LAPORAN REFLEKSI KASUS 5

ANGINA PEKTORIS TAK STABIL

Dokter pembimbing : dr. Widhi, Sp. PD

Disusun oleh : Amalia Afiyatun Nazilah

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

LAPORAN REFLEKSI KASUS 5

1. Rangkuman kasus

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri, terasa ngilu dan

seperti tertindih sejak kemarin, nyeri menjalar sampai ke tangan kiri, hilang

timbul, biasanya nyeri muncul saat beraktifitas/kelelahan. Saat serangan

durasi nyeri dadanya sekitar setengah jam, kadang bisa lebih dari itu. Kadang

mereda dengan istirahat, kadang juga tidak. Pasien tidak mengeluh adanya

sesak nafas, mual, muntah, nyeri kepala. BAK (+) N, BAB (-) sejak 3 hari

yang lalu. Riwayat sebelumnya juga sering seperti ini sejak 1 tahun yang lalu,

terutama saat kelelahan.

Identitas pasien

Nama : Tn. SM

Umur/ JK : 64 th / laki-laki

Alamat : Kejajar

Pekerjaan : Petani

Vital sign

TD : 170/100 mmHg

HR : 68 x/mnt

RR : 24 x/mnt

t : 36,7 ºC

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : CM

Pernafasan : regular

Kepala : CA -/-, SI -/-

Leher : JVP ≠ ↑, PKGB (-)

Thorax : simetris, retraksi (-)

Cor : S1>S2, irama regular, bising (-)

Pulmo : SDV +/+, ST (-/-)

Abdomen : supel, timpani, BU (+) N, NT(-)

Ekstremitas : akral hangat ++/++, edema --/--

Diagnosa : Angina Pectoris

2. Perasaan terhadap pengalaman

Kasus Angina Pektoris merupakan kasus yang jarang ditemui di RS,

biasanya pasien yang datang ke RS sudah pada tahap OMI (Old Miocard

Infark). Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri yang terasa

ngilu dan berat seperti tertindih, kadang disertai dengan keluhan nyeri yang

menjalar hingga ke tangan kiri. Akan tetapi, pada angina pectoris stabil

biasanya keluhan nyeri dada akan reda dengan sendirinya pada saat istirahat.

Berbeda halnya dengan angina pectoris tidak stabil yang tidak mereda dengan

istirahat.

3. Evaluasi

Apa yang terjadi dengan pasien ini?bagaimana penatalaksaannya?

4. Analisis

Angina pectoris adalah rasa nyeri yang timbul karena iskemia

miokardium. Biasanya mempunyai karakteristik tertentu :

a. Lokasi biasanya di dada, substernal atau sedikit di kirinya, dengan

penjalaran ke leher, rahang, bahu kiri sampai dengan lengan dan jari-jari

bagian ulnar, punggung atau pundak kiri.

b. Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri yang tumpul seperti rasa

tertindih atau berat di dada, rasa desakan yang kuat dari dalam atau dari

bawah diafragma, seperti diremas-remas atau dada mau pecah dan

biasanya pada keadaan yang berat disertai keringat dingin dan sesak

nafas, serta perasaan takut mati. Biasanya bukanlah nyeri yang tajam,

seperti rasa ditusuk-tusuk atau diiris, dan bukan pula mulas. Tidak jarang

pasien mengatakan bahwa ia mengatakan merasa tidak enak di dadanya.

Nyeri berhubungan dengan aktifitas, hilang dengan istirahat; tapi tidak

berhubungan dengan gerakan pernafasan atau gerakan dada ke kiri dan

ke kanan.

c. Kuantitas : nyeri yang pertama kali timbul biasanya agak nyata, dari

beberapa menit sampai kurang dari 20 menit. Bila lebih dari 20 menit dan

berat, maka harus dipertimbangkan sebagai angina tidak stabil, sehingga

dimasukkan ke dalam sindrom koroner akut (ACS) yang memerlukan

perawatan khusus. Nyeri dapat dihilangkan dengan nitrogliserin

sublingual dalam hitungan detik sampai menit. Nyeri tidak terus-

menerus, tapi hilang timbul dengan intensitas makin bertambah atau

makin berkurang sampai terkontrol. Nyeri yang berlangsung terus

menerus sepanjang hari, bahkan sampai berhari-hari, biasanya bukanlah

nyeri angina pectoris.

Gradasi beratnya nyeri dada dibuat oleh Canadian Cardiovascular

Society , sebagai berikut :

Kelas I : aktifitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik

tangga satu sampai dua lantai dan lain-lain tidak menimbulkan nyeri

dada. Nyeri baru timbul pada latihan yang berat, berjalan cepat, serta

terburu-buru waktu, kerja atau bepergian.

Kelas II : aktifitas sehari-hari agak terbatas, misalnya AP timbul bila

melakukan aktifitas lebih berat dari biasanya seperti jalan kaki 2

blok, naik tangga lebih dari 1 lantai atau terburu-buru, berjalan

menanjak.

Kelas III : aktifitas sehari-hari nyata terbatas. AP timbul bila berjalan

1 atau 2 blok, naik tangga 1 lantai dengan kecepatan yang biasa.

Kelas IV : AP timbul waktu istirahat sekalipun. Hampir semua

aktifitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu, dan

lain-lain.

Yang dimasukkan dalam angina tak stabil yaitu :

a. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, dimana angina

cukup berat dan frekuensi cukup sering, > 3x per hari.

b. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina

stabil, lalu serangan angina timbul lebih sering, dan lebih berat sakit

dadanya, sedangkan faktor presipitasi makin ringan.

c. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat.

Menurut pedoman American College of Cardiology (AAC) dan American

Heart Association (AHA) perbedaan angina tak stabil dan infark tanpa elevasi

segmen ST (Non STEMI) ialah apakah iskemia yang timbul cukup berat,

sehingga dapat menimbulkan kerusakan pada miokardium, sehingga adanya

petanda kerusakan miokardium dapat diperiksa. Diagnosis angina tak stabil

bila pasien mempunyai keluhan iskemia sedangkan tak ada kenaikan troponin

maupun CK-MB, dengan ataupun tanpa perubahan EKG untuk iskemia, seperti

adanya depresi segmen ST ataupun elevasi yang sebentar atau adanya

gelombang T yang negative. Karena kenaikan enzim biasanya dalam waktu 12

jam, maka pada tahap awal serangan, angina tak stabil sering kali tak bisa

dibedakan dari Non-STEMI.

Gambaran klinis angina tak stabil adalah keluhan pasien yang pada

umumnya berupa angina untuk pertama kali atau keluhan angina yang

bertambah dari biasa. Nyeri dada pada angina biasa, tapi lebih berat dan lebih

lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau timbul karena aktifitas yang

minimal. Nyeri dada dapat disertai dengan keluhan sesak nafas, mual, sampai

muntah, kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada pemeriksaan fisik tidak

ditemukan kelainan yang khas.

PENATALAKSANAAN

a. Tindakan umum

Pasien perlu perawatan di RS, sebaiknya di unit intensif coroner, pasien

perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang dan oksigen; pemberian

morfin atau petidin perlu pada pasien yang masih merasakan sakit dada

walaupun sudah mendapat nitrogliserin.

b. Terapi medikamentosa

Nitrat, dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh vena dan arteriol

perifer, dengan efek mengurangi preload dan afterload sehingga dapat

mengurangi wall stress dan kebutuhan oksigen.

Penyekat beta, dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokardium

melalui efek penurunan denyut jantung dan daya kontraksi miokardium.

Antagonis kalsium, dibagi dalam 2 golongan besar : golongan

dihidropiridin seperti nifedipin dan golongan non-dihidropiridin seperti

diltiazem dan verapamil. Kedua golongan dapat menyebabkan

vasodilatasi koroner dan menurunkan tekanan darah.

Obat anti agregasi trombosit, merupakan salah satu dasar dalam

pengobatan angina tak stabil maupun infark tanpa elevasi ST segmen. 3

golongan obat anti platelet seperti aspirin, tienopiridin (tiklodipin,

klopidogrel) dan inhibitor GP IIb/IIIa telah terbukti bermanfaat.

Obat anti thrombin, antara lain : Unfractionated Heparin, Low

Molecular Weight Heparin.

Direct Thrombin Inhibitor

Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner

5. Kesimpulan

Angina pectoris adalah rasa nyeri yang timbul karena iskemia

miokardium. Lokasi biasanya di dada, substernal atau sedikit di kirinya.

Kualitas nyeri biasanya merupakan nyeri yang tumpul seperti rasa

tertindih atau berat di dada.

Tindakan umum, pasien perlu perawatan di RS, sebaiknya di unit

intensif coroner, pasien perlu diistirahatkan (bed rest), diberi penenang

dan oksigen.

Terapi medikamentosa : Nitrat, penyekat beta, antagonis kalsium, obat

anti agregasi trombosit, obat anti thrombin, Direct Thrombin Inhibitor,

Tindakan revaskularisasi pembuluh koroner

6. Daftar pustaka

Trisnohadi, H. B. (2009). Angina Pektoris Tak Stabil. In A. W. Sudoyo,

B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata & S. Setiati (Eds.). Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Rahman, A. M. (2009). Angina Pektoris Stabil. In A. W. Sudoyo, B.

Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata & S. Setiati (Eds.). Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam, jilid III, edisi V. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen

Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Wonosobo, November 2013

Praktikan, Dokter Pembimbing,

Amalia Afiyatun N dr. Widhi, P. S, Sp. PD