laporan kelompok A13
-
Upload
nishibuchi -
Category
Documents
-
view
26 -
download
1
description
Transcript of laporan kelompok A13
LAPORAN PBL
SISTEM TUMBUH KEMBANG DAN GERIATRI
MODUL 2
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN
OLEH :
KELOMPOK A-13
STEFFY ROBECCA GOSAL C11106021
TUTWURI HANDAYANI C11106502
M.CHAIDIR MARICAR C11107020
SHABRINA C11107055
NIRWANA FITRIANI WALENNA C11107108
MIKAEL SRI PABILANG C11107126
RIZKI JUNIARTI NOBER C11107144
JURGEN DESMAN T. C11107162
IRFAN ADI SAPUTRA C11107182
QARIAH MAULIDYAH C11107203
WILLIAM C11107224
HASTUTI IDRIS C11107245
ARIF BUDIMAN K C11107267
UMMI KALSOM BT SHAFIE C11107373
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010
1
SKENARIO
ENARIO MALNUTRISI
KATA KUNCI
Identitas Pasien
Anak laki-laki umur 1 tahun 11 bulan
Keluhan Utama : Sesak nafas
Keluhan tambahan :
Nafsu makan berkurang
Kaki, tungkai serta perut membengkak
Riwayat penyakit
Demam dan batuk berulang 6 bulan yang lalu
Keadaan lingkungan
Sosio-Ekonomi kurang
Kontak dengan penderita TB paru tidak jelas
Pemeriksaan Fisik
Nampak sakit berat, gizi buruk, apati
BB = 8,1 Kg (N= 9,1-13,6kg, WHO Jenewa, 1978)
PB = 76cm (N= 75,9-87cm, WHO Jenewa, 1978)
Sesak, pernafasan cuping hidung, takipneu, retraksi, sianosis
Paru ronkhi basah halus
2
Seorang anak lelaki umur 1 tahun 11 bulan masuk rawat inap di RS
karena demam dan batuk berulang 6 bulan terakhir. Sekarang dengan sesak
napas. Nafsu makan sangat kurang. Kaki, tungkai serta perut
membengkak secara berangsur 1 bulan ini. Anak mencret berulang dan
berlanjut, kadang tinja disertai darah dan lendir. Kondisi sosio–ekonomi
kurang. Kontak dengan penderita TBC paru tidak jelas.
Pemeriksaan fisis : Anak tampak sakit berat, gizi buruk dan apati. BB 8,1 kg,
PB 76 cm. Nampak sesak, pernapasan cuping hidung, takipneu, retraksi,
sianosis. Paru ronkhi basah halus namun tidak jelas. Jantung dalam batas
normal. Nampak muka, telapak tangan dan kaki pucat. Hati 3 cm b.a.c dan
limpa S1. Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan acites.
Score dehidrasi 10.
Jantung Normal
Muka, telapak tangan dan kaki pucat
Hati 3 cm B.A.C Hepatomegali
Limpa SI Pembesaran Limpa
Edema dorsum pedis dan pretibial serta tungkai atas dan ascites
Skor dehidrasi 10(Dehidrasi ringan-sedang)
PERTANYAAN
1. Bagaimana status gizi anak pada skenario?
2. Jelaskan patofisiologi gejala-gejala klinis?
3. Tuliskan dan jelaskan diferensial diagnosis?
JAWABAN PERTANYAAN
1. Status gizi anak pada skenario adalah :
BB aktual/ BB ideal x 100 % = 8,1 kg/10,4kg x 100 %
= 77,88%
Klasifikasi Waterlow
Obesitas 120%
Overweight 110-120%
Gizi baik 90-110%
Gizi kurang 70-90%
Gizi buruk < 70%
Interpretasi : Gizi Kurang
Klasifikasi Gomez
BB anak dibandingkan BB baku menurut umur
1. PEM ringan : BB = 76 - 90 % BB baku
2. PEM sedang : BB = 61 - 75 % BB baku
3. PEM berat : BB < 60 % BB baku
8,1kg/12,5kgx100% = 64,8%
Berdasarkan klasifikasi ini, anak mengalami PEM sedang.
3
Klasifikasi Welcome Trust Working Party
Keadaan gizi / Klasifikasi PEM :Keadaan gizi / Klasifikasi PEM : BERATBERAT BADANBADAN
EDEMAEDEMA W / HW / H
Gizi normalGizi normal > 80 %> 80 % ( - )( - ) NN
PEM ringan + PEM ringan + sedang sedang (gizi kurang)(gizi kurang)
Underweight atau Underweight atau Undernourished Undernourished atau atau UndernutritionUndernutrition
60 – 80 %60 – 80 % ( - )( - )
PEM beratPEM berat(gizi buruk)(gizi buruk)
KwashiorkorKwashiorkor 60 – 80 %60 – 80 % ( + )( + )
Marasmic-kwashMarasmic-kwash--iorkoriorkor
< 60 %< 60 % ( + )( + )
MarasmusMarasmus < 60 %< 60 % ( - )( - )
Nutritional Nutritional dwarfismdwarfism
< 60 %< 60 % ( - )( - ) NN
Berdasarkan klasifikasi ini, anak dalam skenario mengalami PEM berat
kwashiorkor.
Skor dehidrasi
Yang DinilaiSKOR
1 2 3
Keadaan umum Baik Lesu/haus Gelisah, lemas, mengantuk hingga syok
Mata Biasa Cekung Sangat cekung
Mulut Biasa Kering Sangat kering
Pernapasan < 30 x/menit 30-40 x/menit > 40 x/menit
Turgor Baik Kurang Jelek
Nadi < 120 x/menit 120-140 x/menit > 140 x/menit
Skor: 6 : Tanpa dehidrasi
7-12 : Dehidrasi ringan-sedang
>13 : Dehidrasi berat
Pada skenario, anak tersebut memiliki skor dehidrasi 10 artinya berada pada status
dehidrasi ringan-sedang.
4
Denyut Jantung :
– <3bulan : 80-200x/menit
– 3 bulan-2 tahun : 100-190x/menit
– 2-10tahun: 60-140x/menit
Keadaan jantung anak dalam skenario normal.
Pernapasan :
– Neonatus : 30-60x/menit
– 1-6 bulan : 30-50x/menit
– 6-12 bulan : 24-46x/menit
– 1-4 tahun : 20-30x/menit
– 4-6 tahun : 20-25x/menit
– 6-12 tahun :16-20x/menit
– >12tahun :12-16x/menit
Pada skenario, anak mengalami takipneu jadi laju pernafasannya >30x/menit
(untuk anak umur 1 tahun 11 bulan).
2. Patofisiologi gejala-gejala klinis.
Edema & Ascites
PEM
↓
↓ ↓ Protein plasma albumin
↓
↓ ↓ Tekanan onkotik, tekanan hidrostatik >>
↓
↑ ↑ Cairan interstitium
↓
Edema (jaringan interstitial) & ascites (cavum peritoneum)
Hepatomegali
Defisiensi protein
↓
5
Defisiensi faktor lipotropik (methionin & triptophan)
yang berperan dalam transport lemak TG dari hati ke depot lemak
↓
Lemak dalam bentuk TG tertimbun di hati
↓
Akumulasi lemak dalam hati
(perlemakan hati)
↓
Hepatomegali
Kelainan Sistem Respirasi
Pada pasien PEM infeksi lebih mudah terjadi infeksi dalam hal ini infeksi
saluran napas dan paru yang memberikan gejala batuk kronik dan demam
sehingga menyebabkan sesak napas, takipnu, sianosis, dan ronki basah halus.
Kelainan Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-
kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan
makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada
sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa
infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi
laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi
garam empedu, konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa
usus halus.
Diare dan dehidrasi
PEM
↓
Imunitas ↓ ↓
↓
Mudah terkena infeksi bacil patogen
↓
Inflamasi pada usus
↓
Pelepasan mediator kimia yang menimbulkan nyeri perut; erosi
6
mukosa usus sehingga tinja keluar disertai darah dan lendir
(diare)
↓
Dehidrasi bila berlangsung lama
3. Diferensial Diagnosis
a. Kwashiorkor
b. Marasmus
c. Marasmus Kwashiorkor
Dari ketiga DD tersebut, yang menjadi diagnosa utama berdasarkan hasil diskusi
dan analisa kami adalah kwashiorkor.
Kwashiorkor
Definisi
Definisi kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh
defisiensi protein yang berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang
tidak mencukupi kebutuhan. Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu
bentuk sindroma dari gangguan yang dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein
(MEP) Dengan beberapa karakteristik berupa edema dan kegagalan
pertumbuhan,depigmentasi,hyperkeratosis
Etiologi
Kwashiorkor paling sering terjadi pada usia antara 1-4 tahun, namun dapat
pula terjadi pada bayi. Kwashiorkor yang mungkin terjadi pada orang dewasa
adalah sebagai komplikasi dari parasit atau infeksi lain. Penyebab terjadinya
kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang berlansung kronis. Faktor
yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain:
Pola makan
Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk tumbuh
dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup,
tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi
yang masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan
ibunya, namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain
7
(susu, telur, keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan. Kurangnya penge-
tahuan ibu mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi
kwashiorkhor, terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI.
Faktor sosial
Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan sosial
dan politik tidak stabil, ataupun adanya pantangan untuk menggunakan makanan
tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang menyebabkan
terjadinya kwashiorkor.
Faktor ekonomi
Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi kebu-
tuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana
ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya.
Faktor infeksi dan penyakit lain
Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi. In-
feksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP,
walaupun dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.
Patogenesis
Pada kwashiorkor yang klasik, terjadi edema dan perlemakan hati
disebabkan gangguan metabolik dan perubahan sel. Kelainan ini merupakan
gejala yang menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme
jaringan yang berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah
kalori yang cukup dalam dietnya. Namun, kekurangan protein dalam dietnya akan
menimbulkan kekurangan berbagai asam amino esensial yang dibutuhkan untuk
sintesis.
Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi
insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya
sudah kurang tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam
serum merupakan penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar,
8
sehingga kemudian timbul edema.
Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoprotein-beta
sehingga transportasi lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan
akibatnya terjadi akumulasi lemak dalam hepar
Gejala Klinik
Manifestasi dini pada kwashiorkor cukup samar-samar mencakup letargi,
apati, dan iritabilitas. Manifestasi lanjut yang berkembang dapat berupa
pertumbuhan yang tidak memadai, kurangnya stamina, hilangnya jaringan otot,
menjadi lebih peka terhadap serangan infeksi dan edema. Nafsu makan
berkurang ,jaringan bawah kulit mengendor dan lembek serta ketegangan otot
menghilang. Pembesaran hati dapat terjadi secra dini atau kalau sudah lanjut,
infiltrasi lemak lazim ditemukan. Edema biasanya terjadi secara dini,kegagalan
mencapai penambahan BB ini dapat terselubungi oleh edema yang terjadi ,yang
kerap kali telah terdapat pada organ-organ dalam,sebelum ia dapat terlihat pada
muka dan anggota gerak.
Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada
ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada
tanda moon face dari akibat terjadinya edema.
Retardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan,
tinggi badan juga kurang dibandingkan dengan anak sehat .
Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium
lanjut bisa menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi
pasif.
Edema
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun
berat. Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia,
gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH.
9
Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture),
maupun warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala
yang mudah tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut
akan tampak kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih.
Sering bulu mata menjadi panjang.
Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit
yang lebih mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan
kulit. Pada sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk
penyakit kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-
bercak putih atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh
yang sering mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan
disertai kelembapan oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea,
lutut, buku kaki, paha, lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian
dimulai dengan bercak-bercak kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah
dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu saat mengelupas dan
memperlihatkan bagian-bagian yang tidak mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi
yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.
Kelainan Gigi dan Tulang
Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis,
dan hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.
Kelainan Hati
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati
yang hampir semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga
ditemukan tanda fibrosis, nekrosis, da infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati
terjadi akibat defisiensi faktor lipotropik.
Kelainan Darah dan Sumsum Tulang
Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai
penyakit lain, terutama infestasi parasit ( ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat
10
dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang
penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat,
B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang
disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga
menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi
defek umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen.
Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain
Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva
dan usus halus terjadi perlemakan.
Kelainan Jantung
Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung
disebabkan hipokalemi dan hipmagnesemia.
Kelainan Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-
kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan
makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada
sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa
infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi
laktosa disebabkan defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi
garam empedu, konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa
usus halus.
Dermatitis juga lazim ditemukan.Penggelapan kulit terjadi pada tempat-
tempat yang mengalami iritasi,namun tidak pada daerah-daerah yang terkena sinar
matahari.. Rambutnya biasanya jarang dan halu-halus serta kehilangan
elastisitasnya. Pada anak-anak yang berambut gelap dapat terlihat jalur-jalur
rambut berwarna merah atau abu-abu. Otot-otonya tampak lemah dan atrofi,tetapi
sesekali dapat ditemukan lemak dibawah kulit yang berlebihan.
Diagnosis
11
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik Edema dan kurus, pucat,moon face, kelainan kulit
misalnya hiperpigmentasi, crazy pavement dermatosis. Pada palpasi dite-
mukan hepatomegaly.
3. Laboratorium
a. Tes darah (Hb, glukosa, protein serum, albumin)
b. Kadar enzim pencernaan
c. Biopsi hati
d. PEM. tinja & urin
Perubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam
serum. Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan
makanan,tetapi sering kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut. Kadar
glukosa darah yang rendah, pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam
amino dalam plasma dapat menurun,jika dibandingkan dengan asam-asam amino
yang tidak essensial dan dapat pula ditemukan aminoasiduria meningkat. Kerap
kali juga ditemukan kekurangan kalium dan magnesium. Terdapat juga penurunan
aktifitas enzim-enzim dari pancreas dan xantin oksidase,tetapi kadarnya akan
kembali menjadi normal segera setelah pongobatan dimulai
Penanganan
1. MAKANAN TKTP = 1 setengah x kebutuhan normal
Kebutuhan normal 0-3 tahun : 150 – 175 kcal/kg/hari, diberikan bertahap
Mg I : Fase stabilisasi (75% - 80% kebutuhan normal) ;Protein :
1 - 1,5 gram/kgBB/hari
Mg II : Fase transisi ( 150% dari kebutuhan normal) ;Protein : 2
- 3 gram/kgBB/hari
Mg III : Fase rehabilitasi ( 150 – 200% kebutuhan
normal) ;Protein : 4 - 6garm/kgBB/hari
12
2. PENAMBAHAN SUPLEMENTASI VITAMIN
Vitamin A → 1 tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)
Vitamin D + B kompleks + C
3. MINERAL
- Jumlah cairan : 130 – 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)
- Kalau edem dikurangi
- Porsi kecil tetapi sering
Diagnosa differensial antara Kwashiorkor dan Marasmus
Kelainan Kelainan MarasmusMarasmus KwashiorkorKwashiorkor
A. A. Etiologi Etiologi B. B. Umur Umur C. C. Gejala essensialGejala essensial
1.1. EdemaEdema
2.2. WastingWasting
3.3. Muscle wastMuscle wast--inging
4.4. Berat badanBerat badan
5.5. Perubahan Perubahan mentalmental
D. Gejala lainnya 1. Nafsu makan 2. Diare
3. Kelainan kulit
4. Kelainan ram-but
5. Wajah muka 6. Hepatomegali
E. Lab./ PA
Defisiensi kalori Defisiensi kalori Terbanyak 0 – 2 Terbanyak 0 – 2
tahun tahun Tidak ada Tidak ada
Sangat hebatSangat hebat Jelas atrofi otot Jelas atrofi otot
Jelas growth retarJelas growth retar--dationdation
Biasanya apatis Biasanya apatis atau pendiam atau pendiam
Biasanya baik Relatif lebih
baik daripada Kwashiorkor
Jarang dan ringan
Jarang
Old man’s face
Tidak ada. Bila ada oleh
Defisiensi proteinDefisiensi protein Terbanyak 1 – 3 tahun Terbanyak 1 – 3 tahun
Selalu adaSelalu ada : Biasanya dorsum : Biasanya dorsum pedis, pretibial, kadang-pedis, pretibial, kadang-kadang muka, ascites, kadang muka, ascites, anasarka anasarka
Ringan dan tersembunyi Ringan dan tersembunyi edemaedema
Dapat ada, namun tersemDapat ada, namun tersem--bunyi bunyi
Growth retardation tersemGrowth retardation tersem--bunyi oleh edemabunyi oleh edema
Biasanya irritable, cengeng, Biasanya irritable, cengeng, dapat juga apatis dapat juga apatis
Biasanya jelek Sering kali (sebelum dan
selama dirawat)
Sering, bervariasi, bisa berat (crazy pavement der-matosis)
Sering
Moon face Selalu
13
1.Albumin serum
2.Anemia
3.Biopsi hati
4. Enzim-enzim
kausa lain
Biasanya nor-mal (atau subnor-mal 6 g/dl)
Tidak atau ringan saja
Normal atau sedikit atrofis
Normal
Rendah (dapat berat sekali 2 g /dl)
Umumnya ada,ringan-brt
Fatty infiltration, necro-sis, fibrosisBerkurang
Untuk marasmik-kwashiorkor, gambaran klinik merupakan campuran dari
beberapa gejala klinik Kwashiorkor dan Marasmus dengan BB/TB-PB <-3 SD
disertai edema yang tidak mencolok.
14
DAFTAR PUSTAKA
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Malnutrisi energi protein. Dalam : Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi I. Jakarta : 2004 ; 217-222
Lisal, J.S. Bahan Kuliah Malnutrisi.
Kumar SP. WHO Global Database on Child Growth and Malnutrition – World Health Organization. Avaliable from : http://www.Who.int//nutgrowthdb>. Last update January 2007 [diakses pada tanggal 20 November 2007]
www . cetrione.blogspot.com/ Pustaka Medik Indo/Kwashiorkor [31 Mei 2008]
15