LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIK.docx

7/23/2019 LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIK.docx

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-pendahuluan-sirosis-hepatikdocx 1/15

LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIK

Citra Hafilah Shabrina

1106089041

Definisi

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata hirros yang

berarti kuning orange !orange yello"#, karena $erubahan "arna $ada nodulnodul yang

terbentuk% Sirosis he$atis adalah $enyakit kronis $ada he$ar dengan infla&asi dan fibrosis

he$ar yang &enyebabkan distorsi struktur he$ar dan hilangnya sebagian besar fungsi he$ar%

'erubahan besar yang ter(adi adalah keatian sel)sel he$ar, terbentuknya sel)sel fibrotik !sel

&ast#, regenerasi sel dan (aringan $arut yang &enggantikan sel)sel nor&al% 'erubahan ini

&enyebabkan he$ar kehilangan fungsinya dan distorsi strukturnya% He$ar yang sirotik akan

&enyebabkan sirkulasi intrahe$atik tersu&bat !obstruksi intrahe$atik#%

Anatomi Hati

He$ar adalah kelen(ar terbesar dala& tubuh, dengan berat sekitar 1*00)1++0 gra& atau )

,+- $ada orang de"asa $ada anak)anak relatif lebih berat, da$at &enca$ai +- dari berat

tubuh% .iga fungsi uta&a he$ar adalah !1# $roduksi dan sekresi e&$edu ke dala& saluran

cerna, !# ber$eran dala& &etabolis&e le&ak, karbohidrat, dan $rotein, dan !*# sebagai filter

dari darah terhada$ ku&an &au$un /at)/at toksik% He$ar ber"arna &erah coklat, sangat

askular dan lunak% He$ar berbentuk ba(i dengan dasarnya $ada sisi kanan dan a$eks $ada

sisi kiri% rgan ini terletak $ada kuadran kanan atas abdo&en, di ba"ah diafrag&a $ada regio

hi$okondriak kanan, bagian atas dari regio e$igastrik, dan da$at enca$ai hi$okondriak kiri%

dilindungi oleh cartilago costalis, te$i ba"ahnya &enca$ai garis cartilago costalis teta$i te$i

he$ar yang tidak sehat tidak da$at teraba% 2i$ertahankan dala& $osisinya oleh tekanan organ

lain di dala& abdo&en dan dilindungi oleh liga&entu& $eritoneu&% 'er&ukaan atasnya yang

licin &e&bulat terletak di ba"ah diafrag&a% 3acies iseralisnya !$osteroinferior# terletak di

atas la&bung, duodenu&, fleura he$atica colon, gin(al kanan, dan kelen(ar adrenal kanan%

He$ar &e&$unyai konsistensi yang lunak se$erti selai, na&un $ada cadaer bentuknya teta$

karena dibungkus oleh$ Ca$sula 5lisson !tunica fibrosa he$atis, 7# yang &eru$akan dari

(aringan ikat yang kuat%

a% Lobus

Liga&entu& falcifor&is $erotonei di bagian atas dan siste& fossa berbentuk H

!dengan fissura $ostal sebagai u(ung &elintang H# sebagian &e&isahkan he$ar

&en(adi lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil lobus uadratus dan

caudatus, lobus yang lebih kecil $ada as$ek iseralis% 'ada $er&ukaan isceralis,

dengan adanya lekuk !fossa# sagittalis kanan dan kiri serta $orta he$atis, ter$isah dari

lobus kanan dua lobus kecil, yaitu lobus uadratus di de$an dan lobus caudatus di

belakang% Secara fungsional dua lobi ini ter&asuk bagian dari lobus kiri, di &ana



terda$at cabang)cabang arteria he$atica, ena $orta dan duktus he$atikus kiri% 2i

dala& fossa di antara lobus kanan dan lobus uadratus terda$at esica felea%

b% 'enutu$ 'eritoneu&

'eritoneu& &enutu$i seluruh he$ar kecuali daerah kecil $ada bagian belakang

lobus kanan dan refleksi liga&entu&% Liga&entu& teres adalah $ita fibrosa yang

&enghubungkan facies iseralis he$ar dengan u&bilikus, liga&entu& ini adalah sisa

ena u&bilicus sinistra yang dile"ati darah $ada &asa (anin dari $lasenta &enu(u

(anin%

c% Su$lai darah

1# ena 'orta

Sekitar 80 - darah untuk he$ar &ele"ati ena ini% ena ini &e&ba"a darah

dari la&bung, usus, li&$a, dan $ankreas secara langsung untuk he$ar% ena $orta

ber(alan ke atas di belakang ductus koledokus dan arteria he$atica $ada te$i

o&entu& &inus, li$atan ganda $eritoneu& yang terbentang dari fissura $orta ke

curatura &inor la&bung% ena $orta terbagi &e&n(adi cabang kanan dan kiriyang &e&asuki he$ar $ada fissura $orta%

# 7rteria He$atica%

Sekitar 0- darah &enu(u he$ar &elalui arteria ini% 7rteria ini &eru$akan

cabang arteria coeliaca, yang &eru$akan cabang aorta abdo&inalis bagian atas%

:er(alan di dala& o&entu& &inus &enu(u sisi kiri duktus koledokus dan $ada

bagian de$an ena $orta%

'ercabangan;

• 7rteria cystica &enu(u esica felea

• 7rteria he$atica detra dan sinistra yang &e&asuki he$ar $ada fissura $orta

7rteri he$atika kanan dan kiri &e&ba"a darah yang kaya akan oksigen%Sebaliknya darah dari ena $orta he$atis &iskin oksigen teta$i kaya akan hasil

absorbsi &akanan dari saluran $encernaan &akanan% 2arah ena dari he$ar

dialirkan ke ena he$atika yang selan(utnya &asuk ke dala& ena cafa inferior%

d% Saluran Li&fe He$ar

Sebagian besar dialirkan ke nodi li&fatiki he$atik se$an(ang arteria dan ena

he$atika dan duktus di o&entu& &inus% 2ari nodi li&fatik ini selan(utnya li&fe

dialirkan ke nodi li&fatiki koeliaki%

e% Saluran <kskresi He$ar

<&$edu disekresikan dari sel he$ar ke dala& kanalikuli yang selan(utnya &asuk

ke dala& duktus he$atikus interlobularis, yang se&uanya ber&uara ke dala& duktushe$atikus deter dan sinister% 2uktus he$atikus keluar dari $orta he$atis, kanan kiri

bersatu &e&bentuk he$atikus ko&unis yang $an(angnya 4 c& ber(alan ke ba"ah di

antara la$isan dari o&entu& &inus, yang ke&udian bersatu dengan duktus sistikus

!cystic duct# dengan sudut ta(a&, &e&bentuk ductus koledukus dan selan(utnya

ber(alan ke ba"ah $ada $inggir kanan dari o&entu& &inus%

f% 'ersarafan He$ar

He$ar di$ersarafi oleh siste& saraf si&$atis dan $arasi&$atis% Saraf)saraf itu

&enca$ai he$ar &elalui $leus he$atikus, sebagian besar &elalui $leus coeliaci,

yang (uga &eneri&a cabang)cabang dari nerus agus kanan dan kiri, serta nerus

$hrenicus kanan%g% 7s$ek klinis he$ar



He$ar &eru$akan stasiun yang sangat baik untuk $enyebaran kanker dari alat)alat

yang &engalirkan darahnya &elalui ena $orta he$atis% 2ari daerah thora, &a&&ae,

da$t (uga &enyebar ke he$ar &elalui hubungan saluran li&fe% elainan yang tidak

(arang ter(adi adalah sirosis he$atis% 7bses dari he$ar karena a&uba da$at ter(adi

akibat aliran darah dari $enyakit disentri a&uba% 7bses sub$hrenica u&u&nya ter(adi $ada sisi kanan akibat ru$tur a$$endiks erifor&is, $erforasi ulkus duodeni dan

e&$edu%

Etiologi dan Jenis Sirosis Hepatis

Sirosis he$atis u&unya diklasifikasikan &enurut $enyebabnya, dengan syarat bah"a setelah

sirosis ter(adi, <tiologinya &ungkin tidak bisa diteta$kan% 'enyebab sirosis he$atis di negara)

negara barat antara lain sebagai berikut;

a% 'enyakit hati alkoholik 60)=0-

b% He$atitis irus 10-

c% 'enyakit bilier + ) 10-

d% He&okro&atosis $ri&er +-

e% 'enyakit >ilson (arang

f% 2efisiensi alfa)antitri$sin (arang

g% Sirosis kri$togenik 10)1+-

:anyak kasus sirosis kri$togenik &ungkin ter(adi sebagai akibat dari $enyakit $erle&akan

hati !fatty lier# non alkoholik atau he$atitis autoi&un%

Sedangkan, $enyebab uta&a sirosis di 7&erika adalah he$atits C !6-#, $enyakit hati

alkoholik !1-#, he$atitis C $lus $enyakit hati alkoholik !1+-#, kri$togenik !18-#, he$atitis

:, yang bersa&aan dengan he$atitis 2 !1+-#, dan $enyebab lain !+-#% Sedangkan di

Indonesia teruta&a akibat infeksi irus he$atitis : dan C% Hasil $enelitian di Indonesia

&enyebutkan bah"a irus he$atitis : &enyebabkan sirosis sebesar 40)+0- dan irus

he$atitis C *0)40-, sedangkan 10)0- $enyebabnya tidak diketahui, alkohol sebagai

$enyebab sirosis hati di Indonesia &ungkin frekuensinya kecil sekali karena belu& ada

datanya%

?enurut @ubin, sirosis, fase terakhir $enyakit he$ar kronis didefinisikan sebagai dekstruksi

atau kerusakan susunan sel he$ar nor&al oleh se$ta fibrosa yang &encaku$ regenarasi nodul

he$atosit% 'ola ini &eru$akan hasil dari nekrosis sel he$ar yang $ersisten%

Se&ua kasus sirosis he$atis yang &uncul &e&iliki kecenderungan $ena&$ilan yang sa&a% 2i

sisi lain, karakteristik hasil $atogen &ungkin terlihat (elas% Contoh, le&ak dan badan ?allory

terlihat $ada kelainan he$ar karena adanya alkohol, sedangkan infla&asi kronik dan nekrosis

$eri$ortal &endefinisikan he$atitis kronis% S$ektru& dari $ola nodular telah didefinisikan



atau dite&ukan dala& sirosis% 'ada akhirnya sirosis &ikronodular biasanya dite&ukan $ada

fase a"al $enyakit% 2an biasanya, sirosis &akronodular terlihat $ada asa $enyakit telah

berke&bang%

Sirosis he$atis da$at disebabkan oleh intrahe$atik dan ekstrahe$atik, kolestasis, he$atitis

irus, dan he$atotoksin% 7lkoholise dan &alnutrisi adalah dua faktor $encetus uta&a sirosis

Laennec% Sirosis $ascanekrotik akibat he$atotoksin adalah sirosis yang $aling sering

di(u&$ai% 7da e&$at &aca& sirosis, yaitu;

a% Sirosis Laennec% Sirosis ini disebabkan oleh alkoholis&e dan &alnutrisi% 'ada taha$

a"al sirosis ini, he$ar &e&besar dan &engeras% a&un, $ada taha$ akhir he$ar

&engecil dan nodular%

b% Sirosis $asca nekrotik% .er(adi nekrosis yang berat $ada sirosis ini karena

he$atotoksin biasanya berasal dari he$atitis irus% He$ar engecil dengan banyak nodul

dan (aringan fibrosa%

c% Sirosis bilier% 'enyebabnya adalah obstruksi e&$edu dala he$ar dan duktus koledukus

ko&unis !duktus sistikus#

d% Sirosis (antung% 'enyebabnya adalah gagal (antung kanan !gagal (antung kongestif#

Sirosis secara klinik da$at bersifat asi&$to&atik sela&a bertahun)tahun, akhirnya

keadaan ini &uncul beru$a anoreksia, $enurunan berat badan, kele&ahan,

osteo$orosis dan ke&unduran keadaan u&u&% :iasanya ke&atian disebabkan oleh;

1# 5agal hati

# o&$likasi hi$ertensi aorta

*# arsino&a he$atoselular

Patofisiologi

?inu&an yang &engandung alkohol diangga$ sebagai faktor uta&a ter(adinya sirosis

he$atis% Selain $ada $e&inu& alkohol, $enurunan asu$an $rotein (uga da$at &eni&bulkan

kerusakan $ada hati% a&un de&ikian, sirosis (uga $ernah ter(adi $ada indiidu yang tidak

&e&iliki kebiasaan &inu& dan $ada indiidu yang dietnya nor&al ta$i dengan konsu&si

alkohol yang tinggi% 3aktor lain diantaranya ter&asuk $a(anan dengan /at ki&ia tertentu

!karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor# atau infeksi skistoso&iastis dua

kali lebih banyak dari$ada "anita dan &ayoritas $asien sirosis berusia 40 A 60 tahun%

'ada a"al $er(alanan sirosis he$atis ini, hati cenderung &e&besar dan sel)selnya di$enuhioleh le&ak% Hati &e&besar &eru$akan da&$ak ter(adinya infla&asi% Hati tersebut &en(adi

keras dan &e&iliki te$i ta(a& yang da$at diketahui &elalui $al$asi% Saat seseorang

&e&$unyai faktor risiko, &aka sebagai ko&$ensasinya tubuh akan &elakukan $roses

infla&asi% Infla&asi yang &enyebar $ada he$ar !he$atitis# da$at disebabkan oleh infeksi

irus dan oleh reaksi toksik terhada$ obat)obatan dan bahan)bahan ki&ia% 7kibatnya, (u&lah

leukosit akan &eningkat untuk &ela"an etiologi dari infla&asi tersebut !&isal irus atau

toksin#% 2e&a& yang ter(adi ketika $e&buluh darah disekitar hi$otala&us terkena $irogen

eksogen tertentu !bakteri# sebagai $enyebab de&a&, &aka &etabolit asa& arakidonat

dile$askan dari endotel sel (aringan $e&buluh darah% ?etabolit se$erti $rostaglandin < akan

&elintasi barrier darah)otak dan &enyebar ke dala& $usat $engaturan suhu di hi$otala&us



yang ke&udian &e&berikan res$on dengan &eningkatkan suhu tubuh% Saat $roses infla&asi,

$rostaglandin yang dihasilkan &enyebabkan sensitifitas terhada$ saraf nyeri, sehingga ti&bul

$ula rasa nyeri% Infla&asi $ada he$ar karena inasi irus akan &enyebabkan $eningkatan

suhu badan dan $eregangan ka$sula hati yang &e&icu ti&bulnya $erasaan tidak nya&an

$ada abdo&en kuadran kanan atas% Hal ini di&anifestasikan dengan adanya rasa &ual,&untah, dan nyeri di ulu hati% ?ual dan &untah &enyebabkan nafsu &akan berkurang

sehingga ti&bul anoreksia%

Bnit fungsional dasar dari he$ar disebut lobul dan unit ini unik karena &e&iliki su$lai darah

sendiri% Seiring dengan berke&bangnya infla&asi $ada he$ar, $ola nor&al $ada he$ar

terganggu% 5angguan terhada$ su$lai darah nor&al $ada sel)sel he$ar ini &enyebabkan

nekrosis dan kerusakan sel)sel he$ar%

'ada hati &e&iliki bebera$a fungsi;

a% ?engatur (u&lah karbohidrat yang ada didala& tubuh hati (uga &en(aga agar glukosa

darah teta$ ter(aga alias tidak (auh dari 90 &gdl

b% ?enyei&bangkan (u&lah le&ak atau &etabolis&e le&ak dala& tubuh

c% ?e&$roduksi $rotein $las&a atau &etabolis&e $rotein di dala& tubuh &anusia

d% ?enyi&$an ita&in larut le&ak !7, 2, <, #

e% ?e&$engaruhi $roses $e&bekuan darah

f% 2ektoksikasi

g% ?engatur sirkulasi hor&on, se$erti 72H !&eningkatkan absorbsi air dr tubulus gin(al

dan &eningkatkan tekanan darah#, aldosteron !&en(aga agar ion natriu& dan ion kalsiu&

dala& darah teta$ sei&bang, ber$eran dala& $enyera$an ion natriu& dan ion kalsiu&

$ada tubulus gin(al akan &e&elihara kesei&bangan air dan gara& dala& darah#,androgen !$erke&bangan seks $ria#, dan estrogen !$erke&bangan seks $ere&$uan#

h% ?etabolis&e bilirubin

7$abila (aringan $ada hati &ati atau &engala&i nekrosis, &aka fungsi)fungsi hati tersebut

tidak da$at ber(alan sebagai&ana &estinya% 72H dan aldosteron &engala&i $enurunan

$roduksi sehingga ter(adi ede&a% <de&a ter(adi karena adanya gangguan he&odina&ik kali

ini 72H dan aldosteron yang &enyebabkan retensi natriu& dan air serta ekskresi kaliu&%

'enurunan androgen dan estrogen (uga ter(adi% 7kibatnya ter(adi $al&erythe&a,

s$iderangio&as, kehilangan ra&but di tubuh, testicularatro$hy, gyneco&astia, dan $erubahan&enstruasi% e&udian &etabolis&e $rotein akan terganggu atau &enurun dan &enyebabkan

ede&a serta asites%

<de&a ter(adi akibat berkurangnya konsentrasi $rotein $las&a% Hal ini da$at &enurunkan

tekanan os&otik koloid $las&a% 'enurunan tekanan &asuk uta&a ini &enyebabkan kelebihan

cairan yang keluar, se&entara cairan yang direabsor$si lebih sedikit dari$ada nor&al karena

itu kelebihan cairan tersebut teta$ berada di ruang interstisiu&% Sedangkan asites ter(adi

dihubungkan dengan tekanan koloid os&otik $las&a% .ekanan ini biasanya tergantung $ada

kadar albu&in $las&a% 'ada keadaan nor&al albu&in dibentuk di hati, bila fungsi hati

terganggu &aka $e&bentukan albu&in (uga terganggu sehingga tekanan koloid os&otik $las&a ikut &enurun%



?etabolis&e karbohidrat dan le&ak ikut &enurun sehingga ter(adi hi$oglike&ia dan

&alnutrisi% Hati &eru$akan organ $enting bagi sintesis $rotein)$rotein yang berkaitan dengan

koagulasi darah, &isalnya &e&bentuk fibrinogen, $rotro&bin, faktor , II, ID, D% ita&in

dibutuhkan untuk $e&bentukan $rotro&bin dan bebera$a faktor koagulasi% urangnya

ita&in dala& tubuh akibat tidak adekuatnya absor$si tubuh &en(adikan darah sulit&engala&i $e&bekuan sehingga ter(adi $erdarahan%

.i&bulnya ikterus atau (aundice !kuning# karena kerusakan sel $arenki& hati% >alau$un

(u&lah billirubin yang belu& &engala&i kon(ugasi &asuk ke dala& hati teta$ nor&al, teta$i

karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli e&$edu intrahe$atik, &aka ter(adi kesukaran

$engangkutan billirubin tersebut didala& hati% Selain itu (uga ter(adi kesulitan dala& hal

kon(ugasi% 7kibatnya billirubin tidak se&$urna dikeluarkan &elalui duktus he$atikus, karena

ter(adi retensi !akibat kerusakan sel ekskresi# dan regurgitasi $ada duktuli, e&$edu belu&

&engala&i kon(ugasi !bilirubin indirek#, &au$un bilirubin yang sudah &engala&i kon(ugasi

!bilirubin direk#% Eadi ikterus yang ti&bul disini teruta&a disebabkan karena kesukaran dala& $engangkutan, kon(ugasi dan eksresi bilirubin%

or&alnya, ter(adi ekskresi bilirubin glukuronida larut air ke e&$edu% antinya dekon(ugasi

bilirubin glukuronida ter(adi atas bantuan F)glukoronidase bakteri usus dan diuraikan &en(adi

urobilinogen tak ber"arna% Selan(utnya urobilinogen dieksresikan &elalui feses dan 0-)nya

akan disera$ ke&bali ke hati dan dieksresikan ke dala& e&$edu% Sebagian kecil yang lolos

dari siklus enterohe$atik akan dieksresikan &elalui urin% a&un, adanya aku&ulasi bilirubin

tak terkon(ugasi dan bilirubin glukuronida di (aringan &enyebabkan ter(adinya ikterus%

7kibatnya bilirubin tak terkon(ugasi &eningkat dala& darah% arena bilirubin tak

terkon(ugasi tidak larut dala& air &aka tidak da$at diekskresikan ke dala& urin dan tidak

ter(adi bilirubinuria% .eta$i $e&bentukkan urobilinogen &eningkat yang &engakibatkan

$eningkatan ekskresi dala& urin &en(adi ber"arna $ekat dan feses ber"arna gela$%

Setelah le"at &asanya !&asa nekrosis#, sel)sel he$ar yang &en(adi rusak dibuang dari tubuh

oleh res$on siste& i&un dan digantikan oleh sel)sel he$ar baru yang sehat% Hal ini

&enyebabkan terbentuknya (aringan)(aringan !fibrin# dan regenerasi (aringan dengan (aringan

$arut !skar#% 'ada $er(alanan $enyakit yang lebih lan(ut, ukuran hati akan berkurang setelah

(aringan $arut &enyebabkan $engerutan (aringan hati% 7$abila da$at di$al$asi, $er&ukaan

hati akan teraba ben(ol)ben(ol !noduler#% e&udian ter(adi obstruksi $ortal dan asites%

Se&ua darah dari organ)organ digestif $raktis akan berku&$ul dala& ena $ortal dan diba"a

ke hati% arena hati yang sirotik tidak &e&ungkinkan $elintasan darah yang bebas, &aka

aliran darah tersebut akan ke&bali ke dala& li&$a dan traktus gastrointestinal dengan

konsekuensi bah"a organ)organ ini &en(adi te&$at kongesti $asif yang kronis, dengan kata

lain, kedua organ tersebut akan di$enuhi oleh darah dan dengan de&ikian tidak da$at beker(a

dengan baik% 'asien dengan keadaan se&aca& ini cenderung &enderita dis$e$sia kronis atau

diare% :erat badan $asien secara berangsur)angsur &engala&i $enurunan% 7danya obstruksi

ena $ortal &enyebabkan tekanan ena $ortal tersebut &eningkat !hi$ertensi $ortal#%

7kibatnya, lebih banyak cairan yang &asuk ke dala& kau& $eritoneal dari$ada yang&eninggalkan kau& $eritoneal% Cairan yang kaya $rotein &enu&$uk di rongga $eritoneal



sehingga ter(adilah asites% Hal ini ditun(ukkan &elalui $erfusi akan adanya shifting dullness

atau gelo&bang cairan%

arises esofagus, he&oroid, dan arises abdo&en su$erfisial (uga ter(adi% bstruksi aliran

darah le"at hati yang ter(adi akibat $enurunan fibrotik (uga &engakibatkan $e&buluh darah

kolateral dala& siste& gastrointerstinal dan $e&intasan !shunting# darah dari $e&buluh

$ortal ke dala& $e&buluh darah dengan tekanan yang lebih rendah% Sebagai akibatnya,

$enderita sirosis sering &e&$erlihatkan distensi $e&buluh darah abdo&en yang &encolok

serta terlihat $ada ins$eksi abdo&en !ka$ut &eduase#, dan distensi $e&buluh darah di rektu&

bagian ba"ah &eru$akan darah yang sering &engala&i $e&bentukan $e&buluh darah

kolateral% 2istensi $e&buluh darah ini akan &e&bentuk arises atau he&oroid tergantung

$ada lokasinya% arena fungsinya bukan untuk &enanggung olu&e darah dan tekanan tinggi

akibat sirosi, &aka $e&buluh darah ini akan &engala&i ru$tur dan &eni&bulkan $erdarahan%

'enderita akan &engala&i he&oragi &asif dan ru$tur arises $ada la&bung dan esofagus%

'erdarahan tersebut tidak diikuti dengan $e&bekuan karena (u&lah tro&bosit yang sedikit

dan kurangnya absor$si ita&in di &ana $erannya sebagai &edia $e&beku% 'erdarahan

ter(adi $ada $aru dan &engakibatkan efusi $leura% S$leno&egali (uga ter(adi% Earingan)

(aringan telangiektasis, atau dilatasi arteri su$erfisial &enyebabkan (aring ber"arna biru

ke&erahan, yang sering da$at dilihat &elalui ins$eksi terhada$ "a(ah dan keseluruhan tubuh%

7ne&ia ter(adi karena $e&bentukan, $enggunaan dan $enyi&$anan ita&in tertentu yang

tidak &e&adai !teruta&a ita&in 7, C, dan #, &aka tanda)tanda defisiensi ita&in tersebut

sering di(u&$ai, khususnya sebagi feno&ena he&oragik yang berkaitan dengan defisiensi

ita&in % 5astritis kronis dan gangguan fungsi gastrointestisial bersa&a)sa&a asu$an dietyang tidak adekuat dan gangguan fungsi hati untuk &eni&bulkan ane&ia yang sering

&enyertai sirosis he$atis% 5e(ala ane&ia dan status nutrisi serta kesehatan $asien yang buruk

akan &engakibatkan kelelahan hebat yang &engganggu ke&a&$uan untuk &elakukan

aktifitas rutin sehari)hari%

.hro&bocyto$enia dan leuko$enia !$enurunan (u&lah tro&bosit dan leukosit# ter(adi akibat

adanya s$leno&egali% Salah satu $enyebab thro&bocyto$enia dan leuko$enia disebut s$lenic

seuestration% S$lenic seuestration da$at (uga &en(urus $ada (u&lah)(u&lah $latelet yang

rendah sebagai akibat dari $e&besaran li&$a untuk keberaga&an dari sebab)sebab% etika

li&$a &e&besar da$at &enahan !&enyita# lebih banyak (u&ah $latelet)$latelet dari biasanya%.ro&bosit yang biasanya berfungsi dala& $enye&buhan luka karena &engala&i $enurunan

(u&lah sehingga $enye&buhan luka $rosesnya akan terganggu yaitu akan lebih la&a

$rosesnya%

7$abila nekrosis hati telah ter(adi hingga &ayoritas bagian hati, &aka hati akan &engala&i

kegagalan !gagal hati#% <nsefalo$ati he$atika sebagian besar ti&bul akibat $eni&bunan toksin

di dala& darah, yang ter(adi a$abila hati gagal &engubah atau &endetoksifikasi toksinAtoksin

tersebut secara adekuat% Hati yang sakit tidak hanya gagal &endetoksifikasi darah karena

gangguan fungsi he$atosit teta$i (uga hanya &enda$atkan sedikit darah untuk

&endetoksifikasi dari (u&lah biasanya karena sebagian besar aliran darah $orta di alirkan

oleh tingginya resistensi dan hi$ertensi $ortal% .ekanan os&otik &eningkat karena



$enu&$ukan toksin dan $roduk sisa &etabolik, sehingga ter(adi $e&bengkakan otak dan

ede&a serebral% Salah satu toksin yang &enu&$uk dan yang diduga &eru$akan $enyebab

dari banyak ge(ala ensefalo$ati he$atika adalah a&onia%

7&onia adalah $roduk sa&$ingan &etabolis&e $rotein dan ker(a bakteri usus% Salah satu

fungsi $enting hati adalah &engubah a&onia &en(adi urea% .idak se$erti a&onia, urea &udah

diekskresikan oleh gin(al% 7$abila a&onia tidak di ubah &en(adi urea, &aka kadarnya di

dala& darah &eningkat dan a&onia tersebut akan &enca$ai otak% <nsefalo$ati he$atik

biasanya di$erce$at oleh keadaan se$erti $erdarahan saluran cerna, asu$an $rotein

berlebihan, obat diuretik, $arasentesis, hi$okale&ia, infeksi akut, $e&bedahan, a/ote&ia, dan

$e&berian &orfin, sedatif, atau obat &engandung 〖 H〗 G*% 7/ote&ia adalah retensi /at

nitrogenosa ! &isal urea # dala& darah yang nor&al nya difiltrasi oleh gin(al% <fek berbahaya

dari /at A /at ini da$at ditelusuri $ada &ekanis&e yang &engakibatkan $e&bentukan a&onia

dala& (u&lah besar dala& usus% <nselofati yang &enyertai kekurangan kaliu& atau

$arasentesis da$at dihubungkan dengan $e&bentukan 〖 H〗 G* yang berlebihan oleh gin(al

dan $erubahan kesei&bangan asa& atau basa% Sirkulasi a&onia abnor&al ada dua &ekanis&e

uta&a $enyebab hi$era&onia $ada sirosis hati; !1# kegagalan hati untuk &e&bentuk urea

akibat kerusakan he$atoselular, dan !# $irau $ortosiste&ik !$e&intasan hati# &elalui aliran

kolateral $ortosiste&ik ketika ter(adi hi$ertensi $ortal%

e&udian karena adanya $eningkatan seru& a&onia dala& tubuh yang &enyerang otak

!saraf $usat# &enyebabkan ke&unduran fungsi dan ter(adilah asteriksis !$ergerakan tan$a

disadari atau fla$$ing tre&or#% 5angguan tidur da$at ter(adi akibat terganggunya fungsi otak

tersebut% 7&onia bersifat toksik dala& tubuh dan &engurangi kadar oksigen di darah

sehingga &engala&i gagal na$as% Seseorang yang &engala&i gagal na$as akan berusaha

&enga&bil oksigen dengan ce$at !taki$nea# sehingga &e&buat $enu&$ukan asa& laktat di

tubuh% Hal ini &engakibatkan asidosis res$iratori% 7$abila tidak &enda$at $enanganan,

ke&unduran fungsi &ental dengan ensefalo$ati he$atika da$at &engarah $ada ko&a he$atik

yang &e&bakat% Hal ini da$at &enyebabkan ke&atian%

Manifestasi Klinis

a% 'e&besaran hati; $ada a"al $er(alanan sirosis, hati cenderung &e&besar dan sel)selnya

di$enuhi oleh le&ak% Hati tersebut &en(adi keras dan &e&iliki te$i ta(a& yang da$at

diketahui &elalui $al$asi%

b% bstruksi ena $ortal; hati yang sirotik tidak &e&ungkinkan $elintasan darah yang bebas%

c% <de&a; $e&bengkakan (aringan akibat kelebihan cairan intersitisiu&%

d% <fusi $leura; adanya cairan &elebihi ka$asitas akibat $erdarahan karena bekuan darah

sulit ter(adi%

e% arises gastrointerstinal; obstruksi aliran darah le"at hati yang ter(adi akibat $enurunan

fibrotik &engakibatkan $e&buluh darah kolateral dala& siste& gastrointerstinal dan

$e&intasan !shunting# darah dari $e&buluh $ortal ke dala& $e&buluh darah dengan

tekanan yang lebih rendah% Sebagai akibatnya, $enderita sirosis sering &e&$erlihatkan

distensi $e&buluh darah !arises dan he&oroid#%

f% Eaundice; kuning $ada kulit tubuh, urin ber"arna $ekat, dan feses ber"arna gela$%



g% S$leno&egali; $e&besaran $e&buluh li&fe akibat terbendungnya cairan li&fe akibat

adanya obstruksi $e&buluh li&fe karena nekrosis hati yang &enghalanginya untuk

&engalir%

h% 'al&erythe&a; "arna &erah saga $ada thenar dan hi$othenar tela$ak tangan yang

dikaitkan dengan $erubahan &etabolis&e hor&on estrogen%

i% S$iderangio&as; arteri telengektasis $ada kulit dan cabang ka$iler se$erti laba)laba, sering

&uncul di leher, bahu, dan dada%

(% .esticularatro$hy; testis &enyusut%

k% 5yneco&astia; $e&besaran $ayudara $ada $ria%

l% 'erubahan &enstruasi%

&% 7ne&ia, thro&bocyto$enia, dan leuko$enia; (u&lah sel darah !&erah, tro&bosit, dan

leukosit# &enurun%

n% 2e&a& dan nyeri%

o% ?ual, &untah, anoreksia%

Penga!ian1% 2ata 2e&ografi

a&a, usia, (enis kela&in, $eker(aan, status

% eluhan Bta&a

*% 'e&eriksaan fisik

'endekatan Ins$eksi 'al$asi 'erkusi 7uskultasi

:1; :reathing

@es$irasi

Sesak, $enggunaan

otot bantu na$as

sekunder dari

$enurunan eks$ansrongga dada dari

asites

!he$ato&egali#

:ila tidak ada

ko&$likasi,

taktil fre&itus

sei&bang

:ila tidak

ada

ko&$likasi,

la$angan $aru

terdengar

suara ronkhi

Secara

u&u&

nor&al,

na&unterda$at

bunyi

na$as

ta&bahan

yaitu

ronkhi

akibat

aku&ulasi

sekret%

:; :lood

ardioaskular

He&atologi

7ne&ia, terda$at

tanda dan ge(ala

$erdarahan, distensi

ena akibat obstruksi

ena caa su$erior

dan inferior%

'eningkatan

denyut nadi%

@efluks he$ato

(ugular bisa

dida$atkan%

:iasanya

nor&al,

kecuali

dida$atkan

sirosis

he$atis

dengan

gagal

(antung

kongestif%:* ; :rain Siste& saraf; agitasi, 'e&besaran



Siste& saraf

eurosensori

<ndokrin

disorientasi,

$enurunan 5CS%

eurosensori; fetor

ure&iku&

<ndokrin; $ada $ria&engala&i atrofi

testis dan i&$otensi%

'ada "anita

&engala&i

gineko&astia

!$e&besaran

$ayudara#,

&enstruasi tidak

teratur, hilangnya

ra&but ketiak,

$erubahan suara

&en(adi lebih berat%

kelen(ar tiroid

na&un &asih

(arang ter(adi%

:4; :ladder

5enitourinari

Brine gela$ "arna

kecokelatan, se$erti

cola atau the kental

:iasanya

nor&al, tidak

dida$atkan

tenderness

:+; :o"el

5astrointestinal

.anda dan ge(ala

gangguangastrointestinal,

se$erti &ual,

dys$e$sia,

$erubahan dala&

:7:, dan anoreksia

yang disertai

$enurunan ::%

7sites dan terkadang

dite&ui hernia

u&bilicus, dilatasi

ena abdo&inal%

'e&eriksaan anus

dida$atkan

$erdarahan sekunder

dari he&oroid

internal%

He$atos$leno&

egali ringan dannyeri tekan

!tenderness)

kuadran kanan%

7danya shifting

dullness atau

gelo&bang

cairan ! fluid

wave) karena

asites !$erut

&e&besar

karena

$enu&$ukan

cairan#

yeri ketuk

$adakuadran

kanan atas%

:ising usus

nor&al

:6; :one

?uskoloskeleta

lIntegu&en

elelahan !fatigue#%

.re&or dan atrofi tot

$ada sirosis akibathe$atitis kronis%

'enurunan

kekuatan otot

sehinggake&a&$uan



ulit kuning dan

$ruritus &ungkin

berke&bang yang

kaitannya dengan

$enu&$ukan $i&ene&$edu $ada kulit%

?e&ar dan

$erdarahan lainnya

se$erti di gusii,

eki&osis, dan s$ider

nei% 5e(ala ini

berhubungan dengan

nilai esterogen yang

tinggi dan $enurunan

$enyera$an it%

dala&

beraktiitas

(uga &enurun%

4% 'e&eriksaan 2iagnostik

1# 'e&eriksaan darah

7ne&ia &eru$akan keadaan &enurunnya kadar eritrosit dala& darah,

leuko$eni, tro&bosito$enia (uga &eru$akan keadaan turunnya kadar tro&bosit di

ba"ah 100%000&&*, dan "aktu $rotro&bin yang &e&an(ang &enun(ukkan

hi$ers$lenis&e% a&un ter(adi tro&bosito$enia, tidak selalu diiringi dnegan

hi$ers$lenis&e%

# BS5 untuk &elihat $enyebaran dan lokasi sirosis hati, di dala& atau di $er&ukaanhati sa(a% 'ada $asien sirosis he$atis dengan asites, terlihat nodular $ada

$er&ukaan hati%

*# C. Scan digunakan untuk &engidentifikasi ko&$likasi sirosis he$atis $ada

$eningkatan ena $ortal, se$erti arises eso$hagus%

4# 'aracentesis

'aracentesis asites &eru$akan salah satu tindakan $enga&bilan cairan asites%

Selain itu, $arasentesis (uga berguna dala& &enentukan asites disebabkan oleh

hi$ertensi $ortal atau $roses lainnya% 'e&eriksaan ini untuk &elihat tingkat infeksi

dan keganasan%

+# :io$si hati:io$si hati digunakan untuk &engidentifikasi keadaan $atologis hati, etiologi,

serta stadiu& dan aktiitas $eradangan $ada hati yang biasa dilakukan $ada

intrekosta kedela$an atau kese&bilan dan sangat di$ercaya dala& &enentukan

tingkatan sirosis%

5a&baran histo$atologik $ada sirosis hati akibat he$atitis : berbentuk

&ikronodular atau &akronodular% Sirosis &ikronodular ditandai dengan se$ta yang

tebal serta nodul regeneratie yang kecil dengan ukuran yang berariasi% Sirosis

&ikronodular &engga&barkan gangguan ke&a&$uan regenerasi, &issal $ada

$e&akai alkohol, &alnutrisi, dan ane&ia% Sirosis &akronodular ditandai dengan

se$ta dan nodul yang besar dengan berbagai ukuran !Soe&ohar(o, 008#%

6# 'e&eriksaan bilirubin



'e&eriksaan bilirubin untuk &enentukan tingkat bilirubin total dala& seru&

dan (u&lah bilirubin terkon(ugasi dan berca&$ur dengan feses atau tidak

terkon(ugasi% 'e&eriksaan ini &enggunakan &etode van den Bergh assay. 'asien

sirosis hati ter(adi $eningkatan $roduksi bilirubin%

=# 'e&eriksaan albu&in

7lbu&in &eru$akan $rotein $las&a terbanyak di dala& tubuh% adar nor&al

*%+)+%+ gdL dan 60- dari total $rotein $las&a% 'ada orang de"asa sintesa albu&in

di hati sebanyak 9)1 ghari% 'ada sirosis hati di(u&$ai rendahnya $roduksi

albu&in yang berarti ter(adi $enurunan fungsi hati karena hati organ tunggal yang

&e&$roduksi albu&in%

@asio albumin berbanding globulin terbalik% .er(adi $enurunan albu&in

na&un kadar globulin &eningkat% 'e&eriksaan kadar albu&in seru& dan kadar

albu&in asites ! serum asites albumin gradient) da$at &enun(ukkan su&ber

$enyebab dari asites% :ila $erbedaannya 1,1 &g-, ke&ungkinan disebabkan

karena hi$ertensi $ortal%'ada kasus disebutkan bah"a klien diberikan tera$i albu&in $las&a%

Seseorang yang sudah diberikan tera$i albu&in biasanya diindikasikan kadar

albu&innya di ba"ab %+g -%

8# S'5. dan S5.

'ada he$atitis irus ter(adi $eningkatan transa&inase atau a&inotransfarase

yang &enun(ukkan cedera akut% <n/i& a&inotransfarase &eru$akan en/i& !7L.,

7S.# yang di$roduksi hati untuk &engkatalisis transfer asa& a&nio% .es S'5.

!Serum Glutamic Piruvic Transaminase) yaitu en/i& 7L. (Alanin

aminotranferase). <n/i& 7L. lebih s$esifik untuk &elihat kerusakan hai% 7L.

&eru$akan en/i& yang dibuat dala& sel hati !he$atosit#% enaikan 7L. ter(adi bilaada kerusakan $ada sela$ut sel hati% .es S5. !Seru& 5luta&ic aloacetic

.ransa&inase# secara nor&al berada di dala& hati dan organ lain se$erti gin(al dan

otak sehingga kurang s$esifik untuk &enentukan kerusakan hati% na&un bila ter(adi

kerusakan hati, &aka nilai S5. akan (uga akan &eningkat% 'ada sirosis he$atis :

dan C S5. S5'., biasanya &eningkat dua hingga e&$at kali nor&al, ta$i $ada

yang sirosis berat S5.S5'. da$at nor&al%

9# >aktu $rotro&bin%

'rotro&bin !faktor II#, faktor II, ID, dan D &eru$akan faktor koagulasi yang

dihasilkan hati dengan bantuan it%% it% (uga di$roduksi di hati% "aktu

$rotro&bin &eru$akan "aktu sintesis sel hati, $ada sirosis hati ter(adi

$e&an(angan "aktu $rotro&bin dan $enurunan sintesis $rotein bekuan darah

!Sabiston, 1994#%

10# .es fosfatase alkali

.es ini digunakan untuk &enilai fungsi ekskresi atau trans$ortasi% 3osfatase

alkali &eru$akan ku&$ulan en/i& yang dibuat dala& saluran cairan e&$edu dan

sela$ut dala& hati% 'eningkatan fosfatase &engindikasikan ter(adi $enyu&batan

saluran cairan e&$edu dan sirosis hati%

11# .es Gamma Glutamil Transferase !55.#

5a&&a)5. &eru$akan u(i yang sensitif untuk &endeteksi beraga& (enis

$enyakit $arenki& hati% ebanyakan dari $enyakit he$atoseluler dan he$atobiliar



&eningkatkan 55. dala& seru&% adarnya dala& seru& akan &eningkat lebih

a"al dan teta$ akan &eningkat sela&a kerusakan sel teta$ berlangsung% 55.

adalah salah satu en/i& &ikroso&al yang berta&bah banyak $ada $e&akai

alkohol, barbiturat, fenitoin dan bebera$a obat lain tertentu% .es ga&&a)5.

di$andang lebih sensitif dari$ada tes fosfatase alkalis !alkaline $hos$hatase, 7L'#%1# adar glukosa darah

'ada hasil $e&eriksaan glukosa darah ter(adi hi$erglike&ia yang disebabkan

oleh berkurangnya sensitiitas hati terhada$ insulin% 'ada sirosisi hati, sensitifitas

dan res$on insulin terhada$ rese$tor di otot dan hati &enurun% Hal ini ter(adi

karena kerusakan $ada hati% adar nor&al gula darah $uasa 100 &gdL%

5angguan &etabolis&a glukosa sering di(u&$ai $ada sirosis hati ditandai dengan

terganggunya kadar glukosa darah $uasa dan (a& beban glukosa saat dilakukan

.es .oleransi 5lukosa ral !..5#% 'ada banyak kasus, diabetes kelihatannya

sering ter(adi $ada sirosis hati dan ini disebut he$atogenous diabetes%

1*# @adiologi• <ndosko$i saluran cerna bagian atas da$at &e&$erlihatkan arises eso$hagus,

gastritis difus, dan ulkus duodenu&% 'e&eriksaan yang da$at dilakukan selain

dengan bariu& adalah endosko$i%

• 7ngiografi untuk &elihat ena dan &engukur tekanan $orta% .ekanan $orta

ditentukan dengan s$leno$ortografi atau $ortografi transhe$atik langsung atau

dengan teknik ba(i he$atica !Sabiston, 1994#% ?etode tidak langsung da$at

dilakukan dengan &engukur tekanan ena he$atikaba(i dengan &e&asukkan

kateter dala& ena caa inferior dan &en(e$itnya dala& ena he$atika%

2era(at hi$ertensi $orta tidak berhubungan dengan risiko $erdarahan atau

$e&bentukkan asites%

+% Skor Child 'ugh

Skor hild Pugh digunakan untuk &enilai $rognosis sirosis he$atis (uga

&elihat keberhasilan tera$i konseratif dengan &enggunakan + ariabel kadar seru&

bilirubin, seru& albu&in, asites, gangguan neurologis, dan "aktu $rotro&bin% Standar

$enilaian &asing)&asing ariable diberi nilai 1,,* dan (u&lah nilai akan

dikelo&$okkan &en(adi *, yaitu 7 dengan (u&lah nilai +)6, : !=)9#, C !10)1+#%

.abel $enilaian $rognosis sirosis he$atis

Skor 1 *Seru& bilirubin !&gdL# )* *

Seru& albu&in !&gdL# *%+ %8)*%6 %8

7sites .idak ada ?udah dikontrol Sulit dikontrol

5angguan neurologi .idak ada ?ini&al o&a lan(ut

>aktu $rotro&bin !detik#J 4 4)6 6

et; Selisih "aktu $rotro&bin dengan kontrol dala& detik% 'rognosis sirosis he$atis

berdasarkan skor criteria Child 'ugh dihubungkan dengan angka &ortilitas terhada$

tindakan o$erasi antara lain 7 !10)1+-#, : !K *0-#, dan C ! 60-#%

Diagnosa"Inter#ensi



?enurut :runner Suddarth, secara u&u& terda$at 4 diagnosa uta&a $ada

klien dengan sirosis he$atis, yaitu;

1# Intoleransi aktiitas berhubungan dengan kele&ahan, ke&unduran u&u&,

$elisutan oto, dan gangguan rasa nya&an

# 'erubahan status nutrisi berhubungan dengan gastritis kronis, $enurunan &otilitas

gastrointestinal dan anoreksia

*# 5angguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status i&unologi, ede&a,

dan nutrisi yang buruk

4# @isiko untuk cedera berhubungan dengan $erubahan &ekanis&e $e&bekuan dan

hi$ertensi $ortal

:erdasarkan diagnosa tersebut, $era"at da$at &eneta$kan bebera$a tu(uan sebelu&

&elakukan interensi $ada klien% .u(uan secara u&u& yang da$at ditentukan oleh $era"at

adalah $asien da$at &encaku$ ketidaktergantungan $ada orang lain dala& &elakukan

aktiitas, $erbaikan status nutrisi, $engurangan $otensi untuk &engala&i cedera,

$erbaikan status &ental dan keadaan tan$a ko&$likasi% Sedangkan ealuasi ke$era"atanyang da$at dilakukan secara u&u& yaitu;

1# ?e&$erlihatkan ke&a&$uan untuk turut serta dala& aktiitas

a# ?erencanakan aktiitas dan latihan serta $eriode istirahat secara bergantian

b# ?ela$orkan $eningkatan kekuatan dan kesehatan $asien

c# ?e&$erlihatkan $eningkatan berat badan tan$a $erta&bahan ede&a dan

$e&bentukan asites

d# .urut serta dala& asuhan hygienic

# ?eningkatkan asu$an nutrisi

a# ?e&$erlihatkan asu$an nutrien yang te$at dan $antang alkohol yang dicer&inkan

oleh catatan diet b# ?enaikkan berat badan tan$a $erta&bahan ede&a dan $e&bentukan asites

c# ?ela$orkan $eredaan gangguan gastrointestinal dan asites

d# ?engenali &akanan dan cairan yang bergi/i yang di$erbolehkan atau harus

dibatasi dala& dietnya

e# ?engikuti tera$i ita&in

f# ?en(elaskan dasar $e&ikiran &enga$a $asien harus &akan sedikit)sedikit ta$i

sering

*# ?e&$erlihatkan $erbaikan integritas kulit

a# ?e&$erlihatkan kulit yang utuh tan$a bukti adanya luka, infeksi, atau trau&a

b# ?enun(ukkan turgor kulit yang nor&al $ada ekstre&itas dan batang tubuh tan$a

ede&a

c# ?engubah $osisi dengan sering dan &engins$eksi $ro&inensia !ton(olan# tulang

setia$ hari

d# ?enggunakan lotion untuk &eredakan $ruritus

4# .idak &enun(ukkan cedera

a# :ebas dari daerah)daerah eki&osis atau $e&bentukan he&ato&

b# ?enyatakan dasar $e&ikiran untuk &e&asang $enghalang di sa&$ing te&$at tidur

dan &e&inta bantuan ketika akan turun dari te&$at tidur

c# ?elakukan tindakan untuk &encegah trau&a !yaitu &enggunakan sikat gigi yang

lunak, &e&buang ingus secara $erlahan)lahan, &engatur $erabot untuk &encegah

agar $asien tidak ter(atuh, &enghindari &enge(an ketika &elakukan defekasi#+# :ebas dari ko&$likasi



a# ?ela$orkan tidak adanya ge(ala $erdarahan yang nyata dari saluran cerna !yaitu

tidak adanya ge(ala &elenda dan he&ate&esis#

b# ?e&iliki orientasi terhada$ "aktu, te&$at, dan orang, serta &e&$erlihatkan

rentang $erhatian yang nor&al

c# adar a&onia seru& dala& batas)batas nor&al

d# ?engenali tanda)tanda dini gangguan $roses ber$ikir yang dila$orkan%

Referensi

:lack, Eoyce ?% Ha"ks, Eane H% !009#% !edical Surgical "ursing % 'hili$$ines;

S7B2<@S <LS<I<@

:runner Suddarth% !00#% e$era"atan ?edikal :edah% <disi 8% Eakarta; <5C

Ignataicius, 2onna 2% >ork&an, ?% L% !010#% !edical Surgical "ursing# Patient$entered ollaborative are% BS7; S7B2<@S <LS<I<@

>ilkinson, Eudith ?% 7hern, ancy @% !01#% :uku Saku 2iagnosis e$era"atan% <disi

9% Eakarta; <5C

LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIK.docx

Documents

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN SIROSIS HEPATIK.docx