Le Varicia cura del Dott. Stefano Ermini

Presentazione

Scrivere un libro informativoper i pazienti è cosa più arduache scriverlo per gli "addetti ailavori": è infatti difficilerendere comprensibili e allaportata di tutti, concettiestremamente complicati comequelli dell'emodinamica venosa.Bisogna essere padroni della"vecchia" scienza e quasi"genitor i " de l le "nuoveconoscenze" scientifiche, perpoterle porgere in maniera cosìsemplice eppure esaustiva achiunque.

E l'amico Stefano Ermini, daq u e l " v e c c h i o z i o "dell'emodinamica venosa qual'è(il padre è Franceschi!), conquesto opuscolo ha reso un utileservizio non solo ai pazienti,ma anche a qualche collega unpò "duro" nei confronti delprogresso scientifico!

a curadel Prof. G.Genovese

Presidentedel Collegio Italiano

di Flebologia

I n t r o d u z i o n e

L'insufficienza venosa degli artiinferiori le cui manifestazionip iù f requent i sono leteleangectasie (capillari) e levarici è una patologia moltodiffusa che colpisce circa unadonna su quattro ed un uomosu otto e che è dovuta a moltifattori, ormonali nella donna,da attività sedentaria, masoprattutto è di origineereditaria.

Oggi l'aumento delle esigenzeestetiche e la ricerca di unaforma fisica perfetta fanno siche si rivolgano allo specialistamolti più pazienti di quantoavvenisse in passato.

Le varici che oggi giungono allanostra osservazione sono quindidi minore entità di quanto nonlo fossero prima, ed è ancheper questo che è possibileintervenire in modo nontraumatico e con ottimi risultatiestetici, con semplici interventiche conservano una safenafunzionante che in futuro potràessere usata anche perinterventi al cuore.

Il sangue ritorna dalla periferiaverso il cuore principalmenteattraverso le vene profonde.La safena ha la funzione diraccogliere il sangue refluo

dalla circolazione superficialee di inviarlo nelle veneprofonde attraverso le veneperforanti che da essaoriginano.

Questa vena con le sueperforanti costituisce unsistema capace di adattarsi

a situazioni di aumento delritorno venoso come ad

esempio accade nell'eserciziofisico e nella sudorazione ingenere.

Le vene assicurano il ritornodel sangue al cuore.

Negli arti inferiori si distinguonovene superficiali e veneprofonde, in relazione alla lorodisposizione sopra e sotto lafascia muscolare.

La safena interna è una venache va dal malleolo internofino all ' inguine, doveconfluisce nella venafemorale comune.

Essa si trova al di sopradella fascia muscolare, maè posta in uno sdoppiamentofasciale che fa sì che essa,anche se non funzionantecorrettamente, non sia quasimai tortuosa e visibile.

Il Ritorno Venoso

Anatomia del Sistema Venoso

degli Arti Inferiori

VeneProfonde

VeneCollaterali

CrossSafeno-Femorale

SafenaInterna

Dre

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eo

Le vene visibili e che, incaso di mal funzionamento,divengono blu e tortuoses o n o q u e l l e p o s t e

immediatamente sotto lacute, senza la protezione dinessuna fascia.

VenaProfonda

SafenaInterna

V.Collaterali

Cute

Schema Anatomiain sezione trasversale

Il sangue scorre quindi dallaperiferia verso il cuore e dallacute verso i piani muscolari.

Schema Anatomiain sezione longitudinale

SafenaInterna

V.Collaterali Cross

RegioneInguinale

VenaProfonda

SafenaInterna

VenaProfonda

Il sangue scorre dalla cute agli assisafenici e dalla periferia verso ilcuore

Un cattivo funzionamento dels i s tema va l vo la re puòdeterminare un passaggio delsangue dalle vene profonde inquelle superficiali e l'inversionedella direzione del flusso delsangue nella safena.

Il sangue andrà quindi dallaprofondità verso la superficiee dall'alto verso il basso finoa che non rientrerà nellevene profonde che loriporteranno verso l'alto.

Se prima di rientrare nelsistema profondo il flussodel sangue abbandona la

safena e passa attraverso dellev e n e i m m e d i a t a m e n t esottocutanee, queste sigonfieranno e diventerannotortuose formando dellevarici.

L ’ I n s u f f i c i e n z a

venosa superficiale

Esempio di insufficienza della safena interna.Il Sangue scorre dall'alto verso il basso e

dalla profondità verso la superficie.

VenaProfonda

VeneCollaterali

CrossSafeno-Femorale

SafenaInterna

Dren

aggi

o Cu

tane

o

ShuntVeno-Venoso

Cosa sono le varici

Le varici sono delle venesuperficiali che a causa di uncattivo funzionamento del lorosistema valvolare si gonfiano edivengono tortuose in posizioneeretta.

Le valvole poste all'interno dellevene infatti dovrebberoconsentire al sangue di scorreresolo dal basso verso l'alto, maa causa di un loro cattivofunzionamento il flusso delsangue si può invertiresovraccaricando le venesuperficiali che così si gonfianoe divengono tortuose.

Le vene che divengono tortuosee visibili sono quasi semprerappresentate da quelle posteal di sopra della fasciasuperficiale e quindi non sonola safena.

Valvola continente

Valvola incontinente

La causa delle varici è quasisempre ereditaria.

C iò vuo l d i re che l aasportazione delle venevaricose non cura la malattiama solo ne attenua i sintomi,non essendo stata risolta lacausa che le ha determinate.

Con l ' EcoCo lorDopp ler .

Questo strumento permette divedere le vene, seguire il lorodecorso e verificare la direzionede l f lu s so de l sanguerealizzando una vera mappaemodinamica delle varici(cartografia), differenziando levene malate da quelle sane ericostruendo il percorso che fail sangue quando il pazientecammina.

Infine con l'ecocolordoppler sipuò vedere come deviare ilflusso facendo si che le veneche ora sono gonfie scompaianosenza asportarle.

Come si diagnostica

l'insufficienza

venosa?

Quale è la causa

delle varici?

Per fare un esempio: laprincipale causa delle carie èla placca batterica.

Se togliamo un dente cariatola placca batterica rimane edun altro dente si potrà cariarein futuro, quindi asportando ildente cariato non abbiamorisolto il problema delle carie.

Lo stesso vale per le varici,togliendo una vena nonabbiamo risolto il problemadelle varici, la cui causa èl’ereditarietà, ma abbiamo disicuro creato un ostacolo aldrenaggio venoso del lacircolazione superficiale.

Recidiva dopo asportazione dellasafena dovuta ad ostacolato

drenaggio dei tessuti superficiali

Terapia Medica e Scleroterapia

Terapia MedicaS c l e r o t e r a p i a

I farmaci (es. glicosaminoglicani)agiscono soprattutto sulmicrocircolo e sulla permeabilitàcapillare. Essi riducono l'edema(gonfiore) ed alleviano lasintomatologia rallentandol’evoluzione della malattiavaricosa.

Il loro uso è molto importantein associazione con altre terapieprescritte dallo specialista.

Consiste nella iniezioneendovenosa di sostanze chedeterminano la occlusione dellavena in seguito ad un processodi flebite chimica.

La metodica da buoni risultati,soprattutto con la modernatecnica della "mousse", ma nonè una metodica conservativa (unasafena che ha avuto unasclerosante non può essere usataper un intervento di by-pass) enon è una metodica definitivaperché la safena tende aricanalizzarsi determinando laricomparsa delle varici.

La scleroterapia dunque non èconservativa e non è definitiva.

Nel caso di vasi non palpabili puòessere attuata sotto guidaecografica rendendo più precisoe più sicuro il trattamento.

Anche se attualmente leindicazioni a questa metodica sisono molto ridotte, il Dott. Erminiè stato fra i primi nel mondoscientifico ad attuare ed apubblicare la tecnica dellascleroterapia ecoguidata.

Viene citato come uno deiprecursori di questa metodica(Phlébologie 1997 50, n°2pg.203).

Le Calze Elastiche

Ritorno Venoso dopo - Stripping della Safena

La Terapia Chirurgica

VenaProfonda

VeneCollaterali

CrossSafeno-Femorale

Safena InternaAsportata

Dren

aggi

o Cu

tane

o

?

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? Lo stripping consiste nellaasportazione della safena dopointroduzione nella vena di unasonda e successiva trazione finoa strapparla via.

Tutte le vene collaterali e leperforanti che originano dall'assesafenico saranno quindisezionate o lacerate.

L o S t r i p p i n g

Agiscono aumentando lapressione nei tessuti e quindiriducendo l'edema e favorendoil ritorno venoso.

In molte condizioni patologichela pressione del sangue nellevene delle gambe aumenta e ciòcomporta la comparsa di edemie di disturbi funzionali comestanchezza, tensione e crampi.Le calze elastiche (dalgambaletto a l col lant)aumentano la pressione neitessuti riducendo i danniderivanti dall 'eccesso dipressione all'interno della vena,riducono l'edema e migliorano idisturbi.

Come per qualsiasi altraterapia medica, anche le calzeelastiche devono essereprescritte da uno specialista inrelazione alla tipologia diinsufficienza venosa.

Il loro uso può essere consideratoanche una prevenzione neipazienti a rischio.

L’asportazione della safena edelle sue collaterali varicose puòdare buoni risultati estetici, macomporta anche la asportazionedella funzione di drenaggio dellasafena, e quindi la necessità perla circolazione di trovare dellevie alternative per il ritorno delsangue al cuore, sovraccaricandola circolazione del sistemav e n o s o s u p e r f i c i a l esoprafasciale, con possibilecomparsa di piccole varici e dicapillari.

L'intervento è eseguibileambulatoriamente, senza alcundolore, con ottimi risultatiestetici e funzionali, immediatied a distanza, come dimostratodall' analisi della casisticaarchiviata in un complesso data-base a partire dal 1990.

In cosa consiste

Principi Generali dell’Intervento CHIVA

Scopo dell'intervento CHIVA è quello di conservare il sistema di drenaggio della safena ripristinando ilflusso del sangue dalla superficie verso la profondità, riducendone la portata e la pressione.

L'intervento CHIVA è stato ideato dal dott. Claude Franceschì nel 1988. L' acronimo CHIVA significa: CureConservatrice et Hemodinamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire (cura Conservativa eEmodinamica della Insufficienza Venosa Ambulatoriamente). Su questa metodica esistono numerosepubblicazioni scientifiche (Theorie e Pratique de la Cure CHIVA, Préçy-sous-Thil 1988, editions de l'Armançon; Cartographie CHIVA, Encyclopedie Médico Chirurgicale, Paris 1996; La correzione emodinamicao cura CHIVA , Trattato di Flebologia e Linfologia, Torino 2001, Ed. UTET, e altre ancora) ed è oggettodi un corso di perfezionamento post laurea presso l'Università degli Studi di Perugia.

VenaProfonda

SafenaInterna

Correzione emodinamica CHIVAIl sangue scorre dalla superficie verso leprofondità e dall’alto verso il basso apressione e portata ridotte.

VeneCollaterali

Shuntveno venoso

Svuotamento e scomparsa delle varici dopo esclusione con il laccio del punto dialimentazione e riduzione della portata e della pressione del sistema venoso.

Il flusso nell'asse safenico potrà essere diretto verso il cuore o versola periferia a seconda del tipo di intervento che viene effettuato. E'importante che la portata del flusso retrogrado sia adeguata a quelladelle perforanti di rientro.

La CHIVA ha come obiettivoquello di curare la malattiavaricosa senza asportare l'assesafenico con particolareattenzione alla conservazionedella funzione di drenaggio diquesta vena.

La CHIVA

I R i s u l t a t i d e l l ' i n t e r v e n t o E m o d i n a m i c o C H I V A

Perché è importante conservare

il flusso nella safena?

Perché è questa la particolaritàche assicura buoni risultati adistanza.

Trattare le varici, che sono subitosotto la cute, non è difficile eci sono molti mezzi per farlo,come ad e semp io l ascleroterapia e la flebectomia(asportazione chirurgica) conincisioni puntiformi, ma bisognaanche assicurare che il risultatoduri nel tempo.

I risultati dell' intervento CHIVAin cui è stato conservato undrenaggio (flusso del sangue nellasafena) dopo l’intervento sononotevolmente migliori degliinterventi conservativi in cui ildrenaggio non è stato conservatoe che noi stessi abbiamorealizzato nei primi anni dellametodica per scarsa esperienzaemodinamica.

I risultati dell'intervento CHIVAdipendono molto dall'esperienzadell'emodinamista e dallarealizzazione di un sistemasafenico in grado di svuotarsi.

Questa particolarità per quantoconcerne i risultati a distanza èpiù importante della assenza divarici subito dopo l'intervento,in quanto togliere le varici è cosaestremamente semplice, poichési trovano nel tessuto adipososottocutaneo.

Molto più importante di questoè la conservazione di un flussone l la sa fena, c ioè laconservazione della funzione didrenaggio di questa vena, e ciòdipende prima di tutto da comeè stata realizzata la mappaemodinamica e poi da come ilchirurgo la ha applicata.

Un buon intervento chirurgicosu una cattiva mappa darà cattivirisultati.

Trattamenti endovascolari (Laser, Radiofrequenza)

Una flebite superficiale è unprocesso infiammatorio a caricodi una varice, caratterizzato daarrossamento e intenso dolore.

La vena affetta diventerà gonfia,dura e la cute circostantearrossata.

E' importante sapere che ciò chenoi vediamo è solo la flebite acarico di una vena collaterale,perché, di solito, quando laflebite tende a risalire la safena,essendo questa ricoperta da unalamina fasciale, i sintomi tendonoa non essere più evidenti.

Quindi solo l'ecocolordoppler cipuò dire fino a dove è estesa laflebite.

Le Flebiti

Superficiali

La cosa più rischiosa da fare èmettere a letto il paziente senzasapere fino a dove è estesa laflebite.

U n b u o n b e n d a g g i oelastocompressivo rigido eseguitoda mani esperte attenuerà ildolore e permetterà al pazientedi camminare.

La deambulazione associata altrattamento medico eviteràl’estensione prossimale dellatrombosi limitando i rischi di unaembolia polmonare.

Come si curano le

Flebiti Superficiali

L ' i n s u f f i c i en za v eno s asuperficiale, non curata, portaalla comparsa di alterazioni dellacute e dei tessuti generalmentenel 3° inferiore della gamba,caratterizzate da pigmentazionebrunastra e perdita di elasticitàdella cute.

Un piccolo trauma in questa zonapuò determinare una ferita nonin grado di guarire da sola, cioèun'ulcera.

Le ulcere

Complicanze delle varici

Ciò che è stato esposto parlandodi emodinamica è molto piùdifficile da far comprendere diquanto lo sia proporre unintervento con macchinaritecnologici, come ad esempio illaser, perché molti pazienticollegano la tecnologia ai buonirisultati del trattamento dellaloro malattia.

In realtà, s ia i l Laserendova s co l a r e che l a"radiofrequenza" sono a tutt'oggimetodiche non convalidate dastudi clinici su importanticasistiche, non si conoscono irisultati a distanza, masoprattutto non possono esserecons iderate metod icheconservative perché si basanosulla diffusione di caloreall'interno della vena e su unavera e propria ustione della suaparete.

La vena svilupperà quindi unprocesso simile a quello dellasc leroterap ia, pera l t rorealizzabile con mezzi moltomeno costosi, ed avrà in comunea questa le caratteristiche diessere un trattamento nonconservativo e non definitivo inuna alta percentuale di pazienti.A tre anni dall’intervento il 24%dei casi presenta una recidiva edeve essere ritrattato con lascleroterapia o con un interventochirurgico.

IC

o n s ig l i d i Ve n e in f o r m a

La DietaL’obesità per la salute dellevostre gambe va proprioevitata.

In alcuni pazienti insovrappeso con venenormali la pelle delle gambesi scurisce come nei pazienticon insufficienza venosa.

Piccoli sacrifici giornalieripossono regolarizzare ilpeso con grande guadagnoanche per la salute dellevostre gambe. Combatteteanche la st i t ichezzaarricchendo di fibre lavostra dieta.

Le Posizionidi RiposoPer sgonfiare le gambe èsufficiente metterle più altedel cuore.

Bisogna però evitare didistendere le gambe con ilginocchio sospeso nel vuotoin iperestensione, perchéciò stira la vena popliteariducendone il calibro equindi il flusso. Un cuscinoposto sotto il ginocchio viaiuterà a trovare laposizione corretta. Durantela notte può essere utilesollevare il fondo del lettodi 8-10 cm., ma evitate dimettere un cuscino sotto allenzuolo, perché durante ilsonno è difficile rimanerecon le gambe nel laposizione desiderata.

L’automassaggiolinfaticoPer migliorare i disturbi chederivano dalle gambe gonfiein estate potete fare delledocce di acqua fredda emassaggiarvi le gambe conun gel rinfrescante.

L’abbronzaturaCiò che danneggia le vostregambe e le fa gonfiare nonè il sole, ma il calore.

Quindi prendere il solegradualmente evitando lescottature (che produconoanche un riscaldamento) emantenendo la pelle fresca,ad esempio bagnandolaspesso, non fa male.

Le Calze ElasticheEsistono oggi delle calzeelastiche che per confort,vestibilità e colori possonosostituire le calze normali.

L’uso di una calza elasticadi 16-21 mmHg in unapaziente con teleangectasieo piccole varici migliora idisturbi funzionali e rallental’evoluzione della malattiavaricosa.

Le calze elastiche, sempreconsigliate dallo specialista,devono essere acquistatenelle sanitarie o in unafarmacia dove un espertovi fornirà ulteriori consigli.

Le Pas segg i a teNon esistono esercizi chepossano prevenire le varici,perché sono una malattiap r e v a l e n t e m e n t eereditaria, tuttavia un buontono muscolare aiuta a nonavere disturbi e a limitarele conseguenze dellainsuff ic ienza venosa.Quando pero’ sulle gambecompaiono delle venev i s i b i l i u n a b u o n apasseggiata, di passo svelto,possibilmente in campagnao sulla spiaggia dove si puòrespirare anche aria buona,certamente fa bene allegambe e non solo.

E’ importante ricordarsisempre che muoversi fabene e cercare di limitarel’uso dell’auto anche nellavita di tutti i giorni.

Quando però alle gambe cisono delle vene visibili odelle alterazioni del coloredella pelle è consigliabileconsultare uno specialista.

I C o n s ig l i d i Ve n e inf o

r ma

Le VacanzeSe la vostra patologiarichiede l’uso di calzeelastiche terapeuticheanche durante l’estate,dovrete programmare levostre vacanze in base aquesta necessità.

Ma se i vostri problemi sonodi minore entità potetescegliere tranquillamentein base alle vostre esigenze.

Le CalzatureCercate di indossare dellescarpe comode, con untacco di circa 4 cm a baselarga. Evitate le scarpe conla punta stretta: favorisconola formazione dell’allucevalgo e deformano i vostripiedi.

La Dep i l az ioneS e a v e t e d e l l eteleangectasie (capillari) odelle varici e non voleterinunciare alla depilazionedelle vostre gambe il migliormetodo è la ceretta almiele, cioè quella che puòessere fatta a bassatemperatura.

L’irritazione del rasoio o dialtri metodi meccanici puòf a r a u m e n t a r e l eteleangectasie.

L’ AbbigliamentoTutto ciò che stringe sia agliarti inferiori che alla panciacrea un ostacolo al ritornovenoso.

Evitate i pantaloni stretti ei corsetti elastici e preferiteun abbigliamento comodoe morbido.

Se dovete portare dei bustiper problemi alla colonnavertebrale, consultate unospecialista se avete edemao vene varicose.

Evitate le calze sotto alginocchio o le autoreggentise non di tipo sanitario epreferite i collant o le calzecon il reggicalze.

I ViaggiSe vi spostate in aereo perviaggi superiori alle 3-4 ore,fatelo indossando una calzaelastica adeguata (megliose prescritta da unospecialista) e cercate di farequalche passeggiatina neicorridoi. Lo stesso vale peril treno.

In auto invece è piùsemplice, basta fare dellesoste e camminare un po’nelle aree di servizio.

Lo SportQualsiasi attività sportivaè consigliabile, purchè nonpreveda brusche contrazionimuscolari.Gli sport dielezione per il flebopaticosono quelli in acqua, dalnuoto alle passeggiate conl’acqua sopra al ginocchio,alla ginnastica dolce inacqua. Ricordate che anchealcuni esercizi in acquap o s s o n o e s s e r econtroindicati per altriproblemi, ad esempio ilnuoto a rana per chi haprob lemi ver tebra l i .Ricordate che anche lapostura è importante per lasalute delle vostre gambe.Se avete una attivitàsedentaria che vi obbligaa posizioni scorrette puòessere utile seguire un corsodi ginnastica posturale,mentre se i l vostroproblema più importantesono le gambe gonfie uncorso di ginnastica vascolarevi insegnerà cosa fare permantenere in forma levostre vene.

Seduti su di una sediamettere una caviglia sulginocchio controlaterale econ le mani massaggiare lapianta del piede conpressioni decise ma noneccessive.

Ripetere per entrambi ipiedi.

Lo stesso esercizio puòessere fatto stando sedutisu di un materassino,flettendo la coscia al pettoe afferrando con le duemani la pianta del piede.

S d r a i a t i s u d i u nmaterassino, appoggiare legambe su di un cuscino;flettere una gamba al petto,afferrare con le mani lapianta del piede stenderela gamba in alto mentre leman i e se rc i t ano unmassaggio su tutto l’artoscorrendo dal piede versol’inguine.

Come effettuare da soli

un massaggio alle gambe

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