LAPORAN KASUS PADA KLIEN DENGAN CEDERA TULANG BELAKANGDI RUANG KEMUNING(NEUROLOGI)RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Disusun oleh :DEWI AYU FEBRINIPPNXI 13009

PROGRAM PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUELBANDUNG2014A. PENGKAJIAN1. IDENTITASa. Identitas KlienNamaUmurJenis KelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus PerkawinanSuku / bangsaTanggal MasukTanggal PengkajianNo. Rekam medisDiagnosa MedisAlamat: Tn. Y: 40 Tahun: Laki-laki: Islam: SLTA: Wiraswasta: Duda: Sunda / Indonesia: 21-04-2014: 05-05-2014. Jam : 10 : 30 WIB: 0001361XXX: Cedera Tulang Belakang: Kp Tanjung Wates RT.03/ RW.16

b. Identitas Penanggung jawabNamaJenis Kelamin PekerjaanAlamatHubungan Dengan Klien

: Tn. D : Laki-laki : Wiraswasta : Kp Tanjung Wates RT.03/ RW.16 : Anak kandung

c. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama :Nyeri 2. Riwayat kesehatan sekarangKlien mengatakan selama 1 bulan klien sering merasakan nyeri sangat hebat secara periodic hingga pasien tampak seperti kenjang dengan skala nyeri 8(0-10). Pada saat kejang pasien sadar penuh dan dapat berteriak saat kesakitan. Penanganan yang di lakukan di ruangan UGD adalah Bedrest,IVFD 2A 20 Tpm, EKG po ,Thoraks Pada saat pindah ke ruangan neurologi klien dilakukan pemeriksaan foto thoraks dan cervical pada tanggl 22 april 2014 dan hasil yang di dapat : Spondiloartritis disertai penyempitan foramen intervertebrae cervicalis 5-6,6-7. Klien mengeluh nyeri dengan skala nyeri 7 (0-10) dari bagian leher sampai ke estermitas bawah kiri dan kanan. Pada estermitas atas kiri dan kanan terdapatnya kekakuan pada jari-jari tangan,klien tidak dapat memegang barang atau benda dengan menggunakan satu tangan sehingga jika memegang barang atau benda dengan menggunakan dua tangan. Misalnya: pada saat memegang gelas untuk minum klien harus memegang dua tangan.Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada bagian panggul sampai pada bagian estermitas bawah sehingga pergerakan ROM terbatas TD: 140/90 mmHg. adanya atrofi otot, kekuatan otot 44333. Riwayat kesehatan dahuluKlien mengatakan sejak 7 tahun sebelum masuk rumah sakit mengeluh estermitas atas kiri dan kanan serta estermitas bawah kiri dan kanan lemah secara bersama-sama, setelah pasien mengalami kecelakan mobil (tubuh tertimpa truk), estermitas atas dan bawah menjadi berat dan sulit untuk di angkat, tungkai sama sekali tidak dapat di gerakan, tubuh mulai dari puting susu ke bawah tidak merasakan apa-apa. Nyeri meningkat/ menjalar. BAK dan BAB menjadi tidak lancar. Pada waktu Kecelakan mobil klien di rawat di RSHS (Ruangan Orthopedi ) selama 1,5 bulan, pada waktu di rawat di ruangan orthopedi klien lupa penyakitnya apa,klien juga tidak membawa hasil pemeriksaan pada waktu kecelakaan klien mengatakan hasil pemeriksaannya sudah hilang. Klien hanya mengatakan adanya tulang yang retak. Karena lamanya kesembuhan klien memutuskn untuk pulang.4. Riwayat penyakit keluargaKlien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti yang di derita klien.

5. Gonogram

Keterangan :: Laki-laki : Pasien: Perempuan : Garis keturunan

d. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) Sebelum masuk rumah sakitSetelah masuk rumah sakit

Pola Nutrisi :1. Pola MakanKlien mengatakan di rumah makan habis 1 porsi. Makanan yang sering dimakan nasi, daging, tahu, tempe dan sayur.Klien mengatakan saat dirawat di rumah sakit klien menghabiskan 1 porsi makanan yang telah di siapkan oleh rumah sakit.

Pola makan pada klien tidak terdapat perubahan pada saat sebelum masuk rumah sakit dan setelah masuk rumah sakit. Klien tetap menghabiskan 1 porsi makanan yang telah di sediakan.

2. Pola MinumKlien mengatakan sehari-hari klien kurang minum air. Sehari hanya 2-4 gelas air putih yang diminum.Klien mengatakan banyak air yang diminum oleh klien kurang lebih 2 botol air mineral besar (4500 ml) sehari. Jenis minuman air putih.

Terdapat perubahan pola dan jenis minuman pada klien, yaitu : Sebelum masuk RS klien menghabiskan minuman sebanyak 2-4 gelas. Sedangkan saat di RS klien menghabiskan minuman sebanyak 4500 ml dengan jenis minuman air putih. Klien lebih banyak minum pada saat berada di rumah sakit.

3. Pola EliminasiBABKlien mengatakan di rumah BAB 1 kali sehari, biasanya di pagi hari. Kosentrasi feces lembek dan berwana kuningKlien mengatakan BAB 1 kali sehari, biasanya di pagi hari. Kosentrasi feces lembek dan berwana kuning

Pola eliminasi BAB klien tidak mengalami perubahan, pada saat di rumah dan setelah berada di rumah sakit , frekuensi BAB tetap satu sehari dengan kosentrasi feces lembek dan berwarna kuning

BAKKlien mengatakan di rumah BAK lebih dari 10 kali sehari, dengan urin berwarna kuning.Klien mengatakan setelah di rumah sakit BAK 3-4 kali sehari, dengan urin berwarna kuning

Pola eliminasi BAK klien mengalami perubahan, pada saat di rumah dan setelah berada di rumah sakit frekuensi BAK di rumah sakit kurang dari pada di rumah.

4. Pola kebersihan diri Klien mengatakan aktivitas personal hygiene (mandi dan sikat gigi, sebanyak 2 kali sehari) dilakuan mandiri.Klien mengatakan aktivitas personal hygiene (mandi dan sikat gigi, sebanyak 1 kali sehari) dibantu keluarga

Pola Kebersihan diri klien mengalami perubahan, personal hygiene klien dibantu oleh keluarga.

1. Pemeriksaan umum Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis. GCS 15 (E: 4, V: 5 M : 6)Tanda vital :TD :140/90 mmHg Nadi: 80x/menitRR: 22 x/menit Suhu: 36,6oC

2. Pemeriksaan Persistem a. Sistem PernafasanHidung bentuk simetris, tidak terpasang NGT, tidak terpasang oksigen (O2), tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret, tidak ada polipThorax dan Pulmo a) Inspeksi: RR : 22x/menit, penggunaan dinding dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan otot asesoris, tidak menggunakan oksigen ataupun alat bantu pernapasan, pernapasan dada. b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, ekspansi dinding dada simetris.c) Perkusi : Sonor di seluruh lapang parud) Auskultasi : Suara napas vesikuler, teratur, tidak ada suara napas tambahan.b. Sistem Cardiovascular TD : 130/90 mmHg, nadi 80x/menit. Nadi regular dan kuat, akral teraba hangat, tidak ada tekakan venajugularis, CRT < 3 detik CORe) Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak, f) Palpasi : Ictus cordis teraba di sinistra intercosta kelima, 2 cm dari sternumg) Perkusi : Redup h) Auskultasi : Bunyi jantung I II murni, regular, mur-mur tidak ada.c. Sistem Pencernaan Mukosa bibir tampak lembab, mulut dan gigi tampak bersih, lidah kemerahan Abdomen : a) Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada bekas luka operasi.b) Auskultasi: Bising usus 8x/menit c) Palpasi : Ada nyeri tekan di abdomen bawah area pubisd) Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen 3. Sistem Hematologi Konjungtiva : Tidak anemis 4. Sistem Persarafan dan penginderaan Gloasgow Coma Skale (GCS) : Keadaan mata membuka secara spontan (4), respon verbal terlihat orientasi baik (5), respon motorik klien fleksi dan menarik dari rangsangan nyeri (4). System motorik inspeksi : keadaan otot : atrofi , palpasi : hipertonus, Gangguannya pada nerus ke 7 di mana tidak adanya respon motorik pada estermitas bagian bawah.Pupil isokor, besar pupil kanan 3 mm dan kiri 3 mm, refleks cahaya +/+. Klien dapat menggerakan bola mata ke kiri, kanan, atas dan bawah. Aktivitas berbicara baik terlihat dari klien berkomunikasi dengan baik. Reflex menelan (+). Wajah tampak simetris. a. Sistem penglihatan : Mata bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera putih atau tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, penglihatan (+/+) baikb. Sistem pendengaran : Telinga bentuk simetris, tidak kotor, tidak ada serumen, pendengaran (+/+) baik. c. Sistem penciuman : Hidung bentuk simetris, klien mengatakan dapat mencium bau atau aroma dengan baik seperti aroma makanan.d. Sistem Genito - urinarius Tidak tampak pembesaran kandung kemih, terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih.5. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak berkeringat .

6. Sistem Muskuloskeletal 1) Fisiologiskanankiri Bisep : ++ Tripsep:++ Radiaslis:++ Patella:++ Achiles:++c). PatologisEkstermitas atas : akral dingin, tidak ada edema, turgor kulit < 3 detik, klien tidak dapat melakukan fleksi-ekstensi, kemampuan bergerak terbatas Ekstermitas bawah : akral hangat, ada edema , turgor kulit < 3 detik, kemampuan bergerak sendi ekstermitas terbatas . Kekuatan otot : 4 4 3 34= pasien mampu menggerakan persendiaan dengan melawan gaya gravitasi, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan3= pasien hanya mampu melawan gaya gravitasi7. Sistem Integumen Warna kulit tidak pucat, turgor kulit cepat kembali, tidak ada edema, wajah tampak kemerahan dan meringis saat nyeri, serta kulit teraba hangat. 8. Pemeriksaan Diagnostik a) Pada tanggal 22 april 2014 Skoliosis vertebrae thorakal Tampak osteofit pada vertebrae cervicalis Foramen intervertevralis menyempit vertevrae cervical 5-6, 6-7Hasil pemeriksaannya ; spondiloatritis di sertai penyempitan foramen intervertebrae cervicalis 5-6,6-7

9. Penatalaksanaan Medis Nama obatDosisCara pemberianFungsi

Vit.B1 6123x1 mgoralUntuk menimalkan rasa nyeri yang di sebabkan okeh neuritis.

Na Diclopenak

Baclofer/liosergal

Catropil

Diazepam Tab 2 mg Amitripilin 2 x 1 mg

3 x 10 mg

12,5 mg (3x2 mg)

(3x2 mg)

0,0 1/2

oral

oral

oral

oraloral

Untuk rheumatoid arthritis, osteotritis

Penurunan Tekanan darah

Utuk penenang

antidepresan

2. ANALISA DATANoDataEtiologi Masalah

1DS : Klien mengeluh nyeri. P : Nyeri pada saat mengerakan anggota tubuh pada bagian pinggang sampai ke bagian estermitas Q : Nyeri seperti di tusuk-tusukR : Nyeri dibagian pinggang sampai ke bagian estermitas . S : skala 7 (0-10)T : Nyeri timbul saat klien melakukan aktivitas ato menggerkan anggota tubuh DO : perilaku berhati-hati atau melindungi bagian tubuh yang sakit, berfokus pada diri sendiri, Nyeri pada bagian panggul sampai ke bagian estermitas bawah.1. Wajah tampak meringis. 2. TD : 140/90 mmHg3. Suhu : 36,6oC4. Nadi : 80x/menitRR : 22x/menit

Agens cederaNyeri

2DS : Klien mengatakan aktivitas personal hygiene (mandi dan sikat gigi, sebanyak 1 kali sehari) di bantu keluarga makan dan minum juga dibantu keluarga DO : Klien tampak lemah Klien tampak bedrest Klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri Pergerakannya terbatas Ketidakstabilan postur TTV :TD : 140/90 mmHgSuhu : 36,6oCNadi : 80x/menitRR : 22x/menit

Penurunan Masa OtotHambatan Mobilitas Fisik

3DS : Klien mengatakan penyakitnya di guna-guna dank lien tidak mengetahui penyebab penykitnya karena tidak pernah sembuhDO: klien tampak bingung saat di Tanya penykitnya, klien dan kelurag tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di derita oleh pasien, kooperatif,

kurangnya informasi mengenai proses penyakitKurang pengetahuan

Perumusan Diagnosa Keperawatan1. Nyeri b.d Agens cederaDS : Klien mengeluh nyeri. P : Nyeri pada saat mengerakan anggota tubuh pada bagian pinggang sampai ke bagian estermitas Q : Nyeri seperti di tusuk-tusukR : Nyeri dibagian pinggang sampai ke bagian estermitas . S : skala 7 (0-10)T : Nyeri timbul saat klien melakukan aktivitas ato menggerkan anggota tubuh DO : perilaku berhati-hati atau melindungi bagian tubuh yang sakit, berfokus pada diri sendiri, Nyeri pada bagian panggul sampai ke bagian estermitas bawah.5. Wajah tampak meringis. 6. TD : 140/90 mmHg, Suhu : 36,6oC, Nadi : 80x/menit, RR : 22x/menit

2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d. Penurunan massa ototDS : Klien mengatakan aktivitas personal hygiene (mandi dan sikat gigi, sebanyak 1 kali sehari) di bantu keluarga makan dan minum juga dibantu keluargaDO : Klien tampak lemah,Klien tampak bedrest,Klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri,Pergerakannya terbatas,Ketidakstabilan postur TTV :TD : 140/90 mmHg.Suhu : 36,6oC,Nadi : 80x/menit.RR : 22x/menit3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai penyakitDS : Klien mengatakan penyakitnya di guna-guna dank lien tidak mengetahui penyebab penykitnya karena tidak pernah sembuhDO: klien tampak bingung saat di Tanya penykitnya, klien dan kelurag tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di derita oleh pasien, kooperatif,