IDENTITAS

Nama

: Tn. RUmur

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-lakiStatus Marital

:Menikah

Pekerjaan

:Swasta (serabutan)Agama : Islam

Alamat

: Kunir 02/03 Brongkol JambuTanggal masuk RS: 20 Maret 2014 (11:54)No. RM

:055086-2014AnamnesIS (21 MARET 2014)

Autoanamnesis, diperoleh dari pasien.Keluhan Utama:

Nyeri pinggang kananRiwayat Penyakit Sekarang:

2 minggu SMRS, Pasien mengeluh nyeri pinggang kanan. Nyeri menjalar dari pinggang hingga kedua kaki. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin lama semakin berat. Nyeri bertambah berat jika pasien melakukan aktivitas, membungkuk, saat mengangkat beban berat, atau saat batuk. Nyeri dirasa berkurang jika dibuat untuk duduk atau berbaring. Selain itu, pasien juga sering merasakan kakinya kemeng-kemeng bersamaan dengan nyeri pinggang. Tidak ada keluhan seperti demam dan kelemahan anggota gerak.2 hari SMRS nyeri timbul mendadak saat pasien sedang beraktivitas di rumah. Nyeri bertambah saat bergerak, berjalan sampai membungkuk untuk menahan nyeri. Nyeri tidak berkurang saat istirahat. Karena keluhan nyeri pinggang dirasakan mengganggu maka pasien meminta keluarga untuk dibawa langsung ke RSUD Ambarawa.Hari saat masuk RS nyeri menjadi semakin berat sehingga pasien harus dituntub saat berjalan. Menurut pasien skala nyerinya dari 8 dari 10. Tidak ada gejala lain seperti demam, mual, muntah, kelemahan anggota gerak. Nafsu makan pasien baik. Tidak ada keluhan saat BAK dan BAB.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya

: tidak pernah mengalami nyeri pinggang sebelumnya. Riwayat jatuh pada daerah pinggang

: Disangkal

Riwayat penyakit kencing manis

: Disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi

: Disangkal Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

Riwayat penyakit ginjal

: Disangkal

Riwayat stroke

: Disangkal

Riwayat konsumsi obat-obatan

: Disangkal Riwayat keganasan atau tumor

: Disangkal Riwayat sering mengangkat beban berat: Diakui Riwayat batuk lama

: Disangkal Riwayat operasi

: Disangkal Riwayat alergi

: DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, batuk lama.Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal:tidak ada keluhan

Sistem kardiovaskuler:tidak ada keluhan

Sistem respirasi:tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal:tidak ada keluhan

Sistem musculoskeletal:nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan

Sistem integumentum:tidak ada keluhan

Sistem urogenital:tidak ada keluhan

Resume Anamnesa:

Seorang laki-laki usia 65 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki sejak 2 minggu SMRS dan 2 hari SMRS nyeri makin berat sampai pasien harus dituntun untuk berjalan. Pada pasien ini terdapat faktor resiko usia lanjut, riwayat bekerja mengangkat beban berat. Nyeri tidak disertai dengan kelemahan amggota gerak dan gangguan saraf otonom. Tidak terdapat gejala lain yang mengarah pada keganasan dan infeksi kronik.DISKUSI INyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial (Smeltzer & Bare, 2002).1 Nyeri merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi diri. Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang harus menjadi pertimbangan utama saat mengkaji nyeri (Clancy & Mc. Vicar, 1992 dalam Potter & Perry, 2005).

Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007).2

Menurut Smeltzer & Bare (2002), jenis pengukuran nyeri adalah sebagai berikut :

1. Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri (AHCPR, 1992).

Gambar 1. Verbal Descriptor Scale (VDS)

2. Skala Identitas Nyeri Numeriks Skala penilaian numerik (Numerical Rating Scales, NRS) digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (AHCPR, 1992).

Gambar 2. Numerical Rating Scales (NRS)

3. Skala Analog Visual Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter & Perry, 2005).

Gambar 3. Visual Analog Scale (VAS)

4. Skala Nyeri menurut Bourbanis Kategori dalam skala nyeri Bourbanis sama dengan kategori VDS, yang memiliki 5 kategori dengan menggunakan skala 0-10. Menurut AHCPR (1992), kriteria nyeri pada skala ini yaitu:

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi

dengan baik.

4-6 : Nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.

Gambar 4. Skala BourbanisLow back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

Klasifikasi Low Back Pain (LBP) Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu:

1. Acute Low Back PainAcute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.2. Chronic Low Back PainRasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.LOKASILokasi untuk nyeri pinggang bawah adalah daerah lumbal bawah, biasanya disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

ETIOLOGI LOW BACK PAIN (LBP) Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :

1)KELAINAN KONGENITALKelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :

a) Spondilolisis dan spondilolistesisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae itu (in utero) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri (biasanya L5) tergeser ke depan.b) Spina Bifida

Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta.c) Stenosis kanalis vertebralisd) Spondylosis lumbal Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.e) Spondylitis.2)TRAUMA DAN GANGGUAN MEKANISTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utam nyeri pinggang bawah. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau sudah lama tidak melakukan kegiatan ini dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut. Cara bekerja di pabrik atau di kantor dengan sikap yang salah lama-lama nenyebabkan nyeri pinggang bawah yang kronis.Patah tulang, pada orang yang umurnya sudah agak lanjut sering oleh karena trauma kecil saja dapat menimbulkan fraktur kompresi pada korpus vertebra. Hal ini banyak ditemukan pada kaum wanita terutam yang sudah sering melahirkan. Dalam hal ini tidak jarang osteoporosis menjadi sebab dasar daripada fraktur kompresi. Fraktur pada salah satu prosesus transversus terutama ditemukan pada orang-orang lebih muda yang melakukan kegiatan olahraga yang terlalu dipaksakan.Pada penderita dengan obesitas mungkin perut yang besar dapat menggangu keseimbangan statik dan kinetik dari tulang belakang sehingga timbul nyeri pinggang.

Ketegangan mental terutama ketegangan dalam bidang seksual atau frustasi seksual dapat ditransfer kepada daerah lumbal sehingga timbul kontraksi otot-otot paraspinal secara terus menerus sehingga timbul rasa nyeri pinggang. Analog dengan tension headache maka nyeri pinggang semacam ini dapat dinamakan tension backache.

Tidak jarang seorang pemuda mengeluh tentang nyeri pinggang, yang timbul karena adanya anggapan yang salah yaitu bahwa karena seringnya melakukan onani di waktu yang lampau lantas kini sumsum balakangnya telah menjadi kering dan nyeri.Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).3) RADANG (INFLAMASI)Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.

4) TUMOR (NEOPLASMA)Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.5) GANGGUAN METABOLIKOsteoporosis akibat gangguan metabolik yang merupakan penyebab banyak keluhan nyeri pada pinggang dapat disebabkan oleh kekurangan protein atau oleh gangguan hormonal (menopause,penyakit cushing). Sering oleh karena trauma ringan timbul fraktur kompresi atau seluruh panjang kolum vertebra berkurang karena kolaps korpus vertebra.penderita menjadi bongkok dan pendek denga nyeri difus di daerah pinggang.

6) PSIKISBanyak gangguan psikis yang dapat memberikan gejala nyeri pinggang bawah.misalnya anksietas dapat menyebabkan tegang otot yang mengakibatkan rasa nyeri,misalnya dikuduk atau di pinggang;rasa nyeri ini dapat pula kemudian menambah meningkatnya keadaan anksietas dan diikuti oleh meningkatnya tegang otot dan rasa nyeri.kelainan histeria,kadang-kadang juga mempunyai gejala nyeri pinggang bawah.Epidemiologi5Hasil studi Depkes tentang profil masalah kesehatan di Indonesia tahun 2005 menunjukkan bahwa sekitar 40,5 % penyakit yang diderita pekerja berhubungan dengan pekerjaannya.

Nyeri punggung bawah telah teridentifikasi oleh Pan American Health Organization antara tiga masalah kesehatan pekerjaan yang dikenal pasti oleh WHO (Choi dkk, 2001). Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49 %). Pada negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80 %. Pada buruh di Amerika, kelelahan LBP meningkat sebanyak 68 % antara thn 1971-1981. Menurut Punnett L dkk, prevalensi 37% daripada nyeri punggung bawah disebabkan oleh pekerjaan individu-individu tersebut, dengan pembahagian lebih banyak pada laki-laki berbanding wanita. Sedangkan penelitian Community Oriented Program for Controle of Rheumatic Disease (COPORD) Indonesia menunjukan prevalensi nyeri punggung 18,2 % pada laki-laki dan 13,6 % pada wanita. National Safety Council pula melaporkan bahwa sakit akibat kerja yang frekuensi kejadiannya paling tinggi adalah sakit/nyeri pada punggung, yaitu 22% dari 1.700.000 kasus (Tarwaka, dkk, 2004).

Red Flags6Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.KelainanRed Flags

Kanker atau infeksi- Usia 50 tahun

- Riwayat kanker

- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

- Terapi imunosupresan

- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra- Riwayat trauma bermakna

- Penggunaan steroid jangka panjang

- Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat- Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

- Saddle anesthesia

- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor Risiko7Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.Pada kasus ini, nyeri dirasakan pasien adalah nyeri spondilogenik dikarenakan faktor resiko dari pekerjaan pasien yang serabutan dan sering mengangkat beban berat yang sudah lama dijalaninya. Selain itu, usia pasien 65 tahun dan jenis kelamin pasien laki-laki yang merupakan prevalensi paling tinggi dibanding perempuan. Nyeri punggung pasien sendiri bersifat akut karena onsetnya 2 minggu. Pada pasien ini terdapat kriteria RED FLAGS yaitu usia > 50 tahun dan nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat.DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinik:Low back pain akut (2 minggu SMRS)

Diagnosis topik: Radiks nervus spinal lumbosakral

Diagnosis etiologik: Strain (otot/fasia/ligamen)

Fraktur (kompresi/trauma)

Spondilosis

Hernia nukleus pulposus

PEMERIKSAAN (Dilakukan pada tanggal 21 Maret 2014)Status Generalis

Keadaan Umum:Tampak lemas, kesan status gizi baikKesadaran compos mentis, GCS: E4V5M6

Tanda Vital:T : 120/70 mmHg

N : 82x/mnt

RR : 18x/mnt

S : 36,7o C

Kulit:Turgor kulit baik

Kepala:Normocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata:Edema palpebra -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3/3 mm, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+

Telinga:Bentuk normal, simetris, serumen -/-

Hidung: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, sekret -/-

Mulut:Faring tidak hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang. Bila meringis mulut miring ke kanan, lidah deviasi ke kiri.

Leher:Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, kaku kuduk (-)

Dada:Pulmo : I= Normochest, dinding dada simetris

P = Fremitus taktil kanan = kiri, ekspansi dinding dada simetris

P= Sonor di kedua lapang paru

A=Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor : I= Tidak tampak ictus cordis

P = Iktus cordis tidak terabaP = Batas atas ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri ICS VI linea midklavicula sinistra

Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra

A=BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/-

Abdomen:I = SupelP = Dinding perut supel, turgor kulit baik

Hepar Lien tidah teraba membesar, tidak ada nyeri tekan

P= Timpani

A= Bising usus (+) normal

Ekstremitas:Edema (-), sianosis (-), atrofi otot (-), capillary refill