Lavinia Barone.pdf

Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia

* 

* Anni 70: primi tentativi di trattare donne gravemente suicidarie o parasuicidarie. Approccio comportamentale. Parziale fallimento.

* Dall’esperienza maturata e dall’osservazione degli errori nasce la DBT


* 

* Una terapia basata su principi

* Che usa protocolli

* UN TRATTAMENTO EVIDENCE BASED


E’ UN “PRINCIPLE BASED TREATMENT”

1.  L’invalidazione è di ostacolo ai processi cognitivi

2.  Per l’estrema sofferenza non basta un’impostazione basata sull’accettazione, importanza problem solving

3.  Per la bassa tolleranza dell’angoscia serve un approccio che insegni come prendere una cosa alla volta

4.  Per la presenza di intense e frequenti crisi: apprendimento skills

5.  Per la disregolazione emotiva dei terapeuti: team di consultazione


E’ UN TRATTAMENTO CHE USA PROTOCOLLI

Alcuni sono considerati essenziali e trasversali

1.  Protocollo di gestione della crisi

2.  Protocollo di valutazione della crisi suicidaria

3.  Protocolli gruppi skills

Altri sono specifici per setting e situazioni cliniche dei pazienti Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia

* 

1 • se presenta almeno 2 esperimenti rigorosi;

2 • se adotta misure di valutazione quantitative, con

caratteristiche psicometriche;

3 • se i dati vengono analizzati in modo rigoroso;

4 • se mostra effetti positivi, consistenti senza

effetti collaterali di tipo negativo;

5 • se riporta almeno un follow up significativo con

effetti che perdurano nel tempo.


* 

* La DBT con adulti in diversi setting e per diverse popolazioni psichiatriche è stata ampiamente testata in diversi RCT e non

* La DBT adattata per adolescenti è ancora in via di sviluppo nelle prove di efficacia (18 studi non randomizzati e un ampio RCT attualmente in corso)

Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia

* 

 La DBT con adulti in diversi setting e per diverse popolazioni psichiatriche è stata ampiamente testata

Esiti principali  Riduzione comportamenti suicidari e parasuicidari  Riduzione ideazione suicidaria  Riduzione sintomi DBP, SUD, DCA, ADHD, Depressione,

irritabilità/rabbia, controllo/modulazione delle emozioni


* 

 La DBT con adulti in diversi setting e per diverse popolazioni psichiatriche è stata ampiamente testata

Esiti principali  Riduzione suicidarietà parasuicidarietà e autolesività  Riduzione durata ospedalizzazione   Ritenzione in trattamento   Qualità della vita   Funzionamento interpersonale


* AMBULATORIALI

* PRIVATI PUBBLICI

* RESIDENZIALI

* DAY HOSPITAL


* ADULTI

* ADULTI DOPPIA DIAGNOSI

* DCA VS. DCA +DBP

* ADOLESCENTI

* FAMILIARI


* 

* Disturbo ad alto costo socio-sanitario

* Molte le complicanze organiche e la malpractice nell’utilizzo dei servizi

* Ospedalizzazioni frequenti e prolungate

* Stima di circa 11.000 € l’anno di costi per paziente


* 

* Efficacia della DBT e dei suoi principi

* Alta ritenzione in trattamento

* Flessibilità del modello; nucleo del disturbo come disregolazione emotiva e comportamentale ne fa un trattamento indicato per un ampio range diagnostico e di problematiche comportamenttali


* 

* La patologia borderline presenta elevati rischi per la salute (non solo

mentale) e questi rischi sono correlati con L’IMPULSIVITA’ di tipo

prevalentemente autolesivo


CRITERI DSM DBT

1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginarioabbandono

2. Relazioni interpersonali instabili e intense3. Alterazione dell’identità4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose

per il soggetto (sesso, abuso di sostanze..)5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o

comportamento automutilante6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività

dell’umore7. Sentimenti cronici di vuoto8. Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla9. Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi

transitori, legati allo stress

1. Disregolazione emozionale (criteri 6 e 8)2. Disregolazione interpersonale (criteri 1 e 2)3. Disregolazione comportamentale (criteri 4 e 5)4. Disregolazione cognitiva (criterio 9)5. Disregolazione del Sé (criteri 3 e 7)Prof.ssa Lavinia Barone

Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia

Regolazione delle emozioni

Disturbi identità

Interazione sociale

* 

 Fattori biologico/temperamentali: VULNERABILITA’ EMOTIVA

*  Fattori ambientali: INVALIDAZIONE



* 

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La transazione tra vulnerabilità individuali e l’ambiente invalidante

* 

* Il funzionamento pervasivamente disregolato comporta

LO STALLO DIALETTICO TRA ESTREMI COMPORTAMENTALI

I DILEMMI DIALETTICI


PROBLEM SOLVING


VALIDAZIONE

Dialettica

VALIDARE SIGNIFICA

•  Assumere la prospettiva del paziente • Saper riconoscere le emozioni (come fenomeni complessi)

•  Assumere un atteggiamento non giudicante

•  Assumere un atteggiamento dialettico ATTENZIONE A NON VALIDARE L’INVALIDO!

e


VALIDARE NON SIGNIFICA ACCETTARE IN MANIERA INCONDIZIONATA

•  Importanza dei limiti e della definizione del setting

•  Importanza dell’atteggiamento dialettico •  Importanza del riconoscimento del proprio vissuto emotivo


* 

* Emotiva

* Interpersonale

* Comportamentale

* Cognitiva e conflitti familiari

* Auto-disregolazione

* Regolazione delle emozioni

* Efficacia interpersonale

* Tolleranza sofferenza

* Cammino nella via di mezzo

* Mindfulness


* 

 La prospettiva dell’apprendimento su base comportamentale

E non solo……..


* 

 E’ una delle due strategie di base

 Comporta il riferimento al come e al quando

 Comporta l’uso della catena comportamentale

 Imposta l’intervento sulla suicidarietà


* 

* Valore della co-terapia

* Setting multipli in assetto co-terapico

* Il team dei terapeuti


* 

 RINFORZO POSITIVO Incrementa la frequenza di un comportamento tramite una conseguenza positiva  RINFORZO NEGATIVO Incrementa la frequenza di un comportamento tramite l’eliminazione di una conseguenza negativa

Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia

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Per obiettivi

Tramite il problem solving:

CONTROLLA

I FATTI

Con il team

Con la mindfulness

* Terapia individuale

* Gruppi di skills training

* Consultazione e addestramento telefonico

* Sessioni con i familiari (laddove richiesto)

* Riunione di consultazione tra terapeuti


* 

* Trattamenti ancillari:

 Farmacoterapia

 Residenzialità

 Gruppo di skills training avanzato per soli adolescenti


FUNZIONALITÀ MODALITA’ COME SERVIZIO OUTPATIENT

ALTRE MODALITA’

Aumentare motivazione al cambiamento

Pre-tratatmento Terapia individuale

Incontri con i familiari Farmacoterapia

Protocollo specifico per adolescenti o per DCA

Migliorare le abilità Gruppi di skills training Terapia individuale

farmacoterapia

Skills training individuale Skills training per

pazienti o famigliari Biblioterapia

Assicurare la generalizzazione delle

abilità

Consultazione telefonica Familiari negli skills

groups Sessioni con familiari se

richiesto

Gruppi solo per familiari Consultazione telefonica

per genitori Gruppi di esercizio

E-mail Lavinia Barone, Università degli Studi di Pavia

FUNZIONALITÀ MODALITA’ COME SERVIZIO OUTPATIENT

ALTRE MODALITA’

Migliorare motivazione e capacità del

terapeuta

Gruppo di consultazione tra terapeuti

Supervisione individuale o di team

Supervisione individuale Training didattico

Educazione continua

Strutturare l’ambiente Consultazione con i familiari, con l’ambiente lavorativo, con i servizi sociali, la scuola o altri

attori educativi

Educazione dei familiari, del personale del

servizio


* DISREGOLAZIONE EMOTIVA

-  labilità, agiti di rabbia

 DISREGOLAZIONE INTERPERSONALE

-  Relazioni instabili

-  Tentativi di evitare separazione/abbandoni

* REGOLAZION EMOTIVA

* EFFICACIA INTERPERSONALE


* DISREGOLAZIONE COMPORTAMENTALE

- Minacce e/o comportamenti suicidari o parasuicidari

-  Comportamenti impulsivi (compresi alcool e droghe)

-  Compromissioni funzionali significative

* TOLLERANZA DELLA SOFFERENZA MENTALE


 DISREGOLAZIONE COGNITIVA

Minacce e/o comportamenti

suicidari o parasuicidari -  ideazione paranoide - Problem solving deficitario - Pensiero dicotomico

* CAMMINO NELLA VIA DI

MEZZO


* DISREGOLAZIONE DEL SE’

- Diffusione identità

-  Senso di vuoto

- Meccanismo dissociativi

* ATTIVITà NUCLEARI DI

MINFULNESS


* 

* Due conduttori

* Gruppo chiuso vs. gruppo aperto (membri con funzione di orientamento, modeling, speranza)

* Rotazione dei momenti e punti di ingresso



Tolleranza sofferenza Orientament

o mindfulness

Cammino via di mezzo

Regolazione emotiva

Efficacia interpersonale

* 

1.  Pretrattamento e accordo:

Consultazione con il paziente

Orientamento

Definizione obiettivi


Per Linehan prevede:  Presentazione del modello terapeutico  Esplicitazione regole e senso dei vari setting terapeutici

 Accordo con il paziente circa gli obiettivi del trattamento attraverso un processo di validazione. Ruolo differenziato del paziente adolescente e dei familiari

 Definizione della durata della terapia


* 

1.  Stadio 1:   terapia individuale  gruppi di skills training  Consultazione telefonica  Sedute familiari su richiesta (max 1 al mese)  Meeting di consultazione tra terapeuti settimanale


* 

* Ridurre i comportamenti suicidari e altre gravi forme di discontrollo comportamentale

* Raggiungere sicurezza e stabilità maggiori tramite l’acquisizione e l’uso delle abilità


* 

Stadi successivi Lavoro di consolidamento e per la qualità della vita


* LA DBT IN ITALIA A CHE PUNTO SIAMO

* LA DBT NEI DIVERSI SETTING

* LA DBT CON DIVERSI PAZIENTI

* LE PROVE DI EFFICACIA

* LA DBT NEL NOSTRO PAESE

* LA FORMAZIONE


* Gerarchia degli obiettivi terapeutici

(gruppi di skills training)

1. Interruzione dei comportamenti che minacciano di distruggere la terapia

2. Acquisizione, rafforzamento e generalizzazione delle abilità comportamentali

3. Riduzione dei comportamenti che interferiscono con la terapia


* 

2015 Linehan NUOVA EDIZIONE CURATA IN ITALIANO

2015 Rathus, Miller NUOVA EDIZIONE CURATA IN ITALIANO


*  IL MANUALE VOL 1 (pp. 588) -2 (pp. 272) EDIZIONE INTEGRALE, 2011


*  IL MANUALE ADATTATO PER I DISTURBI ALIMENTARI, 2011

* Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia

I risultati degli studi a 12-18 mesi di trattamento

- Riduzione degli accessi al pronto soccorso - Drastica riduzione dei giorni di ricovero psichiatrico - Drastica riduzione suicidarietà e agiti autolesivi (media

intorno ai 15-18 mesi)

- INCREMENTO - Abilità psicosociali - Ritenzione in trattamento


*  1993: DBT IN ITALIA Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia

Centri/team specialistici DBT

Workshop introduttivi e avanzati

FONDAZIONE SIDBT

Formazione per teams

Supervisione lavoro clinico


2011. FONDAZIONE SOCIETA’ ITALIANA DBT

www.SIDBT.IT


1995-97 ASL Castelfranco Veneto

1997-2004 Casa di Cura Villa Margherita (VI)

2004-14 ASL Rimini e Riccione

2004-2007 Pavia SERD

2004 + 2013 Milano SERT Canzio + NPI

2004-05 Ospedale Fatebenefratelli (Cernusco sul

Naviglio)


2005-2008 ASL Perugia CSM

2005 + 2014-15 AO di Desio e Vimercate

2007-08 + 2014 Modena Casa di Cura Villa Rosa

2007-2014 Scuole di Psicoterapia SBPC (Bologna

+ Analisi Transazionale (Mi) + SLOP (Pavia)

2008+2013 ASL Milano1 (FEDERSERD) + SERD-

servizio alcol Parabiago


2008 +2013-14 AUSL Ravenna

2011-2015 AO Sacco NPI + Salute Mentale Adulti 2007-2015

Scuole di Psicoterapia SBPC (Bologna + Analisi

Transazionale (Mi) + SLOP (Pavia)

2012-2015 Casa di Cura Villa Azzurra (RA)

2013 Istituti Clinici Perfezionamento MI Cinisello

2014-15 Milano NPI Policlinico Niguarda e San Paolo

2015 Regione Emilia Romagna, sperimentazione pilota


* 

1993-2014: DBT SEMINARI E FORMAZIONE SUL MODELLO


*  PRIMO STEP: WORKSHOP E PRINCIPI DI BASE

* SECONDO STEP: COSTITUZIONE DI UN TEAM

* TERZO STEP: TRAINING INTENSIVO RESIDENZIALE PER TEAMS

* QUARTO STEP: CERTIFICAZIONE DI ADERENZA


*  PRIMO STEP:

PORTARE CONOSCENZA E DIALOGO SULLA POSSIBILITA’ O IL

MIGLIORAMENTO DEI TRATTAMENTI PER I GRAVI DISTURBI

DI PERSONALITA’

* SECONDO STEP:

COSTITUZIONE DI UN TEAM CON UN MANDATO

SPECIALISTICO


* TERZO STEP:

FORMAZIONE DEL TEAM E INTEGRAZIONE NEL SISTEMA DI

CURA PRESENTE

* QUARTO STEP: SUPERVISIONE DEL LAVORO CLINICO DEL

TEAM


* Ostacoli potenziali

*  Fondi per la formazione

* Motivazione degli operatori

* Persistenza e aggiornamento costante sul modello

* Riconoscimento del team specialistico all’interno della struttura


Con atteggiamento mindful + con attitudine al cambiamento e alla persistenza


Per fare centro

A noi oggi la domanda e

….l’impegno per la risposta


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Presentazione dello Skills Training del trattamento Dialettico Comportamentale-DBT Lavinia Barone www.laviniabarone.it

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Skills training

La conduzione dei gruppi di apprendimento delle abilità psicosociali

BOLOGNA 17 FEBBRAIO

Dialectic Behavior Therapy DBT

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Programma

I.  Incontro: - Orientamento ai gruppi di apprendimento - Regole e linee guida per la partecipazione ai gruppi

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DBT La teoria biosociale

Primo incontro

Disregolazione del sé : senso di vuoto, senso di sé inadeguato.

Disregolazione comportamentale:

autolesionismo, comp.impulsivi, comp. Suicidari e parasucidari.

Disregolazione emotiva: difficoltà

nella gestione della rabbia, labilità dell’umore.

Disregolazione interpersonale

(ansia abbandonica, relazioni sentimentali caotiche

Disregolazione cognitiva

(depersonalizzazione, dissociazione..)

Abilità di Mindfulness Abilità di Stress Tolerance Abilità Regolazione Emotiva Abilità di Efficacia

Interpersonale Abilità di Stress Tolerance

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DBT/: Comportamenti da incrementare

- Abilità di regolazione emotiva

- Abilità di efficacia interpersonale

-  Abilità di tolleranza della sofferenza mentale

-  Abilità di mindfulness

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DBT/: Comportamenti da estinguere - Impulsività autolesiva

- Evitamento delle emozioni

- Atteggiamento giudicante

- Coping improntato all’emozione

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SKILLS TRAINING

Abilità

•  Insieme di risposte cognitive, emotive e

comportamentali che permettono di ottenere una

prestazione considerata efficace.

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LA DBT STANDARDSkills trainer: lavorare in team

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SKILLS TRAINER -Psicologo leader-

Terapeuta primario

Gruppo di consultazione per terapeuti

Psichiatra

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SKILLS TRAINING Setting

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Skills Training -I-

•  E’ un gruppo di apprendimento di abilità psicosociali

•  Obiettivi: acquisizione, consolidamento e generalizzazione di

abilità funzionali e adattative

•  Palestra per allenarsi ad apprendere e mettere in pratica le

abilità

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Skills Training

•  Durata della sessione 2.00 - 1.30h

•  Numero partecipanti 3 – 8/10.

•  Età meglio se non omogenea.

Skills Training -III-

•  Gruppo aperto, i moduli si susseguono ciclicamente.

•  Durata di un ciclo: 6mesi

•  Frequenza: 1 incontro a settimana

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La Seduta di gruppo

•  I FASE: APERTURA Esercizio di mindfulness Revisione della pratica svolta durante la settimana

dell’abilità proposta nell’ultima seduta. Confronto tra i membri del gruppo.

•  II FASE Presentazione della abilità: obiettivi, esercitazioni pratiche

“per casa”. •  III FASE: CHIUSURA 10-15 min di rilassamento/respirazione, esercizi di

consapevolezza (mindfulness).

Leader & Co-leader

•  LEADER: -Conduce la seduta: fase I-II-III

•  CO-LEADER: -Protezione del leader -Tutor per i partecipanti -Media dialetticamente i conflitti tra leader e gruppo -Segue individualmente i pz nell’apprendimento

Entrambi presenti in seduta di gruppo e riunione di team

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Gerarchia obiettivi primari dello Skills Training:

I. Interruzione comportamenti che minacciano di distruggere la terapia

II. Acquisizione, rafforzamento e generalizzazione delle abilità

comportamentali III. Riduzione dei comportamenti che interferiscono con la terapia

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SKILLS TRAINING Modalità tecniche

•  Istruzioni concrete sulle abilità

•  Insegnare ai pazienti a fare analisi del

problema prima di scegliere la abilità

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1. Acquisizione abilità Dare istruzioni

Istruzioni: caratteristiche

•  Concrete

•  Specifiche e dettagliate

•  Descrittive dei singoli aspetti della risposta comportamentale

•  Indicano cosa fare o cosa pensare

•  Uso di Schede scritte

•  Uso di lavagne o altri supporti.

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1. Acquisizione abilità

• Non presentare le abilità e l’apprendimento

come qualcosa di cui si possa facilmente

entrare in possesso

•  Insegnare in maniera da facilitare ruolo attivo

dei pazienti e partecipato

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Fornire esempi

Esempi di risposte COMPORTAMENTALI

Obiettivo:

permettere l’apprendimento dell’abilità in oggetto.

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Modeling: strumenti

•  Role playing

•  Monologo istruttivo di autoistruzione

•  Filmati, registrazioni, letture

•  Storie, esempi allegorici, fatti storici

•  Autosvelamento del terapeuta

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Modeling: funzioni del terapeuta

a) Valuta le abilità attinenti agli obiettivi

b) Istruisce il paziente sulle abilità da apprendere

c) Fornisce esempi istruttivi di comportamenti che

esprimono competenza Pro

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…valuta le abilità

-Chiede come gestrirebbe una certa situazione

-Invita a sperimentare nuove soluzioni comportamentali

-Svolge insieme role playing

-Osserva il suo comportamento durante le interazioni

-Crea circostanze favorevoli per far esprimere le capacità possedute

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…istruisce

•  Specifica in termini CONCRETI COMPRENSIBILI per il paziente quali sono i comportamenti da attuare e come associarli l’uno all’altro

•  Propone alcuni esempi di abilità da apprendere •  Fornisce schede con la descrizione dell’abilità •  Scompone le istruzioni in passaggi facili da comprendere •  Inizia da compiti semplici

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…fornisce esempi

•  Pensa ad alta voce, autodialogo istruttivo •  Rivela l’uso che ha fatto personalmente nel quotidiano

delle abilità comportamentali. •  Fa riferimento a modelli ambientali(comportamenti attuati

da personaggi pubblici) •  Uso di biografie/film

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2. Potenziamento delle abilità

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Funzioni del conduttore

•  Promuove la ripetizione dei comportamenti da apprendere (fare esercizi) •  Rinforza i comportamenti validi •  Fornisce feedback sui comportamenti •  Dà suggerimenti pratici al paziente


…dà feedback

•  OSSERVAZIONE dettagliata del comportamento.

•  SCELTA accurata di quali risposte rinforzare (termini operazionali).

•  Feedback sulla PRESTAZIONE non sulle motivazioni

•  Riferiti ad ASPETTI SPECIFICI del comportamento

•  Non basati su interpretazioni ma su osservazioni

•  Definire e chiarire al paziente INDICI di miglioramento o peggioramento.

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…eroga rinforzi:

•  “Con i pz borderline e suicidari l’applicazione da parte del

terapeuta di rinforzi comportamentali è uno dei metodi più

potenti che si possono utilizzare per modellare e rendere

più solide le nuove competenze” Linehan, 1993

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Rinforzare un comportamento

•  Scelta dei tempi -Rinforzo efficace è immediato e non dilazionato •  Pianificazione degli interventi - Fase iniziale: rinforzo ogni volta che compare il

comportamento. - Successivamente: rinforzo a intermittenza (Quando la frequenza del comportamento aumenta inizio

a diminuire la frequenza del rinforzo).


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La relazione come elemento di contingenza I

•  Relazione terapeutica = rinforzo efficace

•  Calore, accudimento, intimità,approvazione, validazione = rinforzi in quanto pz borderline ne è tendenzialmente deprivato.

•  I comportamenti soggetti a rinforzo sono quelli che giovano al paziente

•  Obiettivi del rinforzo dello Skills trainer: capacità di tolleranza allo stress, di mindfulness, di regolazione emotiva, di efficacia interpersonale.


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3. Procedure di generalizzazione delle abilità

Procedure di generalizzazione delle abilità

•  Registrazioni degli incontri dati al paziente

•  Esercizi di ripetizione comportamentale in condizioni naturali; esercizi assegnati a casa

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