LAPORAN KASUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

LAPORAN KASUS

Premature Rupture of Membrane (PROM)

Oleh:

Airin Aldiani 0910710030

Yosefin Eka Budiarti 0910710135

Cynthia Dellanaura 0910714030

Yennie Ayu Setianingsih 0910714056

PEMBIMBING:

dr. I Wayan Agung Indrawan, Sp.OG(K)

dr. Mulyo Hadi Wibowo

LABORATORIUM OBSTETRI GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR

MALANG

2013

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Premature Rupture of Membrane (PROM)

Oleh:

Airin Aldiani 0910710030

Yosefin Eka Budiarti 0910710135

Cynthia Dellanaura 0910714030

Yennie Ayu Setianingsih 0910714056

Menyetujui:

Supervisor, Pendamping,

dr. I Wayan Agung Indrawan, SpOG(K) dr. Mulyo Hadi Wibowo

DAFTAR ISI

Judul ...................................................................................................................i

Lembar Persetujuan.............................................................................................ii

Daftar Isi ..............................................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang..............................................................................................1

1.2 Rumusan Masalah........................................................................................2

1.3 Tujuan ..........................................................................................................2

1.4 Manfaat ........................................................................................................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ketuban......................................................................3

2.1.1 Anatomi Ketuban.................................................................................3

2.1.2 Fisiologi Ketuban.................................................................................3

2.2 PROM (Premature Rupture of Membrane)....................................................5

2.2.1 Definisi PROM.....................................................................................5

2.2.2 Epidemiologi PROM.............................................................................5

2.2.3 Mekanisme terjadinya PROM..............................................................6

2.2.4 Diagnosis PROM.................................................................................6

2.2.5 Penatalaksanaan.................................................................................8

2.2.6 Komplikasi PROM................................................................................11

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien.............................................................................................13

3.2 Anamnesa......................................................................................................14

3.3 Pemeriksaan Fisik..........................................................................................14

3.4 Diagnosis Banding.........................................................................................16

3.5 Planning Diagnosis........................................................................................16

3.6 Diagnosis Kerja..............................................................................................17

3.7 Planning Treatment........................................................................................18

3.8 Planning Monitoring.......................................................................................18

BAB 4 PEMBAHASAN

4.1 Faktor Predisposisi PROM............................................................................22

4.2 Diagnosis PROM...........................................................................................23

4.3 Penatalaksanaan PROM...............................................................................24

4.4 Prognosis.......................................................................................................27

4.5 Alat Kontrasepsi yang Cocok Digunakan untuk Pasien.................................27

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan....................................................................................................29

5.2 Saran.............................................................................................................29

Daftar Pustaka.....................................................................................................31

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Premature Rupture of Membran (PROM) didefinisikan sebagai

pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan, yaitu pada usia kehamilan

aterm atau lebih dari 37 minggu, dimana dalam keadaan normal, selaput ketuban

pecah dalam proses persalinan (Valemhnska, 2009; Parry & Strauss, 1998).

PROM merupakan salah satu komplikasi sering pada kehamilan, yang dapat

meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal serta maternal (Parry &Strauss,

1998). Kejadian PROM berkisar antara 5-10% dari semua kelahiran, dan

preterm terjadi 1% dari semua kehamilan, 70% kasus PROM terjadi pada

kehamilan cukup bulan dan PROM merupakan penyebab kelahiran premature

sebanyak 30% (Gofar, 2010; Miller, 2009).

Terjadinya ketuban yang pecah dalam proses persalinan secara umum

disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Pecahnya selaput

ketuban juga berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam

kolagen matriks ekstraselular amnion, korion, dan apoptosis membran janin.

Komplikasi yang disebabkan akibat PROM pada usia kehamilan, antara lain

infeksi maternal dan neonatal, persalinan prematur, hipoksia karena kompresi tali

pusat, deformitasjanin, gagalnya persalinan normal, atau meningkatnya insiden

seksio sesaria (Saifuddin, 2008).

Penegakan diagnosis pecahnya selaput ketuban pada kehamilan adalah

dengan adanya cairan ketuban di vagina. Penentuan cairan ketuban dapat

dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin test) yang menunjukkan perubahan warna

1

6

menjadi warna biru. Selain itu, perlu ditentukan pula usia kehamilan dan ada atau

tidaknya tanda-tanda infeksi. Penanganan pada PROM tergantung pada

diagnosis yang ditegakkan, yang terdiri dari penanganan konservatif dan

penanganan aktif (Saifuddin, 2008).

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa saja faktor predisposisi pada pasien ini sehingga terjadi PROM?

1.2.2 Bagaimana prognosis pada pasien ini?

1.2.3 Apakah alat kontrasepsi yang cocok digunakan untuk pasien ini?

1.3 Tujuan

1.3.1 Mengetahui faktor predisposisi pada pasien ini sehingga terjadi PROM.

1.3.2 Mengetahui prognosis pada pasien ini.

1.3.3 Mengetahui alat kontrasepsi yang cocok digunakan untuk pasien ini.

1.4 Manfaat

Penulisan laporan kasus ini dapat meningkatkan pengetahuan dan

pemahaman dokter muda mengenai PROM dalam hal pelaksanaan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan penunjang, penegakan diagnosis, penatalaksanaan,

komplikasi serta monitoring pada pasien PROM.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ketuban

2.1.1 Anatomi Ketuban

Selaput ketuban secara mikroskopis terdiri dari lima lapisan. Lapisan

terdalam yang dibasahi cairan ketuban dibentuk oleh satu lapisan epithelial

kuboidal yang melekat pada membran basalis yang melekat pada lapisan

kompak aselular yang terdiri dari interstitial kolagen. Di luar lapisan kompak ini

terdapat lapisan sel mesenkimal. Lapisan terluar dari ketuban adalah lapisan

zona spongiosa. Lapisan terluar ketuban berhubungan langsung dengan lapisan

chorion. Umbilical amnion melapisi tali pusat (Parry & Strauss, 1998).

2.1.2 Fisiologi cairan Ketuban

Amnion manusia pertama kali dapat diidentifikasi pada sekitar hari ke-7

atau ke-8 perkembangan janin. Pada awalnya sebuah vesikel kecil yaitu amnion,

berkembang menjadi sebuah kantung kecil yang menutupi permukaan dorsal

mudigah. Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh

karena adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang

berasal dari lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion

pada keadaan aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam

keadaan normal. Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan

kehamilan 20 minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu,

cairan amnion lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri (Parry &

Strauss, 1998).

3

4

Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan

perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embriogenesis, amnion

merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua

arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk

uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa

menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan

permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa

cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang

memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus

pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal (Parry &

Strauss, 1998). 

Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki

peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu.

Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein, peptide, hormon,

karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan

amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi

abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan,

sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor

pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan

usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam

pengembangan medikasi stemcell (Parry & Strauss, 1998)

5

2.2 PROM (Premature Rupture of Membran)

2.2.1 Definisi PROM

Ketuban pecah dini (Saifuddin, 2008) atau dikenal juga sebagai

premature rupture of membrans (PROM) adalah adanya rupture dari membran

fetus secara spontan sebelum onset dari persalinan pada kehamilan aterm. Bila

ruptur yang demikian terjadi sebelum kehamilan aterm (sebelum usia 37 minggu

gestasi), maka kondisi ini disebut sebagai preterm premature rupture of

membrans (PPROM). Hal ini berbeda dari keadaan normal dimana selaput

ketuban akan pecah dalam proses persalinan (Saifuddin, 2008). Dalam keadaan

normal, Selaput ketuban pecah dalam proses persalinan.

2.2.2 Epidemiologi PROM

Beberapa peneliti melaporkan hasil penelitian mereka dan didapatkan

hasil yang bervariasi. Insidensi PROM berkisar antara 8 – 10 % dari semua

kehamilan. Hal yang menguntungan dari angka kejadian PROM yang dilaporkan,

bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan yang cukup bulan daripada yang

kurang bulan, yaitu sekitar 95 %, sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan

atau PROM pada kehamilan preterm terjadi sekitar 34 % semua kelahiran

prematur (Parry & Strauss, 1998).

PROM merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan

kurang bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian

perinatal pada bayi yang kurang bulan. Pengelolaan PROM pada kehamilan

kurang dari 34 minggu sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan

kemungkinan terjadinya prematuritas dan RDS (Parry & Strauss, 1998).

6

2.2.3 MekanismeTerjadinya PROM

Ketuban pecah pada persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi

uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah

tertentu pada selaput ketuban terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan

selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh.

Degradasi kolagen dimediasi oleh matriks metalloproteinase (MMP) yang

dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik dan inhibitor protease. Mendekati waktu

persalinan, keseimbangan antara MMP dan TIMP-1 mengarah pada degradasi

proteolitik dari matriks ekstraselular dan membran janin. Aktivitas degradasi

proteolitik ini meningkat menjelang persalinan.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda. Pada trimester ketiga

selaput ketuban akan mudah pecah. Melemahnya selaput ketuban ada

hubunganya dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim, dan gerakan janin.

Pada trimester akhir terjadi perubahan biokimia pada selaput ketuban.

Ketuban pecah dini pada premature ataupun aterm disebabkan oleh

faktor-faktor eksternal, misalnya infeksi yang menjalar dari vagina, trauma pada

ibu, malposisi. Ketuban pecah dini premature sering terjadi pada polihidramnion,

inkompeten serviks, solusio plasenta.

2.2.4 Diagnosis PROM

Ibu harus selalu diperingatkan selama periode antepartum untuk

mewaspadai keluarnya cairan dari vagina dan untuk segera melaporkan kejadian

ini. Hal ini penting, untuk kemudian ditegakkannya segera diagnosis pecah

ketuban karena 3 alasan. Pertama, bila bagi anter bawah janin (presentasi janin)

belum terfiksasi pada pelvis, kemungkinan prolaps dan kompresi dari tali pusat

sangat meningkat. Kedua, persalinan mungkin akan segera terjadi bila kehamilan

7

mendekati atau telah mencapai usia aterm. Ketiga, bila persalinan tertunda

setelah terjadinya pecah ketuban, resiko infeksi intrauterin semakin meningkat

seiring dengan peningkatan jarak waktu dengan persalinan (Parry & Strauss,

1998).

Diagnosis pecahnya selaput ketuban didapatkan dengan adanya cairan

ketuban di vagina (Saifuddin, 2008). Juga pada pemeriksaan inspekulo,

didiagnosa dengan ditemukannya genangan cairan amnion pada fornix posterior

atau adanya cairan bening yang mengalir dari canalis servikalis. Meskipun

terdapat beberapa tes diagnosis yang direkomendasikan untuk mendeteksi

pecah ketuban, tidak ada yang sepenuhnya dapat diandalkan. Jika diagnosis

tetap tidak dapat dipastikan, terdapat metode lain yang melibatkan pengukuran

pH dari cairan vagina. Normalnya, pH dari sekresi vagina berkisar antara 4,5

sampai 5,5, sedangkan cairan amnion biasanya berkisar antara 7,0 sampai 7,5.

Penggunaan indikator nitrazine untuk mengidentifikasi pecahnya ketuban

merupakan metode yang sederhana dan cukup dapat diandalkan. Kertas tes

diimpregnasi dengan pewarna, dan warna hasil reaksi strip kertas ini dengan

cairan vagina diintepretasi dengan bagan warna standar (tes lakmus, perubahan

warna merah menjadi biru(Saifuddin, 2008). PH diatas 6,5 adalah konsisten

dengan ketuban pecah. Hasil tes positif palsu dapat terjadi dengan adanya

darah, semen, atau bacterial vaginosis pada saat yang bersamaan, sedangkan

hasil negatif palsu dapat terjadi bila cairan yang ada terlalu sedikit (American

Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists,

2007). Penggunaan antiseptik alkalin juga dapat menaikkan pH vagina

(Saifuddin, 2008; Divisi Fetomaternal, 2008).

8

Tes lainnya meliputi pembentukan pola seperti bulu dari cairan vagina

yang mengarah pada adanya cairan amnion bukannya sekresi serviks. Cairan

amnion akan mengkristal dan membentuk pola seperti bulu akibat konsentrasi

relatif dari natrium klorida, protein dan karbohidrat. Deteksi alpha-fetoprotein

pada vagina juga telah digunakan untuk mengidentifikasi adanya cairan amnion

oleh Yamada dan koleganya (1998). Identifikasi juga dapat dilakukan sesudah

injeksi indigo carmine ke dalam kantong amnion melalui abdominal

amniosentesis (Varney, 2004). Pemeriksaan lainnya dapat dilakukan dengan

penggunaan ultrasound dimana adanya PROM dapat dikonfirmasikan dengan

adanya oligohidramnion (Saifuddin, 2008).

2.2.5 Penatalaksanaan

Konservatif (rawat di rumah sakit)

Berikan antibiotik (ampisilin 4x 500 mg atau eritromisin bila tidak

tahan ampisilin dan metronidazol 2x500 mg selama 7 hari)

Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, dirawat sampai air ketuban

tidak keluar lagi

Usia kehamilan 32- 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi

dan tes busa negatif beri deksametason, observasi tanda-tana

infeksi, dan kesejahterhan janin.

Lakukan terminasi pada usia kehamilan 37 minggu.

Usia 32- 37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi berikan

tokolitik, deksametason, dan lakukan induksi sesudah 24 jam.

Usia 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotik dan induksi, nilai

tanda-tanda infeksi.

9

Pada usia 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu

kematangan paru janin. Betametason diberikan dengan dosis 12

mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason I.M 5 mg

setiap 6 jam sebanyak 4 kali.

Aktif

Usia kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitsin, bila gagal

lakukan seksio sesarea. Dapat juga diberikan misoprostol 25 µg –

50 µg intravaginal intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. Bila ada

tanda –tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan akhiri

persalinan.

Bila Pelvic Score <5, lakukan pematangan serviks, kemudian

induksi. Jika gagal lakukan seksio sesarea.

Bila pelvic score >5, induksi persalinan.

Berdasarkan Pedoman Diagnosis Fetomaternal RSSA, 2008,

tatalaksana Premature Rupture of the Membran:

- Induksi persalinan jika:

12 jam belum inpartu

Terdapat tanda infeksi intra uterin

Tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan

Bila PS>5 dilakukan induksi dengan oksitosin drip

PS<5 dilakukan ripening dengan misoprostol 50 μg/6 jam

sampai PS>5 dilanjutkan oksitosin drip.

- Berikan antibiotik Gentamycin 2x80 mg IV

Pada infeksi intra uterin diberikan kombinasi obat sampai 48 jam

bebas panas, obat tersebut antara lain:

10

Ampicillin 3x1gr

Gentamycin 2x80gr

Metronidazole 3x500mg.

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm, baik dengan

atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit. Bila terdapat prolaps tali

pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila

mungkin dengan posisi sujud. Kalau perlu kepala janin didorong keatas dengan 2

jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva dibungkus kain

hangat yang dilapisi plastik. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi

saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotic seperti

penisilin prokain 1,2 juta IU IM tiap 12 jam dan ampisilin 1 g per oral diikuti 500

mg tiap 6 jam atau eritromisin dengan dosis yang sama. (Saifuddin, 2008; Bruce

2010).

Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin meneran dan

lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi

persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan skor pelvic kurang dari 5

atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvic lebih dari 5, seksio sesarea

bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan skor pelvic kurang dari 5 (Saifuddin,

2008).

Induksi persalinan sendiri menggambarkan usaha menstimulasi kontraksi

sebelum onset persalinan spontan dengan ataupun tanpa adanya pecah

ketuban. Indikasi dari induksi persalinan adalah ketika keuntungan yang

didapatkan, baik oleh ibu maupun fetus, melebihi keuntungan yang didapatkan

bila kehamilan dilanjutkan. Indikasinya termasuk kondisi yang membutuhkan

penanganan segera seperti ketuban pecah dengan korioamnionitis atau

11

preeklamsia berat. Indikasi yang lebih sering adalah PROM, hipertensi

gestasional, status janin yang mengkhawatirkan, kehamilan posterm, dan

berbagai kondisi medis ibu seperti hipertensi kronis dan diabetes (American

College of Obstetricians and Gynecologists, 1999 dalam Cunningham et al.,

2010). Kontraindikasi dari induksi persalinan mirip dengan kontraindikasi dari

persalinan spontan. Faktor janin termasuk makrosomia, kehamilan kembar,

hidrosefalus berat, malpresentasi atau status janin yang mengkhawatirkan. Untuk

beberapa faktor kontraindikasi ibu berhubungan dengan tipe insisi uterin

sebelumnya, panggul sempit atau anatomi panggul yang berbeda, implatasi

plasenta abnormal, dan kondisi seperti infeksi herpes genital aktif atau kanker

serviks (Saifuddin, 2008)

2.2.6 Komplikasi PROM

Setelah ketuban pecah normalnya segera disusul dengan persalinan.

Pada kehamilan aterm 90% persalinan terjadi dalam 24 jam setelah ketuban

pecah (Saifuddi, 2008). Sedangkan berdasarkan Parry dan Strauss (1998)

setelah terjadinya PROM, 70% ibu akan memulai persalinan dalam 24 jam dan

95% dalam 72 jam. Dengan perkembangan klinis yang relatif cepat kearah

persalinan setelah terjadinya PROM, maka tujuan dari penanganan PROM

adalah meminimalkan resiko infeksi intrautein tanpa meningkatkan insidens

sectio cesarian. Karena, seperti telah dijelaskan sebelumnya, komplikasi yang

mungkin timbul dari PROM adalah infeksi maternal ataupun neonatal dan

hipoksia karena kompresi tali pusat (Saifuddin, 2008; Bruce, 2010),

meningkatnya insiden sectio cesarean, atau gagalnya persalinan normal. Risiko

infeksi ibu dan anak meningkat pada ketuban pecah dini yaitu dapat terjadi

12

koriamnionitis dan pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia, dan omfalitis.

Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi.

Korioamnionitis merupakan keadaan pada ibu di mana korion, amnion,

dan cairan ketuban terkena infeksi bakteri, yang merupakan komplikasi paling

serius bagi ibu dan janin (Saifuddin, 2008). Terdapat berbagai macam organisme

yang dapat menyebabkan korioamnionitis. Rute dari infeksi termasuk

ascendinginfection dari traktus genetalia bagian bawah, penyebaran

hematogenous dari darah ibu, penyebaran langsung dari endometrium atau tuba

fallopi, dan kontaminasi iatrogenik selama prosedur invasif. Dari semua ini,

ascendinginfection merupakan penyebab yang paling sering. Dimulai dengan

masuknya organisme yang menimbulkan infeksi awal pada korion dan desidua

disekitarnya pada area yang berada disekitar internal ostium. Hal ini dapat

berkembang pada keterlibatan ketuban pada seluruh ketebalannya

(korioamnionitis). Organisme kemudian dapat menyebar sepanjang permukaan

korioamnion dan menginfeksi cairan amnion. Juga dapat terjadi penyebaran lebih

lanjut pada plasenta dan tali pusat (funitis) (Jazayeri, 2010).

Infeksi pada janin dapat terjadi sebagai hasil penyebaran secara

hematogen, aspirasi, penelanan atau kontak langsung lainnya dengan cairan

amnion yang telah terinfeksi. Selain infeksi, dengan pecahnya ketuban terjadi

oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia.

Terdapat hubungan antara terjadinya gawat janin dan derajat oligohidramnion,

yaitu semakin sedikit air ketuban, keadaan janin akan semakin gawat (Saifuddin,

2008).

BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. AS

Usia : 22 tahun

No.RM : 1333944

Alamat : Jl. Muria Dalam IIA Klojen

JenisKelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pramusaji Restoran

Suami : Tn. YE

Umur : 29tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pramusaji Restoran

Menikah : 1 kali

Lama menikah : 1 tahun

Kehamilan : G1 P0000 Ab000 gr 41-42 mg T/H + PROM

Riwayat KB : (-)

HPHT : 3-02-2013 ~ 41-42minggu

Tanggal MRS : 22-11-2013 pukul 17.30

13

14

3.2 Anamnesa

Keluhan utama: keluar cairan jernih dari jalan lahir.

Tanggal 22-11-2013 pukul 09.00 pasien mulai terasa kenceng-kenceng

tetapi pasien tetap di rumah.

Tanggal 22-11-2013 pukul 10.00 pasien merasa kenceng-kenceng semakin

sering sehingga pasien pergi ke RS RKZ. Karena pembukaan masih 2 cm,

pasien diobservasi di tempat.

Tanggal 22-11-2013 pukul12.00 pasien merasa kenceng-kenceng disertai

cairan merembes dari jalan lahir. Karena alas an biaya pasien pindah ke

RSSA.

Tanggal 22-11-2013 pukul 17.30 pasien datang ke RSSA dengan keluhan

keluar cairan dari jalan lahir. Karena alasan biaya pasien pindah ke RSSA.

Riwayat keputihan (+) saat usia kehamilan 8 bulan, kental, gatal (+), berbau

(+), berwarna putih kekuningan.

Riwayat anyang-anyang (+) sejak usia kehamilan 8 bulan, tanpa disertai

nyeri saat kencing, tanpa disertai darah.

Riwayat coitus (-), trauma (-), pijat oyok (-), demam (-)

ANC dilakukan sebanyak 5x di spesialis kandungan. Kontrol terakhir 6

November 2013.

Ini kehamilan pertama pasien.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 154 cm

Berat badan : 78 kg

15

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu rectal : 37,50C

Suhu axilla : 37,30C

Kepala dan leher : anemis – / – ,icterus – / –

Pembesaran kelenjar leher – / –

Thorax : C/ S1S2 tunggal, regular, Iktus palpable ICS V,

MCL sinistra

: P/ Simetris, suara paru vesikular, Rh ,,,,Wh

Abdomen :

o Tinggi Fundus Uteri (TFU) : 31 cm

o Letak janin : letak bujur U

o Bunyi Jantung Anak (DJJ) : 148 x/menit

o Taksiran Berat Janin (TBJ) : 2945 gram

o His : (+) 10.3.30

Ekstremitas : Dalam batas normal

Genital Eksterna : Aliran ketuban (+)

Inspekulo :

o Aliran ketuban dari OUE (+)

o Genangan ketuban di fornix posterior (+)

o Pemeriksaan kertas lakmus : didapatkan perubahan warna kertas

menjadi warna biru

VT :

o Pembukaan 6 cm

- -- -- -

- -- -- -

16

o Effacement 100%

o Hodge II

o Presentasi kepala

o Denominator sutura sagitalis melintang

o Ketuban (-), jernih

o UPD~dbn

3.4 Diagnosis Banding

G1 P0000Ab000 part 41-42 mg T/H

+ Kala I fase aktif

+ Riwayat PROM

3.5 Planning Diagnosis

- Non Stressed Test Cardiotocography (CTG)

o Baseline rate 150 bpm

o Variability 5 – 10 bpm

o Acceleration : (+)

o Decceleration : (-)

o Hasil - kesimpulan: normal CTG

- USG Fetomaternal

Hasil:

o Tampak janin intrauterineT/H

o Letak bujur : kepala di bawah

o Bipariental Diameter : 88,7 (35w6d)

o Abdominal Circumference : 309 (34w6d)

o Femur Length : 58,8 (30w5d)

17

o Estimated Fetal Weight : 2340

o Amniotic Fluid Index : 8,2

- Laboratorium : DL, FH

Hasil Laboratorium Darah Lengkap tanggal 22-November-2013

Darah Lengkap Nilai Satuan NilaiRujukan Kesan

Hemoglobin 11,30 g/dL 11,4-15,1 Normal

Eritrosit 3,73 106/mm3 4 - 5 Rendah

Leukosit 20,34 103/mm3 4,7-11,3 Normal

Hematokrit 33,10 % 38 - 42 Rendah

Trombosit 204 103/mm3 142 – 424 Rendah

MCV 88,70 fL 80 – 93 Normal

MCH 30,30 Pg 27 –31 Normal

MCHC 34,10 gr% 32 –36 Normal

RDW 14,00 % 11,5 - 14,5 Normal

HitungJenis :

Eosinofil 0,0 % 0 – 4 Normal

Basofil 0,0 % 0 – 1 Normal

Neutrofil 90,3 % 51 – 67 Meningkat

Limfosit 4,9 % 25 – 33 Normal

Monosit 4,4 % 2 – 5 Normal

Lain-lain -

Hasil Laboratorium Faal Hemostasis tanggal24-Mei-2013

PPT : 9,6 detik (kontrol: 11,5 detik)

APTT : 26,1 detik (kontrol: 27,0detik)

*kesimpulan: PPT dan APTT dalam batas normal

3.6 Diagnosis Kerja

G1 P0000Ab000 part41-42 mg T/H

+ Kala I fase aktif

+ Riwayat PROM

18

3.7 Planning Treatment

Evaluasi 2 jam setelah ketuban pecah (pukul 20.00)

Pro exp pervaginam

3.8 Planning Monitoring

Vital Signs, keluhan subyektif, his, DJJ

Tanda-tanda infeksi intrauterine

Tanda-tanda inpartu

19

Follow Up

Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning

22/11/2013

Pk 20.00

Kenceng

-

kenceng

adekuat

Ibuingin

mengeja

n

KU : baik, CM

T : 120/70

N : 90x/menit

RR : 20x/menit

T rec : 37.5oC

T ax : 37.2oC

K/L : an -/-, ict -/-

Thorak :c/ dbn

p/ dbn

Abd : TFU 31 cm,

letakbujurU , DJJ :

155x, TBJ = 2945 g,

HIS 10.3.35/sk

VT : Ø : lengkap,

eff100%, H III, ketuban

(-), jernih,

presentasikepala,

denominator UUK jam

01.00, UPD ~dbn

G

1P0000Ab00

0 part 41-42

mg T/H

+ Kala II

+Riwayat

PROM

PDx

PTx:

Ibu dipimpin mengejan

Pro exp pervaginam

P Mo:

- Vital sign

- Keluhan subjektif

Ped : KIE

20

Laporan Tindakan Persalinan Kala II

Tindakan Spontan Belakang Kepala, tanggal 22November 2013 jam 20.00

WIB

DPO : G1 P0000Ab000 part41-42 mg T/H + Kala II + Riwayat PROM

1. Ibu ingin mengejan

2. Dilakukan VT, pembukaan lengkap, presentasi kepala, UUK jam

01.00 H IV

3. Penderita ditidurkan dengan posisi litotomi

4. Bersamaan dengan his, ibu dipimpin mengejan, pada saat kepala

meregang vulva, dilakukan episiotomi mediolateral

5. Dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri

menjaga defleksi kepala dan dengan subocciput dibawah simfisis

sebagai hipomochlion, berturut-turut lahirlah UUB, dahi, mulut,

dagu dan akhirnya lahirlah seluruh kepala. Kepala mengadakan

putar paksi luar. Mulut dan hidung bayi dibersihkan.

6. Kepala dipegang secara biparietal, ditarik curam kebawah sampai

bahu depan lahir, kemudian dielevasikan ke atas sampai bahu

belakang lahir, lalu ditarik sesuai arah sumbu panggul, lahirlah

bayi laki-laki, BB2980 gram, PB50 cm, hidup, AS 7/9, jam 20.05

WIB.

7. Tali pusat diklem di dua tempat (5cm dan 10cm diatasabd bayi),

dipotong ditengah-tengahnya,bayi dirawat.

8. Plasenta dilahirkan secara peregangan tali pusat terkendali.

21

9. Eksplorasi jalan lahir, SBR, servix, vagina didapatkan luka

episiotomi

10. Dilakukan penjahitan luka episiotomi

DDO :G1 P0000Ab000 part41-42 mg T/H + Kala II + Riwayat PROM

Kala III : Tanggal 22/11/2013 pukul 20.10 plasenta dilahirkan secara

spontan dengan peregangan tali pusat terkendali, berat

500 gram, diameter 20 cm, tebal 2 cm, kalsifikasi (-), infark

(-), panjang talipusat 50 cm

Kala IV : 2 jam post partum: 22/11/2013 pukul 22.10

TFU : 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik, T: 120/80

mmHg, N: 80x/menit, perdarahan 50 cc, Pindah ke Rawat

Gabung.

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Faktor Predisposisi PROM

Etiologi dari PROM bersifat multifaktorial (Parry and Strauss, 1998).

Mekanisme rupture dari fetal membran intrapartum telah dihubungkan dengan

melemahnya membran secara menyeluruh akibat dari kontraksi dan peregangan

yang berulang.melambangkan titik awalpecahnya ketuban.

Defisiensi nutrisi juga menjadi faktor resiko ibu memiliki struktur kolagen

abnormal dan telah dihubungkan dengan peningkatan resiko PROM.Faktor

lainnya adalah merokok, yang secara sendirian dapat meningkatkan resiko

terjadinya PROM. Merokok memiliki hubungan dengan menurunnya konsentrasi

serum ascorbic acid.Selain itu, Cadmium dalam tembakau telah terbukti

meningkatkan metallothionein, protein pengikat logam, dalam trophoblast yang

dapat menyebabkan sequestrasi dari tembaga (Parry and Strauss, 1998).

Faktor resiko lainnya adalah infeksi.Sebenarnya, telah lama diperdebatkan

infeksi intrauterin merupakan penyebab atau konsekuensi dari PROM.

Mekanisme pecah selaput ketuban dengan infeksi intrauterin sebagai faktor

resiko melibatkan beberapa mekanisme, yang mana setiap mekanisme

menginduksi degradasi dari matriks ekstraseluler (Parry and Strauss,1998)..

Overdistensi uterus akibat adanya polihidramnion atau kehamilan multifetus

menginduksi peregangan selaput ketuban yang pada akhirnya meningkatkan

resiko terjadinya PROM. Peregangan mekanik dari selaput ketuban

menyebabkan terjadinya up-regulation dari produksi beberapa faktor amnion,

termasuk prostaglandin E2 dan interleukin-8 (Parry and Strauss, 1998).

22

23

Pada pasien ini, dari data anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh

keputihan sejak usia kehamilan 8 bulan, kental, gatal (+) dan berbau selama satu

minggu. Kemudian pasien berobat ke bidan dan dianjurkan untuk mencuci area

genitalia dengan air rebusan sirih. Setelah itu pasien mengaku keputihan hilang.

Padausia kehamilan yang sama pasien juga mengeluhkan anyang-anyangan,

namun tidak disertai nyeri saat berkemih, maupun tidak disertai darah. Hal ini

dapat berhubungan dengan adanya infeksi yang mungkin disebabkan hygiene

pasien yang kurang baik. Kemungkinan faktor predisposisi terjadinya PROM

pada pasien ini adalah disebabkan adanya infeksi.

4.2 Diagnosis PROM

Ketuban pecah dini atau dikenal juga sebagai premature rupture of

membrans (PROM) adalah adanya ruptur dari membran fetus secara spontan

sebelum onset dari persalinan pada kehamilan aterm (Saifuddin dkk., 2009).

Penegakan diagnosis PROM pada pasien ini sudah sesuai dengan teori karena

berdasarkan data anamnesis didapatkan adanya cairan jernih keluar dari jalan

lahir. Pada pasien ini, dari hasil pemeriksaan tampak cairan jernih keluar dari

OUE genangan ketuban di fornix posterior, selaput ketuban telah pecah, cairan

bening di vagina, pemeriksaan pH dengan menggunakan kertas lakmus

(indikator nitrazine) menunjukkan perubahan warna kertas lakmus menjadi warna

biru. Pembukaan 6 cm dan effacement 100%, serta kontraksi yang adekuat. Hal

ini menunjukkan terdapat tanda-tanda inpartu (dari segi power dan passage)

(Saifuddin dkk.,2009).

Diagnosis pecahnya selaput ketuban didapatkan dengan adanya cairan

ketuban divagina (Saifuddin dkk.,2009). Juga pada pemeriksaan inspekulo,

didiagnosa dengan ditemukannya genangan cairan amnion pada fornix posterior

24

atau adanya cairan bening yang mengalir dari canalis servikalis.Pada pasien ini,

dari hasil pemeriksaan tampak cairan jernihkeluar dari OUE bertumpuk di fornix

posterior.

Meskipun terdapat beberapa tes diagnosis yang direkomendasikan untuk

mendeteksi pecah ketuban, tidak ada yang sepenuhnya dapat diandalkan. Jika

diagnosis tetap tidak dapat dipastikan, terdapat metode lain yang melibatkan

pengukuran pH dari cairan vagina.

Normalnya, pH dari sekresi vagina berkisar antara 4,5 sampai 5,5,

sedangkan cairan amnion biasanya berkisar antara 7,0 sampai 7,5. Penggunaan

indikator nitrazine untuk mengidentifikasi pecahnya ketuban merupakan metode

yang sederhana dan cukup dapat diandalkan. Kertas tes diimpregnasi dengan

pewarna, dan warna hasil reaksi strip kertas ini dengan cairan vagina

diintepretasi dengan bagan warna standar (tes lakmus, perubahan warna merah

menjadi biru(Saifuddin dkk., 2009). PH diatas 6,5 adalah konsisten dengan

ketuban pecah. Hasil tes positif palsu dapat terjadi dengan adanya darah,

semen, atau bacterial vaginosis pada saat yang bersamaan, sedangkan hasil

negatif palsu dapat terjadi bila cairan yang ada terlalu sedikit (American Academy

of Pediatrics and American College of Obstetricians andGynecologists, 2007).

Penggunaan antiseptic alkalin juga dapat menaikkan pH vagina (Saifuddin dkk.,

2009).

4.3 Penatalaksanaan PROM

Berdasarkan Pedoman Diagnosis Fetomaternal RSSA, 2008, tata laksana

Premature Rupture of the Membran (PROM):

- Induksi persalinan jika:

• 12 jam belum inpartu

25

• FWB baik

• Terdapat tanda infeksi intra uterin

• Tidak ada kontra indikasi untuk dilakukan persalinan

• Bila PS>5 dilakukan induksi dengan oksitosin drip

• PS<5 dilakukan ripening dengan misoprostol 50 g/6 jam sampai

PS>5dilanjutkan oksitosin drip.

- Berikan antibiotik Gentamycin 2x80 mg IV

Pada infeksi intra uterin diberikan kombinasi obat sampai 48 jam bebas

panas, obat tersebut antara lain:

• Ampicillin 3x1gr

• Gentamycin 2x80gr

• Metronidazole 3x500mg.

Dari hasil pemeriksaan dalam pada tanggal 22November 2013 jam 17.30,

didapatkan pembukaan: 6 cm, eff 100%, Hodge 2, ketuban (-), jernih, presentasi

kepala, denominator teraba sutura sagitalis melintang, UPDdalam batas normal,

sedangkan His belum adekuat (his +, adekuat) dan NST dalam batas

normal,sehingga diberikan antibiotik gentamycin 80 mg iv dan dilakukan

observasi terhadap kemajuan persalinan pasien atau pun tanda-tanda infeksi

intra uterin. Penatalaksanaan ini, telahsesuai dengan standar penatalaksanaan

PROM di RSSA yaitu memberikan antibiotik profilaksispada kasus PROM dan

melakukan observasi partus terhadap pasien.Lalu dilakukan rencana

pemeriksaan USG untuk mengetahui kondisi dari janin, placenta, dan sisa air

ketuban yang masih tersisa di dalam uterus. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan

his adekuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 6 cm, eff 100%,

Hodge2, ketuban (-), jernih, presentasi kepala, denominator teraba sutura

26

sagitalis melintang, UPD dalam batas normal, sehingga akhirnya di usulkan pro

expectatice pervaginam.

Pada pukul 20.00, di evaluasi kembali untuk kemajuan persalinan. Pada

pemeriksaan fisik, didapatkan BJA dalam batas normal, dan his telah adekuat.

Pada pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 10 cm, eff 100%, H III,

ketuban (-), jernih, tidak berbau, presentasi kepala, denominator UUK arah jam

01.00, UPD dalam batas normal.Pada pukul 20.05, persalinan telah memasuki

kala II, dimana ibu ingin mengejan, his adekuat, dan pada saat dilakukan

pemeriksaan dalam, di dapatkan pembukaan lengkap, maka ibu mulai dipimpin

persalinan. Pada saat kala II berlangsung, untuk menghindari robekan pada

perineum yang lebih parah, maka dilakukan episiotomi.

Pada pukul 20.15, bayi telah lahir, kemudian dilanjutkan ke kala III, untuk

persalinan placenta. Setelah bayi lahir, diberikan suntikan oxytocin 10 IU

(intramuskular) untuk membantu kontraksi uterus. Setelah menunggu 5 menit,

plasenta mulai dilahirkan secara peregangan tali pusat terkendali. Tali pusat

diregangkan dengan tangan kanan penolong, sambil dilakukan penekanan di

atas abdomen ibu untuk menahan fundus. Setelah tali pusat keluar dan plasenta

telah terlihat akan keluar, dengan kedua tangan penolong melakukan

pengeluaran plasenta dengan memutar plasenta tersebut secara perlahan

hingga plasenta tersebut lahir seluruhnya. Kemudian dilakukan eksplorasi ke

dalam uterus untuk memeriksa bagian plasenta jika ada yang tertinggal di dalam

uterus, sambil terus dilakukan pemijatan uterus melalui bagian atas abdomen

untuk merangsang kontraksi uterus. Setelah eksplorasi selesai dilakukan,

dilanjutkan dengan penjahitan luka episiotomi.

27

Setelah bayi dan plasenta telah selesai dilahirkan, pasien diobservasi

setiap 15 menit pada jam pertama. Kemudian dilanjutkan observasi setiap 30

menit pada jam kedua. Observasi dilakukan terutama pada keadaan umum ibu,

adanya perdarahan dari jalan lahir, dan tanda vital ibu.

Langkah persalinan yang dilakukan pada pasien ini telah sesuai dengan

teori.

4.4 Prognosis

Prognosis pasien pada kasus ini baik, oleh karena penatalaksanaan yang

diberikantelah sesuai dengan teori dan pedoman untuk penatalaksanaan kasus

PROM dan tidak didapatkan tanda-tanda adanya komplikasi pada ibu maupun

bayi.

4.5 Alat kontrasepsi yang cocok digunakan untuk pasien

Kondisi kesehatan reproduksi pasien ini harus selalu diperhatikan, baik

pada saat pasca persalinan maupun selanjutnya. Dari anamnesis diketahui

bahwa pasien terdapat riwayat mengalami keputihan sejak kehamilan bulan ke-8

sampai pasien datang untuk melakukan pemeriksaan di bidan. Hal ini dapat

berhubungan dengan adanya infeksi yang mungkin disebabkan hygiene pasien

yang kurang baik. Sehingga diperlukan edukasi tentang pentingnya hygiene

pasien dan pemberian terapi di saat keputihan terjadi dan menimbulkan keluhan

berkepanjangan.

Kontrasepsi merupakan usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan.

Usaha-usaha tersebut dapat bersifat sementara, dapat juga bersifat permanen.

Kontrasepsi yang ideal harus memenuhi syarat-syarat antara lain dapat

dipercaya, tidak menimbulkan efek yang mengganggu kesehatan, daya kerja

28

dapat diatur menurut kebutuhan, tidak menimbulkan gangguan sewaktu

melakukan koitus, tidak memerlukan motivasi terus-menerus, mudah

pelaksanaannya, murah, dan dapat diterima oleh pasangan yang bersangkutan

(Saifuddin,2008).

Pasien ini merupakan wanita berusia 22 tahun, menikah satu kali selama

1 tahun, dan kehamilan ini merupakan hamil yang pertama. Kontrasepsi yang

dapat menjadi pilihan dari segi keamanan dan efektifitas adalah pil hormonal

(membutuhkan keteraturan dalam penggunaannya) atau IUD.

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

1. Faktor predisposisi terjadinya PROM pada pasien ini adalah infeksi

genital (vulvovaginitis).

2. Penegakan diagnosis PROM pada pasien ini sudah tepat. Dari anamnesa

didapatkan pasien merasakan adanya cairan jernih yang keluar dari jalan

lahir tetapi tidak disertai tanda-tanda inpartu dan bayi dalam keadaan

aterm. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya cairan yang mengalir

keluar dari OUE, tes lakmus merah berubah warna menjadi biru, yang

menunjukkan cairan bersifat basa.

3. Pilihan terapi pada pasien ini adalah antibiotik gentamycin IV 2 x80 mg.

4. Prognosis pasien pada kasus ini baik, karena penatalaksanaan yang

diberikan telah sesuai dengan teori dan pedoman serta tidak didapatkan

tanda-tanda adanya komplikasi pada ibu maupun bayi.

5. Kondisi kesehatan reproduksi pasien ini harus selalu diperhatikan, baik

pada saat pasca persalinan maupun selanjutnya. Pilihan alat kontrasepsi

(KB) yang digunakan berdasarkan segi keamanan dan efektifitasnya

adalah pil hormonal dan IUD.

5.2 Saran

1. Pentingnya KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) tentang hygiene

supaya tidak terjadi infeksi saat kehamilan.

2. Pentingya KIE (Komunikasi, Informasi, dan Edukasi) pada pasien yang

mengalami (Premature Rupture of Membran) PROM untuk segera ke

29

30

tempat pelayanan kesehatan untuk mendapatkan penanganan yang

tepat.

31

DAFTAR PUSTAKA

Bruce, Elizabeth. 2010. Premature rupture of the Membrane. http://www.compleatmother.com/prom.htm. Diakses 23 November 2013, pukul 20.20

Divisi Fetomaternal. 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Malang: Lab/SMF Obstetri-Ginekologi FKUB/RSSA

Gofar, Abdul. 2010. Ketuban Pecah Dini. http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/ketuban-pecah-dini.pdf. Diakses 23 November 2013, pukul 20.20

Jazayeri, Alhazar. 2010. Premature Rupture of Membranes. http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview 2011. Diakses pada 23 November 2013, pukul 20.20

Medina, Hill. 2006. Preterm Prematre Rupture of Membranes: Diagnosis and Management.American Family Physician. 23 November 2013, pukul 20.20

Miller, Jekel. 2009. Epidemiology of Spontaneous Premature Rupture of Membranes: Factors in Preterm Births. The Yale Journal of Biology and Medicine p241-251.http://emedicine.medscape.com/article. Diakses 23 November 2013, pukul 20.20

Parry, S. dan Strauss, J. F. 1998. Premature Rupture of the Fetal Membranes. The New England Journal of Medicine. 338:663-670.http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview 2011. Diakses 23 November 2013, pukul 20.20

Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta. 677-684

Saifuddin, A. B., Rachimhadhi, T., Wikhjosastro, G. H.. 2008. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohadrjo. Edisi ke-4.Pt. Bina Pustaka Sarwono Prawirohadrjo. Jakarta.

Varney, Kriebs, Gegor. 2004. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta : EGC

Velemhnska. 2009. Management of Pregnancy with Premature Rupture of Membrane (PROM). Journal of Health Sciences Management and Public Health. http://emedicine.medscape.com/article/261137-overview 2011. Diakses pada 23 November 2013, pukul 20.20

31