LASTEN NEUROKOGNITIIVISET HÄIRIÖT JA OPPIMISVAIKEUDET · 3 Niilo Mäki Instituutin...

LASTEN NEUROKOGNITIIVISETHÄIRIÖT JA OPPIMISVAIKEUDET

Niilo Mäki InstituuttiJyväskylä

Liitemateriaalia Niilo Mäki Instituutinoppimisvaikeuksia käsitteleviin koulutuksiin

Otsalohko

Päälaenlohko

Ohimolohko

Takaraivolohko

Pikkuaivot

Isot aivot

Niilo Mäki Instituutin kurssimateriaalejaLASTEN NEUROKOGNITIIVISET HÄIRIÖT JA OPPIMISVAIKEUDET

Tilaukset ja myynti

Niilo Mäki InstituuttiPL 35 Asemakatu 4AJYVÄSKYLÄN YLIOPISTO40531 JYVÄSKYLÄ

KoulutuksetMaria Haakana, koulutuspäällikköPuh. 014 - 260 [email protected]://nmi.jyu.fi

Niilo Mäki Instituutin kirja- ja materiaalimyynti Internetissähttp://www.ovk.fi

Tämä kurssimateriaali luettavissa myös InternetissäNiilo Mäki Instituutin Oppimisvaikeuskeskuksen sivuiltahttp://www.ovk.fi

3

Niilo Mäki Instituutin kurssimateriaaleja


Tämän kirjasen tavoiteena on antaa tiivistetyssä muodossa kuvaneuropsykologisesta näkökulmasta lasten oppimisvaikeuksiin ja yleisimpienneurologisten häiriöiden kognitiivisiin seuraamuksiin.

Tarkastelu aloitetaan oppimisvaikeuksien määritelmien ja diagnostiikassa tapah-tuneen kehityksen kuvauksesta. Lähtökohtana tässä ovat viralliset tautiluokitukset.Tästä edetään kuvaukseen oppimisvaikeuksista heti koulun alkuvaiheessa.

Seuraavaksi tarkastellaan neurokognitiivisia arviointimenetelmiä, elineuropsykologin perustyövälineitä ja niiden käytössä tapahtuneita muutoksia.

Lopuksi käymme läpi lapsuusajan yleisimpiä neurologisia häiriöitä, joilla tiede-tään olevan yhtenä seuraamuksena erilaiset oppimisvaikeudet kouluiässä.

Tässä kirjasessa käsitellyistä aiheista on laajemmin ja seikkaperäisemmin löydet-tävissä alla olevista teoksista.

Ahonen, T., Korhonen, T., Riita, T., Korkman, M. & Lyytinen, H. (1997).Aivot ja oppiminen. Kliinistä lastenneuropsykologiaa. Jyväskylä: Ate-na.

Lamminmäki, T. & Meriläinen, L. (1997). Onnistunut aikalisä: Koke-muksia koululykkäyksestä. Jyväskylä: Atena.

Lyytinen, H., . Ahonen, T., Korhonen, T., Korkman, M. & Riita, T. (1995).Oppimisvaikeudet –Neuropsykologinen näkökulma. Juva: WSOY.

Lyytinen, P., Korkiakangas, M., & Lyytinen, H. (1995). Kehitys konteks-tissaan. Näkökulmia kehityspsykologiaan. Jyväskylä: Atena.

Räsänen, P., Kupari, P., Ahonen, T. & Malinen, P. (1997). Matematiikka -Näkökulmia opettamiseen ja oppimiseen. Niilo Mäki Instituutti / Kou-lutuksen tutkimuslaitos. Jyväskylä: Yliopistopaino.

4

Niilo Mäki Instituutin kurssimateriaaleja


Sisällysluettelo

Oppimisvaikeuksien diagnostiikasta .............................................................................6

Oppimisvaikeuksien ja kehityksellisten häiriöiden määrittelystä ...................................8Tarkkaavaisuushäiriöt .....................................................................................................................8Lukemisvaikeudet ...........................................................................................................................9Matemaattiset oppimisvaikeudet...................................................................................................10Motorinen kömpelyys eli kehitykselliset koordinaatiohäiriöt.......................................................... 11Kehityksellisten häiriöiden yhdessä esiintyminen - komorbiditeetti...............................................13

Koulun aloittaminen ja varhaiset oppimisvaikeudet .................................................... 14Koulun alkuvaiheen oppimisvaikeudet..........................................................................................16Motoriikka......................................................................................................................................16Tarkkaavuus ja toiminnan suunnittelu ...........................................................................................17Foneeminen tietoisuus, yksi lukemisen perustaidoista? ...............................................................20Lukumäärien havaitsemisesta matematiikan perustaitojen oppimiseen .......................................22Yhteenveto....................................................................................................................................24

Neuropsykologiset menetelmät oppimisvaikeuksien diagnostiikassa ja neurologistenhäiriöiden kognitiivisten seuraamusten arvioinnissa............................................... 25Yksittäisistä testeistä laajojen testistöjen käyttöön .......................................................................26Neuropsykologiset testit lapsen vahvojen ja heikkojen toimintojen kuvaajina ..............................27Neuropsykologisen arvioinnin sisältö............................................................................................28Neuropsykologisen arvioinnin sovellutuksia .................................................................................30

NEUROLOGISTEN HÄIRIÖIDEN KOGNITIIVISET SEURAAMUKSET ..................... 31

Kromosomipoikkeavuudet........................................................................................... 31Downin syndrooma .......................................................................................................................32Turnerin syndrooma (TS)..............................................................................................................32XXX-oireyhtymä ............................................................................................................................32XXY-oireyhtymä ............................................................................................................................33XYY-oireyhtymä ............................................................................................................................33Frax-oireyhtymä ............................................................................................................................33Yhteenveto....................................................................................................................................34

5

© Niilo Mäki SäätiöTämän teoksen kopioiminen on tekijänoikeuslain (404/61, muut 897/80) ja valokuvalain (405/61, muut. 898/80) mukaisesti kielletty lukuun-ottamatta Suomen valtion ja Kopiosto ry:n tekemässä sopimuksessatarkemmin määriteltyä osittaista kopiointia opetustarkoituksiin.

Niilo Mäki Säätiö – Niilo Mäki InstituuttiJyväskylän yliopistoPL 3540351 JYVÄSKYLÄ

puh. 014 - 260 2910 (toimisto)fax. 014 - 260 2908http://nmi.jyu.fi

Lasten epilepsiat ...........................................................................................................................34Epilepsioiden luonnehdintaa......................................................................................................34Kognitiivinen kehitys ja epilepsia ...............................................................................................35Epilepsia ja oppimisvaikeudet....................................................................................................36

CP- oireyhtymä .............................................................................................................................36Hydrokefalus .................................................................................................................................37Kalloaivovammat...........................................................................................................................38FAS ...............................................................................................................................................39HIV-infektio....................................................................................................................................39Leukemia ......................................................................................................................................40

Yhteenveto: Hermoston kehitys, Varhaiset vauriot ja oppimisvaikeudet ..................... 41Kirjallisuutta ...............................................................................................................................42

6

Oppimisvaikeuksien diagnostiikasta

Oppimisvaikeuksia käytetään tässä yhteydessä yleiskäsitteenä kuvaamaanvaikeuksia, jotka voivat esiintyä erilaisten perustaitojen (esim. motoriset suorituk-set, visuaalinen hahmottaminen, kielelliset taidot) ongelmina ja kouluiässä heijas-tua vaikeuksina esim lukemisen-, kirjoittamisen tai laskemisen perustaitojenomaksumisessa tai yleisinä oppimista vaikeuttavina tarkkaavaisuuden ja toimin-nan ohjauksen ongelmina.

Nämä vaikeudet voivat olla kehityksellisiä, jolloin niiden taustalla ajatellaanolevan hermoston esimerkiksi geneettisistä syistä keihttyvää erilaisuutta tai var-haisia perinataalisia riskitekijöitä. Toisaalta myös erilaiset neurologiset sairaudetja vammat ilmenevät lapsen kehityksessä oppimisvaikeuksina. Tämän luvuntarkoituksena on luoda yleiskatsaus oppimisvaikeuksia koskevien keskeistendiagnostisten käsitteiden kehittymiseen ja tämänhetkiseen kliiniseen käyttöön.

MBD (Minimal brain dysfunctions, lievät aivotoiminnan häiriöt) oli käsite,joka raivasi tilaa näkemyksille, joiden mukaan uudella neuropsykologisella janeurokognitiivisella tiedolla voisi olla annettavaa tarkasteltaessa oppimisvaike-uksien ja kehityksellisten häiriöiden diagnostiikkaa ja diagnostisen tiedon hyö-dyntämistä kuntoutuksen suunnittelussa. Kuitenkin käsitteen vähänkin kriitti-sempi tarkastelu toi vähitellen ilmi myös siihen liittyviä ongelmia. Näistä ehkäkeskeisin oli syndroomaan liittynyt vahva etiologinen taustaoletus. MBD:llä tar-koitettiin oireyhtymää, jossa keskeisinä piirteinä ovat vaikeudet tarkkaavaisuu-dessa, motoriikassa ja hahmottamisessa ja/tai oppimisessa. Näiden vaikeuksientaustalla oletettiin olevan behavioraalisten (=käyttäytymisen) havaintojen perus-teella päätellyn aivotoiminnan häiriön, vaikka selvää neurologista näyttöä tästä eiolisikaan.

Käsitteen historiallinen tarkastelu toi myös esille sen merkityksen muuttu-misen lieviä aivovaurioita tarkoittavasta määrittelystä (Minimal Brain Damage)toiminnallisia vaikeuksia (Minimal Brain Dysfunctions) tai kehityksen yksilöllistävaihtelua (Minimal Brain Difference tai Delay) kuvaaviin merkityksiin. Samallakävi selkeästi ilmi, että parhaimmillaankin käsite saattoi ainoastaan toimia jonkin-laisena diagnostisen tarkastelun suuntaajana neuropsykologisiin piirteisiin, mut-ta mitään yhtenäistä MBD-syndroomaa tai näille lapsille suunnattua yhtenäistäkuntoutusta ei ryhmän heterogeenisuuden vuoksi tuntunut mahdolliselta hahmo-tella. Kaiken kaikkiaan MBD-syndrooma asettautui sateenvarjokäsitteeksi moni-oireiselle ja lapsesta toiseen vaihtelevalle kehityksellisten häiriöiden ryhmälle. Sendiagnostinen merkitys rajoittui lähinnä siihen, että se saattoi toimia varoitusmerk-keinä mahdollisesti rajatumpiin oppimisvaikeuksiin verrattuna suuremmastakehitysriskistä.

Irrottauduttaessa yhtenäisestä MBD-syndroomasta tutkimus suuntautui et-simään homogeenisempia (=yhtenäisempiä) alaryhmiä syndrooman osaoireidenkuten motorisen kömpelyyden, kielellisten vaikeuksien, lukemis- ja kirjoittamis-vaikeuksien tai tarkkaavaisuushäiriöiden sisältä. Tutkijat asettivat tarkastelunkohteeksi sen, onko ilmiasultaan samantyyppisissä oppimisvaikeuksissa löydet-tävissä alaryhmiä, jotka poikkeaisivat toisistaan johdonmukaisesti neuropsykolo-gisilta piirteiltään tai prognoosiltaan (=ennusteeltaan) tai joiden kuntoutukseenneuropsykologisten piirteiden tunteminen voisi tuoda täsmennystä.

7

Esimerkkeinä tällaisesta lähestymistavasta suomalaisessa oppimisvaikeus-tutkimuksessa voidaan mainita lukemisvaikeuksia, kehityksellisiä kielellisiä häi-riöitä sekä motorisia koordinaatiohäiriöitä koskeneet tutkimukset. Korhosen Tu-run yliopistossa tekemässä lukemis- ja kirjoittamisvaikeuksia koskeneessa seuran-ta-tutkimuksessa voitiin klusterianalyysilla luotettavasti erottaa neuropsykologi-siin testiprofiileihin perustuen kuusi erilaista alaryhmää. Ehkä mielenkiintoisim-maksi tässä tutkimuksessa osoittautui alaryhmä, jossa lukemisvaikeudet olivatyhteydessä nimeämistehtävissä esiintyneisiin erityisvaikeuksiin sanojen nopeas-sa mieleenpalauttamisessa. Tällä ryhmällä esiintyneet lukemis- ja kirjoittamis-vaikeudet osoittautuivat erittäin pysyviksi ja resistanteiksi (=vastustuskykyisiksi)erityisopetukselle. Yleispiirteiltään Korhosen seurantatutkimuksen alaryhmätmuistuttivat melko hyvin muilla kielialueilla tehtyjen vastaavien alaryhmä-tutki-musten havaintoja.

Neuropsykologisia profiileja käytettiin alaryhmien muodostamisperusteenamyös Marit Korkmanin lasten kielellisten häiriöiden alaryhmiä koskeneessa tutki-muksessa. NEPSU-testiprofiilien perusteella tutkijat päätyivät esittämään kliini-sesti käyttökelpoiseksi luokitteluksi neljää alaryhmää (yleiset kielelliset häiriöt,spesifit dyspraktiset häiriöt, spesifit reseptiiviset häiriöt sekä spesifi dysnoominenhäiriö). Myös kehityksellisiä koordinaatiohäiriötä koskeneessa tutkimuksessaJyävskylän yliopiston tutkimuksessa voitiin osoittaa, että ulkoisilta piirteiltääntoisiaan muistuttavat motorisen säätelyn vaikeudet voivat olla yhteydessä erityyppisiin taustavaikeuksiin motorisessä säätelyjärjestelmässä (toiminnan ohjaus,kinestesia, visuo-spatiaaliset vaikeudet).

Pyrkimys oppimisvaikeuksien jakamiseen homogeenisempiin alaryhmiinoli perusteltua sekä tutkimuksen että käytännön diagnostisen työn kannalta. Liianusein oppimisvaikeuslasten psykologisissa tutkimuksissa kävi niin, että tutki-muksen tulos lähinnä vain varmisti lähettäjän arvelut: lukemisvaikeuksien vuoksipsykologisiin tutkimuksiin tulleilla lapsilla todettiin olevan erityisiä lukemisvai-keuksia. Tässä suhteessa alaryhmätutkimukset pystyvät antamaan oppimisvaike-uksien psykologiselle diagnostiikalle välineitä sellaiseen tarkennettuun kuvauk-seen, jolla voi olla myös kuntoutuksellisia ja pedagogisia seuraamuksia.

Kaikkia oppimisvaikeuslapsia ei voida kuitenkaan yksiselitteisesti sijoittaakuvattuihin alaryhmiin. Esimerkikisi Hollannissa Dirk Bakkerin kehittämää luo-kittelua L (lingustic)- ja P (perceptual) -tyyppiseen dysleksiaan on suomalaistenkokemusten mukaan voitu soveltaa vain osaan lukivaikeutisista lapsista, eikä olemitään varmuutta siitä, että alaryhmät –kielten erilaisuudesta johtuen– vastaisivatHollannissa ja Suomessa toisiaan. Alaryhmätutkimukset eivät myöskään ole tois-taiseksi riittävästi synnyttäneet tutkimusta, joissa niiden havaintoja olisi pyrittytodentamaan alaryhmäkohtaisesti viritettyjen kuntoutusohjelmien vaikutustutki-musten kautta. Jotkut ovat kritisoineet niitä myös siksi, että konsensusta ei olepystytty saamaan aikaan edes päädiagnoosien (esim. lukemisvaikeus, tarkkaavai-suus-häiriö) luonteesta, jolloin pyrkimys hienojakoisempiin diagnostisiin käsittei-siin on jo lähtökohdissaan ongelmallista.

8

Oppimisvaikeuksien ja kehityksellisten häiriöiden määrittelystäSeuraavassa tarkastellaan tiivistetysti kolmea keskeistä oppimisvaikeuksiin

liittyvään diagnostiseen luokkaa eli tarkkaavaisuushäiriöitä, lukemisvaikeuksia jamatemaattisia oppimisvaikeuksia. Tarkastelukulmana on käytössäolevat luokitte-lujärjestelmät, diagnostiset käsitteistöt ja käytännöt. Kaikki kolme oppimisvaike-usluokkaa löytyvät omina diagnooseinaan sekä amerikkalaisessa DSM-IV luokit-telussa (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, American Psychia-tric Association, 1994) sekä nyt Suomessa käyttöön otetussa ICD-10:ssä (Internatio-nal Classification of Diseases, WHO, 1992; Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- jakehittämiskeskus, 1995). Näiden kolmen diagnostisen ryhmän lisäksi käydäänläpi MBD-käsitteeseen tiiviisti liittyviä kysymyksiä, kuten kehityksellisiä koordi-naatiohäiriöitä sekä erilaisten kehityksellisten häiriöiden ja oppimisvaikeuksienyhteisesiintyvyyttä, komorbiditeettia. Nämä viisi on valittu tarkastelun kohteeksisiksi, että ne muodostavat valtaosan erilaisiin tutkimuksiin oppimisvaikeuksienvuoksi lähettämisen syistä.

TarkkaavaisuushäiriötTarkkaavaisuushäiriön luonteesta ja häiriön kannalta olennaisista piirteistä

ei ole täyttä selvyyttä. Tämä ristiriitaisuus näkyy erilaisina lähestymistapoinatarkkaavaisuushäiriöiden diagnostiikkaan DSM-IV ja ICD-10 diagnostisissa luo-kitteluissa. Tarkkaavaisuushäiriöiden diagnostiikka DSM-luokittelussa on uudis-tunut painoksesta toiseen pääpainon ollessa välillä tarkkaamattomuudessa (DSM-III, 1980) ja välillä motorisessa levottomuudessa (DSM-III-R, 1987). Viimeisim-mässä versiossa (DSM-IV) diagnostiikka tehdään tarkkaamattomuutta ja impuls-siivisuus-hyperaktiivisuutta kuvaavien käyttäytymispiirteiden perusteella, ja nii-den perusteella tarkkaavaisuushäiriöt jaetaan kolmeen eri alaryhmään, 1) pääasi-allisesti tarkkaamattomaan, 2) pääasiallisesti impulsiivis-hyperaktiiviseen ja 3)yhdistettyyn tyyppiin. Uudistetun luokittelun perusteena ovat havainnot siitä,että aikaisemmissa jaotteluissa olleet piirteiden ryhmittelyt eivät olleet perustu-neet niiden todelliselle esiintyvyydelle. Tarkkaamat-tomuuden ja impulsiivisuus-hyperaktiivisuuden erottaminen toisistaan on myös perusteltua sikäli, että tark-kaamattomuuteen on havaittu liittyvän usein oppimisen ongelmia, kun taasimpulsiivisuus-hyperaktiivisuus näyttää liittyvän käytöshäiriöihin.

ICD-10:ssä on erilainen – yhtälailla perusteltu– diagnostinen jaottelu, jonkayläkäsitteeksi on valittu hyperkineettiset häiriöt. Perusteluna sille, että nimeä“tarkkaavaisuushäiriö” ei ole käytetty, on toisaalta se, että nimi viittaa psykologi-siin prosesseihin häiriön taustalla, eikä näistä yhteyksistä ole selvää osoitusta, jatoisaalta, että nimi johdattelee sellaisten ahdistuneiden tai apaattisten lastensisällyttämiseen diagnostiseen kategoriaan, joiden ongelmat ilmeisesti ovat toi-senlaisia. Erona DSM-IV:n on, että tarkkaamattomuutta ilman siihen liittyvääyliaktii-visuutta ei diagnosoida tämän yläotsikon alle, vaikkakin tarkkaamat-tomuutta pidetään hyperkineettisten häiriöiden keskeisenä piirteenä. Tarkkaa-vaisuushäiriöiden ennusteen kannalta olennaisia ovat siihen mahdol-lisesti liitty-vät käytöshäiriöt, ja tähän erotteluun on perustettu ICD-10:n diag-nostinen luokit-telu. Tarkkaavaisuushäiriöiden diagnostiset luokat ovat “aktiivisuuden ja tark-kaavuuden häiriö” tai jos myös käytöshäiriön diagnostiset kriteerit täyttyvät,“hyperkineettinen käytöshäiriö”.

9

Suomalaisen tautiluokituksen aikaisemmissa versioissa tarkkaavaisuus-häi-riöiden diagnostiikka perustui DSM-luokitteluun, kuten muidenkin psyykkistenhäiriöiden. Uusimmassa versiossa ICD-10 on häiriöiden luokituksen perusteena.Valitettavasti ICD-10 englanninkielisessä versiossa olevat diagnoosi-luokituksenperusteet on laajalti jätetty kääntämättä suomenkieliseen versioon. Tarkaavai-suushäiriöiden kohdalta suurin puute lienee se, että alkuperäisessä tekstissäolevaa tarkkaamattomuuden korostamista hyperkineettisten häiriöiden keskeise-nä piirteenä ei ole selkeästi tuotu ilmi. Lisäksi häiriön kuvailussa ei ole selkeästierotettu häiriön keskeisiä piirteitä vähemmän tärkeistä, häiriöön usein liittyvistätoissijaisista piirteistä. On oletettavaa, että ne aiheuttavat jonkinverran muistamaista poikkeavan diagnostisen käytännön Suomeen.

Sekä ICD-10 että DSM-IV toteavat, että tarkkaavaisuushäiriöön liittyy useinoppimisvaikeuksia, ja että yhdessä esiintyvät vaikeudet tulisi ottaa diagnostiikas-sa huomioon. Oppimisvaikeuksien ja tarkkaavaisuushäiriöiden välisiin suhteisiinkumpikaan diagnostinen luokittelu ei ota kantaa.

LukemisvaikeudetLukemisvaikeus-käsite on tutkimustiedon lisääntyessä diagnostisissa luoki-

tuksissa tarkentunut ja laajentunut pelkästä ongelman kuvauksesta kattamaanmyös oletuksia ongelman taustasta, ennusteesta, kognitiivisesta perustasta jalukemisvaikeuksiin liittyvistä muista ongelmista. ICD-10:ssä lukemisvaikeusmääritellään 1 erityiseksi ja merkittäväksi vaikeudeksi lukemisen taitojen (tarkkuus,nopeus ja ymmärtäminen) kehittymisessä, joka ei selity heikolla yleisellä kognitii-visella kehitystasolla, näön ongelmilla tai puuttuvilla koulunkäyntimahdolli-suuksilla. ICD-10:n mukaan lukemisvaikeuksisilla lapsilla on ollut usein varhai-sempia puheen ja kielen kehityksen vaikeuksia. Kirjoittamisvaikeuden todetaanliittyvän lukemisen ongelmiin ja jatkuvan monesti senkin jälkeen kun lukemisentaidoissa on edistytty. Lukemisen ja kirjoittamisen vaikeuksien taustalla ICD-10kuvaa keskeisenä osatekijänä fonologisen analyysitaidon heikkouden. Koulupin-naaminen ja sopeutumis-ongelmat voivat liittyä lukemisvaikeuksiin koulunkäyn-nin kuluessa ja myös tarkkaavuuden vaikeudet ovat yleisiä. Lukemisvaikeudenosalta DSM IV ei olennaisesti poikkea ICD-10:stä.

Virallisissa lukemisvaikeuden määritelmissä, myös ICD-10:ssä, korostetaanhäiriötä erityisvaikeutena – kykytasoon nähden huomattavana lukemaan oppimi-sen vaikeutena. Yleisimmin tämä operationaalistetaan yleisen kykytason ja luke-mistaidon tason selkeänä erona (ns. diskrepanssikriteeri). Diagnoosin kannalta setarkoittaa vaatimusta lukutaidon merkittävästä heikommuudesta älykkyysosa-määrään verrattuna. Tarkka älykkyysmittareihin sidottu diskrepanssi-kriteerilukemisvaikeusdiagnostiikassa juontaa juurensa USA:n koulujärjestelmän lain-säädäntöön, ja se on ollut tutkimuksessa kanonisoitu diagnosointi-periaate vaikkaonkin johtanut varsin kirjavaan käytäntöön. Pohjoismaiset koulujärjestelmät eivätole asettaneet samanlaisia vaatimuksia lukemisvai-keuksien määrittelylle; erityis-avun saamisen edellytys ei ole ollut tarkkojen diagnoosikriteerien täyttäminen.

1 dg: F81.0 Lukemisen erityisvaikeus. Suomalainen ICD-10 pitää lukemisvaikeuden osalta sisälläänpahoja käännösvirheitä. Backward reading yhtenä lukemisvaikeutta kuvaavana englanninkielisenäkäsitteenä on käännetty takaperin lukeminen (baklängesläsning); termi tarkoittaa kuitenkin lukutaidonomaksumisen hidasta kehitystä. Englanninkielen spelling difficulties, joiden todetaan liittyvän lukemisvai-keuteen ei tarkoita tavaamisvaikeuksia (stavningssvårigheter), vaan oikeinkirjoituksen vaikeuksia.

10

Viime vuosina lukemisvaikeustutkimuksen piirissä on keskusteltu paljondiskrepanssikriteerin mielekkyydestä (=ero yleisen älykkyyden ja lukutaidonvälillä). Älykkyysosamäärä ei kuvasta luotettavasti lapsen oppimispotentiaalia,johon saavutettua lukutaidon verrattaisiin. Toisaalta älykkyysosamäärä ei olelukutaidosta riippumaton vaan erityisesti verbaaliset tehtävät mittaavat myöslukemalla hankittua tietoa. Tutkimushavainnot eivät myöskään tue ajatusta diskre-panssimääritelmän rajaaman populaation erillisyydestä kykytasonsa mukaisestilukeviin heikkoihin lukijoihin verrattuna. Tiukasti tulkiten diskrepanssimääritte-ly johtaa lukemisvaikeusdiagnoosiin myös ikätasoisesti lukevalla lapsella, jonkaälykkyysosamäärä on keskimääräistä parempi. Todellisesta erityistukea vaativas-ta vaikeudesta voitaneen puhua kuitenkin vain, jos se tuottaa ongelmia koulun jaluokkatason vaatimusten täyttämisessä. Lukemisen erityisvaikeus voidaan mää-ritellä myös pitäen tiettyä kykytasoa riittävänä kynnystasona lukemaan oppimi-selle, ja vertaamalla tämän kriteerin täyttävää lasta ikä- tai luokkatason muihinlukijoihin. Lukemisen erityisvaikeuden kriteeriksi on myös ehdotettu älykkyydenja lukemisentason vertaamisen sijaan luetun ja kuullun ymmärtämisen tasonvertailua.

Lukemisvaikeuksia koskevat diagnostiset luokittelut eivät toistaiseksi oleottaneet kantaa lukemisvaikeuksien alaryhmiä koskevien tutkimusten tuloksiin.Alaryhmiä tavoittelevan tutkimuslinjan tulokset eivät ole toistaiseksi ehkä olleetriittävän selkeitä ja johdonmukaisia, jotta niillä olisi ollut laajempaa vaikutustadiagnostisten luokittelujärjestelmien muodostamiseen. Tämä ei merkitse sitä,etteikö niillä olisi merkitystä psykologisen tutkimuksen tukena silloin, kun lähde-tään etsimään yksittäisen lapsen lukemisvaikeuksiin parhaiten soveltuvia inter-ventioita.

Matemaattiset oppimisvaikeudetSekä ICD-10:ssä että DSM-IV:ssa on myös laskutaitojen puutteita pidetty

omana erillisenä häiriönään 2. Diagnostiikan taustalla oleva matematiikan oppi-misvaikeuksien tutkimuksen historia toistaa – huomattavasti vähäisemmässämittakaavassa – lukemisvaikeuksien tutkimuksen kehitystä: yksittäisten “laske-miskeskusten” etsinnästä alaryhmittelyjen kautta kognitiivisten prosessien analy-sointiin ja niiden neuraalisen perustan tutkimiseen.

Laskemiskyvyn vaikeudet diagnosoidaan samoin rajoituksin yleisestä älyk-kyydestä, opetuksesta ja psyykkisistä tai neurologisista häiriöistä kuin lukemis-vaikeudetkin. Huomionarvioista on, että ICD-10:ssä laskemiskyvyn häiriön onesiinnyttävä selkeästi erillisenä muista oppimisvaikeuksista. Esiintyessään yhdes-sä lukemis- ja/tai kirjoitusvaikeuksien kanssa käytetään monimuotoisen oppimis-kyvyn häiriön (F81.3) diagnoosia.

Tällaisen luokittelun taustalla on yksi laaja neuropsykologisen alaryhmitte-ly-tutkimuksen traditio, jossa keskeisin jaotteluperuste on ollut lukemisvaikeuk-sien esiintyminen. ICD-10:n diagnostisissa suuntaviivoissa tiivistetään lyhyestiem. tutkimussuuntauksen keskeisimmät havainnot: Lapsilla, joilla on matemaat-tisia oppimisvaikeuksia muttei lukemisvaikeuksia, neurokognitiiviset ongelmatovat avaruudelliseen hahmottamiseen liittyviä kuulohavaintojen käsittelyn javerbaalisten kykyjen ollessa normaalin rajoissa; vastaavasti molempien vaikeuk-

2 ICD-10: (F81.2) Specific disorder of arithmetical skills, Laskemiskyvyn häiriö; DSM-IV: (315.1)Mathematics disorder, Matemaattinen häiriö, vrt. DSM-III-R:ssä Developmental Arithmetic Disorder

11

sien esiintyessä yhdessä, myös lasten auditiivis-verbaaliset kyvyt ovat olleetikätasoista heikompia.

DSM:n uusimmassa versiossa yhteisesiintyvyys muiden oppimisvaikeuksi-en kanssa ei johda erillisiin diagnooseihin, vaan tätä yhteisesiintyvyyttä matema-tiikka - luki-vaikeudet pidetään enemmänkin yhtenä matemaattisen häiriön tyy-pillisenä piirteenä. DSM-IV:ssä esitetään arvio, että vain viidenneksessä tapauksis-ta oppimisvaikeuksista matemaattiset vaikeudet esiintyvät yksin.

Niilo Mäki Institutissa kerätyssä laajassa suomalaisessa aineistossa matema-tiikan vaikeuksista kärsivistä lapsista (n. 3 % populaatiosta) runsaalla 40 %:llamyös lukeminen oli huomattavan hidasta ja/tai virheellistä. Tämä vastaa myösmuissa laajoissa populaatiopohjaisissa tutkimuksissa saatuja suhteellisia osuuksialukemis- ja laskemisvaikeuksien yhteisesiintyvyydestä.

Hyvin erilaiset taitopuutteet voivat DSM-IV:n mukaan olla kompastuskivinämatemaattisessa häiriössä: “kielelliset” (matemaattisten käsitteiden ja symbolienmuistaminen tai ymmärtäminen), “havaintopohjaiset” (numeroiden ja lasku-merk-kien havaitseminen ja lukeminen, kappaleiden ryhmittely), “tarkkaavuus-pohjai-set“ (lukujen kopioiminen oikein, lainausten muistaminen, laskumerkkien huomi-oiminen) sekä “matemaattisiin” taitopuutteisiin liittyvät (kertotaulut, laskusään-nöt, lukujonotaidot). Tämä, itse matemaattisissa suorituksissa näyt-täytyvienvaikeuksien kuvailu, on yhtenevämpi kognitiivisen neuropsykologian tutkimu-stradition lähestymistapojen kanssa.

Nämä kaksi diagnostista luokitusta ovat päätyneet toisistaan poikkeaviinteoreettisiin viitekehyksiin tarkastellessaan matemaattisia häiriötä. Tutkimuksenja erityisesti interventiokokeilujen vähyys ei anna paljoakaan tilaa spekulaatioilleeri teoreettisten lähestymistapojen välillä. Kuitenkin, esimerkiksi kognitiivisenneuropsykologian edustajat ovat voimakkaasti kritisoineet omasta perspektiivis-tään näkemystä spesifien matemaattisten vaikeuksien palauttamisesta spatiaali-siin vaikeuksiin. Yritykset löytää yhteneväisyyksiä eri lähestymistavoista ovatvasta alkaneet.

Motorinen kömpelyys eli kehitykselliset koordinaatiohäiriötMotorisissa taidoissa, samoin kuin muillakin kehityksen osa-alueilla, on

paljon yksilöllistä vaihtelua. Se ilmenee uusien taitojen ilmaantumisen nopeudes-sa, siinä miten paljon harjoitusta uuden taidon oppiminen vaatii tai näkyy lapsenmotoriikan laadullisina piirteinä. Tällaisia ovat vaikkapa lapsen liikkeiden suju-vuus, joustavuus tai liikkeiden vaatima ponnistelu. Lapsi kyllä oppii samat taidotkuin muutkin, mutta liikkeet eivät ole yhtä sulavan näköisiä ja vaativat lapseltatavallista enemmän ponnistelua.

Ei ole olemassa yksiselitteistä määrittelyä sille, milloin lapsen motorinenkömpelyys on sen asteista, että lapsi tarvitsee apua. Tilanteet, joissa lapsi toimiimuiden samanikäisten kanssa vaikkapa päiväkodissa tai koulussa tuovat ehkäselvimmin esiin motorisen kehityksen ongelmat. Ikäkaudelle tyypilliset leikit,pelit ja liikuntamuodot, jotka vaativat vaikkapa tasapainon säilyttämistä tai vuo-rottaisten liikkeiden tuottamista kuten pyöräilyn tai hiihtämisen opettelu taierilaiset leikit, jotka vaativat pallon käsittelyä tuovat ongelmat usein selvästinäkyville. Toisilla lapsilla hankaluutta voi sitävastoin tuottaa uusien hienomoto-risten taitojen opettelu kuten saksien tai kynän käyttö.

12

Joillain lapsilla motorinen kömpelyys näkyy lähes kaikessa lapsen toimin-nassa joillain se tulee esille vain uusia usein monivaiheisia taitoja opeteltaessa.Tällöin lapsella saattaa olla vaikeuksia hahmottaa ja tuottaa uuden taidon edellyt-tämiä peräkkäisiä liikkeitä. Tällöin puhutaan usein dyspraksiasta, jolla viitataan-kin juuri liikkeiden suunnittelun ja ohjaamisen vaikeuksiin. Kun taito on opittu sevoi sujua vaikeuksitta, mutta pulma tulee taas esiin uuden opeteltavan taidonkohdalla.

Motoriselle kömpelyydelle ei ole löydetty mitään yhtä selittävää tekijää. Ontodennäköistä, että sen taustalla on samanlaisia tekijöitä, kuin muillakin kehityk-sen osa-alueilla ilmenevissä oppimisen erityisvaikeuksissa. Selkeitä havaintoja onolemassa siitä, että erilaiset sikiöaikaan ja kehityksen varhais-vaiheisiin liittyvätriskitekijät ovat yhteydessä motorisen kehityksen ongelmiin. Perinnöllisten teki-jöiden osuudesta ei ole juurikaan tutkimustietoa, mutta ainakin käytännön koke-musten perusteella ne muodostanevat myös tärkeän syytekijän. Tavallisia ovatvanhempien kertomukset siitä, että myös lapsen jollain muulla lähisukulaisella onvaikkapa ”peukalo keskellä kämmentä”. Ehkä on myös niin, että lapset ovat jopaljon varhemmin kuin me aikuiset kuvittelemmekaan herkkiä havaitsemaanitselleen helppoja tai vaikeita toimintoja. Tällöin esimerkiksi sen taustalla, kunvanhemmat muistelevat, ettei lapsi koskaan mielellään ottanut kynää käteensäennen kouluikää, saattaa olla lapsen omat varhaiset havainnot siitä, ettei kynänjäl-ki ollut sellaista kun hän itse haluaisi. Tällöin lapsen motorisissa taidoissa myö-hemmin havaittavat ongelmat olisivat selvästi seurausta tietyistä yksilöllisistärajoituksista, jotka samalla johtavat tilanteeseen, jossa lapsi ei myöskään saatarvitsemaansa harjoitusta, koska välttää itselleen epäonnistumisen kokemuksiatuottavia toimintoja.

Eräs syy siihen, miksi motoriseen kömpelyyteen on alettu kiinnittää aiempaaenemmän huomiota on sen havaittu yhteys muihin oppimisen ongelmiin. Ontäysin mahdollista, että motorinen kömpelyys on lapsen ainut ongelma, jolloin seehkä vaikuttaa vain siten, että lapsi suuntautuu harrastamaan asioita, joissaongelmasta ei ole haittaa. Useat sekä meillä että ulkomailla tehdyt tutkimuksetviittaavat kuitenkin siihen, että motoriseen kömpelyyteen liittyy tavallista useam-min myös muita oppimisvaikeuksia. Tällaisia ovat vaikkapa kielen kehityksenviivästyminen, vaikeudet lukemaan oppimisessa tai matematiikan oppimisvaike-udet. Havaintoja on myös siitä, että motoriset vaikeudet voivat heikentää lapsenkäsityksiä itsestään ja omasta taitavuudesta, koska liikkuminen muodostaa niinkeskeisen alueen lapsen toiminnassa.

Tätä erilaisten oppimisongelmien päällekkäistymistä korostettiin aiemminerityisesti MBD-diagnoosia käytettäessä. Tällöin tarkoitettiin lapsia, joilla jostainhermoston kehitykseen liittyvästä syystä esiintyi motorista kömpelyyttä, tarkkaa-vaisuushäiriöitä ja erilaisia oppimisvaikeuksia. Erityisesti Ruotsissa on tätä lapsi-ryhmää kuvaamaan nyttemmin vakiintunut DAMP-lyhenne, joka viittaa vaikeuk-siin tarkkaavaisuudessa, motoriikassa ja havaintotoiminnoissa. DAMP päinvas-toin kuin MBD, ei ota selkeää kantaa näiden vaikeuksien suhteesta lapsen hermos-ton kehittymiseen. Koska MBD-käsite osoittautui varsin kirjavaksi ongelmienpainotuksen vaihdellessa niin suuresti lapsesta toiseen, sen käyttö lasten kehityk-sellisten ongelmien kuvaamisessa on viime aikoina vähentynyt. MBD:hen liittyväajatus ongelmien yhdessä esiintymisestä on kuitenkin edelleenkin tärkeä.

13

Kehityksellisten häiriöiden yhdessä esiintyminen - komorbiditeettiMBD-käsitteestä luopuminen oppimisvaikeustutkimuksessa ja siirtyminen

sen yksittäisten osaoireiden tarkempaan tarkasteluun on merkinnyt erillistentutkimustraditioiden syntymistä tarkkaavaisuushäiriöiden, oppimisvaikeuksienja motoristen koordinaatiohäiriöiden tutkimukseen. Tämä näkyy esimerkiksisiten, että tutkimuksissa harvoin raportoidaan, esiintyykö esimerkiksi lukemis-vaikeuksia koskevan tutkimuksen koehenkilöillä myös tarkkaavaisuuhäiriöitä jahyvin harvoin kiinnitetään huomiota häiriöiden mahdollisiin yhdysvaiku-tuksiin.Käytännön psykologisen diagnostiikan ja interventioiden suunnittelun kannaltatieto usean kehityksellisen vaikeuden päällekkäistymisestä voi kuitenkin ollahyvinkin merkityksellistä. Tämä useamman erillisen häiriön esiintyminen saman-aikaisesti samalla lapsella on sitäpaitsi varsin yleistä niin erilaisten lasten psyykis-ten häiriöiden kuin tässä kuvattujen oppimisvaikeusilmiöidenkin osalta. Tämänkirjasen myöhemmässä luvussa kuvataan Niilo Mäki Instituutin oppimisvaikeus-klinikan aineistosta lukemisvaikeuksien, matemaattisten oppimisvaikeuksien jatarkkaavaisuus-häiriöiden esiintymistä ja päällekkäistymistä. Klinikka-aineisto-jen perusteella on vaikea tehdä luotettavaa arviota ongelmien yhteisesiintymisestäkoko väestössä, koska tällaisissa aineistoissa tutkimukseen lähettämiseen liittyvätseikat lisäävät komorbiditeetin esiintymistä. Aineiston antama kuva muistuttaneekuitenkin melko hyvin tilannetta erilaisissa palvelujärjestelmissä, joissa psykolo-git tutkivat lapsia, joilla on oppimisvaikeuksia.

Mikäli oppimisvaikeustutkimusta halutaan viedä suuntaan, joka palveleekäytännön diagnostisen osaamisen kehittämistä ja neurokognitiivisen tiedon yhäparempaa sovellettavuutta oppimisvaikeuksien voittamiseen on komorbiditeetintunnistaminen ja tutkimuksen kohteeksi nostaminen tärkeää. Tutkimus, joka eitätä huomioi, pilkkoo oppimisvaikeuksien taustatekijöitä yhä hienompiin osasiin,mutta jättää avoimeksi sen, miten tätä tietoa voi soveltaa oppimisvaikeuksienilmenemiseen todellisuudessa, jossa erilaiset oppimisvaikeudet selvästikin esiin-tyvät usein yhdessä erilaisina yhdistelminä. Hyvinkin teoreettisesti perustellut jaoppimisvaikeuksien neurokognitiivisten piirteiden yhä tutkimiseen perustuvatinterventiot voivat kariutua esimerkiksi tarkkaavaisuudessa tai käyttäytymisessäesiintyviin vaikeuksiin, jos niiden merkitys kuntoutuksen suunnittelussa unohde-taan.

Tietyllä tavalla komorbiditeetin tutkiminen muistuttaa MBD-käsitteeseenliittynyttä ajatusta monioireisesta diagnoosista. Siihen ei kuitenkaan sisälly taus-taoletusta yhteisestä koko oireyhtymän selittävästä neurologisesta taustasta, vaaneri osaoireiden syntymekanismit, neurokognitiiviset piirteet ja keskinäiset yhtey-det otetaan tutkimuksen kohteeksi. Komorbiditeettia koskeva tutkimus pyrkiisiten myös osoittamaan, että oireiden ryvästyminen ei ole satunnaista vaan esimer-kiksi tarkkaavaisuushäiriöiden komponenteista hyperaktiivisuus on usein yhtey-dessä käyttäytymishäiriöihin kun taas tarkkaamattomuus oppimisen vaikeuksiin.

14

Koulun aloittaminen ja varhaiset oppimisvaikeudet

Kehityspsykologiassa ikävaihetta noin kuudesta vuodesta nuoruusiän al-kuun kutsutaan lapsuuden keskivaiheeksi. Tässä vaiheessa tapahtuu suuria muu-toksia lapsen biologisessa, kognitiivisessa ja sosiaalisessa kehityksessä. Koulun-käynnin aloittaminen merkitsee kokonaan uuden elämänpiirin avautu-mista lap-sen elämässä. Tässä luvussa kuvataan ensin ikävaiheelle keskeisiä piirteitä erityi-sesti koulun aloittamisen näkökulmasta ja tarkastellaan sitten motoriikan, tark-kaavaisuuden sekä lukemisen ja matematiikan alkeiden oppimista ja niiden vaike-uksia.

Fyysisen kehityksen näkyviä merkkejä ovat nopea pituuskasvu (n. 5-8 cmvuodessa), lihasvoiman lisääntyminen ja ruumiin mittasuhteiden muutokset.Ulospäin näkyvä ja ikäkaudelle tyypillinen piirre on myös hampaiden vaihtumi-sen alkaminen. Kaikilla näillä on merkitystä lapsen kokemukselle omasta itsestääuudessa koululaisen roolissa. Kognitiivisen kehityksen kannalta vieläkin tär-keämpää on kuitenkin lapsen aivorakenteissa ja -toiminnoissa tapahtuva kehitys,joista keskeisimpiä on aivojen takaosien assosiaatioalueiden sekä etuosien jatkuvakypsyminen. Myelinisoituminen ja hermoverkkoa jäsentävä solukuolema jatkuunäillä alueilla nuoruusikään saakka. Aivojen etuosilla on keskeinen merkityserityisesti lapsen oman toiminnan suunnittelussa ja säätelyssä ja takaosien assosi-aatioalueilla eri aistikanavien kautta tulevan tiedon yhdistämisessä. Yhdessä nemahdollistavat yhä hienompaa hermostollista säätelyä ja toiminnan suunnitteluavaativien toimintojen toteuttamisen. Ei ainoastaan aivojen anatomisissa rakenteis-sa, vaan myös esimerkiksi aivojen sähköisessä toiminnassa on havaittu kouluiänalkuun ajoittuva kasvupyrähdys, jossa keskeisenä piirteenä on aivojen sähköisenyhteistoiminnan voimakas lisääntyminen.

Aivojen etuosien kypsymisellä voidaan nähdä olevan yhteyksiä kahteenkouluiän alkuun ajoittuvaan kehityskulkuun eli puheen toimintaa säätelevänmerkityksen vakiintumiseen ja ns. metakognitioiden kehittymiseen. Puheen käyt-täytymistä säätelevän tehtävän korostaminen liittyy Vygotskin ja Lurian havain-toihin, joiden mukaan lapset ovat kykeneviä säätelemään ja erityisesti ehkäise-mään omia motorisia toimintojaan puheensa avulla vasta kouluiän kynnyksellä.Vygotskin mukaan lapsen oma sisäisen puheen avulla toteutuva toiminnan ohjaussyntyy sisäistymisprosessin kautta, joka saa alkunsa vanhemman ja lapsen vuoro-vaikutuksesta. Tämä vuorovaikutus synnyttää ensin lapsen oman ulkoisen pu-heen ja myöhemmin äänettömäksi muuttuneen sisäisen puheen avulla tapahtu-van lapsen oman toiminnan suunnittelun mekanismin.

Metakognitioiden kehittymisessä on kyse lapsen heräävästä tietoisuudestakognitiivisista toiminnoistaan. Muistin alueella tämä kehitys on hyvin havaittavis-sa 5-7-vuoden iässä, jolloin lapsen kyky havaita muistamista auttavia asioitakasvaa selvästi. Tämä tulee esille lapsen toistellessa muistettavaa lausetta taivaikkapa numerosarjaa tai erilaisten ”muistamistapojen” keksimisessä. Kaikkinämä muutokset kuvaavat lapsen uutta ja aktiivisempaa suhtautumista omiintaitoihinsa ja oppimiseen.

Kognitiivisen kehityksen keskeisenä tunnusmerkkinä esikouluiän lopullaon pidetty konkreettisten operaatioiden hallitsemista. Tälle ajattelun kehityksenuudelle vaiheelle on Piagetin mukaan keskeistä lapsen kyky vapautua välittömistä

15

havainnoista päättelyn avulla, joka perustuu kykyyn kuvitella ulkoisen konkreet-tisen tuen varassa erilaisia operaatioita. Esimerkiksi konservaatio-tehtävissä lapsipystyy päättelemän, että eri muotoisissa laseissa on yhtä paljon nestettä, vaikkanesteiden pinnat ovat eri korkeudella. Lapsi pystyy päättelemään, että koskanestettä ei lisätty eikä vähennetty muutosten aikana, sitä täytyy olla kummassakinlasissa yhtä paljon, vaikka visuaalinen havainto osoittaa toisin. Lapsen oikeajohtopäätös voi perustua myös hänen uuteen kykyynsä ottaa huomioon erilaisiamuutoksia (pinta on korkeammalla, koska lasi on kapeampi) tai kykyyn kuvitellavastakkaisen suuntaisia muutoksia (jos neste kaadettaisiin takaisin nähtäisiin, ettei seole lisääntynyt eikä vähentynyt). Konkreettisten operaatioiden ilmaantumiselle onsiten tyypillistä myös lapsen lisääntynyt kyky huomioida samanaikaisesti useam-pia asioita tai ominaisuuksia.

Konservaation hallinnan lisäksi tätä ajattelun uutta vaihetta kuvaa lapsenlisääntynyt kyky erilaisten luokittelujen tekemiseen. Arkielämässä tämä näkyyusein erilaisina keräilyharrastuksina, joissa keräyksen kohteita voi luokitella eriperustein; postimerkkejä maittain tai aihepiireittäin, jääkiekkoilijoita seuran taipelipaikan mukaan Noin kahdeksan vuoden iässä lapset kykenevät jo muodosta-maan monitasoisia luokitteluja, esimerkiksi luokittelemaan eläimiä koti- ja villi-eläimiin ja kotieläimiä edelleen kissoihin ja koiriin.

Sosiaalisessa kehityksessä keskeistä on lapsen itsenäisyyden nopea lisäänty-minen. Ilman aikuisten ohjausta vietetyn ajan osuus sekä päivän aikana vaihtuvienerilaisten fyysisten ympäristöjen (esim. koti, koulu, piha, harrastuspaikat) määrälisääntyy voimakkaasti kouluajan ensi vuosina. Toveripiiri ja sen tapahtumat sekälapsen sen taholta kokema hyväksyntä tulevat yhä merkityksellisemmäksi. Samal-la lapselle annettu vastuu omien asioiden huolehtimisesta kasvaa selvästi.

Koulun alkaminen merkitsee monella tavalla suuria muutoksia lapsen elä-mässä ja tuo selvästi esiin lasten kehityksen yksilöllisyyden ja mahdolliset kehitys-ongelmat. Perinteisesti kouluvalmiutta on ajateltu lapsen piirteiden kokonaisuu-tena, jota voidaan arvioida erilaisilla havainnoinneilla ja testeillä. Näin kouluval-miuden käsite tiivistää koulutulokkaille asetettuja kehitys-vaatimuksia. On pu-huttu fyysisestä, motorisesta, kognitiivisesta, sosiaalisesta ja oman toiminnansuunnitteluun ja arviointiin liittyvästä kouluvalmiudesta. Selvää on, että ei oleolemassa mitään ehdotonta ja yksiselitteisesti määriteltävää kouluvalmiudentasoa vaan kyse on yhtä paljon lapsen ominaisuuksista kuin koulun joustavuudes-ta kohdata oppimisen yksilöllisyttä.

Viime aikoina onkin Suomessa virinnyt vilkasta keskustelua esikoulun jakoulun nivelkohdasta. Tässä keskustelussa päällimmäiseksi on noussut ajatusesikasvatuksen tärkeydestä ja toisaalta koulun aloittamisiän vapaammasta mää-rittelystä. Keskustelussa on esitetty vastakkaisiakin näkemyksiä. On korostettuvanhempien oikeutta määritellä joustavasti lapsen koulun aloittaminen 6-8 vuo-den iässä. Osa on ollut huolissaan lapsuuden lyhentymisestä ja toiset taas suoma-laisten lasten myöhäisestä koulun aloittamisesta. Ratkaisuksi on esitetty vaikkapa5-8 vuotiaille tarkoitettua pienten lasten koulua, jossa lähdettäisiin uudella tavallatarjoamaan sekä kasvatusta että hoitoa.

Esikouluvuosien ja hyvin suunnitellun ja toteutetun esikasvatuksen merki-tystä lapsen myöhemmälle kehitykselle on olemassa runsaasti tietoa. Lapsille,joilla on erilaisia kehityksen riskitekijöitä on suunnattu laajoja esikouluohjelmia(esim. Head Start Yhdysvalloissa), jotka ovat osoittautuneet hyödyllisiksi erityi-

16

sesti epäedullisesta sosioekonomisesta taustasta tuleville lapsille. Toisaalta esi-merkiksi ruotsalaiset tutkimukset osoittavat, että varhain alkaneella hyvällä esi-kasvatuksella on myönteisiä seurauksia lapsen kehitykselle, vaikka kyse ei olisi-kaan niin selvistä kehitysriskeistä kuin Head Start-ohjelmassa. Hyvin järjestetynesikasvatuksen vaikutukset näkyvät kouluiässä erityisesti motivoitumisessa jaoppimaan orientoitumisessa jo koulun alkuvaiheessa, millä on ilmeisesti kasautu-via myönteisiä vaikutuksia koko koulutien muotoutu-miselle. Seurantatutkimuk-set osoittavatkin, että lasten minäkäsitys itsestään oppijana muotoutuu voimak-kaasti 5-8 vuoden välillä.

Tätä taustaa vasten ei ole ollenkaan merkityksetöntä se, millaisen koulunlapsi aloittaa. Monet eri koulujen opillisia ja kasvatuksellisia tuloksia vertailleettutkimukset osoittavat, että koululla sosiaalisena organisaationa on usein suurem-pi merkitys tavoitteiden saavuttamiselle kuin esimerkiksi kouluun tulevien lastensosiaalisella taustalla. Kouluoppimisessa keskeiseksi näyttää nousevan se, mitätapahtuu siinä lähiympäristössä, jossa oppiminen tapahtuu. Tällaisia tekijöitä ovatesimerkiksi lapsen yksilöllisten piirteiden huomioiminen ja oman aktiivisen orien-toitumisen tukeminen, opetuksen organisointi ja luokassa vallitseva positiivinenja yhteistoiminnallinen ilmapiiri.

Koulun alkuvaiheen oppimisvaikeudetKoulun alkuvaiheen onnistumisen keskeisiä kulmakiviä ovat lukemisen ja

matematiikan perustaitojen opettamisen johdonmukaisuus ja yleisen aktiivisenoppimisasenteen virittäminen lapsessa. Lapset, joilla eri syistä on vaikeuksiamuiden tahdissa oppia lukemisen, kirjoittamisen ja laskemisen perustaidot taijoiden oppiminen esimerkiksi tarkkaavaisuuden vaikeuksien vuoksi on muitatyöläämpää ovat selvästi erilaisten tukitoimenpiteiden tarpeessa.

Oppimisen aktiivista seuraamista ja mahdollisimman aikaista tuen tarjoa-mista puoltavat lukuisat seurantatutkimukset, jotka kertovat erilaisten oppimis- jakouluvaikeuksien pysyvyydestä. Seuraavassa tarkastellaankin yksityis-kohtai-semmin motoriseen kehitykseen, tarkkaavaisuuteen, lukemaan oppimiseen sekämatematiikan alkeiden omaksumiseen liittyviä vaikeuksia. Nämä voivat lapsestariippuen esiintyä vain tietyllä tai useammalla osaamisen alueella. Erilaiset oppi-misvaikeudet ja kehitykselliset häiriöt koskettavat arvioiden mukaan koulunalkuvuosina noin 10-15 % ikäluokasta. Osalla kyse on erilaisesta kehitys-aikatau-lusta tai riittävien kokemusten tai tuen puutteesta, osalla taas usein jopa kokokouluajan tukea vaativista lapsen hermoston kehitykseen liittyvästä erilaisuudes-ta, jolla usein on joko geneettinen tai varhaisiin riskitekijöihin liittyvä syytausta.

MotoriikkaVaikka keskeiset motoriset toimintamallit ovatkin vakiintuneet jo esikoulu-

iässä, koulun aloittaminen edellyttää lapselta myös paljon uusien motoristentaitojen hallintaa. Ensimmäisillä luokilla 30-60% ajasta sisältää työskentelyä, jokaedellyttää erilaisia hienomotorisia taitoja ja kirjoittaminen on keskeinen kouluop-pimisessa tarvittava taito koko kouluajan. Joillekin lapsille näiden uusien taitojen,kuten esimerkiksi kirjoittamisen, kengännauhojen solmimisen tai pallon kiinniot-tamisen oppiminen tuottaa vaikeuksia. Kyse voi olla motorisen kehityksen alueel-la esiintyvästä erityisvaikeudesta tai hankaluudet voivat olla osa laajempaa kehi-tyksellistä ongelmaa.

17

Motoriikaltaan kömpelöillä lapsilla on usein vaikeuksia erityisesti liikkeidensäätelyn edellyttämän sensorisen tiedon käytössä. Vaikeuksia esiintyy sekä kines-teettisissä tehtävissä (esim. kyky tunnistaa oman käden tai sormien asentoja silmätsuljettuna) että näkö- ja kinestesiahavaintojen yhdistämisessä. Heidän liike- jareaktioaikansa ovat hitaampia ja liikkeet epätäsmällisempiä. Joillakin kömpelöillälapsilla esiintyy myös vaikeuksia liikkeiden vaatiman voiman arvioinnissa jasäätelyssä sekä liikkeiden visuaalisessa kontrollissa.

Suomalaisen seurantatutkimuksen mukaan lapsen motorinen kömpelyysvoidaan luotettavasti todeta 5-vuotiaana. Kun 5-vuotiaina motorisesti hitaamminkehittyneitä lapsia seurattiin nuoruusikään asti, havaittiin näiden motoristenvaikeuksien jatkuvan noin puolella lapsista 11-vuoden ikään ja ainakin kolmas-osalla nuoruusikään saakka. Tutkimuksessa havaittiin myös, että tähän motorisenkehityksen erilaisuuteen liittyi usein pulmia myös esimerkiksi lukemisen taimatematiikan alueilla.

Tieto motoristen toimintojen mekanismeista ja motoristen koordinaatio-häiriöiden erityispiirteistä voi auttaa havainnoimaan niitä mahdollisimman var-hain ja monipuolisesti. Havainnoimalla lapsen motorisia suorituksia ja käyttämäl-lä erilaisia motorisia testejä voidaan selvittää, millaisissa motorisissa taidoissavaikeudet ilmenevät (esim. hienomotoriikka, kokonaismotoriikka, tasapaino) jamiten erilaiset havaintotoiminnat ja toiminnan suunnittelu ovat yhteydessä ha-vaittuihin vaikeuksiin. Tätä tietoa voidaan käyttää lasten motorisen kehityksentukemiseen. Jonkinverran onkin olemassa tutkimustietoa siitä, että erilaisillamotorisilla harjoitus- ja liikuntaohjelmilla voidaan tukea motorista kehitystä jalisätä liikkumiseen liittyviä osaamisen kokemuksia.

Tarkkaavuus ja toiminnan suunnitteluTarkkaavuus on tässä luvussa käsitellyistä koulun aloittamiseen liittyvistä

kyvyistä ehkä vaikeimmin määriteltävä. Toisin kuin motoriset toiminnot tai fonee-miset ja aritmeettiset taidot, tarkkaavuus ei ole itsenäinen toiminto, se on aina osajotain toista toimintaa. Tarkkavuudella ei myöskään ole itsenäistä tuotosta, vaan seilmenee jonkin muun toiminnan tehokkuuden tai tuloksen parantumisena. Tark-kaavuudella tarkoitetaan kykyä itse ohjata havaitsemistaan tilanteen tai tehtävänkannalta olennaisiin ympäristön piirteisiin ja kykyä valita soveltuvat toimintata-vat. On ilmeistä, että ympäristön tiedollinen hallinta ja toimintatapojen osaaminenovat tarkkaavuuden ohella edellytyksenä tehokkaalle ja tilanteen mukaiselletoiminnalle.

Ennen kouluikää lapsen kyky tarkkaavuuteen käy läpi suuren muutospro-sessin. Aluksi eriytymättömästä, ulkoisen ympäristön rakenteesta riippuvaisestatarkkaavuudesta lapsi siirtyy kohti yhä parempaa kykyä kontrolloida itse suun-tautumistaan ympäristöön ja suhdettaan siihen. Vastasyntynyt lapsi siirtää auto-maattisesti huomionsa ympäristön voimakkaisiin ääniin tai näkökenttään ilmes-tyviin uusiin ärsykkeisiin. Kouluikään mennessä lapset kuitenkin pystyvät esi-merkiksi leikkimään tai pelaamaan tietokonepelejä vaikka ympäristö tarjoaahyvinkin voimakkaita kilpailevia ärsykkeitä. Kehittyessään lapsi oppii yhä pa-remmin itse erottamaan tilanteiden ja tehtävien olennaiset elementit ja toimimaanniiden vaatimilla tavoilla. Hänen kykynsä itse säädellä tarkkaavuuttaan paranee.Tarkkaavuuden kehittyminen voidaankin laajasti ottaen määritellä yhä lisäänty-väksi kyvyksi ohittaa synnynnäiset tai tilanteen tarjoamat houkuttelevat reagoin-

18

timallit ja toimia kussakin tilanteessa sopivalla tavalla. Neuropsykologisesti ajatel-len tarkkaavuuden kehittyminen liittyy aivojen etuosien kypsymiseen ja neuroke-miallisten järjestelmien kehittymiseen.

Tarkkaavuuden kyvyssä on kysymys jatkumosta. Tästä syystä ei voidaesittää selkeää, objektiivista kriteeriä siitä, millainen tarkkaavuuden kyvyn tulisiolla missäkin ikävaiheessa. Tarkkaavaisuushäiriölle ei myöskään voida esittäämitään yksiselitteistä määritelmää. Tarkkaavaisuushäiriön diagnostiikassa verra-taankin lapsen tarkkaavuutta ikätovereihin ja arvioidaan, missä määrin vaikeudetsiinä häiritsevät lapsen suoriutumista koulussa, kotona ja toveripiirissä.

Diagnostisesti merkittävän tarkkaavaisuushäiriön ajatellaan koskevan 3 - 5%ikäluokasta. Näin yleinen esiintyvyys tekee siitä yhden yleisimmistä lapsillaesiintyvistä kehityksellisistä häiriöistä. Häiriö on selvästi yleisempi pojilla kuintytöilla. Arviot poikien ja tyttöjen suhteesta tarkkaavaisuushäiriöisistä lapsistavaihtelevat 4/1 ja 9/1 välillä. Tarkkaavaisuushäiriö diagnosoidaan lapsen käyt-täytymisen perusteella. Siihen liittyvät käyttäytymispiirteet ovat tarkkaamatto-muus (esim. ei näytä kuuntelevan mitä hänelle puhutaan) sekä hyperaktiivisuus/impulsiivisuus (esim. on vaikeuksia odottaa vuoroaan). Piirteiden yhdessä taierikseen esiintymisen perusteella tarkkaavaisuushäiriöt jaetaan kolmeen alatyyp-piin; pääasiallisesti tarkkaamaton, pääasiallisesti hyperaktiivinen/impulsiivinenja sekatyyppi. Näin ollen on huomattava, että vaikkakin motorinen levottomuusja impulsiivisuus usein liittyvät tarkkaavaisuushäiriöön, ne eivät ole tarkkaa-vaisuus-häiriöistä lasta välttämättä luonnehtivia piirteitä.

Tarkkaavaisuushäiriö on havaittavissa jo ennen kouluikää, mutta erityisestiheikko kyky itsesäätelyyn aiheuttaa ongelmia siirryttäessä kouluun. Koulun edel-lyttämät kyvyt kiinnittää huomiota opetukseen isossa ryhmässä tai keskittyäkoulutehtäviin yhä pitenevän ajan ovat vaatimuksia, jotka asettavat itsesäätelyn jatarkkaavuuden koetukselle. Lapselle, jonka kyvyt säädellä tarkkaavuuttaan ovatmuita lapsia heikommat, normaalin kouluopetuksen asettamat vaatimukset ovathelposti ylivoimaiset. Varsinkin lapsi, jonka tarkkaavaisuushäiriöön liittyy moto-rinen levottomuus ja impulsiiviset toimintamallit joutuu helposti konflikteihinkoulun sääntöjen kanssa ja hänen vuorovaikutuksensa opettajien kanssa muodos-tuu usein sävyltään kielteiseksi.

Paitsi koulutyössä, tarkkaavaisuushäiriö aiheuttaa usein ongelmia toveri-suhteissa. Tarkkavaisuushäiriöisen lapsen vaikeudet noudattaa leikkien ja peliensääntöjä tai odottaa vuoroaan leikkitilanteissa saattavat aiheuttaa ongelmia tove-ripiirissä. Koulun muodostuminen paikaksi, joka sekä opetuksellisena että sosiaa-lisena tilanteena on lapselle ongelmallinen ja vähän myönteistä palautetta antava,johtaa helposti oppositionaaliseen asenteeseen ja motivaation laskuun. Tämävaikeuttaa entisestäänkin lapsen toimimista koulussa.

Vaikka kyky tarkkaavuuteen kasvaa selkeästi iän mukana ja sen kehitys onyhteydessä aivojen etuosien kehittymiseen, tarkkaavaisuushäiriö ei ole ohimene-vä, hitaammasta kypsymisestä johtuva ilmiö. Tarkkaavaisuushäiriöllä on jatku-vuutta nuoruuteen ja aikuisikään. Varhaislapsuudessa tarkkaavaisuus-häiriöisik-si diagnosoiduista lapsista suurimmalla osalla on samantyyppisiä vaikeuksiavielä nuoruudessakin. Aikuisuudessa tarkkaavaisuushäiriö saattaa näkyä lyhy-emmän koulutuksen hankkimisena ja vaikeutena sijoittua yhteis-kuntaan. Ongel-man pitkäaikaisuuden ja sen mahdollisesti aiheuttamien myöhempien vaikeuksi-en vuoksi tarkkaavaisuushäiriöinen lapsi on usein erityisten tukitoimenpiteidentarpeessa.

19

Tarkkaavaisuushäiriötä voidaan lähestyä usealla eri tavalla. Erilaiset tarkas-telutavat johtavat ongelman erilaisiin määrittelyihin ja erilaisiin interventioihin,pyrkimyksiin vaikuttaa ongelmiin. Neurokemiallinen lähestymistavan mukaineninterventio on Suomessa harvinainen mutta muualla, erityisesti Yhdysvalloissa,yleinen lääkehoito. Keskushermostoa stimuloivat lääkkeet lieventävät suurim-malla osalla lapsia tarkkaavaisuushäiriön ulkoisia oireita, kuten motorista levotto-muutta ja impulssiivisuutta, helpottaen ongelman hallittavuutta. Myöskin välittö-mät vaikutukset suoriutumiseen oppimistilanteissa ovat kiistattomat. Lääkehoi-don pitkäaikaisia vaikutuksia koulusuoriutumiseen ei ole kuitenkaan pystyttyselvästi osoittamaan. Lisäksi näyttää siltä, että lääkehoidon mukanaan tuomatmuutokset ovat riippuvaisia lääkityksen jatkuvuudesta.

Kognitiivisen lähestymistavan kantavana ajatuksena on, että kyky itsesääte-lyyn kehittyy puheen toimintaa ohjaavan funktion ja sisäisen puheen kehittyessä.Kognitiiviset interventiot perustuvat ajatukseen, että tarkkaavaisuus-häiriöisenlapsen on vaikea ottaa huomioon tehtävän kannalta olennaisia tekijöitä, ja ettähänellä on taipumuksena reagoida tilanteen ilmeisimpiin ja ensimmäiseksi huo-mion kiinnittäviin piirteisiin. Tästä ongelmasta voidaan koittaa selvitä “ottamallatilanne hallintaan”, tietoisesti opettelemalla pysähtymään tehtävän edessä, mää-rittelemään tehtävä, etsimään ja kielellis-tämään tehtävän selvittämisen kannaltaolennainen menettelytapa, toteuttamaan suunnitelma itseä tietoisesti tarkkaillenja tarkastamaan tehtävä sekä arvioimaan suorituksen onnistumista. Tällaistenharjoitusohjelmien tavoitteena on opettaa lapsille yleinen tehtävän ja oman itsenarviointiin perustuva toimintamalli jota voidaan soveltaa eri tilanteissa.

Behavioraalisen lähestymistavan taustalla ovat havainnot, joiden mukaantarkkaavaisuushäiriöiset lapset ovat muita lapsia riippuvaisempia ympäristöntarjoamista palautteista ja taipuvaisempia toimimaan nopeasti saatavilla olevienpalkkioiden motivoimina. Yhteistä behavioraaliseen lähestymistapaan perustu-ville interventioille on, että ne katsovat koulun normaalikäytännön mukaisenpalutejärjestelmän olevan ristiriidassa tarkkaavaisuushäiriöisen lapsen tarpeidenkanssa. Niiden tarkoituksena on selkeyttää ympäristön rakenne ja säännöt joidenmukaan palaute annetaan. Interventioissa käytetään aluksi usein tapahtuvaa,ulkoisesti säädeltävää ja konkreettista palautetta, ja edetään vähitellen lapsen itseitselleen antamaan palautteeseen. Usein vuorovaikutus opettajan ja tarkkaavai-suushäiriöisen lapsen välillä kehittyy moittimiseen ja kieltämiseen keskittyväksi jamuodostuu turhauttavaksi molemmille. Behavioraalisten interventioiden avullapyritään vähentämään kielteistä palautetta ja antamaan lapselle ensisijaisestimyönteinen palaute tilanteen mukaisesta toiminnasta ja tehtävien tekemisestä.

Erilaisten lähestymistapojen mukaisten interventioiden välistä paremmuut-ta on vaikea arvioida. Kaikilla on saavutettu myönteisiä tuloksia. Yhteisenäongelmana on kuitenkin se, että interventioiden lupaavien tulosten yleistymistäkoskemaan uusia tilanteita, joissa lapsen tarkkaamattomuus on ongelma, ei olevoitu sitovasti osoittaa. Ilmeisesti on niin, että ollakseen tehokkaita tukitoimientäytyisi muodostaa johdonmukainen kokonaisuus - jos käytetään kognitiivisia,tietoisen suunnittelun ja itsetarkkailun keinoja, niiden tulisi olla käytössä kaikissakouluaineissa ja vastaavasti behavioraalisen mallin mukaiset selkeät säännöt japalautteet pitäisi yhdenmukaistaa koskemaan kaikkia koulun tilanteita. Ollakseentehokkaita interventiot vaativat tietoista ongelman ydinkohtien määrittelyä, toi-menpiteiden etukäteissuunnittelua, niiden johdonmukaista toteuttamista ja toi-

20

mivuuden jatkuvaa arviointia - hyviä toiminnan ohjauksen taitoja ja tarkkaavuu-den kykyjä niiden suunnittelijalta.

Foneeminen tietoisuus, yksi lukemisen perustaidoista?Ensimmäisen kouluvuoden yksi suurimpia tavoitteita on oppia lukemaan.

Lukutaidon oppimista voidaan ajatella kehityksellisenä taitona, jonka pohjaaluodaan jo varhaisen kielen kehityksen aikana ja joka huipentuu ymmärtäväänlukemiseen. Ensimmäisten elinvuosien aikana lapsi oppii havaitsemaan ja tuotta-maan äidinkielelleen ominaisia äänteitä. Kielellisen erottelukyvyn kehitystä seu-raa laajempi kielellinen tietoisuus. Tähän kehitysvaiheeseen kuuluvat ja sitätukevat luonnollisena osana erilaiset sana- ja loruleikit. Ensimmäisenä lukemisenasteena on usein pidetty ennen kouluikää esiintyvää ns. logografista lukemista,jossa lapsi oppii tunnistamaan tiettyjä kirjainyhdistelmiä kokonaisuuksina jaymmärtämään niiden sisällön. Esimerkiksi jääkiekkoa harrastava lapsi oppiitunnistamaan ja ”lukemaan” kannattamiensa joukkueiden nimet. Varsinaisenlukemaanopettamisen ja -oppimisen myötä lapsen huomio kiinnittyy yksittäisiinkirjaimiin ja hän oppii kääntämään näkemänsä kirjaimet äänteiksi sekä yhdistä-mään ne tavuiksi ja sanoiksi (ns. fonologinen lukeminen). Äänne-kirjain vastaa-vuuden automatisoituessa lapsen lukeminen muuttuu nopeammaksi ja sujuvam-maksi. Vähitellen hänelle alkaa myös kehittyä kyky hahmottaa sanoja kokonai-suuksina eikä hänen enää tarvitse turvautua äänteittäin etenevään lukemiseen.Taitava lukija pystyykin lukemaan sanoja kokonaisina (ns. ortografinen lukemi-nen), mutta kohdatessaan uuden tai vaikean sanan hän voi joustavasti vaihtaaäänteittäin lukemiseen.

Monet lukutaidon oppimista ja siihen liittyviä vaikeuksia käsittelevät teoriatovat syntyneet englantia puhuvissa maissa eikä kielten välisten erojen mahdolli-sesta merkityksestä lukemaan oppimiselle tiedetä kovinkaan paljon. Myös tässäkappaleessa käsiteltävä foneemisen tietoisuuden käsite on syntynyt Suomenulkopuolella eikä sen keskeisyyttä lukemaan oppimiselle suomen kielellä olejuurikaan teoreettisesti pohdittu. Suomen kieli poikkeaa useimmista muista kielis-tä lähes täydellisen äänne-kirjain vastaavuutensa vuoksi. Lukiessaan fonologisestisäännöllistä kieltä lukijan on tunnettava kirjainta vastaava äänne sekä osattavayhdistää äänteet toisiinsa, minkä jälkeen hän pystyy lukemaan virheettömästimyös sanoja, joita ei ole ennen kohdannut. Suomen kielen säännöllisyyden vuoksiSuomessa on vakiintunut lukemaanopettamistapa, jossa korostuu äänteittäinlukeminen kokosanalukemisen sijaan.

Koulunkäyntinsä aloittavien lasten valmiudet luku- ja kirjoitustaidon oppi-miseen ovat erilaiset. Monet osaavat lukea jo kouluun tullessaan ja suurimalleosille tämä uusi maailma avautuu ensimmäisen lukuvuoden aikana. Osalle lapsis-ta lukemaaoppiminen tuottaa kuitenkin vaikeuksia ja he saattavat tarvita erityis-tukea vielä pitkään ensimmäisten kouluvuosien jälkeenkin. Tällaista kehityksel-listä lukivaikeutta arvioidaan olevan 3 - 5 prosentilla lapsista. Lukivaikeudenkohtalokkaimpia piirteitä ovat sen seuraukset muulle koulutyöskentelylle. Lap-set, jotka saavuttavat helposti sujuvan lukutaidon luonnollisesti myös lukevat jasiten harjoittelevat lukemista enemmän kuin vähemmän taitavat lapset. Koulu-vuosien edetessä korostuu lukemisen merkitys uusien tietojen karttumiselle.Lasten on opittava käyttämään lukutaitoaan uusien asioiden oppimiseen. Hei-koimmilta lukijoilta saman tietomäärän omaksuminen vaatii huomattavasti enem-

21

män työtä kuin sujuvilta lukijoilta. Vuosien mittaan lukeminen tarjoaa myösainutlaatuisen mahdollisuuden kielellisten kykyjen ja erityisesti sanavarastonlaajentamiseen.

Vuosien mittaan lukemistutkimus on kohdistunut yhä hienovaraisempiintekijöihin, joiden avulla voitaisiin tunnistaa lukuvaikeuden esiintyminen mahdol-lisimman varhain. Viimeaikainen tutkimus on nostanut esiin erityisesti foneemi-sen tietoisuuden, jolla tarkoitetaan tietoisuutta siitä, että sanat muodostuvaterillisistä äänteistä ja että näitä äänteitä voidaan manipuloida. Foneeminen tietoi-suus voidaan jakaa useisiin taitoihin, joista keskeisimpinä ovat esillä olleet mm.:

- sanojen äänne-erojen havaitseminen,- äänteiden yhdistäminen sanaksi,- ensimmäisen äänteen poistaminen sanasta,- sanan jakaminen äänteiksi,- äänteiden määrän laskeminen sekä- uusien sanojen muodostaminen poistamalla annetusta sanasta äänne tai

lisäämällä siihen uusia äänteitä. Suomessa on kehitetty koulutulokkaille suunnat-tu testi, jolla edellä mainuttuja taitoja voidaan arvioida.

Myös foneeminen tietoisuus voidaan nähdä kehityksellisenä jatkumona,jossa lapsen varhaiset kokemukset kielestä johtavat kykyyn havaita kielestä senpienimpiä yksiköitä. Kouluun tullessaan lähes jokaisella lapsella on jonkinlainenkäsitys kirjoitetun kielen tarkoituksesta ja luonteesta. Oppiessaan puhumaan jakäyttäessään puhetta hänelle on muodostunut tiedostamaton ymmärrys äidinkie-lensä äännerakenteesta eli he tietävät, mitkä äänteet tai äänne-yhdistelmät ovatmahdollisia heidän äidinkielessään. Oppiessaan lukemaan heidän on kuitenkinopittava tietoisesti kiinnittämään huomionsa foneemeihin ja ymmärrettävä, mitenpuhuttu kieli kuvautuu kirjainsarjana sanassa. Oleellista tälle ymmärrykselle onjuuri foneeminen tietoisuus, joka mahdollistaa lapsen keskittymisen äänne-kirjainvastaavuuteen.

Foneemisen tietoisuuden yhteys lukutaitoon on havaittu lähinnä kahdenlai-sissa tutkimuksissa. Lukutaidottomien aikuisten on todettu selviytyvän foneemi-sen tietoisuuden tehtävistä heikoimmin kuin lukutaitoisten aikuisten. Samaansuuntaan viittaavat alle kouluikäisten lasten parissa eri maissa tehdyt havainnot,joiden mukaan foneeminen tietoisuus ennen varsinaista lukuopetusta on yhtey-dessä myöhempään lukutaitoon. Vaikka yhteys foneemisen tietoisuuden ja luku-taidon välillä onkin havaittu useasti, on keskustelua herättänyt erityisesti näidenkahden taidon välinen syy-seuraus suhde. On ilmeistä, että lukutaito sinänsäkehittää foneemista tietoisuutta. Sen sijaan on epäselvää, missä määrin foneemistatietoisuutta voi esiintyä ennen lukutaidon opettamista. Foneemista tietoisuuttaharjaannuttuvilla ohjelmilla on todettu voitavan edistää luku- ja kirjoitustaidonoppimista, minkä on katsottu olevan osoitus kaksisuuntaisesta suhteesta foneemi-sen tietoisuuden ja lukutaidon välillä.

Vaikka suurimmalle osalle lapsia foneeminen tietoisuus näyttää kehittyvänvähitellen koulua edeltäneinä vuosina sekä erityisesti heidän saadessaan lukuope-tusta, osalle lapsista foneeminen tietoisuus jää häilyväksi. Vaikeus kehittää fonee-mista tietoisuutta voi johtua vaadittavien kognitiivisten prosessien heikkoudestatai vaikeudesta tehdä kieleen liittyviä havaintoja. Hänen mukaansa suurimmalleosalle lapsista sanojen tietoisen analysoinnin edellyttämät kognitiiviset prosessiteivät ole keskeinen syy. Onkin todennäköisempää, että vaikeudet foneemisessa

22

tietoisuudessa ja lukemaanoppimisessa johtuvat suurelta osin fonologiseen järjes-telmään liittyvistä kenties laajemmistakin vaikeuksista. On myös havaintoja, ettäjo lapsen varhaisissa kielellisissä taidoissa havaitut heikkoudet saattavat toimialukutaitoa ennustavina. Lapsilla, joilla myöhemmin todettiin lukemisvaikeuksiaesiintyi parin vuoden iässä puheilmaisun niukkuutta, lauserakenteiden yksinker-taisuutta sekä epätarkkaa ääntämistä. Kolmen vuoden iässä heillä havaittiinvaikeuksia passiivisessa sanavarastossa ja nimeämisessä sekä myöhemmin fonee-misessa tietoisuudessa ja äänne-kirjain vastaavuuksien hallinnassa.

Koska foneemisella tietoisuudella on havaittu yhteys lukemiseen, on pyrittyharjaannuttamisella edesauttamaan foneemisen tietoisuuden kehitystä. Käytä-nössä harjoitusohjelmia on toteutettu joko erillisinä, kuntoutusohjelmina tai esi-tai kouluikäisten päiväohjelmiin liitettyinä harjoitustuokioina. Kuntoutustutki-mukset ovat keskittyneet lähinnä selvittämään, millaiset harjoitukset ovat tehok-kaimpia foneemisen tietoisuuden. Näyttäisi siltä, että sanan jakamisen osiin sekääänteiden yhdistämisen harjoittaminen olisivat hyödyllisiä harjoituksia lukemaanoppimisen kannalta, mutta pelkkä sanan jakaminen osiin olisi riittämätöntä.Keskeisenä kiinnostuksen kohteena on ollut myös kirjainten käytön merkitysosana harjoitusohjelmaa; on keskulteltu siitä, tulisiko kuntoutuksen olla pelkäs-tään kielellistä vai tulisiko siihen mukaan liittää kirjainten käyttö. Useissa kuntou-tuskokeiluissa kirjaimia on käytetty aktiivisesti tarkoituksena vahvistaa foneemi-grafeemi vastaavuutta. Toisissa taas kirjaimia on vältetty sillä perusteella, ettäniiden mukaanottaminen häiritsee lapsia ja estää kuulovaraiseen työskentelyynkeskittymistä. Vaikka ilman kirjaimia tapahtuva harjoitteleminen helpottaa luke-maan oppimista, useimpien tutkijoiden mukaan kirjainten yhdistäminen harjoi-tusohjelmaan näyttäisi tuottavan parhaita tuloksia.

Lukumäärien havaitsemisesta matematiikan perustaitojen oppimiseenSamoin kuin lukemaan oppiminen perustuu varhaisemmalle kielen kehityk-

selle, myös matematiikan alkeiden oppiminen perustuu jo ennen kouluikää han-kituille lukumäärän ymmärtämisen ja luettelemalla laskemisen taidoille. Vastaa-vasti voidaan olettaa, että samoin kuin tekstistä oppiminen edellyttää sujuvaamekaanista lukutaitoa, niin myös matemaattinen ongelman-ratkaisu nojaa koulunalkuvaiheiden matemaattisiin perustaitoihin ja niiden automatisoitumiseen. Täs-sä mielessä matematiikan oppimista voidaan pitää jopa selvemmin varhaisemmanopitun varaan rakentuvana kuin monien muiden kouluaineiden oppimista.

Matemaattisten prosessien tutkimus on kiinnittänyt huomiota mielen-kiin-toiseen seikkaan, joka koskee arkielämän matemaattisen tiedon ja koulumate-matiikan eroja. Edellisestä esimerkkejä ovat erottelut, jotka koskevat määriä(enemmän-vähemmän) ja esinejoukkojen laskeminen. Ne opitaan arkisissa jakonkreettisissa tilanteissa ilman muodollista opettamista ja usein jäljittelemällä.Koulumatematiikassa taas on kyse erilaisista faktoista, säännöistä ja ratkaisuperi-aatteista, joita opitaan koulussa opetuksen kautta. Tästä esimerkkinä on senoppiminen, että + tarkoittaa yhteenlaskua ja numerot kirjoitetaan tietyllä tavallaallekkain laskettaessa tai se, että lainaamisessa on omat niksinsä. Nämä voidaanoppia soveltamalla opittuja sääntöjä tai ne voidaan toteuttaa ulkomuistista. Joille-kin lapsille näiden kahden matematiikan yhdistäminen voi tuottaa vaikeuksia,mistä ehkä selkeimpänä esimerkkinä ovat brasilialaisia katulapsia koskeneettutkimushavainnot. Niissä nokkelaa käytännön matematiikkaa erilaisissa kau-

23

pantekoon liittyvissä tilanteissa hallinneitten lasten oli vaikea suoriutua samanlai-sista tehtävistä, kun ne esitettiin luokassa irrallaan konkreettisesta tilanteesta.

Pikkulapsia koskevat tutkimukset ovat osoittaneet, että lapset tietävät jotainlukumääristä vaikka eivät osaakaan laskea. Jo vastasyntyneet erottavat sekä näkö-että kuuloärsykkeillä kahden kolmesta ja joskus kolmen neljästä. Joidenkin ha-vaintojen mukaan lapset osaavat jo 5 kk iässä konkreettisilla esineillä myös yhteenja vähennyslaskun idean pienillä luvuilla (1+1=2 tai 2-1=1). Pienten lasten luku-määrien vertailu (neljään saakka) perustuu ilmeisesti esineryhmistä muodostu-vaan visuaaliseen mielikuvaan. Rykelmässä, jossa on vähemmän esineet ovatlähempänä toisiaan. Tällaisia virhetulkintoja tekevät 3-4 vuotiaat usein, koskaeivät ole vielä saavuttaneet konkreettisten operaatioiden kautta.

Numerojärjestelmän oppimisessa ja yksinkertaisten laskuoperaatioiden suo-rittamisessa keskeistä on luettelemalla laskemaan oppiminen (yksi, kaksi, kolmejne.). Se edellyttää sekä yksittäisten numeroiden nimien oppimisen että niidenoikean järjestyksen oppimisen. Tämän oppiessaan lapsi ei ole lukumääriä vertail-lessaan enää sidottu pelkkään visuaaliseen mielikuvaan. Luettelemalla laskemi-nen edellyttää kuitenkin, että lapsi osaa yhdistää yhden lukusanan kuhunkinesineeseen (vaikkapa sormella osoittaen tai siirtämällä esineitä sitä mukaan kun neon laskettu) ja ymmärtää, että viimeinen lukusana merkitsee samalla myös esinei-den kokonaismäärää. Kaikkia näitä taitoja harjoitellaan monissa esikouluiän lei-keissä ja peleissä.

Käyttämällä hyväksi luettelemalla laskemista lapsi oppii suorittamaan pie-niä yhteenja vähennyslaskuja. Yksinkertaisimmillaan se tapahtuu luettelemallakaikki numerot esim. 2+3, lapsi nostaa ensin kaksi sormea pystyyn sitten kolmelisää ja laskee kaikki. Kehittyneemmässä strategiassa käytetään edelleen sormia,mutta lasketaan eteenpäin. esim kaksi sormea pystyssä, sitten luetellaan 3,4,5.Luetteluun perustuvia tapoja voidaan tietysti soveltaa myös pienissä vähennys-laskuissa. Ulkoisen puheen avulla suoritettu luettelu sisäistyy harjoittelun myötä,muuttuu lapsen sisäiseksi puheeksi ja automatisoituu vähitellen nopeaksi mie-leenpalauttamiseksi.

Kaikilla lapsilla matematiikan perustaitojen oppiminen ei kuitenkaan sujuongelmitta. Usein esitetty jako kolmeen matemaattisten oppimisvaikeuksien pää-tyyppiin selventää asiaa. Ensimmäistä hän kutsuu semanttisen muistin vaikeu-deksi. Se näkyy lapsen vaikeutena oppia numeroihin liittyviä faktoja ja väärinämieleenpalauttamisina. Lapsi tarvitsee sormiaan avuksi paljon kauemmin kuinmuut. Toisen päätyypin muodostaa proseduraalinen vaikeus. Siinä lapsen onvaikea muistaa erilaisten laskutoimitusten suoritusperiaatteita. Esimerkiksi las-kettaessa allekkain vähennyslaskua hän ei vähennä alempana olevia numeroitaylemmistä vaan pienemmän suuremmasta. Näihin vaikeuksiin voi liittyä ongel-mia jo numerokäsitteen ymmärtämisen tasolla. Kolmantena tyyppinä voidaanpitää visuospatiaalista vaikeutta. Se tulee esille vaikeutena numeerisen tiedonjärjestämisessä ja ymmärtämisessä spatiaalisesti. Tämä voi näkyä lukusarjojenkirjoittamisessa, sijoittelussa tai lukujen paikka-arvojen ymmärtämisessä. Jo tämäryhmittely osoittaa, että matemaattisissa oppimisvaikeuksissa ei ole kyse yhdestäyhtenäisestä vaikeudesta, vaan pulmat voivat syntyä eri lapsilla hyvinkin erilais-ten vaikeuksien seurauksena. Tästä syystä lapsen myös näissä vaikeuksissa autta-minen edellyttää tarkkojen havaintojen tekoa vaikeuksien eri piirteistä.

24

Nämä matemaattisten oppimisvaikeuksien alatyypit antavat myös jotainvihjeitä siitä, millaisiin osataitoihin tai taustalla oleviin vaikeuksiin tulisi kiinnittähuomiota lapsen oppimista tuettaessa. Numerojärjestelmän ja matematiikan al-keiden hallinta edellyttää monipuolisia kokemuksia erilaisten vertailujen tekemi-sestä konkreettisilla esineillä, matemaattisten faktojen automatisoitumista ja eri-laisten toimintatapojen periaatteiden hallintaa.

YhteenvetoKoulun alkuvuosina tärkeät kognitiiviset muutokset liittyvät toisaalta konk-

reettisten operaatioiden vaiheen saavuttamiseen ja toisaalta koulun aloittamiseen.Koulu edellyttää lapsilta uudenlaista suhtautumista oppimiseen. Oppimisen pai-nopiste siirtyy leikin kautta oppimisesta tiettyjen vaikkapa lukemiseen ja matema-tiikkaan liittyvien perustaitojen tietoiseen harjoitteluun. Koulun alkuvaihe tuomyös selvästi esille lasten kehityksen yksilöllisyyden ja oppimista haittaavaterityisvaikeudet. Yksilöllisyyden mahdollisimman varhainen tunnistaminen on-kin keskeistä kehityksen tukemisessa, jotta oppimisvaikeuksiin helposti liittyviäemotionaalisia ja motivationaalisia seuraamuksia voitaisiin välttää.

25

Neuropsykologiset menetelmät oppimisvaikeuksiendiagnostiikassa ja neurologisten häiriöiden kognitiivistenseuraamusten arvioinnissa

Neuropsykologisella arvioinnilla pyritään saamaa tietoa lapsen hermostontoiminnasta ja arvioimaan sellaisia kykyjä, joilla on merkitystä lapsen oppimiselleja selviämiselle jokapäiväisessä elämässä. Tutkimusmenetelmät ja niiden tausta-ajatukset ovat muuttuneet tiedon lisääntyessä. Enää ei uskota voitavan löytääkaikille neurologisille vaurioille yhtenäisiä kognitiivisia tai käyttäytymistä kuvaa-via piirteitä. Samalla on luovuttu ”aivovaurio-testien” kehittelystä ja siirryttykäyttämään menetelmiä, jotka kuvaisivat mahdollisimman laaja-alaisesti lapsenvahvoja ja heikkoja toiminta-alueita. Neuropsykologinen arviointi edellyttääkintietoa ongelmien ilmiasusta, taustalla olevista psykologisista prosesseista sekähermoston toiminnasta. Tässä luvussa luodaan yleiskatsaus neuropsykologisenarvioinnin periaatteisiin, jotka ovat olleet myös Niilo Mäki Instituutin lastentutki-musklinikalla kehitettyjen käytänteiden lähtökohtia.

Kiinnostus neuropsykologisen arvioinnin käyttöön lasten kehityksellistenhäiriöiden (esim. tarkkaavaisuushäiriöt), oppimisvaikeuksien (esim. lukemisvai-keus) tai käyttäytymisongelmien (esim. käytöshäiriöt) diagnosoinnissa sekä kun-toutuksen ja erityisopetuksen suunnittelussa on selvästi kasvanut viime vuosi-kymmeninä. Sama koskee myös neuropsykologisen tiedon käyttöä erilaistenneurologisten (esim. epilepsia) ja ei-neurologisten (esim. diabetes) sairauksien taivammojen kognitiivisten ja käyttäytymisseuraamusten arvioinnissa.

Neuropsykologisten arviointimenetelmien kehittämisen lähtökohdat ja his-toria liittyvät aivovaurioiden vaikutusten arviointiin ja erotusdiagnostiikkaanaikuisilla. Neuropsykologisen tiedon soveltaminen lasten aivotoiminnan häiriöi-den tutkimiseen ja lasten taitojen kuvaamiseen eriyisopetuksen ja kuntoutuksentueksi on aikuisneuropsykologian alueeseen verrattuna vielä alkutaipaleellaan.Tutkimushavainnot lasten aivotoiminnan häiriöiden seuraa-muksista osoittavatmyös, ettei aikusneuropsykologian tietoa kehittynyttä hermostoa kohdanneistavaurioista voida suoraan ja kritiikittömästi soveltaa lasten ongelmien ymmärtämi-seen. Lasten vasta kehittymässä olevaa hermostoa kohtaavat vauriot tai kehityk-selliset häiriöt synnyttävät usein erilaisia kognitiivisia seuraamuksia kuin aikuis-ten neurologisissa vaurioissa tai sairauksissa. Aikuisilla kyse on jo opittujentaitojen menettämisestä, lapsilla uusien taitojen oppimisen vaikeutumisesta janiiden hermostollisen perustan organisoitumisesta yksilöllisellä tavalla.

Lasten neuropsykologisen tutkimuksen juuret voidaan löytää kliinisen psy-kologian ponnisteluista ns. aivovauriotestien kehittämiseksi. Näiden testikehitte-lyjen taustalla oli käsitys yhtenäisestä ”aivovaurio-oireyhtymästä”, jonka löytämi-seen pyrittiin kehittämään mahdollisimman yksinkertaisia menetelmiä. Tarkoi-tuksena oli kehittää yksittäisiä testimenetelmiä (esimerkiksi Benderin kuvioidenjäljentämistehtävä), joiden avulla voitaisiin mahdollisimman luotettavasti erotellaaivovauriolapset normaaleista lapsista. Taustalla oli käsitys aivovaurioiden yhte-näisistä psykologisista seuraamuksista eikä useinkaan teoreettisesti perusteltuatietoa kognitiivisten taitojen rakenteesta tai kehittymisestä.

26

Yksittäisistä testeistä laajojen testistöjen käyttöönKun kävi ilmeiseksi, että yhtenäistä aivovaurio-oireistoa ei voida löytää,

vaan aivotoiminnan häiriöiden psykologiset seuraamukset osoittautuivat moniilmeisiksi, siirtyi testikehittely laajojen testistöjen laatimiseen. Tunnetuin näistä onvarmastikin Halstead-Reitan neuropsykologinen testistö, josta on olemassa versi-ot nuorille (5-8-vuotiaat) ja vanhemmille (9-14-vuotiaat) lapsille. Osa menetelmis-tä on muunnoksia aikuisten testistöstä ja osa varta vasten lapsille kehitettyjä. Näitätestistöjä ei kokonaisuudessaan liene käytössä Suomessa, mutta patteriston osiakäytetään ainakin Niilo Mäki Instituutin klinikalla.

Reitanin testikehittelyjen taustalla on kolme periaatetta. Ensinnäkin testistöntulee olla kattava siten, että se mittaa eri aivonosien toimintaan liittyviä kykyjäriittävän monipuolisesti. Lisäksi testistön pitää sisältää sekä testejä, jotka ovatherkkiä aivovaurioiden yleisille seuraamuksille että kykeneviä ilmaisemaan spe-sifimpien aivonosien vaurioitumista. Tällaisia yleisille seuraamuksille herkkiätestejä ovat usein sellaiset, jotka vaativat monenlaisia kykyjä (esim. tarkkaavai-suutta, muistia, tarkkojen havaintojen tekoa jne.) tai nopeaa ja joustavaa suoriutu-mista. Johtuen siitä, että monet tekijät voivat vaikuttaa suoriutumisen heikkenemi-seen, tällaiset testit erottelevat tutkimuksissa yleensä hyvin aivotoiminnan häiri-öistä kärsiviä vertailuryhmistä. Ongelmaksi muodostuu tulosten tulkinta, koskatuloksen heikkeneminen voi johtua eri henkilöillä eri syistä. Siksi testistöihin onpyritty ottamaan mukaan myös mahdollisimman ”puhtaasti” tiettyä toimintaamittaavia osatestejä.

Testitulosten tulkinnassa Reitan on muotoillut neljä päättelyssä käytettäväälähestymistapaa, joita voidaan soveltaa myös muiden neuropsykologisten testientulkintaan. Ensimmäinen näistä koskee lapsen yleisen suoritustason vertaamistajohonkin olemassaolevaan normitietoon. Koska useimmissa toiminnoissa voi-daan havaita hyvinkin selvää iän mukaista kehitystä, tämä periaate on tärkeälasten tuloksia tulkittaessa. Ongelmana tässä suoritustasoon perustuvassa päätte-lyssä on, että heikkoon testitulokseen voidaan päätyä myös monista muista kuinneuropsykologisista syistä johtuen. Esimerkiksi aivovammojen seurauksia tutkit-taessa saattaa korkea ennen vaurioitumista vallinnut suoritustaso johtaa vääriinjohtopäätöksiin vaurion seuraamuksista.

Toinen periaate liittyy testiprofiilien tulkitsemiseen. Tämä menetelmä onkäytössä monien testien sovellutuksissa, kuten seuraavista luvuista ilmenee.Tällöin ollaan kiinnostuneempia lapsen suoritusten sisäisestä vaihtelusta kuinhänen suoritustensa keskimääräisestä tasosta suhteessa ikätovereihin. Kolmasperiaate liittyy patologisten merkkien tulkitsemiseen. Osa Reitanin testeistä onkonstruoitu siten, että epäonnistumista tietyssä testissä esiintyy (esim. vaikeustunnistaa kosketusta) hyvin harvoin normaaleja lapsia tutkittaessa eikä niissäsuoriutuminen ole myöskään ratkaisevalla tavalla riippuvainen lapsen iästä.Tässä tapauksessa kyse on menetelmistä, joissa ilmenevät vaikeudet melko var-masti kertovat ongelman olemassaolosta, mutta hyvä suoriutuminen ei kuiten-kaan ole selvä todiste vaikeuksien puuttumisesta.

Neljäs päättelymenetelmä liittyy suoritusten vertaamiseen kehonpuolisko-jen välillä. Tämä menetelmä soveltuu vain motoristen, sensoristen ja sensoris-havainnollisten testitulosten vertailuun. Näissä testeissä havaitut selkeät puoli-erot voivat olla tärkeitä merkkejä häiriöiden lateralisoitumisesta.

Reitanin testeillä on ollut keskeinen asema lapsia koskevan neuropsy-kolo-

27

gisen tiedon karttumisessa. Tutkimuksen alkuvaiheessa etsittiin todisteita niidenkyvystä erotella erilaisia neurologisia lapsiryhmiä verrokkilapsista. Tämän jäl-keen tutkimus siirtyi tarkastelemaan tarkemmin rajattujen neurologisten ryhmienneuropsy-ko-lo-gisia piirteitä (esim. aivovammat, epilepsia). Myös oppimis-vai-keuksia ja lievempiä kehityksellisiä häiriöitä koskevan tutkimuksen piirissä Reita-nin testeillä on ollut keskeinen asema. Tämä näkyy erityisesti amerikkalaisenByron Rourken nimeen liittyvässä monipuolisessa tutkimustraditiossa. LähinnäReitan-tyyppisillä testeillä hän on kuvannut erilaisille oppimisvaikeuksille tyypil-lisiä neuropsykologisia piirteitä ja suoritus-profiileja ja pyrkinyt niiden avullalöytämään oppimisvaikeuksista suoritus-puutteiltaan yhtenäisiä alaryhmiä.

Hyvä esimerkki tästä on Rourken ajatus ns. ei-kielellisistä oppimis-vaikeuk-sista. Alkuperäiset havainnot tästä oireyhtymästä tehtiin aritmeettisten oppimis-vaikeuksien alaryhmätutkimuksessa. Tutkimuksessa havaittiin alaryhmä, jolle olityypillistä hyvä suoriutuminen auditiivisen havaitsemista ja kielellisiä taitojavaativissa tehtävissä mutta selkeät vaikeudet visuo-spatiaalisissa toiminnoissa.Näistä havainnoista lähtien Rourke on luonut teoriaa ei-kielellisistä oppimisvaike-uksista ja pyrkinyt myös rekonstruoimaan sen kehityksellisiä piirteitä. Käsityksetoireyhtymän neurologisesta taustasta ovat yhä enemmän kallistuneet tarkastele-maan sitä aivojen valkean aineen vauriona ja etsimään tältä pohjalta yhtymäkohtiaerilaisiin muihin neurologisiin oireyhtymiin.

Neuropsykologiset testit lapsen vahvojen ja heikkojen toimintojen kuvaajinaNeuropsykologisen arvioinnin tavoitteissa on nähtävissä selvä siirtyminen

erotusdiagnostisista kysymyksistä (esim. aivotoiminnan häiriö vai psyykkinenongelma) lasten kognitiivisten taitojen tarkan kuvaamisen suuntaan. Tämä kehi-tys on yhteydessä aivojen rakenteellisen ja toiminnallisen kuvantamisen erittäinnopeaan kehittymiseen, joka on merkinnyt neuropsykologisen tutkimuksen aivo-vaurioita paikallistavan tehtävän (missä aivoalueella vaurio sijaitsee?) vaihtumis-ta kognitiivisten toimintojen rakenteen analyysiin (esim. missä kielellisen proses-soinnin taidossa ongelma keskeisesti on?). Muun muassa Rourken tutkimustyössänäky jo 1970-luvun lopulla pyrkimys pois neuropsy-kologisten testien käytöstävain mahdollisen vaurion ilmentäjänä. Nykyisin testejä käytetään enemmänkinkuvaamaan ja tarkentamaan tietoa lapsen kognitii-visesta suoritustasosta eritoiminnoissa. Usein puhutaankin lapsen vahvoista ja heikoista alueista tai toimin-noista. Koska tieto esimerkiksi oppimisvaikeuksien kognitiivisista piirteistä onsyventynyt tutkimuksen myötä, eivät esim. Reitan tyyppiset testit enää yksinääntunnu riittäviltä kattamaan lapsen kognitiivisten suoritusten kuvailua, koska neertyisesti kielellisten ja muistitoimintojen osalta ovat melko suppeita.

Tästä onkin seurannut lasten neuropsykologiseen diagnostiikkaan uusi ke-hitysvaihe ja neuropsykologian ja kognitiivisen psykologian yhteyksien vahvistu-minen. Testimenetelmien kannalta tämä on kliinisessä työssä usein tarkoittanutsiirtymistä kaikille lapsille saman testistön käytöstä yhä useammin lapsen vaike-uksien mukaan räätälöityyn testikokonaisuuteen. Tutkimusmene-telmien valin-taa ohjaa tällöin lapsen ongelmien luonne ja toisaalta tieto kognitiivisten taitojenosaprosesseista ja rakenteesta. Neuropsykologi kokoaa tutkimuksissa käyttämän-sä testit olemassa olevista menetelmistä sen mukaan, mitä toiminnallisia alueitaniiden ajatellaan mittaavan sen sijaan, että perustaisi valintansa testien kykyynerotella esimerkiksi aivovauriolapsia verrokeista. Tällainen ns. eklektinen mene-

28

telmävalinta on sikäli hyvä, että se merkitsee siirtymistä menetelmäkeskeisestädiagnostiikasta hypoteesien testaamiseen, s.o. oletuksiin oppimisvaikeuden taus-talla olevista kognitiivisista vaikeuksista. Käytännön ongelmat erityisesti lastenosalta tulevat useimmiten vertailutietojen puutteellisuudesta, ovathan eri testiennormit peräisin hyvin erilaisista väestöistä ja jopa eri kulttuureista.

Tätä ongelmaa voidaan pyrkiä lieventämään laatimalla laajoja testistöjä,joiden sisältä tutkija voi valita tarvitsemiaan osatehtäviä. Nepsy-testi (Korkman,1996) edustaa tällaista laajaa testikokonaisuutta, joka pyrkii kattamaan moniakognitiivisten suoritusten osataitoja ja antamaan pohjaa opetuksellisten tai kun-toutuksellisten toimenpiteiden suunnittelulle. Testin teoreettiset perusteet liitty-vät Lurian hahmottelemaan psyykkisten toimintojen rakenteeseen ja syndrooma-analyysiin. Lurian vaikutus onkin edelleen varsin voimakas neuropsykologistenarviointimenetelmien laadinnassa.

Neuropsykologian piirissä on käyty paljon keskustelua edellä kuvattujenpsykometristen tai kvalitatiivisten, useimmiten lurialaiseen neuropsykologiaanpohjaavien, menetelmien toimivuudesta. Tämänhetkistä tilannetta kuvannee pyr-kimys erilaisten lähestymistapojen yhdistämiseen. Käytettyjen testimene-telmientulee olla kognitiivisia toimintoja riittävän kattavasti tarkastelevia, testiominai-suuksiltaan huolellisesti laadittuja mutta myös sellaisia, että niiden käyttö mah-dollistaa suoritusten laadullisen tarkastelun ja kertoo, ei vaan suoritustasosta vaanmyös suorituksessa käytetyistä strategioista.

Arviointiprosessia voidaan parhaimmillaan verrata tieteellisen tutkimuksenkulkuun, jossa havaitun vaikeuden syistä pyritään luomaan perusteltuja hypotee-seja ja testataan niitä erilaisilla testitehtävillä tai kokeellisen psykologian menetel-millä. Yksinkertaistettuna esimerkkinä tästä ajattelusta voidaan esittää tilanne,jossa psykologi havaitsee lapsella visuo-motorisia vaikeuksia yksin-kertaisessakuvioiden jäljentämistehtävässä. Kärjistäen voitaisiin sanoa, että psykologinentutkimus tyytyy usein vain raportoimaan tuon havainnon (esim, lapsen visuomo-toriset taidot ovat selvästi ikätasoa heikompia). Neuropsykologinen arviointi taasoikeastaan vasta alkaa tästä, kun asetetaan kysymyksiä siitä, mistä eri tekijöistä taiosataidoista tuo havaittu visuo-motorinen vaikeus voi selittyä.

Neuropsykologisen arvioinnin sisältöTavallisimpia neuropsykologiseen arviointiin lähettämisen syitä ovat erilai-

set kehitykselliset häiriöt (esim. lukemis- ja kirjoittamisvaikeudet, kielellisenkehityksen viivästyminen, tarkkaavaisuushäiriöt) ja todetut neurologiset sairau-det tai vammat. Nämä kaksi ryhmää ovat sikäli erilaisia, että jälkimmäisessäneurologinen erilaisuus tai vaurio on yleensä todettu lääketieteellisissä tutki-muksissa. Ensimmäisessä ryhmässä neurologinen erilaisuus tai vaurio jää tutki-mustenkin jälkeenkin usein vain perustelluksi oletukseksi. Kyse on usein jo sikiö-kaudella tapahtuneesta neuraalisen kehityksen usein geneettisestä erilai-suudes-ta, jota on vaikea todentaa edes nykyaikaisimmillakaan kuvantamis-menetelmillä.

Edellä on kuvattu lasten neuropsykologisissa tutkimuksissa käytettävientestimenetelmien kehittymistä. Neuropsykologinen tutkimus sisältää kuitenkinmyös paljon muistakin kuin vain psykologisista testeistä saatavan tiedon hankin-taa. Tätä arviointiprosessin monitasoisuutta voidaan hyvin kuvata Taylorin, Flet-cherin ja Satzin kolmitasoisella mallilla. Heidän mukaansa arvioinnin ensimmäi-sen tason muodostaa ongelman ilmiasun mahdollisimman tarkka kuvaaminen.

29

Jos kyseessä on esim. lukemisvaikeus, tämä tarkoittaa itse lukemisprosessinperusteellista kognitiivista analysointia sen selvittämiseksi, missä lukemisen osa-taidoissa keskeisimmät vaikeudet ilmenevät. Tässä arvioinnissa voidaan käyttääerilaisia suoritustestejä (lukeminen, matematiikka), tietokoneelle rakennettujadiagnosointiohjelmia ja tietysti myös suoritusten suoraa havainnointia. Myöslapsen itsensä, hänen vanhempiensa ja opettajan havainnot ja käsitykset ovatongelman ymmärtämisen kannalta välttämättömiä. Ne voidaan koota joko haas-tattelemalla tai käyttämällä erilaisia kysely- ja arviointilomakkeita.

Toisen tason arvioinnissa muodostavat neuropsykologisten testien antamattiedot lapsen taidoista ja kyvyistä eri alueilla (esim. motoriikka, havaintotoimin-nat, kielelliset toiminnat, muistitoiminnat, tarkkaavaisuus ja toiminnan ohjaus elins. eksekutiiviset toiminnat). Tällöin esim. lukemisessa esiintyvää vaikeutta pyri-tään ymmärtämään vaikkapa verbaalisessa työmuistissa tai kielellisen materiaalinautomaattisessa mieleenpalauttamisessa esiintyvien ongelmien kautta.

Kolmannen tason arvioinnissa muodostavat erilaiset neurologiset hermos-ton kehittymistä ja mahdollista vaurioitumista koskevat tiedot. Tällaisia ovaterityisesti tiedot lapsen sikiöajasta, syntymään mahdollisesti liittyneistä riskiteki-jöistä ja komplikaatioista, varhaiskehityksestä sekä erilaisten hermoston rakentei-ta (esim. CT, MRI) ja toimintaa (esim. EEG-pohjaiset tutkimukset, toiminnallinenMRI, Spect, PET) kuvaavien tutkimusten tulokset.

Näiden kolmen tietotason välille sijoittuvat ns. modifioivat tekijät. Niillätarkoitetaan erilaisia lapsen ympäristöä, sosiaalisia suhteita ja vuorovaikutustasekä motivaatiota koskevia tekijöitä, jotka muovaavat sitä, millaiseksi yllä kuvat-tujen kolmen tason keskinäiset yhteydet muodostuvat. Lukuisat lapsen kehitystäkuvaavat tutkimukset osoittavat, että erilaisten varhaiskehitykseen liittyvien ris-kitekijöiden vaikutus lapsen kehitykseen pitkällä tähtäimellä on selvästi yhteydes-sä lapsen kasvuympäristön piirteisiin sekä lapsen ja perheen saamaan tukeen eikäsuinkaan ainoastaan alkuperäiseen biologiseen riskiin. Näiden tekijöiden kartoit-tamiseksi tarvitaan testitietojen lisäksi esimerkiksi havainnoimalla, haastattele-malla ja erilaisilla kyselylomakkeilla kerättävää tietoa esimerkiksi lapsen käyttäy-tymispiirteistä, motivaatiosta, perheen voimavaroista ja jo ennen tutkimusta to-teutetuista tukitoimista ja niiden tuloksellisuudesta.

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että oppimisvaikeuslapset ovat erityi-sen herkkiä oppimistilanteissa saatavilla olevalle emotionaaliselle tuelle tai senpuuttumiselle. Vanhempien ja lasten, joilla on oppimisvaikeuksia väliseen kielel-liseen vuorovaikutukseen on myös todettu liittyvän tavallista useammin kielelli-siä kommunikaatio-ongelmia. Se kuinka paljon nämä ongelmat liittyvät vanhem-malla itsellään mahdollisesti oleviin kielellisiin vaikeuksiin ja kuinka paljon taassiihen, että komunikaatio lapsen kanssa, jolla on esimerkiksi kielellisen ymmärtä-misen ongelmia, on kelle tahansa vanhemmalle vaativa tehtävä, on vielä epäsel-vää. Tutkimukset antavat kuitenkin tukea ajatukselle ”perheestä lapsen ensimmäi-senä luokkahuoneena”. Tällä tarkoitetaan ajatusta, jonka mukaan lapsen suuntau-tuminen oppimistilanteissa heijastelee heidän varhaislapsuutensa kokemuksiasiitä, miten vanhemmat ovat orientoineet heitä erilaisiin oppimiskokemuksiin jaminkälainen tunneviritys niihin liittyy. Kielellisen vuorovaikutuksen pulmista jasiitä, miten lapselle erilaisia ilmiöitä on käsitteellistetty ja hänen kiinnostustaanasioiden tutkisteluun on herätetty, voidaankin etsiä yhtä selitystä oppimisvaikeus-lapsia luonnehtivalle epäaktii-visuudelle oppimistilanteissa.

30

Myös neuropsykologisissa arvioinnissa saatavat havainnot lapsen kyvyistäja taidoista ovat alttiita samoille emotionaalisille ja motivationaalisille tekijöille,jotka vaikuttavat lapsen oppimiseen yleisemminkin vaikkapa koulutilanteissa.Neuropsykologisen arvioinnin periaatteisiin kuuluu ehkä enemmän kuin perin-teisessä tiukasti psykometriseen testiperinteeseen perustuvassa käytännössä, lap-sen suoritusten ja motivaation tukemista ”parhaan mahdollisen suorituksen”esille saamiseksi. Tästä huolimatta neuropsykologiset testitulokset ovat havainto-ja käyttäytymisestä samalla tavalla kuin muutkin havainnot ja siten alttiita esimer-kiksi motivaation tai ahdistuneisuuden tuomille vaikeuksille. Näin ollen neuro-psykologisiin testeihin ei sisälly oikotietä lapsen ”aivotoimintojen tilan” selvittä-miseksi. Oikeastaan onkin niin, että neuropsykologisen arvioinnin erityislaatu eiliity testeihin sinänsä, vaan niiden valintaan ja tulosten tulkintaan, missä käytetäänhyödyksi kaikkea tutkimustietoa, joka koskee ihmisen kehityksen, käyttäytymi-sen ja aivotoimintojen mutkikkaita yhteyksiä.

Neuropsykologisen arvioinnin sovellutuksiaYhteenvetona voidaan todeta, että neuropsykologisella arvioinnilla on kes-

keisesti kaksi tavoitetta. Käyttämällä erilaisia neuropsykologisia arviointi-mene-telmiä pyritään saamaan tietoa lapsen keskushermoston toiminnasta ja mahdol-lisista toimintahäiriöistä. Neuropsyko-logisten esim. muistia, tarkkaavaisuutta taipsykomotorisia toimintoja mittaavien testien avulla pyritään tällöin tekemäänpäätelmiä aivojen tilasta. Kyse on silloin usein erotusdiagnostisista ongelmistaerilaisten lapsen kehitykseen vaikuttavien neurologisten ja esim. lapsen kasvuym-päristöön tai psyykkisiin vaikeuksiin liittyvien tekijöiden välillä. Sikäli kun arvi-ointi tässä onnistuu, sillä voidaan ajatella olevan neurologista validiteettia.

Toinen arvioinnin tavoite on lasten vahvojen ja heikkojen toiminta-alueidenkuvaaminen. Kuten edellä on tullut ilmi neuropsykologista tutkimusta on käytettyselventämään ja kuvaamaan erilaisiin neurologisiin sairauksiin ja vammoihinliittyviä oirekuvia vaikkapa sitä, millaisia muistitoiminnan vaikeuksia lastenepilepsioihin liittyy tai miten erilaiset kalloaivovammat vaikuttavat lapsen suori-tuksiin ja käyttäytymiseen.

Kolmantena sovellutusalueena on ollut erilaisten lapsen kehityksen riskite-kijöiden vaikutusten arviointi. Tästä esimerkkinä voi olla pienipainoi-suudenvaikutus lapsen kehitykseen. Seuraamalla lapsen kehitystä ja arvioimalla sitäneuropsykologisin menetelmin on pystytty osoittamaan, että hyvin pieni synty-mäpaino (<750-g) on yhteydessä myöhemmin esiintyviin oppimis-vaikeuksiinerityisesti matematiikassa, vaikka lapset olisivatkin sekä neuro-logisesti että kog-nitiiviselta yleistasoltaan normaalisti kehittyneitä .

Neljäntenä selvästi kasvavana sovellusalueena on neuropsykologisen arvi-oinnin käyttö lapsen kehityksen tukitoimien suunnittelussa. Tällöin ajatuksenaon, että tiedot lasten kykyjen ja taitojen rakenteesta voisivat auttaa ymmärtämäänkäyttäytymisessä tai oppimisessa esiintyviä vaikeuksia ja auttaisivat siten lapsenopetuksen tai kuntoutuksen suunnittelussa. Tällöin kyse on neuropsykologisenarvioinnin psykologisesta validiteetista.

31

NEUROLOGISTEN HÄIRIÖIDEN KOGNITIIVISETSEURAAMUKSET

Tässä kappaleessa käydään hyvin lyhyesti läpi joitain tavallisimmista neuro-logisista häiriöistä lapsuudessa. Pyrkimyksenä on erityisesti tuoda esiinhavaintoja näihin häiriöihin liittyvistä neuropsykologista piirteitä, erityisestioppimisvaikeuksien esiintymisestä. Lapsuuden neurologisiin häiriöihin liittyyhyvin eriasteisia neurokognitiivisia seuraamuksia laaja-alaisesta kehitys-vammaisuudesta vain tietyissä toiminnoissa esiintyviin erityisvaikeuksiin jakäyttäytymispiirteisiin saakka. Kognitiivisten vaikeuksien yksilöllisyys einäyttäydy ainoastaan havainnoissa eri häiriöiden välillä, vaan myös samastaneurologisesta häiriöstä kärsivien välillä on useimmiten runsaasti yksilöllisiäeroja.

KromosomipoikkeavuudetKromosomipoikkeavuudet ovat DNA-molekyylien rakenteen ja lukumää-

rän muutoksia, joilla on hyvin erilaisia vaikutuksia myös lapsen hermostonkehittymiseen sekä erilaisiin kognitiivisiin ja käyttäytymispiirteisiin. Tässä kappa-leessa tarkastellaan joitain tavallisimmista kromosomipoikkeavuuksista ja pyri-tään erityisesti tuomaan esiin havaintoja, jotka koskevat näihin oireyhtymiinliittyviä neuropsykologisia piirteitä. (Kromosomipoikkeavuuksien neuropsyko-logiasta on laajemmin teoksessa “Aivot ja oppiminen”.)

Kromosomipoikkeavuuksiin liittyykin hyvin eriasteisia neurokognitiivisiaseuraamuksia laaja-alaisesta kehitysvammai-suu-desta vain tietyissä toiminnois-sa esiintyviin erityisvaikeuksiin ja käyttäyty-mis-piirteisiin saakka.

Kromosomipoikkeavuus voi esiintyä kromosomien lukumäärän poikkea-vuutena (aneuploidia) tai kromosomin rakenteen poikkeavuutena (aneusomia).Esimerkkejä edellisestä ovat Turnerin syndroma (45,XO), missä tytöllä yksi X-kromosomi puuttuu sekä Downin syndroma, jossa kromosomia 21 on kahdensijasta kolme. Esimerkkinä rakenteellisesta poikkeavuudesta on ns. kissanhuuto-syndroma (cri-du-chat), jossa 5. kromosomin lyhyestä sakarasta puuttuu osa.Suurin osa kromosomipoikkeavuuksista johtaa spontaaniin aborttiin, mutta kro-mosomiston poikkeavuutta esiintyy kuitenkin 0,5% elävänä syntyneestä lapsesta.Niistä 2/3 on sukukromosomien poikkeavuuksia ja 1/3 muiden kromosomienpoikkeavuuksia.

Autosomien poikkeavuudet aiheuttavat yleensä kehityksessä laaja-alaisem-pia ja vaikeampia häiriöitä kuin sukukromosomien poikkeavuudet. Trisomia 21(Down) aiheuttaa vaihtelevanasteista kehitysvammaisuutta ja useita fyysisiä eri-tyispiirteitä. Trisomia 13 (Patoun syndroma) ja trisomia 18 (Edwardin syndroma)aiheuttavat vaikeita kehityshäiriöitä ja yleisesti kuoleman ensimmäisten elinkuu-kausien aikana. Sukukromosomien poikkeavuuksien vaikutukset kehitykseen

32

saattavat sensijaan olla melko spesifejä ja suhteellisen lieviä, ja fyysisiä erityispiir-teitä ei välttämättä esiinny tai ne voivat olla vähäisiä. Osaa näistä häiriöistä eikoskaan diagnosoidakaan. Seuraavassa esittelemme lyhyesti yleisimpien kromo-somipoikkeavuksien kognitiivisia seuraamuksia.

Downin syndroomaDownin syndromassa eli trisomia 21:ssä on kromosomia 21 kahden sijasta

kolme joko kaikissa soluissa tai osassa soluista (mosaikismi). Syndroman esiinty-vyys on 1,5‰ syntyneistä. Oireyhtymään liittyviä ulkoisia erityispiirteitä ovatmm. lihasten hypotonia, litistynyt kasvoprofiili, nivelten hyperfleksibiliteetti ja ns.mongolipoimut silmissä. Down-lasten ÄO on yleensä 70 tai vähemmän, keskiar-von ollessa noin 40. Viivästymä on nähtävissä jo 4-6 kk:n iässä, jolloin käyttäyty-misen kontrolli painottuu subkortikaalisilta alueilta kortikaalisille alueille. ÄO-tason on todettu alenevan muutamalla pisteellä vuosittain aina noin 15 v. ikäänsaakka, ja aleneminen on nopeinta alkuvuosina.

Nämä jo varhain havaittavat ongelmat viittaavat johonkin spesifiin, eteenkinpikkuaivojen kehityshäiriöön, joka selittäisi myös Down-lapsilla esiintyvät ongel-mat lihasjänteydessä, motorisessa koordinatiossa, motorisissa sarjallisissa funkti-oissa sekä artikulatiossa ja kielellisessä ilmaisussa. Toisaalta on esitetty myösajatuksia, että etenkin aivojen assosiaatioalueiden (frontaali- ja temporaalialueet)myelinisation puutteellisuus saattaisivat aiheuttaa em. kaltaisia vaikeuksia. Toi-saalta on esitetty, että Down-lapset menestyisivät parhaiten visuo-spatiaalisenhavaitsemisen, psykomotoriikan, visuo-motoriikan ja ulkomuistin (rote-memory)tehtävissä, joissa käsitteellisyys ei painotu. Abstraktisuus, symbolien käyttö jakielellisyys ovat puolestaan heille vaikeita alueita. On kuitenkin todennäköistä,että Downin syndrooma on suhteellisen heterogeeninen kognitiiviselta ilmiasul-taan, joten yksilötasolla kehityksen laadullisetkin erot voivat olla huomattavia.

Turnerin syndrooma (TS)Tytöillä esiintyvän Turnerin syndrooman tavallisin syy on toisen X-kromo-

somin täydellinen puuttunen. Tämä muutos voi esiintyä tytön kaikissa soluissa(45,X) tai vain osassa niitä, jolloin kyseessä on ns. mosaikismi (45,X/46,XX).Syndroma esiintyy keskimäärin 0,4‰ elävänä syntyneestä tytöstä (Rovet 1993).Noin puolella heistä puuttuu toinen X-kromosomi kokonaan, loput ovat mosaiik-kimuotioisia. TS:n ulkoisia tuntomerkkejä ovat mm. lyhyt-kasvui-suus, leveärintakehä, niskapoimu ja alhainen hiusraja niskassa. Hoitamattomana puberteet-tikehitys jää puutteelliseksi, ja munasarjat ovat yleensä kehittymättömät tai puut-tuvat.

Suurin osa tutkimustuloksista puoltaa kuitenkin tällä hetkellä näkemystä,että TS-potilailla ryhmänä on korostuneesti vaikeuksia visuo-spatiaalisissa javisuo-motorisissa funktioissa kielellisten funktioiden ollessa tavallisesti ainakinlähellä normaalia, mikä on antanut aiheen epäillä TS-tytöillä olevan oikean hemi-sfäärin ja etenkin sen parietaalialueiden funktioiden häiriöitä.. Ryhmän sisäinenheterogeenisyys on kuitenkin ilmeinen, ja on mahdollista, että esiintyy eroteltaviaalaryhmiä myös TS:n.

33

XXX-oireyhtymäTilanne, jossa tytöllä on yksi ylimääräinen X-kromosomi (47,XXX) on tässä

suhteessa vastakkainen Turnerin syndroman kanssa. Insidenssi on 0,8‰. Senvaikutus kognitiiviseen kehitykseen tulisi myös olla erilaisia kuin Turnerin syndro-massa. Kehitysnopeuteen vaikeuttamisen mallin mukaan ylimääräinen X-kromo-somi hidastaisi solujakautumista (kehitystä) ja aiheuttaisi pikemminkin kielellisiäkuin visuo-spatiaalisia ongelmia.

XXY-oireyhtymäNs. Klinefelterin syndroman tavallisessa muodossa, jossa pojalla on yksi

ylimääräinen X-kromosomi, on todettu periaatteessa samanlaisia ongelmia kuinvastaavilla tytöillä (47,XXX), mutta yleinen älykkyyden taso on pojilla tavallisestiparempi. Syndroman insidenssi on 1,6‰. Tällaiset pojat ovat yleensä erittäinpitkiä, lantioiltaan feminiinisen pyöreitä ja puberteettikehitykseltään hidastunei-ta. Hormoonihoidolla ulkoinen olemus saadaan suhteellisen normaaliksi, muttasteriliteetti on kuitenkin yleistä.

Kognitiivisten häiriöiden kohdalla asetelma oli siis täysin päinvastainenkuin Turnerin syndroomassa: 47, XXY -pojilla jossain määrin korostuneesti spesi-fejä kielellisiä ongelmia. Heillä esiintyy mm. korostuneemmin spesifejä lukemis-vaikeuksia verrattuna Turnerin syndromaan

XYY-oireyhtymäTilanteeseen, jossa pojalla on yksi ylimääräinen Y-kromosomi on liitetty

havaintoja, joiden mukaan nämä ”supermiehet” olisivat korostuneesti impulsiivi-sia ja levottomia. Insidenssi on noin 1‰ vastasyntyneistä pojista (Bender ym.1991). Syndromaan on katsottu oleellisena ulkoisena piirteenä usein kuuluvanerittäin paha acne-muodostus iholla. Heidän Äo-tasonsa on jonkin verran alentu-nut. Kielellisten vaikeuksien on myös jossain määrin todettu painottuneen suh-teessa ei-kielellisiin vaikeuksiin.Tyypillisinä kielellisinä vaikeuksina kuvataanuseimmiten vaikeuksia sanojen nopeassa mieleen-palaut-tamisessa, auditiivises-sa erottelussa, kielellisen aineksen mielessä säilyttämisessä ja yleisessä prosessoin-tinopeudessa. Näihin vaikeuksiin liittyen heillä on usein myös kohonnut dyslek-siariski. Jonkinverran on mys olemasa tutkimushavaintoja oireyhtymään liittyväs-tä hypotoniasta ja motorisista vaikeuksista.

Frax-oireyhtymäFrax-oireyhtymä (eli särö-X-oireyhtymä tai fragile-X-oireyhtymä) ei ole kro-

mosomipoikkeavuus samassa mielessä kuin edellä käsitellyt poikkeavuudet, vaanse on monogeeninen dominanatisti periytyvä sairaus, joka diagnosoitiin ennenDNA-dagnostiikan kehittämistä X-kromosomissa todettavan hauraan kaventu-man perusteella. On kuitenkin osoittautunut, että tämä hauraus ei ole rakenteel-linen poikkeama, vaan frax-oireyhtymän merkkiominaisuus. Historial-lisista syis-tä syndroomaa tarkastellaan kuitenkin tässä yhteydessä. Frax-geeni (FMR-1)sijaitsee X-kromosomin kapeassa hauraassa osassa. Oireyhtymän yleisyys onpojilla noin 1‰ ja tytöillä noin 05‰, ja se on Downin syndrooman jälkeen yleisinpoikien kehitysvammamuoto.

34

Frax-syndromaan liittyvien fyysisisten tuntomerkkien lisäksi (pojilla mm.pitkänomaiset kasvot, suuret, ulkonevat korvat, suurentuneet testikset) syndro-maan liittyy pojilla tavallisimmin yleinen älyllinen retardation, mutta vain lievästikehityksessään viivästyneitäkin lapsia on kuvattu.

YhteenvetoKorhonen ym. (1997) toteavat

“Kromosomipoikkeavuuksien merkitystä arvioitaessa on huomattava,että em. ryhmien sisällä esiintyy suurtakin vaihtelua. Monessa niistä onmyös lapsia, joilla ei ole kognitiivisia erityispiirteitä tai oppimisvaikeuksia.Ihmisgenetiikassa katsotaankin, että samalla genotyypillä voi olla useitavariaatioita, ja että geneettisten tekijöiden ja ympäristön välillä vallitseetransaktionaalinen suhde (Pennington ym. 1982). Jälkimmäinenperiaatehan on varsin yleisesti vallitsevana kehitysneuropsykologiassa.Bender, Linden ja Robinson (1987) ovat voineetkin tutkimuksessaan osoit-taa, että sukukromosomien poikkeavuudet tekevät lapsen kehityksentransaktionaalisuuden periaatteen mukaisesti korostuneesti”haavoittuvaiseksi” epäedullisille kasvuolosuhteille, mutta ei automaat-

tisesti determinoi joillekin kehityshäiriöille. “

Lasten epilepsiatEpileptisellä kohtauksella tarkoitetaan oireita, joiden oletetaan aiheutuvan

aivojen hermosoluryhmien poikkeavasta sähköisestä purkaustoiminnasta jossa-kin aivojen osassa tai koko aivojen alueella. Näkyvät oireet ovat tajunnanhäiriöitä,liike-, tunto-, autonomisia tai psyykkisiä oireita. Ne vaihtelevat epilepsiatyypinmukaan ja riippuen siitä, mistä poikkeava purkauksellinen toiminta alkaa ja missäsitä kohtauksen aikana on. Kouristuskohtaukset tai muut epileptiset oireet ovatoireita aivojen toiminnallisesta häiriöstä. Epilepsia ei ole yhtenäinen sairaus tai tila,vaan kohtausoireet voivat olla monenlaisia ja yhdessä esiintyviä oireita voidaannimittää myös oireyhtymiksi. Epilepsian esiintyvyys on noin 0,7-0,8 %. Epilepsianyhteyksiä kognitiivisiin toimintoihin ja käyttäytymiseen voidaan ymmärtää neu-rologisten, neurofysiologisten ja psykososiaalisten tekijöiden yhteisvaikutuksina.

Epilepsiaan liittyy tavallista useammin erilaisten oppimisvaikeuksien jakäyttäytymisongelmien riski. Yleinen kognitiivisen suoritustason lasku, silloinkuin sitä esiintyy, liittyy pikemminkin epilepsian takana oleviin perussairauksiinkuin itse epilepsiaan. Hyvin useissa tapauksissa epilepsia aiheuttajaa ei voidavarmasti määrittää. Keskeisiksi neuropsykologisiksi vaikeuksiksi ovat osoittau-tuneet tarkkaavaisuuteen ja toiminnan ohjaukseen, muistitoimintoihin sekä tie-don käsittelynopeuteen liittyvät ongelmat.

Epilepsioiden luonnehdintaaYksinkertaiset paikallisalkuiset, partiaaliset kohtaukset:Aivosähkötoiminnan häiriö alkaa paikallisesti ja pysyy siinä eikä siihen liity

tajunnan häiriötä. Oireet voivat olla esim. motorisia tuntemuksia, tai kohtaus voiilmetä kokemuksena nähneensä jonkin asian aikaisemmin. Muunkin-laiset oireet

35

ja tuntemukset ovat mahdollisia sen mukaan, missä häiriöfokus sijaitsee.Monimuotoinen, komplisoitunut partiaalinen kohtausjohtuu purkauksesta, joka alkaa usein ohimolohkosta, tai lapsilla muiltakin

aivoalueilta. Kohtauksen aikana esiintyy tajunnan häiriöitä ja muut oireet ovatmyös monimuotoisia. Motoriset oireet voivat olla automatismeja, sensoriset virhe-havaintoja ja voi esiintyä myös erilaisia tunnetiloja sekä kognitiivisia häiriöitä.Partiaaliset kohtaukset voivat toissijaisesti yleistyä.

Yleistyneessä kohtauksessahäiriötoimintaa on koko aivojen alueella. Primaaristi yleistyviä kohtaus-

tyyppejä ovat tyypilliset poissaolokohtaukset (petit mal), joiden aikana toimintakeskeytyy muutamaksi sekunniksi. Näitä kohtauksia voi olla useita lyhyinkinväliajoin. Toinen primaaristi yleistyvõä kohtaustyyppi on grand mal-kohtaus,jossa tajunnan menetyksen lisäksi on mm. lihaskouristuksia.

Infantiilispasmitalkavat varhaislapsuussa alle vuoden iässä. Ne ilmenevät toistuvina lyhyinä

lihasnykäyksinä. Leikki-iässä esiintyvä Lennox-Gastautin oireyhtymä perustuuvastaavanlaiseen vakavaan aivojen toimintahäiriöön. Näissä varhaislapsuudenvaikeissa epilepsiamuodoissa kohtausten jatkuessa lapsi usein taantuu henkisestija saattaa muuttua levottomaksi ja kömpelöksi.

Landau-Kleffnerin oireyhtymässälapsella on auditorinen afasia eli kuullun ymmärtämisen vaikeus. Epilepsia-

kohtauksia on noin puolella näistä lapsista ja EEG:ssä nähdään runsaasti häiriötoi-mintaa, usein molemminpuolisesti ja yleistyvänä. Osalla lapsista oireet alkavatepilepsiakohtauksilla, osalla puhehäiriö ilmenee ensin. Kohtaukset saadaan yleensälääkehoidolla jäämään pois, afasian ennuste on ollut vaihtelevampi.

Subkliiniset purkaukset eli piilokohtauksetKohtaukset voivat olla myös subkliinisiä purkauksia eli piilokohtauksia.

Aivoissa on purkauksellista häiriötoimintaa ilman, että ulospäin näkyy mainitta-via tai minkäänlaisia oireita. Näihin EEG-purkauksiin voi liittyä suorituskyvynmuutoksia, kuten reaktioajan pitenemistä, virheellisiä reaktioita, puheen ymmär-tämisen vaikeutta tai mieleenpainamisen.

Epilepsioiden pääjaottelu perustuu toisaalta siihen, esiintyykö niissä yleisty-neitä vai partiaalisia kohtauksia, toisaalta siihen minkätyyppinen on epilepsianetiologia, eli onko epilepsia idiopaattinen (sisäsyntyinen), symptomaattinen (taus-talla rakenteellisia, kehityksellisiä tai aineenvaihdunnan häiriöitä) tai kryptogee-ninen (syy tuntematon). Idiopaattiset epilepsiat ovat ennusteeltaan parempia kuinkaksi muuta tyyppiä eikä niiden yhteydessä useinkaan ilmene kognitiivisenkehityksen häiriöitä. Valtaosassa lasten epilepsioita ei todeta kohtausten syyksiaivojen anatomista eikä aina edes neurofysiologistakaan poikkeavuutta. Osassatapauksia epilepsiaan liittyy rakenteellinen poikkeavuus aivojen alueella, jokasaattaa olla aiheutunut esim. pre- tai perinataalisista kehityshäiriöistä, tulehdus-sairauksista, verenkiertohäiriöistä tai onnettomuuksista.

Kognitiivinen kehitys ja epilepsiaOn raportoitu tutkimustuloksia, joiden mukaan epilepsialasten ÄO-piste-

määrien keskiarvo olisi noin yhden standardipoikkeaman heikompi kuin vertai-luryhmissä. Heikompi tulos näyttää aiheutuvan suurimmaksi osaksi kielellisenmuistin osatehtävienn heikoista pistemääristä. Vaikka eroja on ryhmätasolla ha-

36

vaittu, voidaan kuitenkin todeta, että yleinen kognitiivinen kehitys on useimmillaepilepsialapsilla normaali ja älykkyystestein mitattu kognitiivinen kehitystasomyös pysyy samana läpi vuosien, jollei epilepsiaan liity aivovaurioita. Mitäänyleistä kehityksen taantumista tai jälkeenjäämistä epilepsioihin ei siten yleisestiottaen liity.

Kohtausten varhainen alkamisikä lisää todennäköisyyttä kehityksen viiväs-tymiseen. Toisaalta varhaislapsuudessa alkavat epilepsian muodot ovat useinvaikeita ja kohtauksia aiheuttamassa voi olla aivoston rakenteellinen poikkea-vuus, mikä kohtauksia ensisijaisemmin haittaa kehitystä. Kohtausten pitkäaikai-nen esiintyminen ja tiheä toistuminen saattavat vaikuttaa epäedullisesti kehityk-seen. Kohtaustyyppillä näyttää olevan merkitystä kognitiivisille seuraa-muksille.Vähiten neuropsykologisia ja kognitiivisen kehityksen häiriöitä on todettu lapsil-la, joilla on vain poissaolokohtauksia, kun taas parhaiten suoriu-tuivat kognitiivi-sista tehtävistä lapset, joilla oli primaaristi yleistyviä, pieniä tai isoja kohtauksia.Kohtaustyypin ja suoriutumisen välinen yhteys ilmeni paitsi ÄO-pistemäärissä,myös verrattaessa neuropsykologisia testisuorituksia.

Epilepsia ja oppimisvaikeudetVaikka useimpien epilepsialasten yleinen kognitiivinen suoritustaso ei poik-

keakkaan ratkaisevasti normaalista, esiintyy heillä kuitenkin odotettua enemmänerilaisia koulussa ilmeneviä oppimisvaikeuksia. Jotkut tutkimukset esittävät niin-kin korkeita arvioita kuin, että 50%:lla lapsista joilla on epilepsiaa olisi myöskouluvaikeuksia ja jonkinmuotoista erityistuen tarvetta. Vaikka käsitykset oppi-misvaikeuksien ilmenemisestä ovat siis melko yksimielisiä, ei niiden syymekanis-meista olla kovinkaan hyvin selvillä. Vaikuttavia tekijöitä ovat todennäköisestisellaiset seikat kuin kohtauksien etiologia, kohtaustyyppi, kohtausten tiheä esiin-tyminen, lääkehoidon sivuvaikutukset ja epilepsiaan liittyvät psykososiaalisettekijät. Erityisesti epilepsiaa usein liittyviä tarkkaavaisuuden häiriöitä on myösusein arveltu yhdeksi oppimisvaikeuksia aiheuttavaksi tekijäksi.

CP- oireyhtymäCP on lyhennys sanoista Cerebral Palsy ja se tarkoittaa aivoperäistä halvaus-

ta, aivovaurion aiheuttamaa liikunnallista häiriötä tai liikuntavammaa. Nykyisinse määritellään kehittyvien aivojen liikkeistä ja asennoista vastaavien keskuksienja niiden yhteyksien kertavaurioksi, joka on syntynyt raskauden aikana tai var-haislapsuudessa, alle kolmen vuoden iässä. CP ei ole yhtenäinen vamma vaanoireyhtymä, jonka haitta-aste vaihtelee vähäisistä toiminnanhäiriöistä vaikeaanmonivammaisuuteen. Uusien tapausten vuosittaiseksi esiintyvyydeksi on yleensäarvioitu 1.5-2‰ ja siten Suomessa arvioidaan syntyvän kaksi lasta tuhannesta CP-vammaisena (noin 130-140 lasta vuodessa). Suomessa arvioidaan olevan n. 6000CP-vammaista, joista noin puolet on alle 16-vuotiaita.

CP-vamma voi aiheutua raskaudenaikaisista, synnytyksen tai vastasynty-nei-syys-kauden aikana vaikuttavista syistä tai lapsuusiän sairauksien tai onnet-tomuuksien seurauksena. Osa CP-vammoista johtuu tuntemattomista syistä.

Liikuntavamman aiheuttanut keskushermoston vaurio voi vaikuttaa myös

37

lapsen kognitiiviseen kehitykseen. Kuten edelläolevasta taulukosta havaitaan, 35-50%:lla CP-lapsista arvioidaan olevan jonkinasteista yleisen kognitiivisen kehityk-sen heikkoutta, n.30%:lla lievää henkisen tason laskua ja 1/3 CP-lapsista onnormaalisti kehittyneitä tai sitä lahjakkaampia.

CP-lasten kognitiiviseen kehitykseen vaikuttavat monet tekijät, kuten etiolo-gia, vaurion sijainti ja laajuus sekä lisävammat. Varhaisten vaurioiden vaikutuksiamyöhemmälle kehitykselle on siten vaikea ennustaa. Synnynnäisiin liikunta-vammoihin liittyy usein laajoja keskushermoston rakenteellisia poikkeavuuksia,joilla on sellaista vaikutusta yleiseen älykkyyden kehitykseen, mitä on vaikeakompensoida. Puhehäiriöt ja kommunikaatiovaikeudet ovat CP-lapsilla yleisiä.Toisaalta kielellisten ja ei-kielellisten toimintojen kehittymisessä on usein eroja,siten, että kielelliset toiminnot mahdollisista puhemotoriikan vaikeuksista huoli-matta ovat kehittyneet paremmin ja suorituspuutteita on erityisesti visuomotori-sissa ja visuospatiaalisissa toiminnoissa.

Havaintotoimintojen häiriöitä ja varsinkin eri aistipiirien kautta välittyväninformaation yhdistämistä on pidetty eräänä CP-lasten havaintotoimintojen pe-rusvaikeutena. Tätä näkemystä on arvosteltu huomauttamalla, että jos havainto-jen diskriminoinnissa on vaikeuksia joko auditiivisella tai visuaalisella alueella taimolemmilla alueilla, epäonnistuu myös näiden havaintojen integrointi. Myös onhuomautettu, että ärsykkeiden adekvaateimmat esittämistavat ovat eri aistipiireil-lä erilaiset, so. visuaalisella alueella samanaikaisuus, auditiivisella peräkkäisyys.Siten havaintojen integroimisen vaikeus voisi liittyä enemmänkin spatiaalisiinvaikeuksiin ja spatiaalisten käsitteiden puutteelliseen hallintaan.

Toisaalta erityyppiset kielelliset vaikeudet, erityisesti puheen tuottamiseenliittyvät, ovat CP-lapsilla yleisiä jo liikuntavammaan liittyvien puhe-elinten moto-risten häiriöiden pohjalta. Kielellinen kehitys ei myöskään ole erillinen esimhavaintotoimintojen kehityksestä. CP-lapsen kielellinen kehitys voi olla yleisestiviivästynyttä tai lapsella voi olla spesifisiksi määriteltäviä kielellisiä häiriöitä.

Älykkyyden jakautuminen eri CP-syndroomissa(taulukko perustuu Hagberg, Hagberg ja Olow (1975) artikkeliin).

38

HydrokefalusAivoselkäydinneste eli likvor muodostuu aivokammioiden verisuonipun-

oksissa. Se kulkeutuu aivokammioiden kautta aivojen ulkopuolelle subaraknoi-daalitilaan, mistä tapahtuu erittyminen verenkiertoon. Jos aivoselkäydinnesteenmuodostumisen ja poistumisen tasapainotila häiriintyy, aivokammioihin kerään-tyy liikaa aivoselkäydinnestettä. Likvor-kierron häiriö johtaa kallonsisäisen pai-neen nousuun, aivokammiot laajenevat, pään ympärysmitta kasvaa ja kehittyyhydrokefalus.

Hydrokefalus voi kehittyä sikiökaudella, vastasyntyneisyyskaudella taimyöhemmin. Synnynnäinen hydrokefalus voi liittyä keskushermoston kehitys-häiröön tai epämuodostumaan, raskaudenaikaiseen infektioon tai myrkytysti-laan. Vastasyntyneisyyskaudella hydrokefalus voi liittyä hapenpuutteen, aivove-renvuodon tai infektion seurauksiin. Muita syitä myös myöhemmissä ikävaiheissaovat aivokasvaimet ja tulehdussairaudet. Suurin yksittäinen lasten hydrokefaliansyy on MMC (meningomyelocele), johon liittyy aivonestekierron häiriö noin75%:lla MMC-lapsista. Synnynnäisen hydrokefalian esiintyvyys oli Suomessatehdyn tutkimuksen mukaan 0,8‰ elävänä syntyneistä, mikä tarkoittaa noin 60lasta vuodessa.

Hydrokefaluksen seurauksena tai sen syntymekanismiin liittyen lapsella voiolla aivojen kehityshäiriö, näkövamma, liikuntavamma, hienomotorisia häiriöitäsekä älyllisen kehityksen heikkoutta ja neuropsykologisia häiriöitä.

Hydrokefaluksen yhteydessä suorituskyvyn rakenteelle on usein todettuominaiseksi heikommin kehittyneet ei-kielelliset taidot kielellisiin toimintoihinverrattuna. Epätasaista kehitystä voi ilmetä myös kielellisten suoritusten heikko-utena ja hydrokefaluksen yhteydessä onkin todettu tietyntyyppisiä kielellisiähäiriöitä. Puheilmaisu voi olla sujuvaa ja mekaaniset kielelliset taidot voivat ollahyvin kehittyneet, mutta kielen merkityssisällöissä ja kommunikatiivisuudessavoi olla puutteita. Kuitenkin ei ole kyetty täsmällisesti määrittelemään, mikäaivomassan määrä olisi riittävä normaalille kehitykselle. Yksittäisillä henkilöillä,joilla on ollut huomattavasti ohentuneita ja kokoonpuristuneita aivoalueita jaaivomassaa vähän, on todettu normaali kehitys tai vähintään yksittäisiä hyviätestisuorituksia.

KalloaivovammatAivovammat on syntymekanisminsa puolesta jaettu karkeasti kahteen tyyp-

piin: suljetut vammat (closed injury) ja avovammat (open injury). Edellisessä ei oleavomurtumia tai penetraatioita. Sensijaan sisäiset repeytymät ja hiertymät ovatmahdollisia. Lisäksi ns. contre-coup -vaikutus on tässä vammautumis-mekanis-missa suuri. Tällä tarkoitetaan aivojen iskeytymistä kallon seinämän päähänosuneen iskun vastakkaisella puolella.

Lasten aivovammojen seuraamukset vaihtelevat vamman laadusta, vaikeus-asteesta, vammautumisiästä sekä vamman sijainnista riippuen koulussa ilmene-vistä oppimisvaikeuksista ja stressin sietokyvyn alenemisesta lapsen koko kehi-tystÄ vaarantaviin laaja-alaisiin vaikeuksiin saakka. Lasten aivovammojen neuro-psykologinen arviointi edellyttää kehitysneuropsykologista näkökulmaa. Vasta-

39

muovautuvaa hermostoa kohtaavat vauriot tuottavat jonkin verran erillaisiaseuraamuksia kuin vastaavat vammat aikuisilla. Aivovammojen seuraamustenarviointi on tutkimuksellisesti vaativa tehtävä. Siinä joudutaan pohtimaan havait-tuja neurokognitiivisia piirteitä suhteessa vammaa edeltäviin kognitiivisiin taitoi-hin ja käyttäytymispiirteisiin sekä normaalin kehityksen vaikutusta vammanmyöhempiin seuraamuksiin.

Motoriset ongelmat, visuo-spatiaaliset ongelmat, lukemis- ja kirjoittamisvai-keudet sekä muisti- ja tarkkaavaisuusongelmat ovat tavallisimmat syyt aivovau-rioiden seurauksena aloitettavaan kuntoutukseen. Tärkeä kuntoutuksessa huomi-oitava ongelma, joka usein liittyy hiemankin vaikeamman vamman jälkitilaan, onyleinen henkisen joustavuuden ja kestävyyden väheneminen. KäytännÖssä semerkitsee sitä, että lapsi kestää jokapäiväistä ”tavallista stressiä” huonommin kuinaikaisemmin. Fyysinen tai psyykkinen rasitus voi aiheuttaa lapsessa ylireagointiamelko tavallisissa olosuhteissa, mitä ympäristÖn saattaa olla vaikea ymmärtää.

Suurin toipuminen aivovammojen aiheuttamista häiriÖistä tapahtuu vaihte-levasti muutaman ensimmäisen kuukauden - 1 vuoden aikana, mutta hidastaparanemista on havaittu 25 %:lla vielä viidennen vuoden aikana onnettomuudes-ta.

FASRaskauden aikaisen alkoholinkäytön ja sikiön vaurioitumisen yhteys jul-

kaistiin ensimmäisen kerran 1968 (Lemoine ym 1968). Tätä ranskankielistä artik-kelia ei kuitenkaan huomioitu kansainvälisesti. Vasta 1973 Jones ja Smith (Jones jaSmith 1973) herättivät laajalti huomiota englanninkielisellä artikkelillaan, jossatodettiin runsaan sikiöaikaisen alkoholialtistuksen aiheuttavan tyypillisen oireyh-tymän, joka nimettiin fetaali alkoholi syndroomaksi (FAS). Tähän kuului kasvu-viivästymä, keskushermoston toimintahäiriö, tyypilliset kasvonpiirteet ja erilaisiaepämuodostumia.

Raskaudenaikainen alkoholialtistus voi aiheuttaa pysyvän keskushermos-ton toimintahäiriön, jonka vaikeusaste riippuu alkoholialtistuksen määrästä, altis-tuskertojen huippupitoisuuksista, altistuksen kestosta suhteessa raskauden kes-toon, yksilöllisestä alttiudesta sekä mahdollisista myötävaikuttavista tekijöistä.Keskushermoston toimintahäiriö vaihtelee keskivaikeasta kehitysvammaisuu-desta lieviin oppimisvaikeuksiin, joista merkittävimmät ovat tarkkaavaisuushäi-riö ja matemaattiset erityisvaikeudet. Lapsilla on myös taipumus käytöshäiriöihin,joiden syntyyn myötävaikuttavat epävakaat elämänolosuhteet. Kuntoutuksenperusedellytys on vakaan, lasta tukevan elämäntilanteen luominen. Yksilöterapiatsekä kouluratkaisut tulee suunnitella kullekin lapselle yksilöllisesti perheen voi-mavarat huomioiden.

HIV-infektioVaikka meillä lasten hiv-infektio on erittäin harvinainen, lisääntyy sen mer-

kitys sekä kehittyneissä että kehittyvissä maissa nopeasti yhtenä lasten tavallisim-mista kuolinsyistä. Lapset saavat hiv-tartunnan tavallisimmin äidiltään raskau-den ja synnytyksen aikana. Hiv-positiivisten äitien vastasyntyneistä vain 25-30%

40

saa virustartunnan. Viimeaikaisissa tutkimuksissa on osoitettu, että tätä prosent-tiosuutta voidaan pienentää lääkehoidolla. Hiv-virus saa aikaan keskushermos-tossa atrofiaa, tyvitumakkeiden kalkkeutumista ja valkean aineen katoa. Seuraa-mukset voivat näkyä joka staattisena normaalia hitaampana kehityksenä tainopeasti etenevänä kognitiivisten ja motoristen taitojen heikkenemisenä. Koskahiv-infektion esiintyminen kietoutuu yhteen monenlaisten lapsen kehitystä uh-kaavien psykososiaalisten tekijöiden kanssa, on erityisesti sen psyykkisten seuraa-musten tutkiminen erittäin vaikeaa.

LeukemiaLeukemia on yleisin lasten pahanlaatuinen sairaus. Suurin osa leukemiaan

sairastuneista lapsista, n.85% sairastuu akuuttiin lymfoblastileukemiaan (ALL).Leukemian hoito jakautuu kolmeen pääjaksoon: induktioon, konsolidaatioon jaylläpitohoitoon. Induktiohoidossa eli hoidon alkuvaiheessa käytetään sytostaatti-en yhdistelmiä. Hoidon tarkoitus on saada aikaan remissio eli saada leukeemisetblastit häviämään verenkierrosta ja luuytimestä ja tämän jälkeen ylläpitää remissiolääkehoidolla. Konsolidaatiohoito käsittää lääkehoidon ja korkean riskin tapauk-sissa keskushermoston sädetyksen. Keskushermostoon kohdistuvan hoidon tar-koituksena on estää leukemian uusiutuminen keskushermostossa. Ylläpitovai-heessa annetaan edelleen lääkehoitoa.

Keskushermostoon annetulla hoidolla, lääkehoidolla ja varsinkin leukemianuusiutumisen ehkäisemiseksi annetulla sädehoidolla voi olla sellaisia vaikutuk-sia, että se haittaa lapsen kognitiivista kehitystä ja aiheuttaa neuropsykologisiahäiriöitä. Yhteenvetona tutkimustuloksista voidaan todeta, että nuorempien las-ten kognitiivinen kehitys vaarantuu sädehoidon vuoksi enemmän kuin vanhem-pien lasten. Luonteeltaan pysyvämmät suorituspuutteet ilmenivät selvemminvasta pitemmän ajan kuluessa. Ei pelkästään sädehoito, vaan myös keskushermos-toon kohdistuva lääkehoito on neuropsykologisille häiriöille altistava tekijä. Sa-moin muut pitkään sairausaikaan ja vaativaan hoitoon liittyvät tekijät voivatvaikuttaa osaltaan lasten kehitysennusteeseen. Useimmissa tutkimuksissa ontodettu heikkouksia enemmän ei-kielellisessä prosessoinnissa, visuospatiaalisissaja visuomotorisissa toiminnoissa, motorisessa nopeudessa sekä lyhytaikaisessamuistissa ja tarkkaavaisuudessa kuin kielellisissä taidoissa. Heikkoudet näyttävätolevan yleensä lieviä ja kohtalaisia, pikemmin kuin vaikeita ja laaja-alaisia.

Useissa tutkimuksissa on todettu myös muiden tekijöiden mahdollinenvaikutus sekä testisuorituksiin että oppimiseen. Monet lapset joutuvat olemaanpitkän hoidon aikana paljon koulusta poissa. Itse sairaus, elimistöä rasittava hoito,lapsen vakavan sairauden perheelle aiheuttama stressitilanne, lapsen sairauteenliittyvät kokemukset ja lapsen tavanomaiselle toiminnalle asetettavat rajoituksetvoivat myös vaikuttaa lapsen toimintakykyyn, kognitiivisiin suorituksiin ja koko-naiskehitykseen.

41

Yhteenveto: Hermoston kehitys, Varhaiset vauriot jaoppimisvaikeudet

Neurologisten vammojen ja neuropsykologisten funktioiden välisiä yhteyk-siä tunnetaan lapsilla vähemmän kuin aikuisilla. Siten lasten oppimisvaikeuksienselitykseksi ei voida läheskään aina todeta aivoston rakenteellisia poikkeavuuk-sia. On siis parempi pidättäyä suoraviivaisista päätelmistä aivotoiminnan jakäyttäytymisen välisistä suhteista lapsista puhuttaessa. Vammat ovat erilaisia jasamankaltaistenkin vaurioiden seuraamukset ovat eri kehitysvaiheissa ja eri lap-silla erilaisia. Niiden seurauksiin vaikuttavat esim vaurion laajuus ja sijainti sekämitkä toiminnat ovat kehittymässä aivojen vahingoittumisen ajankohtana.

Kehitykselliset häiriöt ja oppimisvaikeuksien hermostolliset taustatekijäteivät aina ole kortikaalisia eivätkä välttämättä ole paikallistettavissa käytettävissäolevin kuvantamismenetelmin. Geschwind ja Galaburda (1985) ovat esittäneet,että mikroskooppisen pienet, myös hajallaan olevat anomaliat aivokuoren solujenorganisoitumisessa ja arkkitehtuurissa voivat olla oppimisvaikeuksien ja käyttäy-tymishäiriöiden taustalla. Näitä anomalioita voi olla myös aivojen syvemmissäosissa, esim thalamuksessa. Rapin (1982) puolestaan huomauttaa, että anatomisenvaurion sijasta neurokemialliset, aineenvaihdunnalliset häiriöt solujen tai solu-ryhmien yhteyksissä voivat olla oppimisvaikeuksien tai tarkkaavaisuuden häiri-öiden taustalla.

Oppimisen ja käyttäytymisen ongelmia voidaan kuitenkin ymmärtää jajäsentää neuropsykologisen lähestymistavan kautta, johon sisältyy mm. käsitysher-moston kehityksestä, rakenteesta ja toiminnasta, tieto lapsen normaalistakognitiivisesta kehityksestä ja kehityshäiriöistä sekä käsitys psyykkisten toiminto-jen rakenteesta ja niiden muodostamista toiminnallisista kokonaisuuksista.

Syntymän jälkeen hermoston kehitys ja toiminnallinen or-ganisoituminenjatkuvat. Esim aivokuoren assosiatiivisten alueiden toiminnallinen erikoistumi-nen ei ole syntymän hetkellä vielä valmis. Monet integratiivisiin toimintoi-hin,kuten lukemiseen ja kirjoittamiseen osallistuvat aivoalueet ja hermosolujen yhte-ydet kypsyvät ja kehittyvät lapsuusiän aikana vielä pitkään. Erityisesti tämäkoskee niitä aivotoiminnan järjestelmiä, joiden kautta tahdonalainen toiminnansäätely, toiminnan ohjelmointi ja arviointi kehittyvät. Joskus lapsen pääasiallinenvaikeus on tarkkaavaisuuden häiriö tai kognitiiviset häiriöt voivat jäädä tarkkaa-vaisuuden ongelmien takia vähemmälle huomiolle, vaikka niitäkin olisi.

Aivovaurion vaikutus kehittyvään toimintaan on erilainen kuin jo opittuun,valmiiseen taitoon. Välttämättä ei voida sanoa, että jommassakummassa tapauk-sessa vaurio aiheuttaa enemmän tai vähemmän kognitiivisia puutteita, suoritus-kyvyn heikkenemistä tai kehityshäiriöitä, vaan että vaikutukset ovat erilaiset.Varhain syntyvä vaurio on useammin laaja-alainen kuin paikallinen ja siten seaiheuttaa todennäköisemmin yleistä kehityksen viivästymistä kuin spesifejä häi-riöitä. Kapea-alaisellakin vauriolla voi olla yleisluontoisia vaikutuksia eli kehityshidastuu. Toisaalta myös lapsilla voi olla kapea-alaisia häiriöitä, jolloin prosessoin-nin heikkous tai hitaus ilmenee jollakin rajatulla alueella eivätkä ne aiheuta yleistäkehityksen viivästymistä, vaan spesifejä oppimivaikeuksia.

Varhaisen vaurion seuraukset ovat yhteydessä etiologisiin tekijöihin, vauri-

42

on syntymekanismiin ja -ajankohtaan, sijaintiin ja laajuuteen. Myös sillä on merki-tystä, minkälaisiin korjaaviin toimenpiteisiin pystytään, lääketieteelliseen hoitoontai kuntoutukseen. Niiden tarkoituksena on tukea spontaaneja kor-jautumispro-sesseja tai tukea uusien yhteyksien muodostu-mista hermosolujen välille, jos se onmahdollista. Kuntoutuksella voidaan saada aikaan toiminnallista kor-jautumista,varmaa ei ole tapahtuuko neuraalisella tasolla muutoksia.

Kypsymisenkin kautta kehittyy uusia toiminnallisia yhteyksiä, jolloin onmahdollista myös uusien strategioiden kehittyminen. Tätä kehitystä voidaankuntoutuksen avulla tukea. Toimintastrategioiden muutokset kuuluvat lapsennormaaliinkin kehitykseen. Esim nuoremmat lapset käyttävät kielellistä välitystätukena spatiaalisissa tehtävissä ja vasta myöhemmin pystytään selviytymäänilman kielellisiä toimintastrategioita. Toiminnan palautuminen voi perustua aivo-jen terveiden osien reorganisoitumiseen ja häiriintynyt toiminta voidaan suorittaauudella tavalla.

Ymmärtääksemme näitä kehityskulkuja paremmin meidän tulee yhä enem-män kiinnittää huomiota sekä neuraalisen tason havaintojen spesifiointiin sekäneurokognitiivisen arvioinnin monipuolisuuteen ja tarkkuuteen. Tämän lisäksimeidän tulisi vieläkin selvemmin tiedostaa, että kehitykselliset seuraamukset ovatriippuvaisia, ei ainoastaan riskitekijöiden ja vaurioiden seuraamuksista, vaan yhtäpaljon myös niitä kompensoivien ja kehitystä suojaavien ja lapsen kehitystä jakuntoutumista tukevien tekijöiden vaikutuksista.

Kirjallisuutta

Ahonen, T., & Aro, T. (1999). Oppimisvaikeudet - Kuntoutus ja opetus yksilöllisenkehityksen tukena. Juva: Atena Kustannus.

Ahonen, T., Korhonen, T., Riita, T., Korkman, M. & Lyytinen, H. (1997).Aivot ja oppiminen. Kliinistä lastenneuropsykologiaa. Jyväskylä: Atena.

Ahonen, T., Siiskonen, T., & Aro, T. (2001). Sanat sekaisin. Kielelliset oppimisvai-keudet ja opetus kouluiässä. Juva: WS Bookwell.

Lamminmäki, T. & Meriläinen, L. (1997). Onnistunut aikalisä: Kokemuksia kou-lulykkäyksestä. Jyväskylä: Atena.

Lyytinen, H., . Ahonen, T., Korhonen, T., Korkman, M. & Riita, T. (1995).Oppimisvaikeudet –Neuropsykologinen näkökulma. Juva: WSOY.

Lyytinen, P., Korkiakangas, M., & Lyytinen, H. (1995). Kehitys kontekstissaan.Näkökulmia kehityspsykologiaan. Jyväskylä: Atena.

Räsänen, P., Kupari, P., Ahonen, T. & Malinen, P. (1997). Matematiikka - Näkökul-mia opettamiseen ja oppimiseen. Niilo Mäki Instituutti / Koulutuksen tutkimus-laitos. Jyväskylä: Yliopistopaino.

LASTEN NEUROKOGNITIIVISET HÄIRIÖT JA OPPIMISVAIKEUDET · 3 Niilo Mäki Instituutin...

Documents

Transcript of LASTEN NEUROKOGNITIIVISET HÄIRIÖT JA OPPIMISVAIKEUDET · 3 Niilo Mäki Instituutin...