Le varici del piede:

come trattarle ?

Guglielmo EmanuelliResponsabile

U. F. CHIRURGIA VASCOLARE II

Monza

Anatomia venosa del piede• 11) vena marginale

mediale • 12) arco venoso

dorsale cutaneo• 13) vene digitali dorsali

comuni• 14) vene digitali dorsali

proprie• 15) arco venoso

plantare• 16) reticolo venoso

digitale• 17) reticolo venoso

plantare• 18) vena marginale

laterale

Sistema venoso del piede • Reticolo venoso superficiale: a) plantare: arco venoso plantare cutaneo b) dorsale: - arco venoso dorsale cutaneo – vena marginale mediale …nella grande safena - vena marginale laterale …nella piccola safena • Reticolo venoso profondo - vena plantare esterna …nella vena tibiale posteriore - vena plantare interna• Vene perforanti del piede ( circa una dozzina ): sono anastomosi veno-

venose che perforando l’aponevrosi e mettono in comunicazione le vene del sistema superficiale con il profondo. Presentano una caratteristica unica nella fisiologia dell’arto inf. e cioè dirigere il flusso ematico dalla profondità verso la superficie. Si suddividono in:

- centrali interne ed esterne – dorsali esterne – interossee P1,P2,P3,P4, hanno valvole ostiali orientate per il passaggio del sangue dal profondo alla superficie -sotto-malleolare interna e retromalleolare interna La perforante P1 intermetatarsale ha un’importanza fondamentale

nella genesi delle varici primitive e recidive dell’arcata dorsale del piede ( vedi indicata la sua legatura quando è insufficiente )

Varici del piede forme anatomo-cliniche ( sec. Parvulesco )

• 88% secondarie ad un reflusso sovrastante: >> origine primitiva da insufficienza venosa superficiale per varici tronculari >> origine résiduelle da safenectomia terminata a livello del malleolo con mancata interruzione dei rami di origine della safena a livello del piede, responsabili della recidiva varicosa

• 1% dovute ad una perforante in situ: perforante P1 sottomalleolare o retromalleolare

• 7% post-trombotiche• 0,2% da displasie venose della pianta del piede• 3,8% forme miste

Varici del piede: evoluzione

In assenza di un trattamento adeguato tendono verso un inevitabile peggioramento, con la possibilità di complicanze quali:

• emorragie• trombosi venose superficiali• alterazioni cutanee come l’eczema da stasi,

le dermatiti ed infine le ulcere trofiche

Come trattare le varici del piede?

L’attitudine maggiormente diffusa da parte di molti medici e chirurghi è

l’astensionismo terapeutico. Ci si limita a raccomandazioni

volte alle misure di igiene di vita, con l’aggiunta di un’ampia varietà di

presidi medico-farmacologici +/- in associazione alla contezione elastica.

Come trattare le varici del piede?

• Le varici del piede possono essere trattate ambulatoriamente con mini-flebectomie.

• Per le teleangectasie è invece indicata una micro-scleroterapia.

• La terapia elastocompressiva è una buona soluzione d’attesa.

Trattamento chirurgico (standard)

delle varici del piede• Abitualmente approccio in due tempi, con

intervallo di alcuni mesi tra i due interventi.• In primis eliminazione di tutte le varici ed i

reflussi sovramalleolari.• Quando indicata la safenectomia totale:

deafferentizzazione dei rami provenienti dal piede, con interruzione sotto il malleolo interno della vena grande safena (nostro atteggiamento).

• Dopo qualche mese di elastocompressione ( I-II classe ), per vedere l’evoluzione sul piede delle varici, si affrontano a tale livello quelle evidenti residuate.

Tipologie di trattamento (723 interventi) Chirurgia Vascolare II - ICZ Monza

263(36,4%)

88(12,2%)

23(3,2%)

44(6,1%)

41(5,7%)

56(7,7%)

208(28,7%)

0 100 200 300

1

Laser gr.+picc.Safena (ELVeS)

Reinterventi varicirecidive

Chirurgia piccolasafena

Varicectomieisolate (Muller)

Crossectomia

Safenectomiaparziale

Safenectomiatotale

Varici del piede residue dopo il primo trattamento

chirurgico • Abbastanza frequentemente si nota una

regressione delle varici e/o la scomparsa di ogni sintomatologia clinica.

• Nel caso persistano varici e sintomi, si procede ad un nuovo bilancio strumentale con EcoColoDoppler per identificare eventuali punti di fuga residui sovrastanti

• Se bilancio negativo è indicato un intervento chirurgico di mini-flebectomie a livello del piede

Le varici e l’anatomia del piede

La particolarità anatomica del piede, quali l’assenza di grasso sottocutaneo, la

prossimità di strutture nervose, tendinee ed arteriose, consigliano

una gestualità tecnica minuziosa, supportata

da specifico strumentario chirurgico.

Come tratta Parvulesco le varici del piede ? ( 1991

)

• Fleboestrazione segmentaria e per livelli

• Dal basso verso l’alto

• Dove il piede costituisce una tappa obbligatoria della terapia della varicosi

• Lors des varices du pied secondairers à un reflux sus-

jacent ( la grande majorité des cas rencontrés dans la pratique )

• La thérapie est basée sur une

phlébextraction segmentaire et étagée

des varices

( technique personelle )

et ou le pied est abordé

en première étape.

• En cas des varices du pied résiduelles ou récidivantes postsaphénectomie, la

cure chirurgicale est une étape complémentaire.

Le varici del piede: conclusioni

• Per la loro localizzazione anatomica è preferibile che vengano affrontate chirurgicamente da un flebologo esperto.

• L’esplorazione preopertaoria con EcoColorDoppler dei reflussi sovrastanti è indispensabile.

• Il secondo tempo di trattamento di queste varici è sempre delicato.

• L’approccio terapeutico deve essere prudente e moderato, avendo ben chiara la loro patogenesi, così da scegliere la miglior soluzione medica e/o chirurgica.