CLINICAL SCIENCE SESSIONOBAT ANTIPSIKOTIK DAN ANTIDEPRESAN

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Disusun oleh:

Dony Septriana Rosady 12100111035Tito Muhammad Taufik 12100111021

Partisipan :

Ibnu Abdillah 12100111003 Tri Suci Lestari 12100111029

Erwin Oktaviadi R. 12100111070Imania 12100111022Rahmi Fathonah 12100111063

Preseptor:dr.Lelly ,Sp.KJ (K)

SMF ILMU KESEHATAN JIWAPROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT2011

ANTIPSIKOSIS

Indikasi Penggunaan

Gejala sasaran (target syndrome) : Sindrom Psikosis

Butir-butir diagnostik Sindrom Psikosis 4

Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability),

bermanifestasi dalam gejala: kesadaran diri (awareness) yang terganggu, daya nilai

norma sosial (judgment) terganggu, dan daya tilikan diri (insight) terganggu.

Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental, bermanifestasi dalam gejala positif:

gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi), isi pikaran yang tidak wajar (waham),

gangguan persepsi (halusinasi), gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi),

perilaku yang aneh atau tidak dapat terkendali (disorganized), dan gejala negatif:

gangguan perasaan (afek tumpul, respon emosi minimal), gangguan hubungan sosial

(menarik diri, pasif, apatis), gangguan prosses berfikir (lambat, terhambat), isi pikiran

yang stereotip dan tidak ada inisiatif, perilaku yang sangat terbatas dan cenderung

menyendiri (abulia).

Hendaya berat dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanisfestasi dalam gejala:

tidak mampu bekerja, menjalin hubugan sosial, dan melakukan kegiatan rutin.

Profil Efek Samping

Efek samping pada obat anti-psikosis dapat berupa:

Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja

psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun.

Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut kering,

kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, pandangan mata kabur, tekanan

intraokuler meninggi, gangguan irama jantung)

Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson: tremor,

bradikinesia, rigiditas).

Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (jaundice), hematologik

(agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.

Efek samping ini ada yang dapat di tolerir oleh pasien, ada yang lambat, dan ada yang sampai

membutuhkan obat simptomatis untuk meringankan penderitaan pasien. Dalam penggunaan

obat anti-psikosis yang ingin dicapai adalah “optimal response with minimal side effect”.

Efek samping dapat juga “irreversible” : tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter

pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak, dimana pada waktu tidur gejala

tersebut menghilang). Biasanya terjadi pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan)

dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-psikosis

(non dose related). Bila terjadi gejala tersebut : obat anti-psikosis perlahan-lahan dihentikan,

bisa dicoba pemberian obat Reserpine 2,5 mg/h, (dopamine depleting agent), pemberian obat

anti parkinson atau I-dopa dapat memperburuk keadaan.

Obat pengganti anti-psikosis yang paling baik adalah Clozapine 50-100 mg/h. Pada

penggunaan obat anti-psikosis jangka panjang, secara periodik harus dilakukan pemeriksaan

laboratorium : darah rutin, urine lengkap, fungsi hati, fungsi ginjal, untuk deteksi dini

perubahan akibat efek samping obat. Obat anti-psikosis hampir tidak pernah menimbulkan

kematian sebagai akinat overdosis atau untuk bunuh diri. Namun demikian untuk

menghindari akibat yang kurang menguntungkan sebaiknya dilakukan “lavage lambung” bila

obat belum lama dimakan.

Interaksi Obat

Antipsikosis + Antipsikosis lain = potensi efek samping obat dan tidak ada bukti lebih

efektif (tidak ada sinergis antara 2 obat anti-psikosis). Misalnya, Chlorpromazine +

Reserpine = potensiasi efek hipotensif.

Antipsikosis + Antidepresan trisiklik = efek samping antikolinergik meningkat (hati-

hati pada pasien dengna hipertrofi prostat, glaukoma, ileus, penyakit jantung).

Antipsikosis + anti-anxietas = efek sedasi meningkat, bermanfaat untuk kasus dengan

gejala dan gaduh gelisah yang sangat hebat (acute adjunctive therapy).

Antispikosis + ECT = dianjurkan tidak memberikan obat anti-psikosis pada pagi hari

sebelum ECT (Electro Convulsive Therapy) oleh karena angka mortalitas yang tinggi.

Antipsikosis + antikonvulsan = ambang konvulsi menurun, kemungkinan serangan

kejang meningkat, oleh karena itu dosis antikonvulsan harus lebih besar (dose-

related). Yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti-psikosis

Haloperidol.

Antipsikosis + Antasida = efektivitas obat antu-psikosis menurun disebabkan

gangguan absorpsi.

Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada

dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping ; sedasi, otonomik,

ekstrapiramidal). Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang

dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.

Apabila obat anti-psikosis tidak memberikan respons klinis dalam dosis yang sudah optimal

setelah jangka waktu yang memadai, dapat diganti dengan obat anti-psikosis lain (sebaiknya

dari golongan yang tidak sama), dengan dosis ekivalen-nya, dimana profil efek samping

belum tentu sama. Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti-psikosis sebelumnya, jenis

obat anti-psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek samping-

nya, dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

Apabila gejala negatif (afek tumpul, penarikan diri, hipobulia, isi pikiran miskin) lebih

menonjol dari gejala positif (waham, halusinasi, bicara kacau, perilaku tak terkendali) pada

pasien Skizofrenia, pilihan obat antipsikosis – atipikal perlu dipertimbangkan. Khususnya

pada penderita Skizofrenia yang tidak dapat mentolerir efek samping ekstrapiramidal atau

mempunyai risiko medik dengan adanya gejala ekstrapiramidal (neuroleptic induced medical

complication).

Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu dipertimbangkan :

Onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2 – 4 minggu

Onset efek sekunder (efek samping) : sekitar 2 – 6 jam.

Waktu paruh : 12 – 14 jam (pemberian obat 1-2 x perhari).

Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis

pagi kecil, dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu mengganggu kualitas hidup pasien.

Mulai dengan “dosis awal” sesuai dengan “dosis anjuran”, dinaikkan setiap 2-3 hari sampai

mencapai “dosis efektif” (mulai timbul peredaran Sindrom Psikosis) dievaluasi setiap 2

minggu dan bila perlu dinaikkan “dosis optimal” dipertahankan sekitar 8-12 minggu

(stabilisasi) diturunkan setiap 2 minggu “dosis maintenance” dipertahankan 6 bulan sampai 2

tahun (diselingi “drug holiday” 1-2 hari/minggu) tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4

minggu) stop.

Lama Pemberian

Untuk pasien dengan serangan Sindrom Psikosis yang “multi episode”, terapi pemeliharaan

(maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat

menurunkan derajat kekambuhan 2,5 – 5 kali. Efek obat anti-psikosis secara relatif

berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis.

Sehingga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan, biasanya satu

bulan kemudian baru gejala Sindrom Psikosis kambuh kembali. Hal tersebut disebabkan

metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat, metabolit-metabolit masih mempunyai

keaktifan anti-psikosis. Pada umumnya pemberian obat anti-psikosis sebaiknya

dipertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sama

sekali.

Untuk “Psikosis Reaktif Singkat” penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala

dalam kurun waktu 2 minggu – 2 bulan. Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas

obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama, sehingga potensi

ketergantungan obat kecil sekali. Pada penghentian yang mendadak dapat timbul gejala

“Cholinergic Rebound” : gangguan lambung, mual, muntah, diare, pusing, gemetar dan

lainlain. Keadaan ini akan mereda dengan pemberian “anticholinergic agent” (injeksi Sulfas

Atropin 0,25 mg (im), tablet Trihexyphenidyl 3x 2 mg/h). Oleh karena itu pada penggunaan

bersama obat anti-psikosis + antiparkinson, bila sudah tiba waktu penghentian obat, obat

antipsikosis dihentikan lebih dahulu, kemudian baru menyusul obat antiparkinson.

Penggunaan Parenteral

Obat anti-psikosis “long acting” (Fluphenazine Decanoate 25 mg/cc atau Haloperidol

Decanoas 50 mg/cc, im, setiap 2 – 4 minggu sangat berguna untuk pasien yang tidak mau

atau sulit teratur makan obat atau apapun yang tidak efektif terhadap medikasi oral.

Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan secara oral lebih dahulu beberapa

minggu untuk melihat apakah terdapat efek hipersensitivitas. Dosis mulai dengan ½ cc setiap

2 minggu pad bulan pertama kemudian bau ditingkatkan menjadi 1 cc setiap bulan.

Pemberian obat anti psikosis “long acting” hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan

(maintenance therapy) terhadap kasus Skizofrenia. 15 – 25 % kasus menunjukkan toleransi

yang baik terhadap efek samping ektrapiramidal.

Perhatian Khusus

Efek samping yang sering timbul dan tindakan mengatasinya : Penggunaan Chlorpromazine

injeksi (im) :

0ering menimbulkan Hipotensi Ortostatik pada waktu perubahan posisi tubuh (efek alfa

adrenergic blockade). Tindakan mengatasinya dengan injeksi Noradrenaline (Nor-

epinephrine) sebagai “alfa adrenergic stimulator”.

Dalam keadaan ini tidak diberikan Adrenaline oleh karena bersifat “alfa dan beta adrenergic

stimulator” sehingga efek beta-adrenergic tetap ada dan dapat terjadi Shock. Hipotensi

ortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan

dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5- 10 menit.

Bila dibutuhkan dapat diberikan Norepinephrine bitartrate (Levophed – Abbot atau Raivas –

Dexa Medica atau Vascon – Fahrenheit) ampul 4 mg/4cc dalam infus 1000 ml dextrose 5%

dengan kecepatan infus 2-3cc/menit. Obat anti-psikosis yang kuat (Haloperidol) sering

menimbulkan gejalan Ekstrapiramidal/Sindrom Parkinson. Tindakan mengatasinya dengan

tablet Trihexyphenidyl (Artane) 3-4x 2 mg/hari, Sulfas Atropin 0,50-0,75 mg (im). Apabila

Sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap, untuk

menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson. Secara umum

dianjurkan penggunaan obat antiparkinson tidak lebih lama dari 3 bulan (risiko timbul

“atropine toxic syndrome”). Tidak dianjurkan pemberian “antiparkinson profilaksis”, oleh

karena dapat mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam

plasma rendah, dan dapt menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang dibutuhkan

untuk penyesuaian dosis obat antipsikosis agar tercapai dosis efektif.

“Rapid Neuroleptizattion” : Haloperidol 5 – 10 mg (im) dapt diulangi setiap 2 jam, dosis

maksimum adalah 100 mg dalam 24 jam. Biasanya dalam 6 jam sudah dapat mengatasi

gejala-gejala akut dari Sindrom Psikosis (agitasi, hiperaktivitas psikomotorm impulsif,

menyerang, gaduhgelisah, perilaku destruktif dll).

Kontraindikasi

Penyakit hati (hepato-toksik)

Penyakit darah (hemato-toksik)

Epilepsi (menurunkan ambang kejang)

Kelainan jantung (menghambat irama jantung)

Febris yang tinggai (thermoregulator di SSP)

Ketergantungan alkohol (penekanan SSP meningkat)

Penyakit SSP (parkinson, tumor otak dll)

Gangguan kesadaran disebabkan “CNS-depressant” (kesadaran makin memburuk)

ANTIDEPRESAN

Indikasi

Gejala Sasaran(tarfet syndrome) : Sindrom Depresi

Butir-butir diagnostik Sindrom Depresi :

Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalami rasa hati yang

murung,kurang minat/kehilangan rasa senang dan kurang tenaga hinga mudah lelah

serta kendur

Keadaan diatas disertai gejala-gejala :

1. Penurunan konsentrasi pikiran dan perhatian

2. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri

3. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi

4. Pandangan suram dan persimistik terhadap masa depan

5. Gagasan atau tindakan mencederai diri / bunuh diri

6. Gangguan tidur

7. Pengurangan nafsu makan

Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam gejala : penurunan

kemampuan berkerja, hubungan sosial dan melakukan kegiatan rutin.

Mekanisme Kerja

Sindrom depresi diyakini timbul akibat adanya defisiensi relatif salah satu atau beberapa

neurotransmiter aminergik (noradrenalin, serotonin, dopamine) pada sinaps neuron di SSP,

terutama pada sistem limbik. Oleh karena itu, semua obat antidepresi bekerja untuk

meningkatkan jumlah neurotransmiter aminergik pada sinaps neuron di SSP, baik dengan

menghambat reuptake oleh neuron prasinaptik maupun dengan menghambat

penghancurannya oleh enzim monoamine oxydase.

Klasifikasi

Obat-obat antidepresi dikelompokkan dalam 5 golongan, yaitu :

1. Obat antidepresi Trisiklik

2. Obat antidepresi Tetrasiklik

3. Obat antidepresi RIMA ( Reversible Inhibitor Of Monoamine Oxydase-A)

4. Obat antidepresi Atypical

5. Obat antidepresi SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

1. Obat Antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik

Imipramine, Desipramine, Trimipramine, Amitriptyline, Nortriptyline, Protriptyline,

Amoxapine, Doxepine, Maprotiline, Clomipramine. Kedua jenis obat antidepresi ini kadang

dimasukkan dalam kelompok obat heterosiklik. Penamaannya sesuai dengan jumlah cincin

sebagai inti struktur molekularnya.

Farmakokinetik

Absorpsi per oral tidak lengkap

Waktu paruh panjang (10-70 jam) → pemberian obat bisa 1x/hari. Metabolisme obat

terjadi di hati oleh enzim sitokrom P450IID6. Pemakaian bersama obat-obat yang

bersifat menghambat P450IID6 ( quinidine, cimetidine, SSRI, phenothiazine,

carbamazepine, antiaritmik propafenone dan flecainide) akan menyebabkan

intoksikasi obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik → dosis harus diturunkan.

Farmakodinamik

Menghambat reuptake neurotransmiter norepinefrin dan serotonin ke terminal saraf

prasinaptik → ↑ konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik → efek antidepresan

Menghambat reseptor asetilkolin histamin dan muskarinik, α-adrenergik →

menimbulkan efek samping

Indikasi Terapetik

Gangguan Depresif Berat

Gangguan Mood Karena Kondisi Medis Umum dengan Ciri Depresif

Gangguan Panik dengan Agorafobia

Gangguan Kecemasan Umum

Gangguan Obsesif-Kompulsif (Clomipramine dan SSRI)

Gangguan Makan

Gangguan Nyeri, dll.

Efek Samping Merugikan

Efek Psikiatrik, yaitu dapat menginduksi episode manik pada pasien gangguan bipolar

I. Hal ini dapat diatasi dengan mengurangi dosis atau menggantinya dengan

Fluoxetine atau Bupropion.

Efek Antikolinergik (esp. amytriptiline, imipramine, trimipramine dan doxepine)

berupa mulut kering ( atasi dengan permen karet tanpa gula, kembang gula atau isap

mulut fluoride), konstipasi, pandangan kabur dan retensi urin. Selain itu, juga dapat

memperberat kondisi pasien dengan glaukoma sudut sempit ( atasi dengan pemberian

tetes mata pilocarpine secara bersamaan).Bethanecol dapat membantu mengatasi efek

antikolinergik lainnya.

Sedasi (esp. amytriptiline, trimipramine dan doxepine)

Efek Otonomik berupa hipotensi ortostatik (inhibisi α1-adrenergik), keringat

berlebihan, palpitasi, penngkatan tekanan darah

Efek pada Jantung berupa takikardi, gangguan EKG dan aritmogenik (overdosis)

Efek Neurologis : kedutan mioklonik dan tremor lidah ( desipramine dan

protriptyline) parkinsonisme, akathisia, diskinesia (amoxapine)

Efek Alergi dan Hematologi, jarang terjadi

Efek lainnya : penambahan berat badan (inhibisi reseptor histamine H2), impotensi

(inhibisi reseptor dopamine dalam traktus uberoinfundibular) dan disfungsi seksual

(gangguan ejakulasi, anorgasme, galaktorea, hiperprolaktinemia) karena penggunaan

amoxapine

Interaksi Obat

Obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik + antihipertensi : inhibisi efek obat

antihipertensi, bahkan pemberian bersama dengan methyldopa menyebabkan agitasi

perilaku

Obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik + antipsikotik : peningkatan kadar plasma

masing-masing obat dan efek samping antikolinergik dan sedasi dari obat antidepresi

Obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik + CNS depressant (opiate, opioid, ansiolitik,

hipnotik dan obat flu) : potensiasi depresi SSP

Obat antidepresi Trisiklik + Simpatomimetik : efek merugikan pada system

kardiovaskuler yang berat

Obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik + Kontrasepsi oral, asam askorbat, NH4Cl,

barbiturate, merokok, lithium : penurunan kadar plasma obat antidepresi Trisiklik dan

Tetrasiklik.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat antidepresi Trisiklik dan

Tetrasiklik :

Hindari penggunaannya selama kehamilan dan pada ibu menyusui ( bisa

diekskresikan lewat ASI)

Monitor dengan ketat penggunaannya pada pasien hepatitis dan penyakit ginjal

Tidak boleh diberikan selama terapi ECT (efek pada jantung)

Pemeriksaan hitung darah lengkap, differential count leukosit, elektrolit serum, tes

fungsi hati, EKG perlu dilakukan terutama pada pasien lanjut usia dan anak-anak.

Efek obat antidepresi Trisiklik dan Tetrasiklik yang bermakna baru terlihat setelah

empat minggu

Penghentian terapi harus dilakukan dengan penurunan dosis secara bertahap untuk

menghindari timbulnya ‘rebound’ kolinergik (mual, gangguan lambung, berkeringat,

nyeri kepala, nyeri leher dan muntah)

2. Obat Antidepresi RIMA ( Reversible Inhibitor Of Monoamine Oxydase-A)

Mis. Moclobemide, Brofaromine

Farmakokinetik

Mudah diabsorpsi per oral

Mengalami asetilasi

Efek antidepresi tampak setelah 2-4 minggu pengobatan

Farmakodinamik

Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang terdistribusi luas di

seluruh tubuh. Konsentrasi MAO tertinggi ditemukan di hati, saluran gastrointestinal, SSP

dan system saraf simpatis. Dalam neuron, MAO berperan dalam me-nonaktifkan

neurotransmitter (norepinefrin, serotonin, dopamine) yang berlebih dan bocor keluar vesikel

sinaptik ketika neuron istirahat. Inhibitor MAO dapat me-nonaktifkan enzim ini secara

irreversible (Isokarboksazid, Phenelzine, Tranylcypromine, Selegiline) atau reversible

(Moclobemide, Brofaromine), sehingga molekul neurotransmitter tidak mengalami degradasi,

menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang sinaptik. Hal ini menyebabkan

aktivasi reseptor norepinefrin dan serotonin. Akibatnya, timbullah efek antidepresi obat.

Monoamin oksidase tipe A(MAO-A) dalam saluran gastrointestinal bertanggung

jawab terhadap metabolisme tiramin yang terkandung dalam makanan yang dikonsumsi.

Inhibitor MAO akan mengakibatkan tiramin masuk ke dalam sirkulasi tanpa mengalami

metabolisme terlebih dahulu. Selanjutnya, tiramin akan menyebabkan lepasnya katekolamin

dalam jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal saraf, menginduksi timbulnya sakit

kepala, takikardi, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Pasien yang menggunakan

MAOI reversible ( RIMA) sebagai antidepresi hanya memerlukan waktu 2-5 hari setelah

dosis obat terakhir untuk mensintesis ulang MAO dalam jumlah yang cukup untuk

menggantikan MAO yang telah diinhibisi dan dihancurkan oleh MAO Inhibitor. Hal ini

berarti pasien dapat mengkonsumsi kembali makanan yang mengandung tiramin sesudahnya.

Sedangkan, pasien pengguna MAOI irreversible membutuhkan waktu yang lebih lama, yaitu

sekurang-kurangnya dua minggu setelah dosis obat terakhir.

Indikasi Terapetik

Gangguan Depresif Berat

Gangguan Mood Karena Kondisi Medis Umum dengan Ciri Depresif

Gangguan Panik dengan Agorafobia

Gangguan Stres Pascatraumatik

Gangguan Obsesif-Kompulsif

Gangguan Makan

Fobia Sosial

Gangguan Nyeri

Efek Samping Merugikan

Hipotensi ortostatik (Isokarboksazid, Phenelzine), dapat diatasi dengan

fludrocortisone 0,1-0,2 mg/hari, kaus kaki elastik (support stocking), hidrasi dan

peningkatan asupan garam

Penambahan berat badan

Edema

Disfungsi seksual

Insomnia

Parathesia (defisiensi pyridoxine akibat MAOI), atasi dengan suplemen pyridoxine

50-150 mg/hari

Efek psikiatrik : menyebabkan pasien depresi gangguan bipolar I berubah menjadi

episode manik dan menyebabkan pasien skizofrenia menjadi memiliki dekompensasi

psikotik

Krisis hipertensi akibat mengkonsumsi MAOI bersama dengan makan yang

mengandung tiramin, juga bisa terjadi bila mendapat gigitan lebah saat

mengkonsumsi MAOI. Hal ini dapat diatasi dengan 100 mg kapsul nifedipine, α-

adrenergik ( phentolamine) atau chlorpromazine. Risiko krisis hipertensi akibat

tiramin menurun pada pasien yang menggunakan RIMA.

Interaksi Obat

MAOI + CNS depresan : potensiasi efek depresi SSP

MAOI + Obat serotonergik (SSRI, clomipramine) : Sindrom Serotonin Maligna

dengan gejala awal berupa hipertonisitas, mioklonus, dan gangguan otonom,

selanjutnya timbul halusinasi, hipertermi, bahkan kematian.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat antidepresi MAOI

Monitor ketat penggunaan MAOI pada pasien dengan penyakit ginjal, gangguan

kejang, penyakit kardiovaskular atau hipertiroid

MAOI dapat mengubah kadar obat oral hipoglikemik

MAOI dikontraidikasikan penggunaannya pada ibu hamil dan menyusui

3. Obat Antidepresi SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)

Mis. Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxetine, Sertraline)

Farmakokinetik

Waktu paruh Fluoxetine terpanjang (2-3 hari)

Absorpsi per oral baik

Metabolisme terjadi di hati oleh P450IID6 (Paroxetine)

Pemberian SSRI dengan makanan sering menurunkan insidensi gejala efek samping

SSRI yakni mual dan diare

Farmakodinamik

Menghambat reuptake serotonin secara spesifik ke terminal saraf prasinaptik

Tidak terdapat aktivitas pada reseptor antikolinergik, antihistamin, dan anti-

adrenergik-α1 sehingga efek samping yang timbul sangat rendah

Indikasi Terapetik

Gangguan depresi berat

Episode depresi dari gangguan bipolar I

Gangguan makan

Gangguan panik

Gangguan obsesif-kompulsif

Gangguan distimik

Gangguan kepribadian ambang

Efek Samping Merugikan

Efek SSP : nyeri kepala, ketegangan, insomnia, mengantuk, dan kecemasan

Efek sistem gastrointestinal : mual, diare, mulut kering, anoreksia, dan dyspepsia

Gangguan fungsi seksual (jarang terjadi) : anorgasme, ejakulasi terlambat, impotensi,

dapat diterapi dengan Yohimbine atau Cyproheptadine

Gangguan pada kulit berupa ruam (jarang terjadi)

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat antidepresi SSRI :

Pemberian Fluoxetine disertai dengan penurunan konsentrasi glukosa, dengan

demikian dosis obat hipoglikemik perlu diturunkan

SSRI merupakan obat yang paling aman meski digunakan secara overdosis

Monitor penggunaan SSRI pada pasien dengan penyakit hati

SSRI dikontraidikasikan penggunaannya pada ibu hamil ( drug of choice bila

diharuskan memberikan antidepresi pada ibu hamil) dan menyusui

Profil Efek Samping

Efek Samping Obat Anti depresi dapat berupa:

Sedasi (rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun,

kemampuan kognitif menurun)

Efek Antikolinergik (mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi)

Efek Anti adrenergik alfa (perubahan EKG, hipotensi)

Efek Neurotoksis (tremor halus, gelisah, agitasi, insomnia)

Efek Samping yang tidak berat (tergantung daya toleransi dari penderita), biasanya

berkurang setelah 2-3 minggu bila tetap diberikan pada dosis yang sama.

Pada keadaan Overdosis/ Intoksikasi Trisiklik dapat timbul: “Atropine Toxic

Syndrome” dengan gejala : eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, toxic

confusional state(confusion, delirium, disorientation )

Interaksi Obat

SSRI + L-tryptophan/MAOI : Sindrom Serotonin Maligna

Pemberian SSRI sebelum maupun sesudah pemberian MAOI memerlukan periode

pencucian selama 6 minggu sebelum digunakan.

Paroxetine + cimetidine : peningkatan konsentrasi Paroxetine

Paroxetine + Phenobarbital/Phenytoin : penurunan konsentrasi Paroxetine

Paroxetine memiliki resiko lebih tinggi untuk mengalami interaksi obat karena jalur

metaboliknya melalui enzim hati P450IID6

Trisklik+ Haloperidol/Phenotiazine = mengurangi eksresi dari Trisiklik( kadar dalam

plasma meningkat). Terjadi potensiasi efek antikolinergik(ileus paralitik, disuria,

gangguan absorbsi).

SSRI/TCA+MAOI= Serotonin Malignant Syndrome dengan gejala-gejala:

gastrointestinal distress(mula, muntah,diare), agitasi(mudah marah, ganas),

restlessness(gelisah).

MAOI + “sympathomimetic drugs” (phenypropanolamine, pseudoephedrine pada

obat flu/ asma, noradrenaline pada anastesi lokal,derivat amfetamine, L-dopa) + efek

potensiasi yang dapat menjurus ke Krisis Hipertensi (acute paroxysmal hypertension),

dimana ada resiko terjadinya serangan stroke.

MAOI+ Senyawaan mengandung “tyramine”(keju, anggur) = dapat terjadi krisis

Hipertensi(“Hypertensive Crisis”) dengan resiko serangan stroke pada usia lanjut.

Obat anti depresi + CNS Depressant (morphine,benzodiazepine,alcohol) = potensiasi

efek sedasi dan penekanan terhadap pusat nafas, resiko timbulnya “respiratory

failure”.

Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti depressan mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama

pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Pemilihan jenis obat anti depresi

Tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuaian efek samping

terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi)

Misalnya:

Trisiklik (Amitriptyline, Imipramine) → efek samping sedatif, otonomik, kardiologik

lebih besar→ diberikan pada pasien muda (young healthy) yang lebih besar toleransi

terhadap efek samping tersebut dan bermanfaat untuk meredakan ‘agitated

depression’.

Tetrasiklik (Maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Tazodone, Mirtazapine) → efek

samping otonomik, kardiologik relatif lebih kecil, efek sedasi lebih kuat → diberikan

pada pasien yang kondisinya kurang tahan terhadap efek otonomik dan

kardiologik(usia lanjut) dan sindrom depresi dengna gejala anxietasdari insomnia

yang menonjol.

SSRI (Fluoxetine, Setraline) → efek sedasi, otonomik,hipotensi sangat minimal→

untuk pasien ‘retarded depression’ pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan

gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain dimana manfaat efek samping

yang minimal tersebut.

MAOI-Reversible (Meclobemide) → efek samping hipotensi ortostatik (relatif sering)

→ pasien usia lanjut mendadak bangunmalam hari ingin miksi→ resiko jatuh dan dan

trauma lebih besar. Perubahan posis tubuh dianjurkan tidak mendadak, dengan

tenggang waktu dan gradual.

Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunaan pada Sindrom Depresi ringan dan

Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas kesehatan, pemilihan obat anti depresi

sebaiknya mengikuti urutan(step core)

o Step 1 = Gol SSRI (Fluoxetine, Sertraline)

o Step 2 = Gol Trisiklik (Amitriptyline)

o Step 3 = Gol Tetrasiklik (Maprotiline)

Pertama gunakan golongan SSRI yg efek sampingnya sangat minimal, spectrum antidepresi

luas, gejala putus obat minimal & lethal dose yang tinggi (>6000mg) sehingga relatif aman.

Bila telah diberikan dosis yang adekuat dalam jangkawaktu yang cukup (sekitar 3 bulan)tidak

efektif, dapat beralih ke golongan kedua, golongan Trisiklik, yang spectrumnya luas namun

efek sampingnya lebih berat.

Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum anti depresi yang

lebih sempit dan juga efek samping lebih ringan dibanding Trisiklik, yang terringan yaitu

golongan MAOI Reversible. Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke

MAOI membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk ‘wash out period’ guna mencegah

timbulnya ‘Serotonin Malignant Syndrome’.

Lithium digunakan pada ‘Unipolar Recurrent Depression’ yaituuntuk mencegah kekambuhan

sebagai ‘Mood stabilizers’ dibutuhkan kadar serum lithium 0,4-0,8 mEq/L. Untuk efek

Mania, kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L (kadar teraupetik). Kadar toksik adalah >1,5

mEq/L. Rentang kadar serum terapeutik dan toksis sempit sehingga membutuhkan

monitoring kadar serum lithium untuk deteksi dini intoksikasi. Dosis obat Lithium sekitar

250-500 mg/h untuk mencapai kadar serum Lithium profilaksis.

Pengaturan Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:

Onset efek primer: sekitar 2-4 minggu

Onset efek sekunder : sekitar12-24 jam

Waktu paruh: 12-48 jam (pemberian 1-2 kali/ hari)

proses dalam pengaturan dosis:

1.Initiating dosage (test dose) → untuk mencapai dosis anjuran selama minggu 1.

Misalnya: dosis Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2, 50 mg/h = hari 3 dan 4

2.Titrating dosage (optimal dose) → mulai dari anjuran sampai mencapai dosis efektif→ dosis

optimal.

Misal: dosis Amitriptyline 150 mg/h=hari 7 s/d 14 hari (Minggu II), Minggu

III:200mg/h→Minggu IV:300mg/h

3.Stabilizing Dosage(stabilization dose)→dosis optimal dipertahankan slma 2-3 bln

4.Maintaining Dosage(maintenance dose) →selama 3-6 bulan. Biasanya dosis pemeliharaan

=1/2 dosis optimal

5.Tapering Dosage(tapering dose) selama 1 bulan. Kebalikan pada proses ‘Initiating dosage’.

Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan total. Kalau Sindrom Depresi kambuh

lagi, proses dimulai dari awal dan seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis

tunggal pada malam hari (single dose one hour before sleep) untuk golongan Trisiklik dan

Tetrasiklik. Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan

pagi.

Lama pemberian

Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena ’addiction

potential’-nya sangat minimal.

Kontra indikasi:

Penyakit jantung Koroner khusunya pada usia lanjut.

Glaukoma, Retensi urin, hipertrofi proistas, gangguan fungsi hati, epilepsi.

Pada penggunaan obat Lithium, kelainan fungsi jantung,ginjal dan kelenjar tiroid.

Wanita hamil dan menyusui tidak dianjurkan menggunakan TCA, resiko teratogenik

besar (khususnya trimester 1) dan TCA dieksresi melalui ASI.

Anti Depresi Trisiklik

Kerja

TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mentalm meningkatkan aktivitas

fisik dan mengurangi angka kesakitan pada depresi utama sampai 50-70%. Obat-obat ini

tidak menyebabkan stimulasi SSP atau peningkatan pikiran pada orang normal. Obat dapat

digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan efektivitas.

Penggunaan dalam terapi

Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang berat dan beberapa gangguan

panik.Imipramin telah digunakan dalam mengontrol ngompol pada anak-anak karena

menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.

Efek Samping

1.Efek antimuskarinik: Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan penglihatan kabur,

mulut kering, retensi urine, konstipasi dan epilepsi.

2.Kardiovaskular: Peningkatan aktivitas katekolamin dapat menyebabkan stimulasi jantung

berlebihan yang dapat membahayakan.

3.Hipotensi ortostatik: TCA menghambat reseptor alfa adrenergik sehingga menyebabkan

hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks.

4.Sedasi

5.Perhatian: TCA dapat menutupi tingkah mania depresi.

Inhibitor ambilan kembali serotonin selektif

Fluoksetin

Penggunaan dalam terapi Indikasi utama fluoksetin adalah depresi. Digunakan pula untuk

bulimia dan anoreksia nervosa dan gangguan obsesif kompulsif. Efek Samping hilangnya

libido, ejakulasi terhambat, anorgasme, menyebabkan kejang.

Penyekat monoamine oksidase

Penggunaan dalam terapi

MAOI digunakan pada pasien depresi yang tidak responsif dan alergi terhadap antidepresan

trisiklik atau menderita ansietas berat. Obat ini dapat menstimulasi pada pasien dengan

aktivitas motorik lemah. Obat ini dapat digunakan pada fobia dan pada depresi atipikal( yaitu

pikiran labil,menolak kebenaran dan gangguan nafsu makan).

Efek Samping

MAOI dapat menghambat penguraian tiramin yang terdapat pada keju, hati ayam dan anggur

merah. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam jumlah besar sehingga terjadi

sakit kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan stroke. Efek samping lain yaitu

mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,disuria dan konstipasi.