Responsi Obgyn

Responsi ObgynDessy Natalia Tobe MissaJihan MaulidinaWanti Oktaviani Pembimbing : dr. Maulana Syamsuri, Sp.OGIdentitasNama : Ny . Siti Nur faidahUmur : 23 TahunAlamat :Ds punjul dsn PurworedjoPekerjaan : Ibu rumah tanggaAgama : IslamMRS : 17-7-2014Tgl pemeriksaan : 17-7-2014Tgl KRS : -SubyektifTgl : 17-7-2014, 12.00Keluhan utama : Perut kenceng2RPS : Pasien datang dari poli kandungan dengan GIIP1001 uk 42-43 mg T/H/IU, keluhan perut kenceng2 Jarang dan belum keluar lendir + darah pervaginam.

HPHT : 21-9-2013 HPL : 28-6-2014UK : 42 minggu 3 hariRiwayat MenstruasiMenarche : Siklus haid : teratur, 28 hariLama haid : 5-7 hariNyeri saat haid : tidak adaJumlah darah yg keluar : 2-3 softex (100-150cc)Riwayat persalinanI : perempuan/3400gr/Bidan/spt/3,5 thnII : hamil initidak pernah keguguran

Riwayat KB : suntik KB 3 bln

RPD : HT (-), DM (-), asma (-), penyakit jantung (-)Riwayat sosialMenikah usia 20thnLama menikah 3 thnMerokok (-)Minum Alkohol (-) Minum Jamu (-)ObyektifKU : BaikKesadaran : ComposmentisAnemia/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-TD : 140/90 mmHgN : 88 x/mntS (Axila) : 36,5 CRR : 16 x/mntTB : 148BB : 75 kgKepala Bentuk : SimetrisTumor : Tidak ditemukanMuka : Oedema (-), Cloasma (-)Gigi & Mulut : Gigi lengkap, Caries (-)Leher : Struma (-), Pembesaran KGB (-) Bendungan Vena Jugularis (-)ThoraxJantung : S1, S2 tunggal, Murmur (-)Paru : Suara dasar Vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)Payudara : Colostrum (+), Puting susu menonjol (+), Hyperpigmentasi areola mamae (+)AbdomenHepar : Pembesaran tidak terabaLien : Pembesaran tidak terabaInspeksi : Perut tampak membesar ke depan, Striae gravidarum (+), gerakan janin (+)PalpasiLeopold I : TFU 3 jari di bawah Proc. Xypoideus, teraba bagian bokong lunakLeopold II : punggung kiriLeopold III : teraba bagian terendah janin berbentuk bulat, simetris, keras, masih bisa digoyang (kepala), belum masuk PAPLeopold IV : DivergenTFU Mc.Donald : 32 cm HIS : (-) DJJ : (+)144 x/mntEkstremitas : Oedema tungkai (+), Kelainan ortopedik (-)Genitalia Eksterna : Blood Show (-)Vaginal ToucherPembukaan (-) PS 3Efficement : -Kepala : H 1Ketuban : (+) menurun dari hasil USG poli KandunganPresentasi kepalaDenominator : Ubun-ubun kecilPromontorium : tidak terabaKesimpulanPasien hamilMultigravidaAnak hidupCortonen (+)Usia kehamilan 42 minggu 3 hariLetakSitus : membujurHabitus : flexiPositio : punggung kiriPresentasio : letak belakang kepalaPosttermGravida IntrauterineHamil tunggalInpartu : HIS (-), Blood Show (-), Pembukaan - cm, Efficement ketuban (+) menurunKeadaan ibu baikPelvic Score 3Pembukaan cervic tertutup= 0 Pendataran cervix tubuler panjang = 0Penurunan kepala H1 = 0Konsistensi cervix Mulai Lunak = 1Posisi cervix, anterior= 2AssesmentGIIP1001 uk 42 mgg 3 hari T/H/IU letkep tak inpartu+ Post Date + ketuban menurun + PER

PlanningObservasi 115.00DJJ (+) 144x/menitHIS (-)PS 3Pembukaan (-)Efficement (-)Ketuban (+)menurunKepala Hodge I

TTV ibu:Tensi : 140/90 mmHgNadi : 90 x/menitRR : 16Suhu ; 37,5 derajat celcius

A: GIIP1001 42-43 mgg PD/T/H PER+ ketuban menurun + Tak InpartuP: Observasi CHPBObservasi TTV ibuLanjut Misoprostol pertama tablet sublingual (masuk jam 15.00)Evaluasi 6 jamObservasi 222.00.DJJ (+) 140 x/menitHIS (+) 2X1025Pembukaan 1 jari longgarEfficement 25%Ketuban (+)menurunKepala Hodge I

TTV ibu:Tensi : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 18 X/menitSuhu ; 37 derajat celcius

A: GIIP1001 42-43 mgg PD/T/H + ketuban menurun + Tak Inpartu P: Observasi CHPBObservasi TTV ibuEvaluasi 6 jamPro OD (1 kolf mulai 8 tpm observasi jumlah tetesan,observasi bila OD seri 1 kolf habis)

Observasi (03.00 tgl 18/7/2014)DJJ (+) 144x/menitHIS (+) 2X1020Pembukaan 1 jari longgarEfficement 25%Ketuban (+)menurunKepala Hodge I

TTV ibu:Tensi : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 18 X/menitSuhu ; 37 derajat celcius

Obeservasi setelah pemberian OD jam 06.00 WIB11.00]DJJ (+) 148 x/menitHIS (+) 3X1040Pembukaan 3cmEfficement 50%Ketuban (+)menurunKepala Hodge I

TTV ibu:Tensi : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 18 X/menitSuhu ; 37 derajat celcius

A: GIIP1001 42-43 mgg PD/T/H + ketuban menurun + Inpartu Fase Laten P: Observasi CHPBObservasi TTV ibuPro OD kolf 2 bila belum ada kemajuan persalinanObervasi 12.30]DJJ (+) 148 x/menitHIS (+) 3X1040Pembukaan VT belum dilakukanEfficement VT belum dilakukanKetuban (+)menurunKepala VT belum dilakukan

TTV ibu:Tensi : 120/70 mmHgNadi : 80x/menitRR : 18 X/menitSuhu ; 37 derajat celcius

A : GIIP1001 42-43 mgg PD/T/H + ketuban menurun + Inpartu Fase aktif

P : Observasi CHPBObservasi TTV ibuOD kolf 2 masuk (observasi tetesan OD)Jam 14.00 pembukaan lengkapPasien mulai mengejan djj 148x/menit His 4x1045Bundle Ring (-)Efficement 100%Kepala crowning A: GIIP1001 42-43 mgg PD/T/H + ketuban menurun + Inpartu Fase aktifP: pimpin persalinan.Jam 14.05 tanggal 18 juli 2014 telah partus spontan belakang kepala bayi laki2 BB 3400 gr PB 49 Apgar score 6-8,placenta lahir spontan lengkap.TTV ibu Post Partum TD: 120/70Nadi : 80 Suhu : 37 RR: 18TFU : 2 jari dibawah pusat kontraksi uterus baik,buli buli kosng Perdarahan kurang lebih 20 cc

Terimakasih