Le musculo-squeletique à l’urgence

Guillaume Bissonnette MDOrthopédiste

Hôpital Anna-Laberge (ds quelques semaines)

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Syndrôme du compartiment

Fx ouvertes

Colonne◦Cervicale◦Thoraco-lombaire

MI◦Fractures chevilles

Infections péri-prosthétiques

Cas 1

H 36ATCD

◦nilHMA

◦Sciait du bois avec une scie à chaîne, trauma par écrasement MSG sous la branche. Bras pris 5-10 minutes sous la branche

Cas 1

EO◦Déformation de l’avant-bras◦Plaie palmaire de 3cm face palmaire de l’avant-

bras◦Tuméfaction +++ avant-bras

Cas 2

Dx fracture ouverte et Sx compartimentManagement

Atbx, tetanos Irrigation plaie Immobilisation (non-compressive) SOP sur le champs

◦Prise des pressions des compartiments: 60 mmhg◦Débridement et lavage◦Fasciotomie avant-bras, laissé ouvert◦Fixation de la fracture

Compartiment

Augmentation des pressions dans un compartiment fermé causant une ischémie des tissus et pouvant mener à des dommages permanents

Compartiment

Étiologie◦Trauma écrasement◦Fracture◦Hématome (anticoagulation)◦Extrinsèque (plâtre brûlure)◦Compression prolongée (OD)◦Ischémie◦Autres rares (morsures serpents)

Pathophysiologie

Increased compartment pressure

Increased venous pressure

Decreased blood flow

Decreases perfusion

Increased muscle swelling

Increased permeability

Increased compartment pressure

Compartiment

Site◦Plus fréquents jambe et avant-bras◦Main (pied)

Compartiment

Diagnostique cliniqueSx

◦Dlr hors de proportion◦Dlr en augmentation◦Souvent histoire de doses croissantes opiacés◦Sx neurp parfois ( plus tardif )

Compartiments

Examen physique◦Loges tendues◦Dlr intense à la palpation◦Dlr et incapacité à la mobilisation active◦Stretch test ( étirement passif )◦5P (4 sur 5 très tardifs)

Pain Palor Paresia Paresthesia Pulsness

Compartiments de la jambe

Compartiments du bras

(Mesure des pressions)

Diagnostique clinique

Parler avec consultant avant

Aiguille stryker ou ligne artérielle

Aiguille 16 ou 18

Piquer à l’intérieur de 5 cm de la fracture

Utile : patient inconscient

Valeurs◦ En haut de 30mm Hg◦ Moins de 30mm Hg de différence avec diastolique

Traitement◦Décompression (fasciotomies) urgente avant

dommages irréversibles

◦Muscles: changements généralement irréversibles après 6h d’ischémie

Take Home Message

Compartiment◦Dlr hors de proportion◦Dx clinique◦Prise en charge rapide

Fractures ouvertes

Quelques points◦Peut être punctiforme (bris complet du derme)

◦Importance de noter au dossier l’état de la peau ds toutes les fractures

Fractures ouvertes

Temps jusqu’aux antibiotiques plus important que temps jusqu’à la chirurgie

Ancef :Gustillo 1 et 2

Ancef genta :Gustillo 3

Ancef genta peni: :Accidents de ferme, contaminé avec terre ++

Fractures ouvertes

Irrigation NSPansementRéduction au besoinImmobilisation

Timing SOP dépend de la sévérité de l’atteinte, généralement à l’intérieur de 6h

Cas 2

F24 accident auto

Dlr cervicaleExamen neurologique normal

Cas 2

F24

Cas 2

Prise en charge?

Transférée pour évaluation en chirurgie de la colonne

Rachis cervical

Chez qui suspecter un trauma cervical◦Mécanisme◦Symptômes◦Examen physique

Qui mérite de l’imagerie◦Protocole?

Nexus Canadien C-spine

Clairer la colonner cervicale

Patient alerte orienté, non intoxiquéPas de dlr distractrice importanteExamen neuro normalROM rachis cervical actif non-douloureux

Clairer la colonner cervicale

Si une lésion est suspectée, garder le collet cervical jusqu’à preuve du contraire.

Examen physique

Documenter au dossier◦Forces segmentaires sur 5◦Sensibilité, surtout la piqûre◦TR au besoin

Examen physique

Lire le rayon x

1-rayonx adéquat◦ 2 vues perpendiculaires◦ Odontoïde (open mouth)◦ Visualiser jonction C7-T1

2-alignement

◦ Lignes corps antérieurs corps postérieurs spino-lamellaire Épineuses Jonction cranio-cervicale

3-os 4-tissus mous

Rachis cervical

Les jonctions sont mal visualisées, sont les sites les plus fréquents de lésions et de lésions manquées

Ct scan en cas de doute

Plus de cas

Jonction cranio-cervicale

Jonction Cervico-thoracique

Quelques images

Conclusion rachis cervical

Défi : ne pas en manquerProtocoleGarder l’immobilisation jusqu’à la preuve

qu’il n’y a pas de lésionTransferts du CHAL

◦Lésion neuro◦Fractures instables (déplacement, notion de

stabilité)◦Cas par cas sinon

Cas 3

F 65 chute de sa hauteurDlr dorsaleNeuro intactConnue ancienne fracture D12

Traitement

Corset

Rachis thoraco-lombaire

Histoire◦haute vs basse énergie

Examen physique

Rachis thoraco-lombaire

ImagerieRayon XCT scan au besoinIRM pour atteinte neuro (ligamentaire)

Rachis thoraco-lombaire

Classification◦Colonnes (Denis)

Rachis thoraco-lombaire

Wedge (colonne antérieure)

◦Stable◦Généralement basse énergie◦Tx symptomatique◦Souvent découverte fortuite

Rachis thoraco-lombaire

Burst : colonne antérieure et moyenne, plus ou moins postérieure

◦Peut-être instable (garder bloc)◦Peut-être traité par corset

Peu d’intérêt du corset en thoracique ◦Peut-être chirurgical

Sx neuro Déplacement initial(cyphose importante) Déplacement secondaire

Rachis thoraco-lombaire

Burst colonne antérieure et moyenne postérieure

◦Prise en charge

Bon examen neuro transfert si atteinte Garder précautions de

mobilisation Consultation en ortho

Rachis thoraco-lombaire

Ne pas oublier les éléments postérieurs◦Une distraction des éléments postérieurs

(augmentation de l’espace inter-épineux ou fracture avec distraction des éléments postérieurs) signe l’instabilité.

◦Exemple : Fracture de chance (flexion distraction)

Rachis thoraco-lombaire

Corsets◦Plusieurs types

◦Parfois pour traitement symptômatique (wedge)

◦Moins utiles chez les patients obèses et pour les fractures thoraciques

◦Mettre lorsque le patient est hors du lit seulement

Fractures déplacées de cheville

Quelques points

Documenter l’état de la peauTechnique de réduction

Technique de réducrion

Couché sur civièreGenou fléchit à 90 deg.Traction ds axe, exagération de la

déformation puis réduction

Immobilisation

Attelle plâtréeInstabilité en rotation : attelle en U

Rayon-x post réduction

Vérifier la qualité de la réduction

Laisser la cheville non réduite ds l’attelle entraîne un souffrance des tissus mous qui peut avoir de graves conséquences

Cheville réduite ds attelle

Une fois que la cheville est réduite ds attelle, il n’y a plus d’urgence, la chirurgie peut se faire le jour même ou d’ici 2 semaines

Infections péri-prosthétiques

Infections péri-prosthétiques

Pas d’antibiotiques sans ponction articulaire

FIN