zich horen, die zijn het zat. De professionals in de zorg laten ook steeds meer merken dat ze niets met al die categorieën kunnen” en “Iedereen is weleens een paar dagen erg somber. Als het twee weken duurt en je komt er niet bovenop, noemen we het een depressie. Gekte is het laatste bastion. Er is overweldigend veel bewijs dat hetzelfde continuüm geldt voor psychose; een continuüm aan ervaringen die je in de populatie kunt meten aan de hand van paranoïde gedachten, voorbijgaande hallucinaties, stoornissen in de motivatie en subtiele veranderingen in de cognitie. Precies zoals bij schizofrenie, alleen veel subtieler, omdat er een gradiënt is in de populatie. Hier is veel meer bewijs voor dan voor de moleculaire genetica van schizofrenie. De tijd is rijp voor een paradigmawisseling.” Trudy Dehue, hoogleraar aan de Rijksuniversiteit Groningen, beschrijft in haar boek “De depressie-epidemie” (42) haar twijfel of de diagnostische categorieën van de DSM wel échte losstaande ziekte-entiteiten zijn. Dehue: “De DSM doet geen uitspraken over de eventuele oorzaken van de beschreven problematiek en presenteert haar labels slechts als samenvattingen van een reeks bij elkaar gegroepeerde symptomen. In de praktijk pakt dat echter vaak anders uit. De ziekten van de DSM kregen algauw de status van oorzakelijke entiteiten, zoals sommige leden van de taakgroep vreesden. Het zijn zeker niet alleen leken die de labels van de DSM aanzien voor echte ziekten. Auteurs van wetenschappelijke teksten en hulpverleners doen dat evenzeer.” Zelf vraag ik mij al jaren af of verschillende omschreven beelden (diagnosen) die we nu nog zien als losstaande ziekte-entiteiten, maar ook allerlei symptomen die buiten de kaders vallen, variaties en stadia zouden kunnen zijn op een continuüm. Ik vraag me bijv af of vanuit een continuïteitsmodel bepaalde co-moborditeiten beter verklaard zouden kunnen worden. Wat mij betreft is het ene model niet beter of slechter dan het andere. Mijn mening is dat het ene model het andere niet hoeft uit te sluiten. Bepaalde diagnosen of symptomen-clusters zouden bijv belangrijke momenten of stadia op een continuüm kunnen zijn. Ik denk wel dat een bepaald model bij een bepaalde situatie of voor de oplossing van een bepaald probleem beter voldoet dan het andere. Het onderverdelen in diagnostische categorieën heeft mijns insziens ook voordelen. Bijv dat het de communicatie tussen professionals bevordert. Alleen al mijn eigen vak, de bedrijfsgeneeskunde, had zonder een diagnostische indeling de laatste 10 jaar niet zo sterk kunnen professionaliseren. Denk daarbij bijv aan de diverse richtlijnen die bedrijfsartsen nu letterlijk richting geven waar vroeger nauwelijks eenduidigheid was in werkwijze. En een diagnostisch kader kan wel degelijk een aanknopingspunt of houvast zijn bij wetenschappelijk onderzoek. Bovendien is elk model slechts een benadering van de werkelijkheid, dus ook een continuïteitsmodel.

Pagina 40 | 51

Ik vind het een verarming als modellen heilig worden verklaard, als dé waarheid worden gezien en als het niet meer mogelijk is om buiten het label te kijken. Ik denk dat het een verrijking zou zijn als we in staat zouden zijn vanuit een aantal perspectieven te denken en te werken. Is het zinvol chronische stress een diagnostisch label te geven ? Ik vraag mij af of de labeling 'chronisch stress syndroom' CSR Centrum verder zal helpen. Wordt daarmee niet geprobeerd een heel continuüm te omvatten, met het gevaar dat een dergelijke benaming te weinig specifiek wordt en niet meer werkbaar is ? Ik ben er daarentegen wel van overtuigd dat het zou helpen als we bestaande labels veel meer konden relativeren en veel meer los zouden kunnen laten om verder te zoeken naar een gemeenschappelijke basis of gemeenschappelijke onderstroom. En daarbij heb ik het oprechte vermoeden dat nog verder gaat blijken dat het autonome zenuwstelsel, het endocriene systeem en bepaalde gebieden in het brein cruciale sleutelposities innemen.

6.2 Conclusies en aanbevelingen

De scores op de vragenlijsten waren zodanig verbeterd dat van een klinisch relevante verbetering kan worden gesproken. De pf-metingen toonden een effect in dezelfde richting. Het sterkst verbeterden de ademfrequentie en de hartslagfrequentie. Vanuit de biofeedback is bekend dat deze twee modaliteiten sterk met elkaar verbonden zijn. De positieve effecten op ademfrequentie en hartslagfrequentie waren duidelijke aanwijzingen voor een verbeterde zelfregulatie en een betere balans in het autonome zenuwstelsel. Wat betreft de pf-metingen werden vooral verbanden gezien met DASS-items. In dit onderzoek waren de opvallendste verbanden die tussen enerzijds de ademfrequentie en angst, en anderzijds depressie en de huidgeleiding. Deze verbanden kwamen ook in de literatuur naar voren en sluiten aan bij de ervaringen vanuit de biofeedback-therapie. De pf-variabelen bleken slechts een geringe voorspellende waarde te hebben voor de scores op de vragenlijsten. Wel bleken de ademfrequentie op basisniveau en in rust goede voorspellers van het aantal behandelsessies. Vooral de ademhaling lijkt een item dat voor de CSR-coach extra belang heeft en waar voor de coach winst is te halen. Mijns insziens kan de voorspelbaarheidsfactor betekenis hebben voor de praktijk. Een te hoge ademfrequentie bleek duidelijk een ongunstige prognostische factor in termen van aantal behandelsessies. De CSR-coach dient de cliënt (en de werkgever) na de ECU een prognose te geven en een behandelplan voor te stellen. Ik denk dat met deze onderzoeksbevinding extra onderstreept werd dat het belangrijk is dat de coach in geval van een 'slechte ademhaling' extra alert is en deze bevinding meeneemt en meeweegt in zijn advisering, zijn prognose en zijn rapportage. Wellicht is het voor CSR Centrum interessant om nog eens een onderzoek te doen naar het verband tussen de pf-metingen en de vragenlijstscores. Dit onderzoeksproject had namelijk als limitatie een geringe groepsgrootte. Er zou bijv gekeken kunnen worden wat de effecten zijn bij N = 40 of 50. Er kan gekeken worden of dezelfde patronen weer naar voren komen. En misschien worden een aantal verbanden dan nog duidelijker. Van een aantal verbanden die nu bijna-significant waren is de verwachting dat ze met een grotere onderzoeksgroep significant worden. Er kwamen duidelijke algemene tendensen naar voren, namelijk dat meer acute stress door situationele stressoren samengaat met een verhoogde sympathische activiteit, maar dat bij het voortduren van de stress er een moment komt waar de sympathicus niet goed meer in staat is te reageren en parasympathische activiteit gaat overwegen. Een dergelijk patroon werd gezien bij depressie (de verlaging van de huidgeleiding wijst daar bijv op), burnout en chronische vermoeidheid. Er lijken diverse aanwijzingen te zijn dat er bij aandoeningen als depressie, burnout en chronische vermoeidheid overeenkomsten zijn op het niveau van de fysiologie van het zenuwstelsel en de endocrinologie. Het lijkt mij interessant als verder uitgezocht gaat worden wat de overeenkomsten tussen dergelijke beelden zijn. Nog eens kijkend door een continuïteitsbril verwacht ik dat de toekomst gaat uitwijzen dat 'het stress-systeem' een belangrijke verbindende factor zal zijn. Mijn eigen hypothese is dat overspanning, burnout en chronische vermoeidheid op eenzelfde continuüm liggen en respectievelijk in ernst toenemen. En dat er voortschreidend op het continuüm een omslagpunt is waar de psychische klachten een energetisch – (moeheid), fysiologisch – (bijv een onderprestatie van de sympathicus), en endocrien equivalent (bijv een hypofunctie van de bijnieren, problemen met het handhaven van een adequate cortisol-spiegel) hebben. Maar uiteraard zijn er ook verschillen, en ik denk dat evengoed belangrijk is dat uitgezocht gaat worden wat op fysiologisch, endocrien, neurologisch en neurobiologisch gebied de verschillen zijn. De onderzoeksresultaten en de literatuurstudie hebben mij nog sterker de indruk gegeven dat bij stress-gerelateerde stoornissen psyche, lichaam en fysiologie sterk met elkaar verbonden zijn. Met CSR Centrum vermoed ik dat in de huidige richtlijnen de fysiologie niet het belang krijgt toegediend die zij verdient. Ik heb de indruk gekregen dat het zogenaamd ontbreken van voldoende evidence voor de rol van fysiologie en

Pagina 41 | 51

endocrinologie deels te maken heeft met een vergaande versnippering van informatie over verschillende medische en niet-medische disciplines. Dat stress zoveel verschillende uitingsvormen kan hebben is daar volgens mij mede debet aan. 'Stress' is als het ware ook versnipperd over meerdere diagnosen. Ik denk dat het inzicht dat stress een enorm probleem is én een vergaande samenwerking tussen verschillende disciplines zouden kunnen leiden tot een snel toenemende kennis en veel meer inzicht. Hoopvol stemt mij een zéér recent artikel in de Volkskrant (43) genaamd “Stress, de grote redder/sloper”. Het artikel was gebaseerd op gesprekken met een aantal wetenschappers met verschillende achtergronden (farmacologie, neurowetenschappen, endocrinologie, interne geneeskunde). De conclusie was dat de laatste jaren het inzicht groeit dat stress het lichaam ernstig kan ontregelen. Wat mij hoopvol stemt is de mededeling dat biologen en psychologen elkaar gevonden hebben in een nieuw vakgebied: de psycho-neuro-endocrinologie. Voor CSR Centrum zelf lijkt het mij belangrijk zich vooral te blijven richten op het verkrijgen van meer evidence voor een energetisch hersteltekort, omdat dit zo'n belangrijk speerpunt is in hun filosofie en behandeling. Hoewel de onderzoeksvragen in dit project in principe niet gericht waren op het aantonen van het bestaan van een energetisch hersteltekort, kwamen uit dit onderzoek en de literatuurstudie wél aanwijzingen naar voren voor het bestaan hiervan. In elk geval kwamen er duidelijke aanwijzingen naar voren dat chronische stress en chronische moeheid samengaan met onvoldoende (reactie)kracht van de sympathicus en een overwegende parasympathicus. Als de endocriene component van deze toestand zou zijn een niet meer voldoende kunnen aanmaken van stress-hormonen door de bijnieren, dan kan er mijns insziens met recht van een hersteltekort worden gesproken. Ik denk dat er voor een chronisch hersteltekort belangrijke verdere aanwijzingen gevonden kunnen worden vanuit de neurobiologie, maar met name ook door verder onderzoek van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en de rol van de bijnieren. In het artikel in de Volkskrant wordt (ook weer) het belang benadrukt van het stress-hormoon cortisol. Verder lijkt het mij belangrijk meer inzicht te krijgen in het hoe en waarom van het 'omslagpunt', het punt waar de sympathicus het niet meer trekt. Wanneer er consensus komt dat er genoeg evidence is voor het bestaan van een hersteltekort, dan kan dit mijns insziens belangrijke consequenties hebben voor de bedrijfsgeneeskundige praktijk (zie § 6.1.7) Ik denk dat pf-metingen voor CSR Centrum zelf hun waarde al genoeg bewezen hebben en dat die waarde in dit onderzoek nog eens extra onderstreept wordt. Dit blijkt alleen al uit de voorspellende waarde van de ademfrequentie voor het aantal behandelsessies. Nog een limitatie van dit onderzoek is dat er niet vergeleken is met een andere groep. Het effect van de CSR-methode zou nog een keer vergeleken kunnen worden met een andere behandeling. De meest interessante optie lijkt mij dan te vergelijken met een groep die cognitieve gedragstherapie krijgt. Een dergelijk onderzoek zou ook meer inzicht kunnen geven in de waarde van de CSR-visie vergeleken met die van de conventionele opvatting.

Pagina 42 | 51

Pagina 43 | 51

7 Literatuurlijst

7.1 Literatuurverwijzingen 1. Beurs E de, Zweden S van, Hamming C. De bruikbaarheid van de DASS voor de evaluatie van de behandeling van arbeidsgerelateerde psychische klachten. TBV 2010; 3: 103-109. 2. Meijman TF. Belasting en herstel: een begrippenkader voor arbeidspsychologisch onderzoek van werkbelasting. In: Meijman TF (red.), Mentale belasting en werkstress, een arbeidspsychologische benadering. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1989. 3. Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. Quod caret alterna requie, durabile non est. Herstel als maat voor werkvermogen ? Psycholoog 2009; 44: 73-81 4. Sesam atlas van de fysiologie. Vierde druk 1987. 5. European Commision. Health and safety at work in Europe – A Statistical Portrait. Luxembourg: Publications Office Of The European Union, 2010. 6. Sutarto AP, Wahab MN, Zin NM. Resonant breathing biofeedback training for stress reduction among manufacturing operators. Int J Occup Saf Ergon, 2012; 18: 549-61. 7. Joosen M, Sluiter J, Joling C et al. Evaluation of the effects of a training programme for patients with prolonged fatigue on physiological parameters and fatigue complaints. Int J Occup Med Environ Health, 2008; 21: 237-46. 8. Sluiter JK, Guijt AM, Frings-Dresen MH. Reproducibility and validity of heart rate variability and respiration rate measurements in participants with prolonged fatigue complaints. Int Arch Occup Environ Health, 2009; 82: 623-30. 9. Guijt AM, Sluiter JK, Frings-Dresen MH. Test-retest reliability of heart rate variability and respiration rate at rest and during light physical activity in normal subjects. Arch Med Res, 2007; 38: 113-20. 10. Grossman P. Respiration, stress and cardiovascular function. Psychophysiology, 1983; 20; 284-300 11. Anderson DE, Chesney MA. Gender-specific association of perceived stress and inhibited breathing pattern. Int J Behav Med, 2002; 9: 216-227 12. Bolhuis van H, Schmidt L, Zwolle HJ et al. Meten van stressreacties: hoe betrouwbaar en valide lukt dat ? TBV, 2012; 4: 150-155

Pagina 44 | 51

13. Lin HP, Lin HY, Lin WL et al. Effects of stress, depression, and their interaction on heart rate, skin conductance, finger temperature, and respiratory rate: sympathetic-parasympathetic hypothesis of stress and depression. J Clin Psychol, 2011; 67: 1080-1091 14. Lechin F, Dijs van der B, Orozco B et al. Plasma neurotransmitters, blood pressure and heart rate during supine-resting orthostasis and moderate exercise conditions in major depressed patients. Biological Psychiatry, 1995; 38: 166-173 15. Kamenskaya VM, Mikhailova ES. Ratios of electroencephalographic and autonomic indexes in a stress situation in patients with different types of depression. Neuroscience and Behavioral Physiology, 1985; 15: 483-487 16. Maville JA, Bowen JE, Benham G. Effect of healing touch on stress perception and biological correlates. Holist Nurs Pract, 2008; 22: 103-110 17. Morarend QA, Spector ML, Dawson DV et al. The use of a respiratory rate biofeedback device to reduce dental anxiety: an exploratory investigation. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2011; 36: 63-70 18: Van Duinen MA, Niccolai V, Griez EJ. Challenging anxiety: a focus on the specificity of respiratory symptoms. Curr Top Behav Neurosci. 2010; 2 :229-50 19. Zautra AJ, Fasman R, Davis MC et al. The effects of slow breathing on affective responses to pain stimuli: an experimental study. Pain, 2010; 149: 12-18 20. Homma S. The effects of stress in response to mirror drawing test trials on the electrogastrogram, heart rate and respiratory rate of human subjects. J Smooth Muscle Res. 2005;41:221-33. 21. Homma S. Correlations between the responses of electrogastrograms, heart rate and respiratory rate to the stress of the mirror drawing test in human subjects. J Smooth Muscle Res. 2006;42:9-19. 22. Bonnet A, Naveteur J. Electrodermal activity in low back pain patients with and without co-morbid depression. Int J Psychophysiol, 2004; 53: 37-44. 23. Storrie MC, Doerr HO, Johnson MH. Skin conductance characteristics of depressed subjects before and after therapeutic intervention. J Nerv Ment Dis, 1981;169:176-9. 24. El-Sheikh M, Arsiwalla DD. Children's sleep, skin conductance level and mental health. J Sleep Res, 2011;20:326-37. 25. Schwerdtfeger A, Rosenkaimer AK. Depressive symptoms and attenuated physiological reactivity to laboratory stressors. Biol Psychol. 2011;87:430-8. 26. Pazderka-Robinson H, Morrison JW, Flor-Henry P. Electrodermal dissociation of chronic fatigue and depression: evidence for distinct physiological mechanisms. Int J Psychophysiol, 2004; 53:171-82.

Pagina 45 | 51

27. Have G, Kolbeinsson H, Pétursson H. Dementia and depression in old age: psychophysiological aspects. Acta Psychiatr Scand, 1991; 83: 329-33. 28. Yamakoshi T, Yamakoshi K, Tanaka S et al. A preliminary study on driver's stress index using a new method based on differential skin temperature measurement. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2007; 2007: 722-5. 29. Yamakoshi T, Yamakoshi K, Tanaka S et al. Feasibility study on driver's stress detection from differential skin temperature measurement. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc, 2008; 2008: 1076-9. 30. Skoglund L, Jansson E. Qigong reduces stress in computer operators. Complement Ther Clin Pract, 2007; 13: 78-84. 31. Lovibond PF, Lovibond SH. The structure of negative emotional states: comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behav Res Ther, 1995; 33: 335-343 32. Beurs E de, Dyck R van, Marquenie LA et al. De DASS: Een vragenlijst voor het meten van depressie, angst en stress. Gedragstherapie, 2001; 34: 35-53. 33. Vercoulen JHM, Alberts M, Bleijenberg G. De Checklist Individuele Spankracht (CIS). Gedragstherapie, 1999; 32: 131-136. 34. Bültmann U, Vries de M, Beurskens AJHM et al. Measurement of prolonged fatigue in the working population: determination of a cutoff point for the Checklist Individual Strength. J Occup Health Psychol, 2000; 5: 411-416 35. Kooij E van der. Diagnose en herstel van het chronische stress-syndroom. Doctoraalscriptie, 2010 36. Wilson JL. Adrenal fatigue: the 21st century stress syndrom. Fourth edition. USA: Smart Publications, Ca., 2012 37. Multidisciplinaire richtlijn Overspanning en burnout voor eerstelijns professionals, 2011 38. Richtlijn Psychische problemen. NVAB 2007 39. Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol, 2009; 5: 374-381 40. Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis, JAMA 1992; 8: 268 – 41. Interview met Jim van Os, hoogleraar psychiatrie. Titel: Niemand is gek volgens het boek. Volkskrant zaterdag 13 novenber 2010 42. Dehue T. De depressie-epidemie. Achtste druk. Amsterdam: Uitgeverij Augustus 2010 43. Interview met Ron de Kloet, hoogleraar medische farmacologie; Marian Joëls, hoogleraar neurowetenschappen; Onno Meijer, endocrinoloog; Liesbeth van Rossum, internist-endocrinoloog en Bernet Elzinga, hoogleraar stress-gerelateerde psychopathologie. Titel: Stress, de grote redder/sloper. Volkskrant zaterdag 24 augustus 2013

Pagina 46 | 51

7.2 Geraadpleegde literatuur en andere bronnen 1. Anatomie en fysiologie van het autonome zenuwstelsel. Presentatie Frank Stassen, Phd. Dept. Medical Microbiology Maastricht University 2. Handleiding Psycho-fysiologische meting 2011 CSR 3. Daniëlle Matto. Introductie biofeedback. CSR workshop biofeedback en AOT. Mei 2007. Pdf-file. 4. Booiman A, Peper E. Het gebruik van biofeedback door oefentherapeuten. Beweegreden, 2008; 4: 34-38 5. Introduction to biofeedback stress profiles. Davide Pierini, instructor. 2008. Pdf-file.

Pagina 47 | 51

Pagina 48 | 51

8 Bijlagen

8.1 Bijlage I DASS-21 (Depression Anxiety Stress Scale)

Pagina 49 | 51

8.2 Bijlage II CIS (Checklist Individual Strenght)

Pagina 50 | 51

8.3 Bijlage III Vragenlijst Cognitief Functioneren

Pagina 51 | 51

8.4 Bijlage IV Scores vragenlijsten

Scores vragenlijsten

Min Max Afkap ECU A-traject

a. DASS 0 63

1. Depressie 0 21 7

2. Angst 0 21 1

3. Stress 0 21 5

b. Herstel na werk 0 18 7

c. CIS totaal 20 140 77

1. Moeheid 8 56

2. Concentratie 5 35

3. Motivatie 4 28

4. Activatie 3 21

d. Cognitief functioneren 0 28 (11)

(Afkappunt = groter of gelijk aan het cijfer dat genoemd wordt) Cognitief functioneren: niet gevalideerde vragenlijst; afkappunt = op basis van onze ervaring