LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN OKSIGENASIA. PengertianOksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O2). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Oksigenasi adalah memberikan aliran gas oksigen (O2) lebih dari 21 % pada tekanan 1 atmosfir sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh. (Kozier, 210:911) . Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi disebabkan oleh:1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidak mampuan membersihkan sekret atau sumbatan dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas(Kozier, 2010: 911). 2. Ketidakefektifan pola napas merupakan inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat (Kozier, 2010: 911).3. Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau defisit oksigenasi dan atau pembuangan karbondioksida pada membran kapiler alveolus (Kozier, 2010: 911).4. Gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan ketidakmampuan individu untuk mempertahankan pernapasan yang adekuat untuk menyokong kehidupan. ((NANDA, Diagnosis, 2012. hal. 325).5. Intoleransi aktivitas merupakan ketidak cukupan energi fisiologis atau psikologis untuk melakukan atau melengkapi aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan dan diinginkan (Kozier, 2010: 911).B. Tanda dan Gejala1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Data Mayor Batuk tak efektif atau tidak batuk Ketidak mampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan napas Data Minor Bunyi napas abnormal Frekuensi, irama, kedalaman pernapasan abnormal2. Ketidakefektifan pola nafas Data Mayor Perubahan dalam frekuensi atau pola pernapasan (dari nilai dasar) Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas) Data Minor Ortopnea Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi Pernapasandisritmik Pernapasansukar/berhati-hati3. Gangguan Pertukaran gas Data Mayor Dispnea saat melakukan latihan Data Minor Konfusi/agitasi Kecenderungan untuk mengambil posisi 3titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong kedepan) Bernapas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama Letargi dan keletihan Peningkatantahanan vascular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan/kiri) Penurunan motililitas lambung, pengosongan lambung lama. Penurunan isi oksigen, penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2, seperti yang diperlihatkanolehhasilanalisa gas darah Sianosis

4. Gangguan ventilasi spontan Data Mayor Dispnea Peningkatan laju metabolic Data Minor Peningkatan kegelisahan Ketakutan Penurunan volume tidal Peningkatan frekuensi jantung Penurunan kerja sama Peningkatan PCO2 Peningkat meningkatnya Penggunaan otot-otot Aksesori pernafasan Penurunan PO2 Penurunan SaO2

5. Intoleransi aktivitas

Data Mayor Kelemahan Pusing Dispnea Keletihan akibat aktivitas Frekuensi pernapasan > 24 kali/menit Frekuensi nadi > 95 denyut/menit

Data Minor Pucat / sianosis Konfusi Vertigo

C. Udara di atmosferPohon Masalah

Paru-paru memiliki tekanan lebih randah dan struktur dinding dada

Berhubungan dengan:ImmobilisasiInfeksi saluran pernapasanDepresi batukKerusakan neuromuskulerObstruksi jalan napas

Paru mengembang (inspirasi)

Udara masuk melalui hidung ada infeksi patogen

FaringLaringTracheaVentilasiParu-paruBronkus BronkiolusAlveoli

Hipersekresi mukosa saluran pernafasanInfeksi

Berhubungan dengan:Kebersihan jalan napasKeutuhan sistem saraf pusat dan pusat pernapasan Keutuhan /kemampuan rongga toraksKeadekuatan dan komplians paru-paru

Lama-lama Menumpuk pada bronkus Batuk tak efektif atau tidak batuk

Terjadi pertukaran gas O2 dan CO2 di alveoli

Statis secret karena batuk tidak efektif. DX: Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Terjadi penumpu cairan di alveoli

DX: Ketidakefektifan pola napas

DX: Gangguan ventilasi spontan

DX: Gangguan pertukaran gasMengalami penurunan akibat keletihan

DX: Intoleransi aktivitas

D. Pemeriksaan Diagnostik1. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi. a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung).b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung terhadap stress fisik.d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas listrik.2. Rongen ThoraksMerupakan pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan untuk melihat struktur abnormal.3. Fluoroskopi , pemeriksaan ini dilakukan untuk untuk mengetahui mekanisme kardiopulmonum, misalnya kerja jantung, diagfragma, dan kontraksi paru.4. Bronkografi, pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus displacement dari bronkus.5. Endoskkopi, pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.E. Penatalaksanaan Medis Kolaborasi perawat dengan dokter dalam pemberian oksigen. Monitoring kebutuhan oksigenasi pasien oleh perawat. Aktivitas independen perawat dalam mempertahankan keefektifan jalan napas.1. Latihan batuk efektifMerupakan cara untuk melihat pasien yang tdak memiliki kemampuan batuk secara efektif dengan tujuan untuk membersihkan laring, trakea, dan bronkiolus, dari sekret atau benda asing di jalan nafas.2. Pemberian oksigenPemberian oksigen pada pasien merupakan tindakan keperawatan dengan cara memberikan oksigen kedalam paru, melalui saluran pernafasan dengan menggunakan alat bantu oksigen.3. Fisioterapi dadaFisioterapi dada merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan dengan cara postural drinase, clapping dan vibrating pada pasien dengan gangguan system pernafasan.F. Pengkajian Keperawatan1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)3. Riwayat perkembangana. Neonatus : 30 - 60 x/mntb. Bayi : 44 x/mntc. Anak : 20 - 25 x/mntd. Dewasa : 15 - 20 x/mnte. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun4. Riwayat kesehatan keluargaDalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah / penyakit yang sama.5. Riwayat sosialPerlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6. Riwayat KeperawatanPengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan ( gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis ( kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan. Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anak-anak), faring berwarna merah, dan adanya edema.7. Pola batuk dan Produksi sputumPerlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami- batuk produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi,- non produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi-hemoptue yaitu batuk yang mengeluarkan darahTahap pengkajian pla batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker. Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan tempat tinggal pasien ( apakah berdebu,penuh asap, dan adanya kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.8. Sakit DadaPengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.9. Pengkajian Fisik Inspeksi, pengkajian ini meliputi:1. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik; 2. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi pernapasan kurang dari 50 kali per menit. 3. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan kombinasi dari keduanya.4. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah 1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya adalah 1:6. Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah reguler atau irreguler, cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan kadang diselingi apnea. kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.5. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema. PalpasiPemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada. Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara membran pleura pada pleuritis. PerkusiPengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:a) Suara perkusi normal1)Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan bersuara rendah.2)Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru3)Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.b)Suara perkusi abnormal1)Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.2)Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan. AuskultasiAuskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.a) Jenis suara napas normal adalah:1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk suprasternal.2)Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.3)Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).b) Jenis suara napas tambahan adalah:1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang menyempit.2)Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.3)Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.4)Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar. Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.G. Diagnosis1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan: Produksi sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi Immobilisasi, statis sekresi, batuk tidak efektif akibat penyakit sistem saraf, depresi susunan saraf pusat, dan CVA Efek sedatif dari obat, pembedahan ( bedah toraks), trauma, nyeri, kelelahan, gangguan kognitif dan persepsi. Depresi refleks batuk Penurunan oksigen dalam udara inspirasi Berkurangnya mekanisme pembersihan silia 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan: Penyakit infeksi pada paru-paru. Depresi pusat pernapasan. Lemahnya otot pernapasan. Turunnya ekspansi paru-paru. Obstruksi trakea.3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan: Perubahan suplai oksigen Obstruksi saluran pernapasan Adanya penumpukan cairan dalam paru Atelektaksis Ada edema paru Tindakan pembedahan paru4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan : Faktor metabolik Keletihan otot pernapasan5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan: Gangguan sistem transpor oksigen sekunder Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder Ketidakadekuatan sumber energi sekunder Penurunan transpor oksigen sekunder Peningkatan kebutuhan metabolik sekunder Ketidakaktifan sekunder akibat depresi, kurang motivasi dan gaya hidup monoton Penurunan ketersediaan oksigen sekunder akibat tekenan atmosferH. Rencana KeperawatanTujuan:1. Pertahankan keefektifan jalan napas2. Pola napas menjadi lebih efektif3. Pertahankan pertukaran gas 4. Pulihkan ventilasi spotan pernapasan5. Bantu Tingkatkan aktivitas individuRencana tindakan:1. Pertahankan keefektifan jalan napas Awasi perubahan status jalan napas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya Memberikan pasien posisi semifowler/fowler. Berikan humidifier (pelembab) Lakukan tindakan pembersihan jalan napas dengan vibrasi, clapping, atau postural drainase ( jika perlu lakukan suction). Ajarkan teknik batuk yang efektif dan cara menghindarkan alergen Pertahankan jalan napas agar tetap terbuka dengan memasang jalan napas buatan, seperti oropharyngeal/nasofharyngeal airway, intubasi endotrakea atau trankheostomi sesuai dengan indikasi. Delegatif dengan pemberian obat bronkhodilator.2. Pola napas menjadi lebih efektif Awasi perubahan status pola pernapasan Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). Berikan oksigenasi Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi yang benar3. Pertahankan pertukaran gas Awasi perubahan status pola pernapasan Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler). Berikan oksigenasi Lakukan suction bila memungkinkan . Berikan nutrisi tinggi protein dan rendah lemak Ajarkan teknik bernapas dan relaksasi yang benar Pertahankan perkembangannya paru dengan memasang ventilasi mekanis, chest tube dan chest drainase sesuai dengan indikasi.4. Pulihkan ventilasi spotan pernapasan Selidiki etiologi gagal pernapasan. Observasi pola napas, catat frekuensi pernapasan, jarak antara pernapasan spontan dan napas ventilator. Tinggikan kepala tempat tidur atau letakkan pada kursi ortopedik bila mungkin. Pertahankan resusitasi disamping tempat tidur dan ventilasi manual kapanpun diindikasikan. Bantu pasien dalam kontrol pernapasan bila penyapihan diupayakan/dukungan ventilator dihentikan selama prosedur/aktivitas.5. Bantu tingkatkan aktivitas individu Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien menggunakan vasodilator, diuretik, penyekat beta. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat. Kaji presipitator/penyebab kelemahah contoh pengobatan, nyeri, obat. Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi periode aktivitas dengan periode istirahat.

I. REFERENSIAziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba MedikaCarpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGCKozier. 2010. Fundamental Keperawatan.NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGCPotter, Perry.2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGCWilkonson, Judith M. Nanci R Ahern. 2009.Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Jakarta:EGC.