Le traitement ARV de lenfant Pr C. Courpotin 29/12/20131DIU Bujumbura juin 2011.
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Le traitement ARV de l’enfant
Pr C. Courpotin
11/04/23 1DIU Bujumbura juin 2011
DIU Bujumbura juin 2011 211/04/23
UN enjeu CAPITAL
Un diagnostic
pour précoces
Un traitement
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Essai CHERPartie A n= 375
infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%
Bras 1
traitement différé
N=125
Bras 2
court
au 1er anniversaire
N=125
Bras 3 Long
au 2nd anniversaire
N=125
SUIVI pour un minimum de 3.5 ans
ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique
(< 25% à partir d’août 2006)
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Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés
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- 76 %
% de mortalité
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le diagnostic avant 12 à 18 mois :
• Le diagnostic de certitude repose sur les tests virologiques :
- L’ADN VIH sur sang complet ou DBS - L’ARN VIH sur le plasma ou DBS - Up Ag p24 sur plasma ou DBS
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Le virus et les fonctions des principales protéines
In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886
ARN - 2 brins
p 11 : Protéase
p 32 : Intégrase
p 66/51 :Transcriptase inverse
p 7/9 :nucléocapside
Protéines de la
p 17 : Protéine de matrice
p 24 : Protéine interne majeure
gp 41 : GP transmembranaire
gp 120 : GP externe
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Que faire selon le résultat de la PCR ?
PCR positive :
• Mettre en route le bilan pré-thérapeutique et l’éducation thérapeutique
Débuter le plus tôt possible le TARV(pas plus de 15 jours...)
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Que faire selon le résultat de la PCR ?
PCR positive :• en même temps que ces démarches sont
effectuées, un second prélèvement peut être effectué pour confirmer la positivité initiale.
• Ne pas retarder le TARV : chez les enfants infectés, l’initiation immédiate du TARV sauve des vies et le début du traitement ne doit pas être retardé dans l’attente du test de confirmation.
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Que faire en cas de test virologique non disponible ?
• S’assurer de l’exposition de l’enfant au VIH par une sérologie de la mère ou de l’enfant
• Rechercher des signes présomptifs d’infection sévère
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Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponibles
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur :
1. l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive
L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants :Candidose buccalePneumopathie sévèreInfection sévèreouUn symptôme définissant le sida
Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possibleMère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV)Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchementEnfant avec CD4 < 20 %
Confirmer le diagnostic le plus tôt possible
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Qui traiter ? indications de mise sous TARV de la naissance à 5 ans
AGE STADE CLINIQUE STADE IMMUNOLOGIQUE
< 24 mois Traiter tous les enfants> 24 mois Stade 4 a Traiter Tousb
Stade 3a
Stade 2 Ne traiter qu’en fonction des seuils de CD4 adaptés à l’âge. Ne pas traiter si les CD4 ne sont pas disponibles
Stade 1
A stabiliser les IO avant d’initier le TARB des CD4 de base sont utiles pour suivre l’évolution sous TARV bien que leur mesure ne soit pas indispensable pour initier le TARV
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Qui Traiter ? Seuil des CD4 pour la mise sous TARV
Recommandations pour initier le TARV chez les enfants
âge Enfants < 24 mois
24 à 59 mois 5 ans et +
% CD4 tous ≤ 25 NAValeur absolue
tous ≤ 750 cel. / mm3
≤ 350 cel / mm3
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Comment traiter ?
1 Base 2 INRTNVP AZT + 3TC
ouABC + 3TC
oud4T + 3TC
EFVLPV/r
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2 INRT + 1 INNRT ou IP/r
Comment traiter ?
Groupe de patients Association de première ligne
< 24 mois non exposé aux ARV
NVP + 2INRT( AZT ou d4T ou ABC + 3TC)
< 24 mois exposés aux ARV
LPV/r + 2INRT
< 24 mois exposition inconnue
NVP + 2 INRTContrôler CV à 6 mois
Enfant de 24 mois à 3 ans NVP + 2INRTEnfants > 3 ans EFV ou NVP + 2 INRT
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Premières lignes de TARV en conditions spécifiques
Anémie sévère < 7,5 g/dl Hb NVP ou EFV + 2 INRT (éviter AZT)
< 3 ans avec Traitement TB NVP + 2 INRT ou3 INRT : AZT ou d4T + 3TC + ABC
> 3 ans avec traitement TB EFV + 2 INRT ou3 INRT AZT ou d4T + 3TC + ABC
Si VIH2 AZT + 3TC + LPV/r
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Suivi du traitement ARV
• A chaque consultation il faut évaluer– L’efficacité du traitement (clinique, et CD4, CV
selon le calendrier de suivi)– La tolérance du traitement– L’observance au traitement
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Suivi biologique minimum du TARV
• Bilan de mise sous TARV– CD4, Hb, Transminases
• Bilan de suivi sous TARV– à 1 mois (ou avant si symptômes) :
• transaminases (si INNRT)
– À 8 semaines (ou avant si symptômes)• Hb
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Suivi et évaluation biologique d’après OMS
base Initiation TARV
Tous les 6 mois
À la demande
Test VIH +
Hb + + +
Formule blancs +
% ou Taux CD4 + + + +
Test grossesse + +
biochimie + (base) +
Charge virale + si disponible
non indispensable
+Au moins 1 fois par an
Screening IO +
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Commentaires sur le suivi biologique
Hb Après 8 semaines si AZTAvant si symptômes
CD4 Tous les 6 mois. Chez les enfants qui développent des signes du stade 2 ou 3 ou pour ceux qui sont à des valeurs proches du seuil la fréquence des CD4 doit être accrue.
Test de grossesse
En particulier si EFV et pour la PTME
biochimie Un suivi biochimique incluant lipides, enzymes hépatiques, fonctions rénales, doit être fait chez les enfants en seconde ligne
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Commentaires sur le suivi biologique
Charge virale
• N’est pas nécessaire pour initier le traitement, • doit être utilisée pour confirmer le diagnostic et l’échec thérapeutique.• La CV doit être faite chez les enfants sous INNRT qui ont été exposés aux INNRT en intrapartum ou à travers l’allaitement maternel.
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Effets secondaires au TARV
• Il convient devant des manifestations cliniques de distinguer ce qui relève d’une intolérance et ce qui relève d’un échec
• Si intolérance il faut éventuellement changer le ou les ARV incriminés
• Si échec l’ensemble des ARV doit être changé.
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Effets secondaires au TARV
• Déterminer la gravité de la toxicité (évaluation du grade)
• Évaluer si la toxicité est due à un ou plusieurs ARV ou à d’autres médicaments pris en même temps
• Considérer le rapport éventuel à une co-morbidité (jaunisse et HBV)
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Effets secondaires au TARV
• Adapter la conduite à tenir en fonction de la sévérité :– Réaction sévère avec menace vitale : arrêt des ARV– Réaction sévère : substituer un ARV à celui incriminé– Réaction modérée : envisager de poursuivre sous
surveillance– Réaction faible : convaincre pour poursuivre
• Dans les 2 derniers cas attention à la répercussion des effets secondaires sur l’observance+++
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Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne
Événement lié à la Toxicité
ARV responsable Substitution première ligne
Hépatite aigue symptomatique
NVP EFV
Réaction d’hyper sensibilité
Préférer la substitution de la NVP à une autre alternative• 3INRT ou• IP
Rash sévère avec menace vitale(stevens – johnson)
Toxicité du SNC EFV NVP
Tératogénicité potentielle
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Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne
Événement lié à la Toxicité
ARV responsable Substitution première ligne
Acidose lactique d4T ABC
Neuropathie périphérique
AZT ou ABC
pancréatite
Lipoatrophie/syndrôme métabolique
ABC
Réaction d’hypersensitivité
ABC AZT
Anémie ou neutropénie AZT d4T ou ABC
Acidose lactique ABC
Intolérance gastrointestinale sévère
d4T ou ABC
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Tableau des principaux effets secondaires et des ARV à substituer en première ligne
Événement lié à la Toxicité
ARV responsable Substitution première ligne
Lipoatrophie/syndrôme métabolique
LPV/r INNRT
DyslipidémieDiarrhée sévère
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DIU Bujumbura juin 2011
VOULOIR : motivations et convictions
POUVOIR : minimum vital, s’exprimer, ne pas se cacher, prendre ses traitements
SAVOIR : connaissances et compétences
Condition de réalisation d’une bonne observance
2811/04/23
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