SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

HIGH MYOPIA DALAM KEHAMILAN

Disusun Oleh:

Nadila Lupita PuteriPembimbing:

dr. Erwin Ginting, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

2015DAFTAR ISI

2DAFTAR ISI

3BAB 1

31.1Latar Belakang

41.2Tujuan

5BAB 2

52.1Identitas

52.2Anamnesa (autoanamnesa dan alloanamnesa)

62.3Pemeriksaan Fisik

82.4Status obstetrik

82.5Pemeriksaan Penunjang

102.6Diagnosis Kerja

112.7Tatalaksana

112.8Prognosis :

112.9Follow Up

132.10Laporan Operasi

15BAB 3

153.1DEFINISI

153.1.1Myopia

153.1.2Epidemiologi

163.1.3Tipe Myopia

173.1.4Persalinan

173.1.5Fisiologi Persalinan Normal

203.2PERUBAHAN DAN GANGGUAN PENGLIHATAN PADA KEHAMILAN

253.3MYOPIA TINGGI PADA PERSALINAN

29BAB 4

31BAB 5

32DAFTAR PUSTAKA

BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Myopia adalah kelainan pada mata yang paling umum, yang mempengaruhi kira-kira satu milyar orang di seluruh dunia. Berbagai perubahan yang timbul pada tubuh kita selama hamil dan melahirkan, termasuk pada mata. Ada berbagai macam perubahan fisiologis dan patologis yang terjadi pada mata yang dapat timbul selama kehamilan dan melahirkan. Myopia diklasifikasilan menjadi sangat ringan < 3 dioptri, sedang 3-6 dioptri, dan tinggi > 6 dioptri. Myopia (minus) dapat diklasifikasikan sebagai myopia simpleks dan myopia patologis. Myopia simpleks biasanya ringan dan myopia patalogis hampir selalu progresif. Keadaan ini biasanya diturunkan orang tua pada anaknya. Myopia tinggi adalah salah satu penyebab kebutaan pada usia dibawah 40 tahun. Myopia tinggi adalah myopia dengan ukuran 6 dioptri atau lebih. Penderita dengan minus diatas 6 dioptri mempunyai risiko 3-4 kali lebih besar untuk terjadinya komplikasi pada mata.

Terdapat kekhwatiran bahwa pasien dengan myopia tinggi berisiko untuk terjadinya robekan retina apabila mereka melalui persalinan normal pervaginam. Tetapi dalam beberapa studi telah menunjukkan wanita hamil yang mempunyai riwayat kelainan pada mata (myopia, ablasio retina yang telah ditangani) yang melahirkan secara pervaginam tidak mempunyai efek merugikan pada retina pasien tersebut. Wanita dengan miopi >4 dioptri memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami ablasio retina saat persalinan. Ablasio retina disebabkan tekanan pada retina mata saat proses mengejan jika pengejanan terlalu keras. Insiden ablasio retina adalah 1 dari 15.000 orang, dengan insiden pertahun ratarata 1 dari 10.000 atau sekitar 1 dari 300 dari populasi pernah mengalaminya. Sumber lain mengatakan bahwa insidennya sekitar 12,5 kasus per 100.000 orang pertahun atau 28.000 kasus pertahun di Amerika Serikat.1.2 TujuanLaporan kasus ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai high miopia dalam kehamilan, serta meningkatkan kemampuan dalam menganalisa data dan permasalahan yang ditemukan pada kasus tersebut.BAB 2LAPORAN KASUS1.3 Identitas

Identitas pasien:

Nama: Ny. WDUmur: 25 tahun

Agama: Islam

Pendidikan: SMP Pekerjaan: IRT

Suku: Kutai

Alamat: Loa BakungMasuk RS (MRS): Hari Senin, 16 Maret 2015 pukul 16.25 WITAIdentitas suami:

Nama: Tn. MJUmur: 28 tahun

Agama: Islam

Pendidikan: SMPPekerjaan: Swasta

Suku: BanjarAlamat: Loa Bakung1.4 Anamnesa (autoanamnesa dan alloanamnesa)

Keluhan Utama : Perut kencang-kencangRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan adanya kencang-kencang pada perut bagian bawah yang muncul sejak satu hari yang lalu, terutama jika bayi sedang bergerak. Nyeri perut dirasakan tidak timbul secara terus menerus dan ketika timbul hanya sebentar. Pasien tidak ada mengeluhkan ada keluar air maupun lendir dari jalan lahir. Pasien mempunyai gangguan pengelihatan jarak jauh sehingga membutuhkan bantuan kaca mata untuk melihat.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki high myopia sejak 6 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi (-)

DM (-)

Kanker (-)

Riwayat Riwayat Menstruasi :

Pertama kali menarche saat usia 13 tahun dengan lama haid 7 hari. Banyaknya jumlah perdarahan haid 2 kali ganti pembalut sehari. Hari pertama haid terakhir 20-6-2014 dan taksiran persalinan 27-3-2015Riwayat Perkawinan :

Perkawinan yang kedua, lama menikah 5 tahun, pertama kali menikah usia 17 tahun.

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas :

NoTahun PartusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanJenis Kelamin Anak/ BBKeadaan Anak Sekarang

1.2007Keguguran 12 minggu

2.2011BPS Aterm SpontanBidan Laki-laki/3000 grHidup

3.2015Hamil ini

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi :

Menggunakan kontrasepsi jenis suntik per 3 bulan selama 1 tahun terakhir.1.5 Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: tampak baikKesadaran

: Compos Mentis, GCS E4V5M6

Tanda-tanda Vital:

Tekanan Darah: 110/60 mmHg

Nadi: 80 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Napas : 22 x/menit, teratur

Temperatur

: 36,8oC

Status Gizi

: BB = 64 Kg, TB = 150 cmKepala/leher

Rambut merah

: -

Mata: konjungtiva anemis (-/-), skera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), mata cowong (-/-), edem palpebra (-/-)

Hidung

: sumbat (-), sekret (-), napas cuping hidung (-)

Telinga

: bersih, sekret (-)

Mulut: bibir lembab, lidah bersih, faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), perdarahan (-)

Leher

: kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar (-)

Thorax

PulmoInspeksi: gerakan simetris D=S, retraksi ICS (-),

Palpasi

: pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S

Perkusi: sonor, batas paru hepar ICS V MCL D

Auskultasi: vesikuler (+), rhonki (-), wheezing (-)

Cor

Inspeksi: tidak trampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V S 1 jari lateral MCL S

Perkusi: batas jantung dbn

Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-) sistolic, gallop (-)

Ekstremitas

55

55

--

--

Edema MMTSuperiorInferior

Ekstremitas hangat

Sianosis (-)

Palmar eritema (-)Ekstremitas hangat

Sianosis (-)

Palmar eritema (-)

1.6 Status obstetrik

Inspeksi: Perut membesar arah memanjang, linea nigra (+)Palpasi

: TFU 30 cm,

- Leopold I: teraba bulat, lunak, tidak melenting

- Leopold II: teraba keras dan rata di sebelah kiri, teraba bagian kecil janin di sebelah kanan.

- Leopold III: teraba bulat, keras, melenting

- Leopold IV: sudah masuk pintu atas panggul

DJJ : 144x/menit, HIS : -

Taksiran Berat Janin : 2.915 gram Pemeriksaan dalam:

Vaginal Toucher : Vulva/Vagina

: normal

Portio

: konsistensi lunak arah medial

Pembukaan

: 0 cm Ketuban

: (+)

Bagian terbwah: Kepala Penurunan

: Hodge I Pelepasan

: darah (-), Bloodslym (-)1.7 Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Darah Lengkap

Tanggal 16-3-201518-3-2015

Darah lengkap

Hb11,214,3

Hct 33,9%34,9%

Leukosit10.30014.300

Trombosit156.000134.000

Kimia darah

GDS76

Ur20,5

Cr0,9

BT3

CT9

HbsAgNR

112NR

Pemeriksaan Oftamologi

Oculli DekstraOculli Sinistra

Visus1/601/60

Refraksi- 9,25 D- 9,25 D

Pemeriksaan USG

1.8 Diagnosis Kerja

G 3 P 1 A 1 Gravid 38-39 bulan, janin tunggal hidup, presentasi kepala, belum inpartu + miopi berat ODS 1.9 Tatalaksana Pro Sectio Secarea 1.10 Prognosis :

Dubia ad bonam1.11 Follow Up

TanggalFollow upTindakan

16-3-201516.15Menerima pasien baru dari Poli dengan G3P1A1 Gravid 38-39 bulan, janin tunggal hidup, prsentasi kepala, belum inpartu + miopi berat ODS. Keluhan nyeri perut Hasil pemeriksaan

KU tampak sehat, kesadaran CM

Tanda vital

Tekanan darah : 110/60 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 360 C

TFU 30 cm,

- Leopold I: teraba bokong

- Leopold II: punggung kiri

- Leopold III: teraba kepala

- Leopold IV: kepala masuk PAP

DJJ : 144x/menit, HIS : -

Lapor dr. Sp OG rencana pro SC elektif tanggal 18-3-2015

17-3-15S: Nyeri perut , Mual (-), Muntah (-)

O: Kesadaran CM, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 76x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,20C, anemis -/-,

A: G3P1A1 Gravid 38-39 bulan, janin tunggal hidup, prsentasi kepala, belum inpartu + miopi berat ODSP: pro SC elektif tanggal 18-3-2015

18-3-15S: Perut Terasa Kencang-kencangO: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 68x/menit, nafas 24x/menit, suhu 36,60C, anemis -/-,

A: G3P1A1 Gravid 38-39 bulan, janin tunggal hidup, prsentasi kepala, belum inpartu + miopi berat ODSP: pro SC elektif tanggal 18-3-2015

19-3-2015S: Nyeri bekas operasiO: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, anemis -/-A: P2A1 post SC a/i miopi berat ODS perawatan hari pertamaP: Inj. Cefotaxim 3x1gr IV Asam Mefenamat 3x500mg

SF 2x3 tab

19-3-2015S: Nyeri bekas operasi

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, nafas 18x/menit, suhu 36,60C, anemis -/-A: P2A1 post SC a/i miopi berat ODS perawatan hari keduaP:

Inj. Cefotaxim 3x1gr IV

Asam Mefenamat 3x500mg

SF 2x3 tab

19-3-2015S: Nyeri bekas operasi

O: Kesadaran compos mentis, GCS 15 E4M6V5. Tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 84x/menit, nafas 20x/menit, suhu 36,50C, anemis -/-A: P2A1 post SC a/i miopi berat ODS perawatan hari ketigaP:

Cefadroxil 2x500mg

Asam Mefenamat 3x500mg

SF 2x3 tab

Boleh rawat jalan

1.12 Laporan Operasi

LAPORAN OPERASIBangsal : MawarNomor : 820048

Nama : Ny. WDUmur : 25 tahun

Nama Ahli Bedah : dr., Sp OGNama asisten :

Nama Anastesi : Jenis anastesi : spinal

Diagnosa Pre Operatif : G3P1A1 Gravid 38-39 bulan, janin tunggal hidup, prsentasi kepala, belum inpartu + miopi berat ODS

Diagnosa post Operatif : P2A1 post SC a/i miopi berat ODS

Nama / Macam Operasi : SCMacam Pembedahan (+) Besar (+) Emergency

Jaringan yang dieksisi/insisi : UterusDikirim untuk pemeriksaan PA (-)

Tanggal : 18-3-2015Jam Op dimulai 11.00Jam Op selesai 11.45Lama Op 45 menit

Penderita dalam posisi terlentang dalam spinal anestesi.

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik di daerah abdomen.

Lapangan operasi dipersempit dengan duk steril.

Dilakukan insisi Mediana dimulai dari 2 jari diatas simpisis pubis sampai 1 jari dibawah pusar

Insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus peritoneum dan dibuat bladder flap

Insisi segmen bawah Rahim 2 cm dibawah irisan plika vesikouterinasecara tajam sepanjang 2 cm dengan arah transversal, kemudian diperlebar dengan kedua jari telunjuk operator

Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan , janin dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua ketiaknya. Lahir hidup seorang bayi laki-laki Dengan BB 3200gr PB 45cm, A/S 8/10, anus (+), cacat (-), pada pukul 11.20

Tali pusat dijepit dan di potong, ke dalam otot Rahim intramural disuntikkan 10U oksitosin dan plasenta dilahirkan secara manualkemudian dilakukan pembersihan kavum uteri dengan kassa. Luka dinding Rahim dijahit dengan chromic catgut No 2.0

Lapisan I dijahit jelujur pada endometrium dan myometrium

Lapisan II dijahit jelujur hanya pada myometrium saja

Lapisan III dijahit jelujur vesikouterina Dilakukan pemeriksaan adanya perdarahan dan pencucian abdomen dengan NaCl 0.9%.

Kemudian dilakukan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut :

Peritoneum dijahit secara jelujur dengan plain catgut no 2.0

Otot dijahit secara jelujur dengan chromic catgut no 1.0

Fascia dijahit secara jelujur dengan chromic catgut no 1.0

Subkutis dijahit secara jelujur dengan plain catgut no 2.0

Kutis dijahit secara subkutikuler dengan plain catgut 2.0

Luka operasi ditutup dengan sofratulle, kassa dan Opsite

Instruksi Post Operasi

Drip Oksitosin 1 ampul dalam RL selama 8 jam Inj Cefotaxim 3x1gr

Inj ketorolac 3x1 amp

Drip tramadol 1 amp/20tpmBAB 3TINJAUAN PUSTAKA1.13 DEFINISI

1.13.1 Myopia

Bila bayangan benda yang terletak jauh difokuskan di depan retina oleh mata yang tidak berakomodasi, mata tersebut mengalami myopia, atau nearsighted. Pada myopia, panjang bola mata anteroposterior dapat terlalu besar atau kekuatan pembiasan media refraksi terlalu kuat. Jika objek digeser lebih dekat dari 6 meter, bayangan akan bergerak mendekati retina dan terlihat lebih fokus. Titik tempat bayangan terlihat paling tajam fokusnya di retina disebut titik jauh. Derajat myopia dapat diperkirakan dengan menghitung kebalikan dari titik jauh tersebut.

1.13.2 Epidemiologi

Prevalensi dan Insiden

Prevalensi myopia bervariasi dengan usia dan faktor lainnya. Prevalensi myopia meningkat pada usia sekolah dan dewasa muda, mencapai 20-25 % pada populasi remaja dan 25-35 % pada dewasa muda di Amerika Serikat dan negara-negara maju. Dilaporkan bahwa prevalensi myopia lebih tinggi pada beberapa area di Asia, seperti China dan Jepang. Prevalensi myopia pada populasi Asia sekarang mencapai 70-90 %. Prevalensi ini berkurang pada populasi berusia di atas 45 tahun, mencapai 20 % pada usia 65 tahun, dan menurun hingga 14 % pada orang berusia 70-an.

Faktor Resiko

Faktor risiko yang penting dalam perkembangan myopia adalah riwayat keluarga myopia. Penelitian menunjukkan prevalensi 33-60 % myopia pada anak, yang kedua orang tuanya mengalami myopia. Pada anak yang memiliki satu orang tua penderita myopia, prevalensinya adalah 23-40 %. Bila tak satupun orang tua yang menderita myopia, hanya 6-15 % anak-anak mereka yang myopia. Myopia yang diketahui dengan retinoskopi nonsikloplegik pada masa bayi dan kemudian menurun menjadi emetropia sebelum anak tersebut memasuki usia sekolah tampaknya adalah faktor risiko perkembangan myopia pada masa kanak-kanak. Suatu analisis menyatakan bahwa anomali refraksi yang dialami saat masuk sekolah adalah prediktor yang lebih baik untuk mengetahui siapa yang akan mengalami myopia pada masa kanak-kanak dibandingkan riwayat myopia pada orang tua. Anak dan dewasa muda dengan anomali refraksi berkisar antara emetropia hingga hiperopia 0,5 D memiliki kemungkinan mengalami myopia yang lebih besar dibanding individu berusia sama dengan hiperopia lebih dari 0,5 D. Selain itu, risiko myopia lebih tinggi pada anak dengan astigmat against-the-rule. Melakukan sejumlah pekerjaan jarak dekat secara teratur dapat meningkatkan risiko myopia. Myopia berkaitan dengan banyaknya waktu yang digunakan untuk membaca, pendidikan yang lebih tinggi, dan pekerjaan yang melakukan banyak kegiatan jarak dekat. Kurvatura kornea yang lebih tajam dan rasio panjang aksial terhadap radius kornea yang lebih dari 3,00 dapat menjadi faktor risiko. Pada anakanak, kondisi yang mengganggu pembentukan penglihatan yang normal sering menyebabkan myopia.

1.13.3 Tipe Myopia

Dikenal beberapa bentuk myopia seperti:a. Myopia refraktif

Apabila unsur-unsur pembias lebih refraktif dibandingkan dengan rata-rata, kelainan yang terjadi disebut myopia kurvatura atau myopia refraktif. Bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada katarak intumesen, dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat. Sama dengan myopia bias atau myopia indeks, yakni myopia yang terjadi akibat pembiasan media penglihatan kornea dan lensa yang terlalu kuat.

b. Myopia aksial

Myopia aksial terjadi bila mata berukuran lebih panjang daripada normal. Untuk setiap milimeter tambahan panjang sumbu, mata kira-kira lebih miopik 3 dioptri. Menurut derajat beratnya, myopia dibagi dalam:

1. Myopia ringan, dimana myopia lebih kecil daripada 1 3 dioptri2. Myopia sedang, dimana myopia lebih antara 3 6 dioptri3. Myopia berat atau tinggi, dimana myopia lebih besar dari 6 dioptri

Pasien dengan myopia akan menyatakan melihat jelas bila dekat malahan melihat terlalu dekat, sedangkan melihat jauh akan kabur atau biasa disebut rabun jauh. Pasien akan memberikan keluhan sakit kepala, sering disertai dengan juling dan celah kelopak yang sempit. Seseorang dengan myopia akan memiliki kebiasaan mengerenyitkan matanya untuk mencegah aberasi sferis atau untuk mendapatkan efek pinhole. Pasien dengan myopia juga memiliki pungtum remotum yang dekat sehingga mata selalu dalam atau berkedudukan konvergensi. Bila kedudukan mata ini menetap, maka penderita akan terlihat juling ke dalam atau esotropia.Pada pemeriksaan funduskopi terdapat miopic cressent yaitu gambaran bulan sabit yang terlihat pada polus posterior fundus mata myopia, sklera oleh koroid. Pada mata dnegan myopia tinggi akan terdapat pula kelainan pada fundus okuli seperti degenerasi makula dan degenerasi retina bagian perifer. Myopia derajat tinggi menyebabkan meningkatnya kerentanan terhadap gangguan-gangguan retina degeneratif seperti ablatio retinae1 ataupun gangguan lain seperti juling. Juling biasanya esotropia atau juling ke dalam akibat mata berkonvergensi terus-menerus. Bila terdapat juling keluar, mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia.

1.13.4 Persalinan

Persalinan atau partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus immaturus ialah partus yang terjadi pada masa kehamilan kurang dari 28 minggu namun lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 1000 500 gram. Partus prematurus adalah suatu partus dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum cukup bulan. Berat janin antara 1000 sampai 2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Sedangkan partus postmaturus atau serotinus adalah partus yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus yang diperkirakan.41.13.5 Fisiologi Persalinan Normal

Partus dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka samapai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala itu, diamati apakah terjadi perdarahan postpartum.Kala I

Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah. Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh darah kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase, yaitu:

a. Fase Laten

Berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

b. Fase Aktif

Dibagi ke dalam 3 fase lagi, yaitu:

i. Fase Akselerasi ( Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm tadi menjadi 4 cm.

ii. Fase Dilatasi Maksimal ( Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

iii. Fase Deselerasi ( Pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam, pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun terjadi demikian, tetapi fase-fase tersebut menjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada yang pertama, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendirinya ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkam ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira-kira 7 jam.Kala IIPada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini, kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal, kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida, kala II berlangsung rata-rata 1,5 jam dan pada multipara rata-rata 0,5 jam.

Kala III

Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian ueterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepasdalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dengan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah.4Kala IV

Seperti diterangkan di atas, kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakah ada perdarahan postpartum.1.14 PERUBAHAN DAN GANGGUAN PENGLIHATAN PADA KEHAMILAN

Seorang wanita mengalami banyak perubahan pada saat kehamilan, baik sistemik maupun okular. Pada saat kehamilan, terjadi perubahan fisiologis pada sistem kardiovaskular, sistem hormon, metabolik, hematologik, dan sistem imunologik. Akibat beberapa mekanisme ini, kehamilan menyebabkan perubahan pada mata. Perubahan hormon dan metabolik yang terjadi pada saat kehamilan, hiperdinamisitas sirkulasi kapiler retina mungkin menyebabkan progresivitas dari retinopati diabetika pada wanita hamil dengan diabetes. Perubahan hormon merupakan perubahan sistemik yang paling menonjol pada wanita hamil. Plasenta, kelenjar endokrin ibu, dan kelenjar adrenal fetus mengkombinasi produktivitasnya menghasilkan pabrik hormon berkekuatan tinggi. Kadar imun tersupresi, menyebabkan wanita hamil tersebut mudah mengalami kelainan imun yang serius. Perubahan penglihatan pada kehamilan sering terjadi, dan sebagian besar berhubungan secara spesifik dengan kehamilan itu sendiri. Kehamilan sering dihubungkan dengan perubahan pada mata, yang biasanya bersifat sementara, namun dapat juga menetap. Efek okular pada kehamilan ini dapat bersifat fisiologis maupun patologis, atau bisa eksaserbasi dari kondisi yang telah ada sebelumnya.

Perubahan yang dapat terjadi pada mata termasuk chloasma, spider angiomas dan ptosis. Perubahan yang dapat terjadi pada segmen anterior yaitu berkurangnya kapiler di konjungtiva dan bertambahnya jaringan granular di venula dan lengkungan kornea, perubahan ketebalan kornea, indeks refraksi, ketidaksesuaian akomodasi dan refraksi, dan menurunnya tekanan intraokular. Perubahan yang dapat terjadi pada segmen posterior termasuk perburukan dari retinopati diabetik, korioretinopati serosa sentral, peningkatan resiko terjadinya distrofi vitreokorioretinal perifer dan ablatio retina, dan efek yang menguntungkan dari uveitis non-infeksiosa. Beberapa gangguan sistemik yang terjadi pada kehamilan juga dapat mempengaruhi mata, seperti preeklampsia, penyakit Graves dan sklerosis multipel. Gangguan intrakranial dengan efek pada okuler pada kehamilan yaitu Pseudotumor cerebri, prolactinoma dan Sindroma Sheehans.Adneksa Okular

Chloasma atau yang lebih dikenal sebagai topeng kehamilan adalah proses hormonal, yang ditandai dengan meningkatnya pigmentasi di sekitar mata dan pipi. Perubahan pigmentasi tersebut akan hilang perlahan setelah melahirkan. Spider angiomas, yang merupakan salah satu jenis telengiektasi, biasanya timbul pada saat kehamilan di daerah muka dan tubuh bagian atas, dan juga hilang setelah melahirkan.8,9 Ptosis telah dilaporkan timbul saat dan setelah kehamilan dan biasanya bersifat unilateral. Mekanisme terjadinya ptosis diperkirakan akibat defek yang terjadi pada aponeurosis m.levator akibat adanya perubahan cairan serta hormonal, akibat tekanan pada saat proses kelahiran.9Segmen Anterior Konjungtiva

Penurunan kapiler konjungtiva dan peningkatan jaringan granuler venula konjungtiva telah dilaporkan terjadi dan hilang setelah kelahiran.

Kerusakan Lensa

Kehamilan menginduksi terjadinya syndrone kekeringan mata yang timbulakibat gangguan pada sel acinar kelenjar lakrimal. Kehamilan dapat mencetuskan perubahan dari ekspresi faktor pertumbuhan (growth factor) kelenjar lakrimal dan redistribusi limfosit dari periductal foci ke celah interacinar, serta meningkatkan reaktivitas imun terhadap prolactin, TGF- beta 1 dan EGF pada sel duktus.

Kornea

Banyak wanita yang mengalami intoleransi terhadap lensa kontak saat kehamilan, walaupun mereka tidak memiliki masalah dengan lensa kontak sebelum kehamilannya. Suatu penelitian yang meneliti mengenai lengkungan kornea pada wanita hamil menyebutkan peningkatan statiskik yang signifikan pada lengkungan kornea pada trimester kedua dan ketiga, namun akan hilang setelah melahirkan ataupun setelah mulai menyusui. Kehamilan juga dihubungkan dengan perubahan pada ketebalan dan sensitifitas kornea. Peningkatan ketebalan yang sedikit namun dapat terukur pada kornea disebabkan oleh terjadinya edema pada saat kehamilan. Sensitifitas kornea cenderung berkurang, dengan perubahan terbesar terjadi pada tahap akhir kehamilan. Akibat dari variasi ketebalan tersebut, indeks refraksi kornea juga dapat berubah. Namun dianjurkan untuk menunda pemberian resep maupun lensa kontak sampai beberapa minggu setelah kelahiran.

Gangguan Akomodasi dan Refraksi

Perubahan akomodasi dan gangguan refraksi pada masa kehamilan telah dilaporkan. Hilangnya daya akomodasi yang bersifat sementara dapat terjadi pada saat maupun sesudah kehamilan. Insufisiensi akomodasi dan paralisis dilaporkan berhubungan dengan laktasi. Hasil operasi refraksi mata sebelum, selama ataupun segera setelah kehamilan tidak dapat diprediksi, dan operasi ini disarankan untuk ditunda hingga terjadi stabilitas refraksi setelah kelahiran. Myopia dapat meningkat selama kehamilan. Ini telah dibuktikan oleh Pizzarello yang telah melakukan penelitian pada 83 orang wanita hamil untuk menentukan penyebab perubahan penglihatan selama kehamilan dan dan post partum. Wanita hamil yang mengeluh terjadinya perubahan visual telah ditemukan perubahan pada kondisi myopia yang telah ada pada kehamilan, yang kemudiannya kembali ke tingkat semulanya pada post-partum.

Tekanan Intraokular

Kehamilan dapat memberikan keuntungan pada glaukoma. Kehamilan dihubungkan dengan penurunan tekanan intraokular pada mata yang sehat dan hipertensi okular. Pada subjek yang normal, kehamilan menurunkan tekanan intraokular sampai 19,6%. Hampir 35% dari keseluruhan penurunan terjadi pada minggu ke 12 dan 18 kehamilan. Sedangkan pada hipertensi okular, kehamilan menurunkan tekanan intraokular hingga 24,4%. Berbagai macam mekanisme telah diimplikasikan pada hasil penelitian ini. Beberapa mekanisme ini termasuk adanya peningkatan keluaran aqueous humor, penurunan resistensi vaskuler sistemik yang menyebabkan terjadinya penurunan tekanan vena episclera, peningkatan elastisitas jaringan generalisata yang menyebabkan berkurangnya kekakuan sklera, dan asidosis generalisata selama kehamilan.

Gangguan Segmen Posterior

a. Retinopati Diabetika

Kehamilan dapat memperparah retinopati diabetika yang telah ada. Perubahan diabetik yang terjadi selama kehamilan tidak jauh berbeda dengan yang ditemukan pada pasien non diabetik dan pada pria. Namun, kehamilan pada pasien diabetes yang terkontrol tidak menjadi faktor resiko untuk terjadinya komplikasi vaskular. Gangguan pandangan yang diakibatkan oleh retinopati diabetika pada kehamilan jarang terjadi, akan tetapi dapat terjadi konsekuensi yang buruk terhadap ibu dan bayinya. Foto-koagulasi dengan laser harus dipertimbangkan untuk wanita hamil dengan pre-proliferatif retinopati diabetika yang berat. Retinopati diabetika proliferatif mungkin tidak membaik setelah kelahiran.

b. Korioretinopati serosa sentral

Ini adalah kelainan makular yang ditandai oleh ablatio retina serosa lokalisata. Umumnya menyerang dewasa pada usia pertengahan sekitar 20 sampai 45 tahun. Lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita dengan perbandingan 10:1. Kehamilan adalah salah satu faktor resiko terjadinya penyakit ini. Korioretinopati serosa sentral pada wanita hamil sering dihubungkan dengan eksudat subretina yang kemungkinan bersifat fibrinosa alami. Eksudat subretinal fibrinosa ini terlihat pada 90% pasien, dibandingkan dengan kurang dari 20% korioretinopati sentral serosa (tanpa kehamilan). Gangguan ini akan sembuh secara spontan pada akhir kehamilan atau setelah melahirkan, namun dapat timbul kembali di luar kehamilan.

c. Distrofi Vitrokorioretinal Perifer (PVCRD)

Observasi dinamis yang diikuti pada 86 wanita hamil dengan distrofi vitrokorioretinal (121 mata) menunjukkan bahwa kondisi tersebut berkembang selama masa kehamilan pada 33,8% kasus. Menurunnya haemodinamik okular dan kekakuan sklera adalah karakteristik kehamilan. Insidens tertinggi progresivitas PVCRD diamati pada wanita hamil dengan sistem haemodinamik tipe hipokinetik.5

d. Ablatio Retina Rhegmatogenosa

Wanita hamil dengan myopia tinggi, riwayat ablatio retina atau perlubangan retina, atau diketahui memiliki degenerasi lattice umumnya dirujuk ke spesialis mata untuk meminta saran manajemen kelahiran, apakah diperbolehkan melahirkan spontan pervaginam, atau harus dilakukan profilaksis atas indikasi resiko tinggi terjadinya kelainan retina. Banyak ahli obstetri masih mempercayai bahwa wanita hamil dengan kelainan mata beresiko mengalami ablatio retina rhegmatogenosa harus melahirkan dengan instrumen atau bahkan dianjurkan untuk Sectio Caesaria. Telah dibuktikan bahwa tatalaksana prenatal untuk kelainan retina asimptomatik tidak dianjurkan dan kelahiran spontan pervaginam diperbolehkan untuk dilakukan oleh wanita dengan kelainan retina resiko tinggi.

e. Edema Makular

Edema makular dengan atau tanpa retinopati proliferatif juga dapat timbul pada masa kehamilan. Hal tersebut dapat timbul ataupun memburuk selama kehamilan. Telah ditunjukkan bahwa edema makular sering berhubungan dengan wanita hamil yang menderita diabetes yang juga memiliki proteinuria dan hipertensi. Penelitian juga menunjukkan bahwa pada beberapa kasus dapat membaik secara spontan setelah kelahiran namun dapat juga menetap, dan menyebabkan kehilangan penglihatan jangka panjang.

f. Uveitis

Uveitis mengacu pada peradangan dari traktus uvea, terdiri dari iris, badan siliar dan choroid. Telah dilaporkan bahwa kehamilan berhubungan dengan sejumlah kasus timbulnya uveitis non-infeksi dibandingkan dengan kondisi tanpa kehamilan. Apabila kondisi tersebut timbul saat kehamilan, umumnya terjadi pada trimester pertama. Penyebab spesifik dari uveitis non-infeksi ini menunjukkan efek yang menguntungkan dari kehamilan termasuk sindroma Vogt-Koyanagi-Harada, uveitis idiopatik dan penyakit Behcets. Sebagian besar dari wanita-wanota tersebut akan mengalami kekambuhan dalam 6 bulan pasca kelahiran. Diduga bahwa peningkatan hormon-hormon intrinsik, terutama kortikosteroid, dan beberapa faktor lain dengan kehamilan dapat memberikan pengaruh penekanan pada uveitis.1.15 MYOPIA TINGGI PADA PERSALINAN

Banyak pendapat mengenai hal ini. Banyak yang mengatakan pasien dengan myopia yang tinggi beresiko mengalami robekan retina pada saat melahirkan secara spontan. Namun tidak ada kasus yang dilaporkan dalam literatur yang dapat menghubungkan ablasio atau ro bekan retina dengan myopia pada wanita yang melahirkan.

Socha et. Al telah melakukan suatu studi, dimana sebanyak 4895 operasi seksio Caesarea yang dilakukan telah diamati, 100 (2.04 %) diantaranya karena indikasi okular yang telah dikonsulkan ke spesialis mata dan disarankan untuk persalinan secara operasi. Frekuensi operasi seksio Caesarea atas indikasi okular telah meningkat banyak pada tahun 2005 hingga 2006 tapi merosot sejak tahun 2006.

Namun demikian, hal itu tetap menjadi dua kali lebih tinggi pada tahun 2000. Dua kelainan mata yang paling sering mengarah ke operasi seksio Caesarea adalah myopia dan retina diabetikum. Hampir setengah dari keputusan untuk operasi seksio Caesarea diambil hanya berdasarkan indikasi oftalmologi.

Literatur menunjukkan bahwa sedikit bukti untuk mendukung keyakinan bahwa riwayat operasi pada retina sebelumnya meningkatkan risiko perlepasan retina pada persalinan spontan. Papamicheal et al. telah melakukan survei pada 74 orang ahli kebidanan di Kongres Kebidanan dan Kandungan Eropa di Lisbon, Portugal. Mayoritas dari dokter spesialis kebidanan ini tidak mendukung pandangan ini. Kebanyakan dari responden (76 % di antaranya) merekomendasikan persalinan yang dibantu alat (salah satu operasi seksio Caesarea atau persalinan instrumental), sedangkan 24 % yang memberikan saran persalinan yang normal dan tidak ada faktor lain yang mempengaruhi keputusan ini. Sebagian besar (58 % ) mengambil keputusan tentang pelaksanaan persalinan ibu hamil hanya berdasarkan pendapat pribadi saja.

Partisipan juga diminta untuk mengklasifikasikan pasien dengan myopia tinggi, riwayat ablasio retina, riwayat keluarga dengan ablasio retina dan riwayat operasi mata sebelumnya menjadi kategori risiko rendah, sedang atau tinggi untuk persalinan spontan. Mayoritas membagikan myopia tinggi sebagai tidak berisiko atau risiko rendah (59 %), riwayat ablasio retina sebagai risiko sedang-tinggi (73 %), riwayat keluarga dengan ablasio retina sebagai risiko rendah-sedang (73 %) dan riwayat operasi mata sebelumnya sebagai risiko tinggi (56 %).

Apabila ditanyakan tentang kondisi mata yang manakah jika ada akan mempengaruhi pengambilan keputusan klinis antara operasi seksio Caesarea dengan persalinan apontan pervaginam, hanya 14 % responden mengatakan pasien tanpa riwayat kelainan mata, 13.6 % lagi mengatakan pasien dengan riwayat ablasio retina, 61 % menghindar untuk menjawab pertanyaan ini yang mengindikasikan mayoritas dokter spesialis masih bingung untuk memilih apa yang lebih praktis. 48 % juga mengatakan pasien dengan riwayat ablasio retina merupakan indikasi untuk operasi seksio Caesarea. Hasil survei ini sejalan dengan data yang dilakukan di Inggeris dan ini mungkin menunjukkan pegangan ini dipakai secara internasional.Komentar yang diberikan kebanyakannya mirip; rata-rata menjelaskan persalinan spontan harus dihindari karena peningkatan risiko ablasio retina akibat peningkatan tekanan intra-okular yang disebabkan oleh manuver yang mirip Valsalva pada kala 2 persalinan. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa peningkatan tekanan intra-abdominal juga akan meningkatkan tekanan intra-okular. Hal ini hanya dapat disebabkan oleh kondisi yang mempengaruhi aliran drainase dari aqueous pada ruang anterior mata seperti glaukoma. Selain itu, peningkatan tekanan intra-okular bukanlah faktor risiko untuk terjadinya ablasio retina. 10Menurut pengamatan yang dilakukan oleh Prost, yang melakukan pengamatan terhadap 42 pasien dengan myopia tinggi dan 4 pasien dengan myopia tinggi disertai riwayat operasi ablatio retina pada salah satu mata, tidak terbukti adanya progresivitas dari perubahan retina dan terjadinya robekan retina, namun pada beberapa pasien ditemukan adanya perdarahan retina dan edema makular. Dari pengamatan tersebut disimpulkan bahwa myopia tinggi bukan merupakan indikasi untuk dilakukan operasi caesar, namun sebaiknya tetap dilakukan pemeriksaan oftalmologi pada pasien setelah melahirkan.

Penelitian lain juga mendukung hal ini. Penelitian yang dilakukan pada 10 wanita yang telah mengalami 19 persalinan (10 prospektif dan 9 retrospektif) dan memiliki riwayat ablatio retina sebelumnya, telah didiagnosa mengalami degenerasi lattice yang luas, atau telah mendapat terapi simptomatik untuk kerusakan retina. Subjek diikuti sejak trimester ketiga kehamilan sampai pada proses persalinan dan post partum, diawasi adanya perubahan pada retina. Hasil penelitian tersebut menyatakan tidak ditemukannya perubahan pada retina pada pemeriksaan postpartum, sehingga dapat disimpulkan terapi prenatal pada kelainan retina asimptomatik tidak dianjurkan, dan kelahiran spontan per vaginam dapat dilakukan pada wanita dengan resiko tinggi terjadinya kelainan retina.

Penelitian yang dilakukan oleh Neri A et al juga mendukung hal tersebut. Penelitian ini dilakukan dengan mengamati 50 wanita dengan myopia (4.5 15.0 D) yang akan melahirkan. Dilakukan pemeriksaan funduskopi pada seluruh responden sebelum dan setelah melahirkan. Berbagai macam tipe degenerasi retina dan kerusakan retina ditemukan pada pemeriksaan pre partum, namun tidak ditemukan adanya perburukan dari kelainan yang ada pada pemeriksaan post partum. Dari hasil penelitian tersebut, disarankan untuk tetap dilakukan persalinan spontan per vaginam pada pasien dengan myopia tinggi.12Sebuah penelitian telah menunjukkan terdapat kecenderungan yang tinggi persalinan secara seksio caesarean pada pasien denga myopia tinggi. Loncare et. Al telah meneliti 30553 persalinan selama 9 tahun di antara 1993 hingga 2002. Terdapat 87 % pasien melahirkan secara spontan, 3 % melahirkan dibantu ekstraksi vakum dan 10 % persalinan secara seksio caesarean. Di dalam jumlah tersebut terdapat 693 wanita hamil dengan myopia, 421 orang (61 %) dengan myopia rendah, 159 orang (23%) dengan myopia sedang dan 113 orang (16 %) dengan myopia tinggi. Persalinan dengan operasi seksio caesarea dilaporkan kurang lebih sama pada pasien yang tidak myopia, dan myopia tingkat rendah-sedang serta lebih tinggi pada pasien dengan myopia tinggi.Tingkat persalinan secara ekstraksi vakum diamati lebih tinggi pada pasien dengan myopia sedang dan tinggi berbanding pasien dengan myopia rendah dan tidak myopia. Di antara semua pasien, pasien dengan myopia tinggi mempunyai kadar persalinan secara operasi yang lebih tinggi berbanding persalinan spontan. Kesimpulannya, persalinan spontan pervaginam tidak dianggap sebuah kontraindikasi untuk pasien dengan myopia tinggi.BAB 4PEMBAHASAN

Ny W, 25 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal 16 Maret 2014 dengan Pasien mengeluhkan adanya perut kencang-kencang sejak 1 hari SMRS. Pasien mempunyai riwayat kelainan pada mata yaitu rabun jauh. Pengelihatan pasien dikoreksi dan didapatkan -9,25/-9,25 dan masuk pada myopia derajat berat. Pasien direncanakan seksio sesarea secara elektif. Pasien dengan myopia yang tinggi beresiko mengalami robekan retina pada saat melahirkan secara spontan, oleh karena itu direncanakan tindakan operatif. Persalinan spontan harus dihindari karena peningkatan risiko ablasio retina akibat peningkatan tekanan intra-okular yang disebabkan oleh manuver yang mirip Valsalva pada kala 2 persalinan, tetapi tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa peningkatan tekanan intra-abdominal juga akan meningkatkan tekanan intra-okular. Hal ini hanya dapat disebabkan oleh kondisi yang mempengaruhi aliran drainase dari aqueous pada ruang anterior mata seperti glaukoma. Selain itu, peningkatan tekanan intra-okular bukanlah faktor risiko untuk terjadinya ablasio retina. Literatur menunjukkan bahwa sedikit bukti untuk mendukung keyakinan bahwa riwayat operasi pada retina sebelumnya meningkatkan risiko perlepasan retina pada persalinan spontan.Penelitian yang dilakukan oleh Neri A et al juga mendukung hal tersebut. Penelitian ini dilakukan dengan mengamati 50 wanita dengan myopia (4.5 15.0 D) yang akan melahirkan. Dilakukan pemeriksaan funduskopi pada seluruh responden sebelum dan setelah melahirkan. Berbagai macam tipe degenerasi retina dan kerusakan retina ditemukan pada pemeriksaan pre partum, namun tidak ditemukan adanya perburukan dari kelainan yang ada pada pemeriksaan post partum. Dari hasil penelitian tersebut, disarankan untuk tetap dilakukan persalinan spontan per vaginam pada pasien dengan myopia tinggi.12Menurut pengamatan yang dilakukan oleh Prost, yang melakukan pengamatan terhadap 42 pasien dengan myopia tinggi dan 4 pasien dengan myopia tinggi disertai riwayat operasi ablatio retina pada salah satu mata, tidak terbukti adanya progresivitas dari perubahan retina dan terjadinya robekan retina, namun pada beberapa pasien ditemukan adanya perdarahan retina dan edema makular. Dari pengamatan tersebut disimpulkan bahwa myopia tinggi bukan merupakan indikasi untuk dilakukan operasi caesar, namun sebaiknya tetap dilakukan pemeriksaan oftalmologi pada pasien setelah melahirkan. Kesimpulannya, persalinan spontan pervaginam tidak dianggap sebuah kontraindikasi untuk pasien dengan myopia tinggi.BAB 5KESIMPULANNy W, 25 tahun, MRS dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan mempunyai riwayat kelainan pada mata yaitu rabun jauh. Pengelihatan pasien dikoreksi dan didapatkan -9,25/-9,25, ini termasuk pada myopia derajat berat. Pasien direncanakan seksio sesarea secara elektif. Pasien direncanakan seksio sesarea secara elektif. Pasien dengan myopia yang tinggi beresiko mengalami robekan retina pada saat melahirkan secara spontan. Pada beberapa penelitian tidak ada yang mendukung bahwa myopia tinggi merupakan indikasi seksio sesarea. DAFTAR PUSTAKA1. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2002;

2. Wiknjosastro, H. Seksio Sesarea. Dalam Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta; Yayasan Bina Pustaka sarwono Prawirohardjo, 2000; hal 198-2043. Pizzarello L: Refractive changes in pregnancy. Graefes Arch CliExp Ophthalmol 241:484, 2003.4. Saw SM, Gazzard G, Shih-Yen EC, Chua WH, Myopia and associated pathological complications. Ophthalmic Physiol Opy. 2005 Sep; 25(5):381-91.5. Barbazetto IA, Pizzarello LD, Ocular changes during pregnancy, Compr Ophthalmol Update. 2007 May-Jun ; 8(3):155-67.

6. Sushma Sharma, Rekha Wuntakal, Aashish Anand, Tarun K. Sharma, Gabrielle Downey, Pregnancy and the eye. The Obstetrician & Gynaecologist 2006; 8:141146.7. Prost M. Severe myopia and delivery. Klin Oczna. 1996 Feb; 98(2):129-30.26.

8. Neri A, Grausbord R, Kremer I, Ovadia J, Treister G. The management of labor in high myopic patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1985 May; 19(5): 277-9.9. Katsulov A, Todorova Ts, Denovska M, Iankov M. Myopia and labor. Akush Ginekol (Sofia). 1999; 38 (3): 51-4.

10. A G Travkin, K N Akh vlediani, T Kh Petrova Average and high myopia in pregnant women at delivery. Vestn Oftamol.; 119(3):34-7 12822335.11. Jnemann AG, Sterk N, Rejdak R; Influence of mode of delivery on preexisting eye disease and mode of delivery. Z Geburthilfe Neonatol. 2007 Aug; 211(4): 139-4.25