laporan kasus DMT2 & Hipertensi

7/26/2019 laporan kasus DMT2 & Hipertensi

1/14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keun Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN DASAR

STATUS IL%U $EN&AKIT DALA%

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

S%F IL%U $EN&AKIT DALA%

RU%A' SAKIT U%U% DAERA' KOJA

Nama Mahasiswa: Jelita Septiwati Sitanggang Tanda Tangan

Nim : 11.2015.081 ......................

Dr. Pembimbing : dr. Suanna Ndraha SpPD !"#$ %&N'S&M

IDENTITAS $ASIEN

Nama : Tn. '! Jenis !elamin : (a)i*la)iTempat +tanggal lahir : 01*0,*1-- Su)u /angsa : SundaStatus Per)awinan : Meni)ah 'gama : &slamPe)eraan : !arawan Swasta Pendidi)an : ')ademi'lamat : Jl. Menteng Terusan n 12' Tanggal Masu) : 3 %ebruari 201

pu)ul 1,. 00

A. ANA%NESIS

Diambil dari : Autoanane* tanggal : 4 %ebruari 201 Jam : 0.30

Kelu+an utaa:

(emas sea) 1 hari SMS.

R*,a-at $en-a!*t Se!aran /


2/14

Serang la)i*la)i 4, tahun datang )e &"D S6D !a mengeluh lemas sea) 1 hari

SMS. Pasien merasa awalna pusing berat sea) 4 hari SMS. Tiga hari SMS7 tubuh

dirasa)an pegal*pegal dan ter)adang merasa )esemutan pada ari*ari tangan )a)i. Dua hari

SMS pasien merasa nasu ma)an ber)urang7 ada rasa mual tetapi tida) muntah. Mulailah 1 hari

SMS merasa lemas. Pasien uga mengeluh )edua )a)ina membeng)a). !edua )a)ina

membeng)a) dirasa)an sea) 3 am SMS.

Pasien menga)u memili)i riwaat hipertensi dan pena)it )en9ing manis 10 tahun

ang lalu. Pasien menga)u belum pernah drp selama ini )arena teratur minum bat dan 9ntrl.

Namun7 1 bulan tera)hir7 pasien menga)u bat gula darah tida) teratur minum lagi. Pasien

mengata)an bahwa penglihatanna sudah tida) elas7 sea) 1 tahun tera)hir. Pasien tida)

memili)i lu)a ang tida) dapat mengering.

$en-a!*t Da+ulu

;< =a9ar ;< Malaria ;< /atu ginal+Sal.)emih

;< =a9ar 'ir ;< Disentri ;>< Tuber)ulsis

;< Diteri ;< $epatitis ;< emati)

;< /atu) ean ;< Tius 'bdminalis ;*< Trauma

;< =ampa) ;< S)rula (0) D*aete

;< &nluena ;< Siilis ;< 'lergi

;< Tnsilitis ;< "nre ;< Tumr

;< !hrea (0) '*1erten* ;< Pena)it Pembuluh

;< Demam emati) ')ut ;< 6l)us ?entri)uli ;< Pendarahan @ta)

;< Pneumnia ;< 6l)us Dudeni ;< Psi)sis

;< Pleuritis ;< "astritis ;< Neursis

;>< Tuber)ulsis ;< /atu #mpedu lain*lain : () @perasi ;< !e9ela)aan

R*,a-at Keluara

'uunanUur

(Ta+un)Jen* Kela*n

Kea2aan

Kee+atan

$en-ea

%en*nal

!a)e) ;aah< * (a)i*la)i Meninggal 6sia tuaNene) ;aah< * Perempuan Meninggal 6sia tua

!a)e) ;ibu< * (a)i*la)i Meninggal 6sia tuaNene) ;ibu< * Perempuan Meninggal 6sia tua'ah * (a)i*la)i Sehat *


3/14

&bu * Perempuan DM *Saudara * * * *'na) A ana) 18 tahun (a)i*la)i Sehat *

A2a!a+ Keraat -an %en2er*ta 3

$en-a!*t &a T*2a! 'uunan

'lergi B

'sma B

Tuber)ulsis B

'rtritis B

ematisme B

$ipertensiB Jantung B

"inal B

(ambung B

ANA%NESIS SISTE%

Kul*t

;*< /isul ;*< ambut ;*< !eringat Malam ;*< (ain*lain

;*< !u)u ;*< !uning+&)terus ;*< Siansis

Ke1ala

;*< Trauma (0) Sa!*t Ke1ala

;*< Sin)p ;*< Neri pada Sinus

%ata

;*< Neri ;*< adang;*< Se)ret ;*< "angguan Penglihatan

;*< !uning+&)terus (0< !etaaman Penglihatan menurun ;)abur< Pingsan

;*< 'asia ;>< !edutan ;ti9)E< di rumah ;< umah /ersalin ; < .S /ersalin

Ditlng leh : ; < D)ter ; < /idan ;>< Du)un ; < lain * lain

R*,a-at Iun*a*;< $epatitis ;< /=" ;< =ampa) ;< DPT ;< Pli ;< Tetanus


6/14

;pasien tida) tahu< S(T' ; < Se)lah !euruan

; < ')ademi ; < 6niGersitas ; < !ursus ; < Tida) se)lah

Keul*tan

!euangan : 'da

Pe)eraan : 'da

!eluarga : 'da

$E%ERIKSAAN JAS%ANI

$eer*!aan Uu

!eadaan umum / Tampa) Sa)it Sedang

!esadaran : =M

Tinggi /adan : 15 9m

/erat /adan : 58 !g

Te)anan Darah : 210+100 mm$g

Nadi : 10,F+menit

Suhu : 3,750=Pernaasaan : 24F+menit

!eadaan gii : bai)

Siansis : tida) ditemu)an

6dema umum : 6dem e)stremitas bawah

$abitus : *

=ara beralan : bai)

Mbilitas ; a)ti + pasi < : a)ti 6mur menurut ta)siran pemeri)sa :


7/14

A1e! Kej*,aan

Ting)ah (a)u : ,ajar

'lam Perasaan : *aa

Prses Pi)ir : ,ajar

Kul*t

Carna : saw matang #lresensi : tida) ada

Jaringan parut : tida) ada Pigmentasi : merata

Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : nrmal

Suhu raba : mening)at (embab + )ering : lembab

!eringat : umum ;>< Turgr : nrmal

&)terus : tida) ada (apisan lema) : tipis

#dema : ;>< e)s. bawah (ain*lain : ; * 5 > 5


11/14

#dema : ada ada

(ain*lain : Tida) ada Tida) ada

Re5le7 F**olo*

Colo! Duur (ata *n2*!a*) / t*2a! 2*la!u!an

LA#ORATORIU% 8 $E%ERIKSAAN $ENUNJAN LAINN&A

Pemeri)saan Penunang Tangal 3 %ebruari 201 pu)ul 18.30

9. Pemeri)saan darah rutin* $b 1575 g+dl ;1378*1,4L* Clor*2a (Cl) : e>4L;. Pemeri)saan Trpnin T )uantitati : 07003 ng+m( ;(w is) Damaged

laporan kasus DMT2 & Hipertensi

Documents

Transcript of laporan kasus DMT2 & Hipertensi