LAPORAN KASUS SARAF
-
Upload
dewa-ayu-ratna-mahaprawitasari -
Category
Documents
-
view
35 -
download
12
Transcript of LAPORAN KASUS SARAF
S.M.F. ILMU PENYAKIT SARAF
FK UWKS / RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo
Nama Dokter Muda : Diah Eka Wiyani
NPM : 08700200
Dokter Penguji/ Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo,Sp.S.
IdentitasPenderita
• Nama pasien : Nn. L
• Jenis kelamin : Perempuan
• Umur : 16th
• Alamat : Ds.Tambak Rejo, RT 2 RW 6 Tongas Probolinggo
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Status marital : Belum Menikah
• Ruangan : Poli Saraf
• Pekerjaan : Pelajar
• MRS : -
• Tanggal pemeriksaan : 12 Agutus 2013
SUBYEKTIF (S) DATA DASAR
(Autoanamnesa)
Keluhan utama : Cekot-cekot dipelipis bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan cekot-cekot di pelipis bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas
sejak satu bulan yang lalu. Keluhan ini terjadi secara tidak menentu, kadang saat istirahat
ataupun saat aktivitas yang terjadi setiap hari. Bisa timbul juga pada saat melihat langsung
sumber cahaya. Sehari bisa kambuh tiga kali. Otot leher belakang juga terasa kaku dan tegang.
Setelah cekot-cekot kadang-kadang diikuti dengan panas dingin pada badan serta mual tapi tidak
sampai muntah. Nafsu makan menurun karena mual. Jarang makan daging karena disekolahkan
1
di asrama yang kebetulan menu makannya ditentukan oleh pihak asrama dengan sedikit menu
daging.
Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini
Tidak mempunyai riwayat jatuh dengan cidera kepala
Hipertensi (-)
Riwayat pengobatan:
Pernah diobatkan sebelumnya di bidan dan mantri, diberi obat. Setelah minum obat sembuh
tetapi kemudian kambuh lagi.
Riwayat intoksikasi : Tidak mempunyai alergi obat
Riwayat social ekonomi: - Pasien tinggal dilingkungan asrama.
OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNA SINGKAT
- BB : tidak diukur - TB : tidak diukur
- Tekanan Darah : 90/60 mmHg - Nadi : 96 x/menit
- Pernafasan : 22 x/mnt - Suhu badan : 37,3°C
- Gizi : cukup
- Kepala : a/i/c/d = -/-/-/- - Abdomen : suppel, nyeri tekan (-),
- Leher : pembesaran tyroid& KGB= -/- meteorismus(-), bising usus
- Paru-paru : simetris - Hati : tak teraba
Suara nafas vesikuler +/+ - Limpa : tak teraba
rhonki (-/-) wheezing(-/-) - Ekstremitas : akral hangat, odem (-)
- Jantung : suara S1S2 tunggal reguler
Murmur (-) gallop (-)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
2
Emosi dan afek : adekuat Pencerapan : normal
Proses berpikir : normal Kemauan : normal
Bentuk : realistis
Arus : koheren
Isi : waham(-),halusinasi(-)
Kecerdasan : normal Psikomotor : normal
Ingatan : normal
STATUS NEUROLOGIK
A. KesanUmum :
- Kesadaran
Kualitatif : compos mentis
Kuantitatif : GCS :E4V5M6
- Pembicaraan
Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : - motorik : (-)
- sensorik : (-)
- amnestik (anomik) : (-)
- Kepala : simetris, bulat - Muka
Bentuk / besar : normal Mask : (-)
Asimetris : (-) Myopathik : (-)
Sikap paksa : (-) Fullmoon : (-)
Torticollis : (-) - Lain-lain : (-)
B. Pemeriksaan Khusus :
1. Rangsangan Selaput Otak :
- Kaku Kuduk : (-)
- Laseque : (-)
- Kernig : (-)
3
- Brudzinski tanda leher : (-)
- Brudzinski tanda tungkai kontralateral : (-)
- Brudzinski tanda Pipi : (-)
- Brudzinski tanda symphisis pubis : (-)
2. Saraf Otak
Nervus I KANAN KIRI
Anosmia (-) (-)
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)
Nervus II KANAN KIRI
Visus : (+) (+)
Yojaya penglihatan :
Melihat warna :
Funduskopi :
Nervus III , IV , VI KANAN KIRI
Kedudukan bola mata :ditengah ditengah
Pergerakan bola mata :
ke nasal : (+) (+)
ke temporal atas : (+) (+)
kebawah : (+) (+)
keatas : (+) (+)
ke temporal bawah : (+) (+)
Celah mata (ptosis) : (-) (-)
Pupil
bentuk : bulat bulat
lebar : 3 mm 3 mm
perbedaan lebar : isokor isokor
4
Tidak dilakukan
R.cahaya langsung : (+) (+)
R.cahaya konsensuil : (+) (+)
R.akomodasi : (+) (+)
R.konvergensi : (+) (+)
Nervus V KANAN KIRI
Cabang motorik
otot masseter : dbn dbn
otot temporal : dbn dbn
otot pterygoideus int /ext : dbn dbn
Cabang sensorik( I ) :
( II ) :
( III ) :
Refleks kornea langsung :
Refleks kornea konsensuil :
Nervus VII KANAN KIRI
Waktu diam
Kerutan dahi : simetris simetris
Tinggi alis : simetris simetris
Sudut mata : simetris simetris
Lipatan nasolabial : simetris simetris
Sudut mulut : simetris simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : simetris simetris
Meninggikan alis : simetris simetris
Menutup mata dengan rapat : simetris simetris
bersiul : simetris simetris
memperlihatkan gigi : simetris simetris
menggembungkan pipi : simetris simetris
Pengecapan 2/3 depan lidah :
5
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Hyperakusis : simetris simetris
Sekresi air mata :
Nervus VIII KANAN KIRI
Vestibular
vertigo : tdkdilakukan
nistagmus ke : tdkdilakukan
tinnitus aureum :
Cochlear
weber :
rinne : tdkdilakukan
schwabach : tdkdilakukan
tuli konduktif :
tuli perseptif :
Nervus IX , X
BagianMotorik
Suara biasa / parau / tak bersuara : suara biasa
menelan : bisa
kedudukan arcus pharynx : normal
kedudukan uvula : normal
pergerakan arcus pharynx / uvula : normal
vernet – rideau phenomenon : tidakdilakukan
detik jantung : normal
bising usus : normal
Bagian sensorik
reflex muntah (pharynx) : tidakdilakukan
reflex pallatummolle : tidakdilakukan
6
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
NERVUS XI KANAN KIRI
Mengangkat bahu : normal normal
Memalingkan kepala : normal normal
NERVUS XII KANAN KIRI
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke : tengah tengah
Waktu gerak ke : ka-ki ka-ki
Atrofi : (-) (-)
Fasikulasi / tremor : (-) (-)
Kekuatan lidah menekan bagian
dalam pipi : simetris simetris
3. Extremitas
A. SUPERIOR
Inspeksi
Atrofi otot : (-)
Pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
nyeri : (-)
kontraktur : normal
konsistensi : normal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi
(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = masih ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada
gerak sama sekali (0%).
7
Lengan kanan kiri
M. deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. biceps (flexi lengan bawah) 5 5
M. triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Ekstensi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari – jari tangan 5 5
Menutup jari – jari tangan 5 5
Tonus otot kanan kiri
Tonus otot lengan : normal normal
hypotoni : (-) (-)
spastik : (-) (-)
rigid : (-) (-)
rebound Phenomen :
Refleks fisiologis
B P R : (+) (+)
T P R : (+) (+)
Refleks patologis
hoffman : (-) (-)
tromner : (-) (-)
Sensibilitas
Eksteroseptik KANAN KIRI
Rasa nyeri superfiscial : (+) (+)
Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
Rasa raba ringan : (+) (+)
Propioseptik
Rasa getar :
Rasa tekan :
Rasa nyeri tekan :
Rasa gerak dan posisi :
8
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Enteroseptik
referred pain :
Rasa kombinasi
Stereognosis :
Barognosis :
Graphestesia :
Sensory extinction :
Loss of body image :
Two point tactile discrimination :
B. INFERIOR
Inspeksi
atrofiotot : (-)
pseudohypertrofi : (-)
Palpasi
nyeri : (-)
kontraktur : normal
konsistensi : normal
Perkusi
normal : normal
reaksi myotonik : (-)
Motorik
Kekuatan otot
( N.B : 5 = normal (100%) , 4 = dpt melawan tahanan minimal (75 %), 3= dpt melawan gravitasi
(50%), 2= dpt menggerakan sendi (25%), 1 = msh ada kontraksi otot (10%), 0 = tidak ada gerak
sama sekali (0%).
Tungkai kanan kiri
Flexi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Extensi artic coxae (tungkai atas) 5 5
Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
9
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Extensi sendi lutut (tungkai bawah) 5 5
Flexi plantar kaki 5 5
Ekxtensi dorsal kaki 5 5
Gerakan jari-jari 5 5
Tonus otot tungkai kanan kiri
hypotoni : (-) (-)
spastik : (-) (-)
rigid : (-) (-)
rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Refleks fisiologis
KPR : normal normal
APR : normal normal
Refleks patologis
Babinsky : (-) (-)
Chaddok : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-Bechterew : (-) (-)
Stransky : (-) (-)
Sensibilitas
Eksteroseptik KANAN KIRI
Rasa nyeri superfiscial : (+) (+)
Rasa suhu (panas/dingin) : tidak dilakukan
Rasa raba ringan : (+) (+)
Propioseptik
Rasa getar :
Rasa tekan :
Rasa nyeri tekan :
10
Tidak dilakukan
Rasa gerak dan posisi :
Enteroseptik
referred pain :
Rasa kombinasi
Stereognosis :
Barognosis :
Graphestesia :
Sensory extinction :
Loss of body image :
Two point tactile discrimination :
4. Badan
Inspeksi : dbn
Palpasi
Otot perut : dbn
Otot pinggang : dbn
Kedudukan diafragma: - gerak : dbn
- istirahat : dbn
Perkusi : dbn
Auskultasi : dbn
Motorik
Gerakan cervical vertebrae
Flexi :dbn
Ekstensi :dbn
Rotasi :dbn
Lateral deviation :
Gerakan dari tubuh
Membungkuk :
Ekstensi :
Lateral deviation :
11
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks-refleks
Reflek dinding abdomen :
Reflek interskapula :
Reflek scapula :
Reflek gluteal :
Reflek cremaster :
Reflek anal :
5. KolumnaVertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis : (-)
Kifose : (-)
Kifoskoliosis : (-)
Gibbus : (-)
Nyeri tekan / keto lokal :
Nyeri tekan sumbu :
Nyeri tarik sumbu :
Besar otot (sebutkan otot mana)
Atrofi :
Pseudoatrofi :
Respon terhadap perkusi
Normal :
Reaksi myotonik :
Palpasi
nyeri :
kontraktur :
konsistensi :
6. Gerakan-gerakan involunter
Tremor
Waktu istirahat : (-)
12
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Waktu gerak : (-)
Chorea :
Athetose :
Myokloni :
Ballismus :
Torsion spasme :
Fasikulasi :
Myokymia :
7. Gait dan keseimbangan
Koordinasi
Jari tangan - jari tangan : (+)
Jari tangan - hidung : (+)
Ibu jari kaki - tangan :
Tumit - lutut :
Pronasi - supinasi :
Tapping dgn jari – jari tangan :
Tapping dgn jari-jari kaki :
Gait station
jalan di atas tumit :
jalan di atas jari kaki :
tandem walking :
jalan lurus lalu berputar :
jalan mundur :
hopping :
berdiri dengan satu kaki :
8. Fungsi luhur
13
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Apraxia :
Alexia :
Agraphia :
Fingeragnosia :
Membedakan kanan dan kiri :
Acalculia :
9. Refleks-refleksprimitif
Grasp refleks :
Snout refleks :
Sucking refleks :
Palmo-mental refleks :
10. Susunan saraf otonom
Miksi : normal
Salivasi : normal
Gangguan topic
kulit : (-)
rambut : (-)
kuku : (-)
Defekasi : normal
Gangguan vasomotor :
Sekresi keringat :
Orthostatik hypotensi :
11. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan PA :
Pemeriksaan radiologic :
Tengkorak
Plain X-foto :
CT-scan :
14
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Cerebral angiografi :
MRI :
Pemeriksaan EEG :
Pemeriksaan dengan Echoencephalografi :
Pemeriksaan dengan Doppler :
Pemeriksaan Elektrodiagnostik
E.N.M.G/V.E.P/S.S.E.P :
Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot :
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan tambahan :
KESIMPULAN
Anamnesa
Dilakukan secara autoanamnesa dengan Nn.L. Pasien mengeluhkan cekot-cekot di pelipis
bagian kanan-kiri dan kepala bagian belakang atas sejak satu bulan yang lalu. Keluhan ini terjadi
secara tidak menentu, kadang saat istirahat ataupun saat aktivitas yang terjadi setiap hari. Bisa
timbul juga pada saat melihat langsung sumber cahaya. Sehari bisa kambuh tiga kali. Otot leher
belakang juga terasa kaku dan tegang. Setelah cekot-cekot kadang-kadang diikuti dengan panas
dingin pada badan serta mual tapi tidak sampai muntah. Nafsu makan menurun karena mual.
Jarang makan daging karena disekolahkan di asrama yang kebetulan menu makannya ditentukan
oleh pihak asrama dengan sedikit menu daging. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
sakit seperti ini serta tidak mempunyai riwayat jatuh yang menyebabkan cidera kepala. Tidak ada
riwayat hipertensi. Pernah diobatkan sebelumnya di bidan dan mantra dan diberiobat. Setelah
minum obat sembuh tetapi kemudian kambuh lagi. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat
alergi obat.
Pemeriksaan fisik:
o KU : cukup
o Tensi : 90/60 mmHg
o Nadi : 96 x/menit
o RR : 22 x/menit
15
Tidak dilakukan
o Suhu : 37,3°C
Diagnosa Banding :
1. Cluster Headache
2. Trigeminal Neuralgia
3. Vertigo
4. Migraen
Assesment (A)
DIAGNOSA :
- Diagnosis Klinis : - Cephalgia
- Hipotensi
- Fotosensitif
- Diagnosis Topik : otot
- Diagnosis Etiologi : Tension Headache
Planning (P)
Terapi Farmakologis :
- Tab. Acetaminophen 500 mg 3x1
- Tab. Amitriptyline 25 mg 1x1
- Tab. Ranitidine 150 mg 2x1
Terapi Nonfarmakologis :
- Terapi fisik ( massase, manual terapi kompres panas/dingin pada dahi, mandi air panas,
latihan postur dan posisi)
- Perubahan life style ( istirahat cukup, olah raga teratur, merubah situasi kerja menjadi
nyaman )
- Akupuntur STENS (Transcutaneus Electrical Stimulation)
Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
16
- EMG (Elektromiografi)
- X-ray cervical
Edukasi :
Hindari faktor pencetus
Hindari situasi yang menyebabkan stress, kecemasan, kelelahan, rasa lapar, rasa marah
dan posisi tubuh yang kurang baik.
Kontrol sesuai jadwal
Minum obat dengan teratur
Hindari pemakaian obat analgesic terlalu sering
Monitoring :
Monitoring perjalanan nyerinya apakah bertambah parah dan semakin sering.
Prognosis :
Dubia at bonam
17