I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Tn. GUmur

: 64 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Cerai MatiAlamat: Kayen kidul 01/02 pare kediriPekerjaan

: KuliAgama

: Islam

Tanggal masuk RSMS : 24 Februari 2015No. RM

: 29924II. ANAMNESA

Diambil dari autoanamnesa pada tanggal 28 februari 2015 (12.30).

1. Keluhan Utama

: Lemas2. Keluhan Tambahan

:perut terasa sakit, Muntah Darah, BAB Hitam, BAK berwarna gelap seperti teh.

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang melalui IGD dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan sudah 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan lemas dirasakan terus menerus seperti mau pingsan dan tidak menghilang walaupun pasien telah beristirahat. Keluhan ini dikatakan dirasakan di seluruh bagian tubuh danpasien merasakan ndredeg disertai keluar keringat dingin.

Pasien juga mengeluhkan mbesesek dan perut dirasakan penuh. Apabila diisi makanan atau minuman dalam jumlah yang sedikit cepat merasa kenyang. Kadang juga mengeluhkan nyeri pada perutnya. Nyeri didaerah ulu hati dan menjalar perut kiri atas.

Selain itu Pasien juga mengeluhkan muntah darah. Muntah darah terjadi 4 hari sebelum masuk ke RS. Muntahan berwarna merah hitam. Muntah timbul secara spontan tanpa didahului batuk dan mual. Frekuensi muntah darah 2 kali, tiap kali muntah banyaknya 1 gelas belimbing penuh 200cc dan terjadi 1 hari saja Selain itu, pasien mengatakan bahwa buang air besarnya berwarna hitam seperti petis dengan konsistensi lembek. keluhan ini timbul setelah pasien muntah darah. Frekuensi buang air besar warna hitam 2 kali dalam sehari dan berlangsung 1 hari saja. Volume kira-kira setengah gelas setiap buang air besar dan didahului dengan perut mules. Sebelumnya pasien sering keluar masuk rumah sakit (opname) berkali-kali karena muntah darah dan BAB hitam. 1 bulan yang lalu pasien opname di RS amalia selama 4 hari karena muntah darah dan BAB hitam. Keluhan lain yaitu BAK yang berwana gelap seperti teh. Keluhan dirasakan sudah lama . Pasien menyangkal sakit bila sedang BAK.4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat kencing manis disangkalb. Riwayat darah tinggi disangkal

c. Riwayat sakit kuning disangkald. Riwayat transfusi darah e. Riwayat pernah opname di RS dengan sirosis hepatis seperti keluhan yang dialami sekarang

5. Riwayat Penyakit Keluargaa. Riwayat sakit kuning dalam keluarga disangkalb. Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yang sama seperti pasien.c. Istri penderita mempunyai riwayat hipertensi, opname 1 hari d RS dan meninggal larena darah tinggi (hipertensi)d. Anak kedua penderita dari 3 bersaudara meninggal karena kecelakaan lalu lintas, kemudian anak ketiga juga meninggal karena sakit demam selama 10 hari. 6. Riwayat minum obat

Pasien minum obat yang diberikan rumah sakit amalia tetapi pasien lupa nama obatnya.6.Riwayat Sosial Ekonomi

Tn. G adalah seorang kuli yang sudah berhenti bekerja 2 tahun sejak sakit dan berasal dari kalangan sosial ekonomi menegah ke bawah. Pasien tinggal satu rumah bersama anak pertama, menantu dan cucunya. Aktivitas fisik pasien dapat dikatakan berat karena pasien bekerja sebagai kuli. Pasien merupakan seorang kepala keluarga dan tulang punggung keluarga. Pasien memiliki pola hidup yang kurang baik dimana kurang waktu untuk beristirahat dan makan tidak teratur. Pasien menyangkal lingkungan tetangganya juga menderita sakit dan keluhan yang sama dengan pasien.7. Riwayat kebiasaan

Riwayat minum jamu selam 10 tahun, dalam satu minggu minum jamu sampai 3 kali, jamu yang di minum yang beli di kios-kios. Seperti jamu pegel linu. Riwayat minum minuman beralkohol disangkalIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan Umum:lemah

Kesadaran:compos mentis

Vital sign:TD : 110/70 mmHg

N : 88 x / menit reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x / menit

S : 36,9 C (axilla)Tinggi Badan : tidak dilakukan Berat Badan : tidak dilakukamB. Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk Kepala

: Mesocephal, simetris

b. Rambut : Warna hitam bercampur uban, mudah dicabut , alopesia (-)

c. Nyeri Tekan

: Tidak ada

d. Venektasi temporal : Tidak ada2. Pemeriksaan Mata

a. Palpebra:Edema (-/-), ptosis (-/-)

b. konjungtiva:Anemis (+/+)

c. sklera:Ikterik (-/-)

d. Pupil:Refleks cahaya (+/+), isokor, diameter 3/3 mm

3. Pemeriksaan Telinga

a. Simetris

b. Kelainan bentuk tidak ada

c. Otorea:(-/-)d. Nyeri tekan:(-/-)4. Pemeriksaan Hidung

a. Simetrisb. Discharge:(-/-)c. Nafas cuping hidung:(-/-)

d. Deviasi septum nasi:(-)

e. Deformitas:(-)

5. Pemeriksaan Mulut a. Bibir sianosis:(-)

b. Lidah kotor:(-)

c. Lidah tremor:(-)d. Sariawan: (-)

e. Gusi berdarah: (-)6. Pemeriksaan Leher

a. Trakea:deviasi (-)

b. Kel. Lymphoid:tidak teraba, nyeri tekan (-)

c. Kel. Tyroid:tidak teraba pembesaran

d. Peningkatan JVP :(-)7. Pemeriksaan Dada

Paru

a. Inspeksi:Bentuk dada normal simetris, pergerakan dada tertinggal (-/-), retraksi (-), pulsasi epigasrium (-), pulsasi parasternal (-),ginekomasti (-), spider nevi (spider angioma-spider angiomata) (-) yaitu suatu lesi vaskular yang dikelilingi vena-vena kecil. Tanda ini sering ditemukan di bahu, muka, dan lengan atas. Mekanisme terjadinya tidak diketahui, ada anggapan dikaitkan dengan peningkatan rasio estradiol/testosteron bebas. Tanda ini juga bisa ditemukan selama hamil, malnutrisi berat, bahkan ditemukan pula pada orang sehat, walau umumnya ukuran lesi kecil.b. Palpasi:Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya ketinggalan pergerakan, vocal fremitus apeks kanan = kiri, vokal fremitus basal kanan = kiri

c. Perkusi :

DextraSinistra

ApexSonor Sonor

Lobus MediusSonor -

Lobus InferiorSonor Sonor

Batas paru hepar di SIC V Linea Mid Claviculare Dextra (LMCD). Peranjakkan paru hepar kurang lebih 2 cm. d. Auskultasi:Suara vesikuler normal (+/+)Ronkhi basah halus paru kanan dan kiri (-/-)

Ronkhi basah kasar paru kanan dan kiri (-/-)

Wheezing paru kanan dan kiri (-/-)Jantung

a. Inspeksi :Iktus cordis tidak tampak b. Palpasi:Iktus cordis tidak teraba , tidak ada thrillc. Perkusi :Batas jantung,kanan atas : ICS II LPSD (Linea parasternalis dextra)

kiri atas : ICS II LPSS (Linea parasternalis sinistra)

Kanan bawah : ICS IV LPSD

Kiri bawah : ICS V 1 jari medial LMCS

d. Auskultasi:S1 > S2, regular reguler, Gallop (-), murmur (-)8. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi :cembung, venektasi (+), caput medusae (-)b. Auskultasi:Bising usus (+) normal c. Perkusi:Tympani, undulasi (+), d. Palpasi :Supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepar tidak teraba, lien teraba schufner 2.9. Pemeriksaan Genitalia: atrofi testis (-)

10. Pemeriksaan ekstremitas

Kulit: Turgor cukup

Superior : Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), eritema Palmaris (+/+)

Inferior : Edema (-/-), deformitas (-/-),sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), eritema Palmaris (+/+)