Le Demenze Veloci/Mercoledi... · Le Demenze Dr. Giorgio Caneve Direttore UOC Neurologia Feltre ....
Transcript of Le Demenze Veloci/Mercoledi... · Le Demenze Dr. Giorgio Caneve Direttore UOC Neurologia Feltre ....
Le Demenze
Dr. Giorgio Caneve
Direttore UOC Neurologia
Feltre
Definizione
Sindrome clinica caratterizzata dalla
perdita di più funzioni cognitive,
tra cui invariabilmente la memoria,
di entità tale da interferire con le usuali attività sociali e lavorative
del paziente
E’ una sindrome complessa determinata da una combinazione di fattori genetici e ambientali, responsabili della perdita di un numero sufficiente di neuroni e connessioni sinaptiche
Tre sistemi in 1300 grammi
Il nostro cervello è l'organo più potente, eppure pesa solo circa 1300 grammi. Il suo tessuto è simile ad una gelatina solida.
È suddiviso in tre aree principali:
1.Il cervello, riempie quasi tutto il cranio, ed è responsabile dei ricordi, della capacità di risolvere problemi, del pensiero e dei sentimenti. Inoltre controlla il movimento. 2.Il cervelletto è ubicato nella parte posteriore della testa, sotto al cervello. Controlla il coordinamento e l'equilibrio. 3.Il tronco cerebrale è ubicato sotto al cervello, di fronte al cervelletto. Collega il cervello alla spina dorsale e controlla le funzioni automatiche come il respiro, la digestione, il battito cardiaco e la pressione sanguigna.
IL CERVELLO: CONCETTI DI BASE
Anatomia macroscopica
del Sistema Nervoso Centrale
Rete di alimentazione
Il nostro cervello è alimentato da una delle reti più ricche di vasi sanguigni presenti nel nostro corpo.
Ad ogni battito cardiaco, le arterie portano circa il 20-25 percento del nostro sangue al cervello, dove miliardi di cellule impiegano circa il 20 percento dell'ossigeno e alimentano i vasi sanguigni.
Quando pensiamo intensamente, il cervello può usare fino al 50 percento di energia e ossigeno.
L'intera rete si vasi sanguigni è costituita da arterie, vene e capillari.
La superficie rugosa del nostro cervello è uno strato esterno specializzato del cervello chiamato corteccia. Gli scienziati hanno "mappato" la corteccia, identificando aree strettamente collegate a determinate funzioni.
Interpretazione di sensazioni provenienti dal proprio corpo e di immagini, suoni e odori provenienti dal mondo esterno. Generazione di pensieri, risoluzione di problemi e pianificazione.
Formazione e stoccaggio dei ricordi.
Controllo dei movimenti volontari.
Regioni specifiche della corteccia:
La corteccia: "Rughe di pensiero "
Cervello sinistro / cervello destro
Il nostro cervello è diviso in due parti, la metà sinistra e la destra. Gli esperti non sono sicuri di come possano differire le funzioni del "cervello sinistro" e del "cervello destro", ma sanno con certezza che:
Il cervello sinistro controlla il movimento della parte destra del corpo.
Il cervello destro controlla il movimento della parte sinistra del corpo.
Nella maggior parte delle persone, l'area del linguaggio si trova principalmente nella metà sinistra.
La foresta neuronale Il vero lavoro del cervello viene svolto da cellule individuali. Un cervello adulto contiene circa 100 miliardi di cellule nervose, dette anche neuroni, con prolungamenti che si connettono tramite più di 100 trilioni di punti. Gli scienziati chiamano questa fitta rete di diramazioni "foresta neuronale".
I segnali che si trasmettono attraverso la foresta neuronale costituiscono la base di ricordi, pensieri e sensazioni.
I neuroni sono il principale tipo di cellula che il morbo di Alzheimer distrugge.
Nel cervello
abbiamo oltre
•Acetilcolina
•Glutammato
100 miliardi di
neuroni,
ognuno dei quali
possiede da
10 mila a
200 mila sinapsi
I segnali che formano ricordi e pensieri si spostano attraverso una singola cellula nervosa in forma di piccola carica elettrica.
Le cellule nervose sono connesse le une alle altre tramite le sinapsi. Quando una carica raggiunge una sinapsi, può far scattare il rilascio di piccole quantità di sostanze chimiche chiamate neurotrasmettitori. I neurotrasmettitori si spostano attraverso le sinapsi trasportando i segnali alle altre cellule. Gli scienziati hanno identificato decine di neurotrasmettitori.
Il morbo di Alzheimer colpisce sia il modo in cui le cariche elettriche si spostano tra le cellule, sia l'attività dei neurotrasmettitori.
I segnali delle cellule
100 miliardi di cellule nervose... 100 trilioni di
sinapsi... decine di neurotrasmettitori...Questa
"forza matematica" garantisce la materia prima
al nostro cervello. Con il tempo, le nostre
esperienze creano schemi di segnali di diversi
tipi ed intensità. Questi schemi di attività
spiegano come, a livello cellulare, il nostro
cervello codifica pensieri, ricordi, capacità e
senso dello spazio.
La scansione PET (positron emission
tomography, tomografia ad emissione di
positroni) riportata a sinistra mostra i tipici
schemi dell'attività cerebrale associata a:
Lettura Udito
Pensiero associato a parole
Dizione
L'attività è più intensa nelle aree rosse e
diminuisce negli altri colori dell'arcobaleno dal
giallo al blu-violetto.
Gli schemi di attività specifiche cambiano nel
corso della vita quando conosciamo nuove
persone, viviamo nuove esperienze ed
acquisiamo nuove capacità. Gli schemi
cambiano anche quando il morbo di Alzheimer o
un disturbo ad esso associato distrugge le
cellule nervose e le loro connessioni.
Codifica dei segnali
7. Codifica dei segnali
Vari tipi di memoria
Invecchiamento cerebrale e
Demenza
Invecchiamento
cerebrale Demenza
?
Invecchiamento cerebrale e
Demenza
Invecchiamento
cerebrale Demenza Compromissione
Cognitiva Lieve
MCI o Mild Cognitive Impairment
La classificazione internazionale delle malattie
dell’OMS ha introdotto questo termine
(deterioramento cognitivo lieve) per indicare un
declino cognitivo che non raggiunge il livello
della demenza.
Classificazione eziologica
delle demenze
Demenze primarie o degenerative
Demenze secondarie
Demenze primarie o degenerative
1)Demenza di Alzheimer
2)Demenza fronto-temporale e malattia di Pick
3) Demenza a corpi di Lewy
4)Parkinson – Demenza
5) Idrocefalo normoteso
6) Corea di Huntington
7)Paralisi sopranucleare progressiva
8)degenerazione cortico-basale
CLASSIFICAZIONE DELLE DEMENZE (1)
CORTICALI: Malattia di Alzheimer
Fronto-temporale e malattia di Pick
SOTTOCORTICALI: Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Corea di Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione cortico-basale
DEGENERATIVE O PRIMARIE
Progressione attraverso il cervello
Le placche ed i viluppi (mostrati nelle aree ombreggiate in
azzurro) tendono a diffondersi nella corteccia seguendo
uno schema
prevedibile durante il progredire del morbo di Alzheimer.
La velocità della progressione varia
notevolmente. Le persone affette da Alzheimer vivono in
media otto anni, ma alcuni pazienti possono
sopravvivere fino a 20 anni. Il decorso della malattia
dipende in parte dall'età in cui questa viene
diagnosticata e dalle condizioni di salute del paziente.
I primi cambiamenti dovuti
all'Alzheimer possono iniziare a verificarsi 20 o più
anni prima della diagnosi.
Gli stadi da lieve a moderato
dell'Alzheimer durano in genere dai 2 ai 10 anni.
Gli stadi gravi dell'Alzheimer possono durare da
1 a 5 anni.
Cambiamenti del cervello con Alzheimer avanzato
Ecco un‘immagine che mostra quanto siano massicci i cambiamenti dovuti alla perdita di cellule in tutto il cervello quando il morbo di Alzheimer è in stato avanzato. Questa slide mostra una vista in sezione del cervello dall'alto.
Nel cervello affetto da Alzheimer:
La corteccia si accartoccia,
danneggiando le aree coinvolte nel
pensiero, la pianificazione ed il ricordo.
La diminuzione è particolarmente grave
nell'ippocampo, un'area della corteccia
fondamentale nella formazione di nuovi
ricordi.
I ventricoli (degli spazi riempiti di fluido presenti nel cervello) divengono più ampi.
Al microscopio
Gli scienziati possono anche vedere i terribili effetti del
morbo di Alzheimer osservando il tessuto cerebrale al
microscopio:
Il tessuto affetto da Alzheimer ha molte cellule
nervose e sinapsi in meno rispetto a quello di un
cervello sano.
Tra le cellule nervose si formano le placche, dei
grappoli abnormi di frammenti di proteine.
Le cellule nervose morte e che stanno morendo
contengono viluppi, formati da filamenti
aggrovigliati di un'altra proteina.
Gli scienziati non sono completamente sicuri sulle cause
della morte delle cellule e della perdita di tessuto nel
cervello, ma placche e viluppi sono i principali sospetti.
Altre informazioni sulle placche
Le placche si formano quando frammenti di una
proteina chiamata beta-amiloide si aggrovigliano.
La proteina beta-amiloide deriva da una proteina più complessa che si trova nella membrana
grassa che circonda le cellule nervose.
La beta-amiloide è chimicamente "appiccicosa" e
gradualmente va a formare le placche.
Può essere che la forma più dannosa di beta-
amiloide siano i gruppi di frammenti piuttosto che le placche stesse. I piccoli viluppi potrebbero
bloccare la trasmissione dei segnali nelle sinapsi,
tra una cellula e l'altra. È possibile che attivino
anche le cellule del sistema immunitario che
attivano l'infiammazione e divorano le cellule
difettose.
Altre informazioni sui viluppi
I viluppi distruggono un sistema di trasporto vitale
costituito da proteine. Questa immagine effettuata dal
microscopio elettronico mostra una cellula con alcune aree sane ed altre in cui si stanno formando i viluppi.
Nelle aree sane:
Il sistema di trasporto è organizzato in filamenti
ordinati e paralleli, che ricordano i binari di una
ferrovia. Le molecole di alimentazione, le parti cellulari ed altri materiali chiave si spostano lungo
questi "binari".
Una proteina chiamata tau fa sì che i binari restino
dritti.
Nelle aree in cui si stanno formando i viluppi:
La proteina tau collassa in filamenti
aggrovigliati chiamati viluppi.
I binari non possono più restare dritti. Essi si
disintegrano.
Le sostanze nutrienti ed altre risorse essenziali non
possono più spostarsi attraverso le cellule, che
quindi muoiono.
Demenze secondarie
A) Demenza vascolare ischemica
B) Disturbi endocrini e metabolici
C) Malattie metaboliche ereditarie
D)Malattie infiammatorie ed infettive del SNC
E) Stati carenziali
F) Sostanze tossiche
G) Processi espansivi endocranci
H)Miscellanea (traumi, sindromi paraneoplastiche, malattie resprratorie e cardiovascolari)
Principali demenze
VaD
DLBD – Parkinson-Demenza – DLB – Corpi di Lewy variante AD
Altre demenze – Demenza fronto-temporale – Huntington Corea – Paralisi sopranucleare progressiva
MdA
17,5%
7,5%
55% 20%
Gersing et al, 1998; Cras, 1998
Prevalenza della MdA
0
10
20
30
40
50
18,7%
3,0%
47,2%
Evans DA et al, 1989
% d
i p
azie
nti
> 6
5 a
nn
i
Gruppi d’età (anni)
75-84 65-74 > 85
Malattia di Alzheimer: che cos’è?
La più comune causa di
demenza
In Italia si stima che siano 500.000
le persone affette da questa malattia
Malattia degenerativa,
progressiva caratterizzata da un
esordio insidioso e graduale
ASPETTI EPIDEMIOLOGICI
La demenza ha una prevalenza del 8.4% nei soggetti con
più di 65 anni in Italia (ILSA , Neurology, 1999)
Arriva al 40% nel gruppo di età compreso tra 85 e 89 anni
Nel mondo la prevalenza va dal 3.4% al 6.7%
Nel mondo i pazienti affetti da malattia di Alzheimer
sono 17-25 milioni
La malattia di Alzheimer costituisce la terza malattia,
in termini di costi, dopo le cardiopatie e le neoplasie
STRUMENTI DIAGNOSTICI
Anamnesi familiare e patologica Esame obiettivo generale Esame neurologico Esami di laboratorio (FT3, FT4, TSH, vit. B12, acido folico, sierologia della lue) Test neuropsicologici Esami neuroradiologici (TAC o RMN encefalo)
Neuroimaging changes
characteristic of AD
Courtesy of Gary Small, MD, University of California, Los Angeles
Alzheimer’s brain and normal brain
Neuropathological changes
characteristic of AD Normal AD
AP NFT
AP = amyloid plaques
NFT = neurofibrillary tangles Courtesy of George Grossberg, St Louis University, USA
ASPETTI CLINICI
DEFICIT COGNITIVI Deficit di memoria, disorientamento spazio/temporale,
aprassia, acalculia, deficit di critica e di giudizio, disturbi
del linguaggio
DISTURBI COMPORTAMENTALI Deliri, allucinazioni, agitazione psico-motoria,
disturbi del ciclo sonno-veglia, disturbi del
comportamento alimentare
Nella maggior parte dei paz. con AD
si osservano disturbi significativi a carico
del comportamento sociale e dell’umore
che contribuiscono in larga misura
alla compromissione della qualità
della vita sia dei pazienti che dei
caregivers
Wragg R.E. et al. Am. J. Psychiatry, 1989
SINTOMI COMPORTAMENTALI NELLA AD
STADI DELLA AD
MODERATA LIEVE GRAVE
deficit di memoria a breve termine disorientamento nello spazio difficoltà nel far fronte ai problemi quotidiani cambiamenti di personalità e alterata capacità di giudizio
difficoltà nell'esecuzione delle normali attività quotidiane (alimentarsi, vestirsi, lavarsi) agitazione psico-motoria disturbi del sonno difficoltà nel riconoscere familiari ed amici
disturbo di espressione e comprensione del linguaggio inappetenza e dimagrimento incontinenza totale dipendenza dagli altri
PATOGENESI: SINAPSI COLINERGICA
Acetilcolinesterasi Acetilcolina
Alzheimer’s Disease – Unravelling the Mystery. National Institute of Aging 1995
FARMACI COLINERGICI
Precursori dell’acetilcolina (lecitina e colina)
Agonisti dei recettori colinergici nicotinici
Agonisti dei recettori colinergici muscarinici
Inibitori delle colinesterasi
STRATEGIE TERAPEUTICHE
Jukowski CL Am.J.Med, 1998
Il principale obiettivo del
trattamento del paziente con MdA
è quello di mantenere il paziente al
più alto livello possibile di
funzionamento e di ridurre
i disturbi comportamentali.
MALATTIA DI ALZHEIMER: OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Ottimizzazione funzioni cognitive
Terapie specifiche, riabilitazione cognitiva
Controllo dei sintomi comportamentali
Terapie farmacologiche
Ottimizzazione dello stato funzionale
Trattare terapie concomitanti, intervenire sull’ambiente, stimolare attività fisica, mentale e adeguata nutrizione
Prevenzione o trattamento delle complicanze
Es. cadute, incontinenza, malnutrizione
Fornire informazioni a pz e famiglia
Natura, evoluzione, prognosi della malattia e possibilità di intervento
Fornire supporti socio-assistenziali e consulenze a pz e famiglia
Servizi assistenziali, supporto economico e psicologico, consulenza legale ed etica
Diagnosi precoce e accurata
Eliminazione o riduzione della morbilità
Informazione e supporto ai caregivers
Terapie specifiche per la MdA
Jurkowski CL Am.J.Med, 1998
TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI ALZHEIMER:
OBIETTIVI
Cholinergic system innervates areas
associated with memory and learning
Adapted from Coyle et al., 1983
Frontal cortex
Parietal cortex
Occipital cortex Medial septal
nucleus
Nucleus
basalis Hippocampus
Sintomi non cognitivi (BPSD-sintomi comportamentali e psicologici della
demenza)
Alterazioni dell'umore: depressione,labilità emotiva,euforia
Ansia
Sintomi psicotici: deliri allucinazioni misidentificazioni
Disturbi neurovegetativi:alterazioni del ritmo sonno veglia
dell'appetito e del comportamento sessuale.
Distrubi di pesonalità:indifferenza apatia disinibizione
irritabilità
Sintomi non cognitivi II
Disturbi dell'attività psicomotoria : vagabondaggio
affacendamento afinalistico acatisia
Comportamento specifici: agitazione , aggressività verbale
e fisica vocalizzazione persistente perseverazioni
Terapia dei BPSD
Farmacologica
Non farmacologica
Terapia farmacologica
Per la psicosi: antipsicotici inibitori
dell'acetilcolinesterasi
Per la depressione, ansia: antidepressivi,
benzodiazepine
Per l'apatia: inibitori della colinesterasi
Per l'aggressività: antipsicotici
Per l'agitazione psicomotoria: antipsicotici,
benzodiazepine
Principi generali della terapia
Cercare sempre un equilibrio tra efficacia
ripercussione positiva sulla qualità della vita ,
tollerabilità e rischio di effetti collaterali.
Non c'è consensus su quale sia il trattamento
migliore.
Bisogna individuare il sintomo prevalente.
Titolare il farmaco e poi valutarne eventualmente
la riduzione-sospensione
Farmaci antipsicotici
Tipici , aloperidolo, promazina,
cloropromaziana, clotiapina
Atipici: olanzapina , risperidone , queitapina,
clozapina
Antidepressivi
Serotoninergigi
Noradrenergici
Serotonino-adrenergici
Triciclici
atipici
Benzodiazepine
A breve emivita
A media emivita
A lunga emivita
Altri
Antiepilettici
Litio
Terapia non farmacologica:
ambiente fisico : casa come
ambiente protesico
Sicurezza
Facilità di accesso e mobilità
Funzione ed attività
Privacy, comfort, socializzazione
Le persone
I programmi
La società