Lapkas Putri Wulan Tika 1507101030096

Case Report

DEMAM BERDARAH DENGUE

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unsyiah

BPK RSUD dr. Zainoel Abidin – Banda Aceh

Disusun Oleh :

Putri Wulan TikaNIM. 1507101030096

Pembimbing :

dr. Raihan, Sp. A(K)

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

BPK RSUD Dr. ZAINOEL ABIDINBANDA ACEH

2016

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT. Karena berkat

rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini.

Shalawat beriring salam penulis sampaikan kepada Nabi besar Muhammad SAW,

atas semangat perjuangan dan panutan bagi ummatnya.

Adapun tugas ini berjudul “DEMAM BERDARAH DENGUE” yang

diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

pada Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unsyiah BPK

RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh.

Penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi

tingginya kepada dr. Raihan, Sp.A(K) yang telah meluangkan waktunya untuk

memberi arahan dan bimbingan dalam menyelesaikan tugas ini.

Dengan kerendahan hati, penulis menyadari bahwa tugas ini masih jauh

dari kesempurnaan. Saran dan kritik dari pembimbing dan teman-teman akan

penulis terima dengan tangan terbuka, semoga dapat menjadi bahan pembelajaran

dan bekal di masa mendatang.

Banda Aceh, juni 2016

Putri Wulan Tika

DAFTAR ISI

HalamanJUDUL........................................................................................................................iKATA PENGANTAR .............................................................................................iiDAFTAR ISI ...........................................................................................................iii

BAB I LAPORAN KASUS............................................................................. 11.1 Identitas Pasien.............................................................................11.2 Pemeriksaan saat pasien masuk di IGD.......................................11.3 Pemeriksaan ulang saat di IGD....................................................71.4 Pemeriksaan Fisik........................................................................91.5 Laboratorium RSUDZA.............................................................111.6 Follow Up Harian.......................................................................141.7 Rekap Laboratorium RSUDZA..................................................161.8 Resume.......................................................................................171.9 Diagnosis Banding.....................................................................181.10 Diagnosis Kerja..........................................................................181.11 Terapi.........................................................................................181.12 Planing........................................................................................191.13 Prognosis....................................................................................19

BAB II ANALISA KASUS .............................................................................21

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................30

BAB ILAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Naqiya Hirsan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 23 April 2006

Umur : 10 tahun 21 hari

Alamat : Jl. T Musa Lamteh Ulee Kareng – Banda Aceh

No.CM : 1-09-01-65

Tanggal masuk RS : 14 Mei 2016, pukul 13.37 WIB

Tanggal kasus diterima : 16 Mei 2016, pukul 12.00 WIB

Tanggal keluar RS : 19 Mei 2016

1.2 Pemeriksaan saat pasien masuk di IGD (14 Mei 2016)

1.2.1 Anamnesis (Heteroanamnesa dengan ibu kandung pasien)

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Nyeri otot, nyeri persendian, mual, sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUDZA dengan keluhan

demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, namun tidak

pernah mencapai suhu normal walaupun sudah diberikan obat penurun

panas. Keluhan juga disertai dengan mual ketika mau makan, nyeri

persendian, kepala terasa berat dan pusing. Pasien juga mengeluhkan adanya

muntah 1 kali dan BAB cair 1 kali. Pada hari ke 4 SMRS, badan mulai

terasa dingin, demam tinggi dan mengigau. Tidak muncul bintik-bintik

merah di kulit lengan maupun badan. Tidak ada perdarahan dari hidung,

tidak ada kencing berdarah. BAB berwarna kuning, tidak berdarah,

frekuensi dan volume dalam batas normal. Gusi pasien berdarah setelah

giginya patah pada pada hari pasien di bawa ke IGD RSUDZA.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.

Riwayat penggunan obat :

Parasetamol syrup.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kehamilan:

Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit infeksi saat hamil. Tidak ada

riwayat DM dan Hipertensi saat hamil dan ibu pasien ANC teratur di Dokter

Spesialis Kandungan.

Riwayat Persalinan:Pasien lahir cukup bulan secara pervaginam dengan BBL 4000 gram dan

segera menangis.

Riwayat Imunisasi:

Pasien belum pernah mendapatkan Imunisasi.

Riwayat Makanan:

0 – 4 bulan : ASI

4 bulan – 2 tahun : MPASI + Susu Formula

2 tahun – sekarang : Makanan keluarga

1.2.2 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : Buruk

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 117/101 mmHg

Nadi : 93 x/menit

Suhu (Aksila) : 36,6oC

Pernafasan : 20 x/menit

b. Status General

1. Kepala

Bentuk : Normocephali

Mata : Sklera ikterik (-/-), Anemis (+/+)

T/H/M : tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-)

2. Thoraks

Simetris, Sf kanan=Sf kiri, vesikuler (+/+)

3. Abdomen

Soepel, nyeri tekan (-), ikterik (-), H/L/R tidak teraba.

4. Genitalia dan Anus

Tidak diperiksa.

5. Ekstremitas

Sianosis tidak ada, udem tidak ada, ikterik tidak ada.

1.2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil :14 Mei 2016 (14:46) Nilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin 18,5 g/dL 12,0-15,0

Hematokrit 54 % 36-52

Eritrosit 7,3 x 106/mm3 4,0-5,5

Trombosit 37 x 103/mm3 150-400

Leukosit 4,6 x 103/mm3 5,0-10,0

MCV 74 fL 80–100

MCH 25 pg 27–31

MCHC 35 g/dL 32– 36

RDW 13,5 % 11,5-14,5

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6

Basofil 1 % 0-2

Netrofil Batang 0 % 2-6

Netrofil Segmen 53 % 50-70

Limfosit 39 % 20-40

Monosit 7 % 2-8

Imunoserologi

Anti Dengue IgM Negatif Negatif

Anti Dengue IgG Negatif Negatif

Kimia Klinik

Klorida (Cl) 91 mmol/L 90-110

GDS 113 mg/dl <200

Ureum 34 mg/dl 13-43

Kreatinin 0,70 mg/dl 0,51-0,95


Hematologi



Eritrosit 6,0 x 106/mm3 4,2-5,4


Leukosit 5,0 x 103/mm3 4,5-10,5

MCV 73 fL 80–100

MCH 26 pg 27,0 – 31,0

MCHC 35 g/dL 32,0 – 36,0

RDW 12,5 % 11,5-14,5

MPV 10,8 fL 7,2-11,1

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6

Basofil 0 % 0-2



Limfosit 37 % 20-40

Monosit 6 % 2-8


Kimia Klinik

AST / SGOT 1192 U/L <31

AST / SGPT 508 U/L <34

Elektrolit

Natrium (Na) 126 mmol/L 135-145

Kalium (K) 3,9 mmol/L 3,5-4,5

Klorida (Cl) 9,4 mmol/L 90-110

Ginjal Hipertensi

Ureum 29 mg/dl 13-43

Kreatinin 0,50 mg/dl 0,51-0,95


Hematologi



Eritrosit 6,3 x 106/mm3 4,2-5,4


Leukosit 6,0 x 103/mm3 4,5-10,5

MCV 73 fL 80–100

MCH 26 pg 27,0 – 31,0

MCHC 35 g/dL 32,0 – 36,0

RDW 12,6 % 11,5-14,5

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6

Basofil 1 % 0-2



Limfosit 33 % 20-40

Monosit 6 % 2-8


Hematologi



Eritrosit 5,9 x 106/mm3 4,2-5,4


Leukosit 11,1 x 103/mm3 4,5-10,5

MCV 73 fL 80–100

MCH 26 pg 27,0 – 31,0

MCHC 36 g/dL 32,0 – 36,0

RDW 12,5 % 11,5-14,5

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6

Basofil 1 % 0-2



Limfosit 32 % 20-40

Monosit 5 % 2-8

1.2.4 Diagnosis Kerja

DHF gread III + obesitas

1.2.5 Terapi

- Pukul 17.00-18.00 : IVFD RL 600 cc / jam

- Pukul 18.00 : IVFD 2 Line : 1. RL 50 gtt/menit makro

2. RL 50 gtt/menit makro

- Pukul 20.00 : IVFD 2 Line : 1. RL 50 gtt/menit makro

2. RL 12 gtt/menit makro

- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam

- Inj. Omeprazole 20 mg /12 jam

- PCT 3 x 500 mg (k/p)

- Diet M II 1600 kkal, 50 gr protein

1.2.6 Planning

- Cek Darah Lengkap

- Ur/Cr, SGOT/SGPT, Elektrolit, cross watch

- IgG/IgM anak dengue

- Foto thorax AP + RLD

1.3 Pemeriksaan ulang saat di IGD ( 16 Mei 2016)

Anamnesis (Heteroanamnesa dengan ibu kandung pasien)

Keluhan utama : Demam

Keluhan tambahan : Nyeri otot, nyeri persendian, mual, sakit kepala.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUDZA diantar oleh orang tuanya dengan

keluhan demam. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak 4 hari SMRS.

Demam terjadi secara mendadak. Awalnya demam tinggi, kemudian turun

setelah diberikan obat penurun panas, namun tidak pernah mencapai suhu

normal. Demam juga dirasakan pasien naik turun. Keluhan juga disertai

dengan mual ketika mau makan, pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan

persendian. Nyeri dirasakan pada kedua tangan dan kaki. Selain itu pasien

juga mengeluhkan kepala terasa berat dan pusing. Keluhan ini juga disertai

dengan adanya muntah 1 kali dan BAB cair 1 kali. Pada hari ke 4 SMRS,

badan mulai terasa dingin, demam tinggi dan mengigau. Tidak muncul

bintik-bintik merah di kulit lengan maupun badan. Tidak ada perdarahan

dari hidung, tidak ada kencing berdarah. BAB berwarna kuning, tidak

berdarah, frekuensi dan volume dalam batas normal. Gusi pasien berdarah

setelah giginya patah pada pada hari pasien di bawa ke IGD RSUDZA. Pada

saat dilakukan pemeriksaan ulang di IGD, keadaan pasien sudah lebih baik

dari sebelumnya, namun pasien masih demam, terlihat sesak nafas, dan

mengeluhkan sakit perut.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya.

Riwayat penggunan obat :

Parasetamol syrup.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.

Riwayat Kehamilan:

Ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit infeksi saat hamil. Tidak ada

riwayat DM dan Hipertensi saat hamil dan ibu pasien ANC teratur di Dokter

Spesialis Kandungan.

Riwayat Persalinan:Pasien lahir cukup bulan secara pervaginam dengan BBL 4000 gram dan

segera menangis.

Riwayat Imunisasi:

Pasien belum pernah mendapatkan Imunisasi.

Riwayat Makanan:

0 – 4 bulan : ASI

4 bulan – 2 tahun : MPASI + Susu Formula

2 tahun – sekarang : Makanan keluarga

1.4 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Suhu (Aksila) : 36,9oC

Pernafasan : 32 x/menit

b. Antropometri

U : 10 tahun 21 hari

Berat Badan : 50 Kg

Tinggi Badan : 163 Cm

Data Antropometri

BBS : 50 kg

BBL : 4000 gram

TB : 163 cm

HA : 14 tahun

BBI : 32 kg

BB/U : 50/32 x 100% 156,25% obesitas

TB/U : 163/138 x 100% 118,26% tinggi

BMI/U : 20,17/16,56 x 100% 121,7% obesitas

Kesimpulan : Obesitas

Kebutuhan Cairan, Kalori dan Protein

Kebutuhan cairan : 1500 + (50 -20) x 20

: 2100 cc/ hari

Kebutuhan Kalori : HA (kkal) x BBI

: (50-62) x 32

: 1.600 - 1.984 kcal/ hari

Kebutuhan Protein : HA (protein) x BBI

: 1,0 x 32

: 32 gr/ hari

c. Status General

1. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Oedema : Tidak ada

2. Kepala

Rambut : Hitam, distribusi normal, sukar dicabut

Wajah : Simetris

Mata : Conjunctiva anemi (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),

refleks cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak

langsung (+/+), Pupil bulat isokor,2 mm/2 mm

Telinga : Daun telingan normal, tidak ditemukan adanya tanda-

tanda peradangan, Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-) , NCH (-/-), Epistaksis (-/-)

Mulut

Bibir : simetris

Lidah : Simetris, tremor (-), hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1/T1

Faring : Hiperemis (-)

Gusi : Berdarah (+), ada gigi patah di graham bawah kiri

3. Leher

Inspeksi : Simetris, retraksi (-)

Palpasi : TVJR2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

4. Thorax

Inspeksi

Statis : Simetris, bentuk normochest

Dinamis : Pernafasan abdominothorakal, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)

5. Paru

Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Kiri

Palpasi Fremitus N Fremitus N

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal

Ronkhi (-) wheezing (-)

Vesikuler Normal

Ronkhi (-) wheezing (-)

6. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung atas : ICS III sinistra

Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal dekstra

Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

7. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (+), luka memar pada abdomen (-).

Palpasi : Nyeri tekan abdomen(+), defans muscular (-)

Hepar : Teraba pembesaran Hepar

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement (-)

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)

Auskultasi : Peristaltik 4x/menit, kesan normal

8. Kelenjar Limfe

Pembesaran KGB : Negatif

9. Ekstremitas

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

Fraktur - - - -

Pucat + + + +

1.5 Laboratorium RSUDZA (16 Mei 2016)


Hematologi



Eritrosit 4,6 x 106/mm3 4,2-5,4


Leukosit 10,1 x 103/mm3 4,5-10,5

MCV 73 fL 80–100

MCH 26 pg 27,0 – 31,0

MCHC 35 g/dL 32,0 – 36,0

RDW 12,8 % 11,5-14,5

Hitung Jenis

Eosinofil 2 % 0-6

Basofil 0 % 0-2



Limfosit 30 % 20-40

Monosit 8 % 2-8

1.6 Follow Up Harian

Tanggal Keluhan FisikDiagnostik Lab Diagnosis Tatalaksana

15/ 5 / 201611.15 WIB(IGD)

S/ Demam hari ke 5

O/Kes : Compos mentisHR : 100 x/menitRR : 34 x/menitT : 37,6OC

Akral hangat (+)

Hb : 15,3Ht : 43Leuko : 11Tromb : 18

Netrofil : 62Limfosit : 32

- Febris ec. Viral Infection

Planning:- Pemeriksaan

Lab : Hb, Ht dan trombosit tiap 6 jam

- IVFD RL 15 gtt/menit (makro)

-- Parasetamol 3 x I

cth k/p- Domperidon 3 x I

cth- Diet : M II

16/ 5/ 201611.45 WIB(IGD)

S/ Sakit hari ke 6, sesak, post syok hari ke 3 sakit perut, demam.

O/Kes : Compos mentisTD : 130/60 mmHgHR : 120 x/menitRR : 28 x/menitT : 36,5OC

Monitor : sesakTanda-tanda overload

Hb : 11,9Ht : 34Leuko : 10,1Tromb : 32

SGOT : 1192SGPT : 508Na : 126

- DBD- Syok

hipovolemik- Liver

Involvement- Hiponatremi- Obesitas- Hepatomega

li- Asites

Planning:- Pemeriksaan

Lab Hb, Ht tiap 8 jam

- IgG, IgM anti dengue

- Albuminemia.

- IVFD RL habis, ganti 2 : 1 500 cc/ hari 8 gtt/menit (makro)

- Paracetamol 1 tab (k/p) ganti inj. Novalgin 500 mg (k/p)

- Domperidon 3xcI

17/ 5 /201608.45 WIB(Ruangan)

S/ Sakit hari ke 7, tidak demam dan sesak, batuk. Makan minum belum mau, merah di kedua tangan.

O/Kes : Compos mentisMonitor :TD : 100/60Nadi : 100 x/menitT : 37OC

Hb : 11,1Ht : 32Trombosit : 47

- DBD- Syok

hipovolemik- Liver

Involvement- Hiponatremi- Obesitas- Hipoalbumi

n

- IVFD 2:1 500cc / hari 6-7 gtt / menit (makro)

- Cetirizine syr 2x cth 1

- Domperidon syr 3xcI

18/ 5 /201610.30 WIB(Ruangan)

S/ Demam (+), muntah (+)

O/HR : 80x/menitRR : 20x/menitT : 36,8oC

- DBD- Hipoalbumi

n- Hiponatremi- Obesitas

Planing : Priksa hasil lab

IVFD 2:1 500cc/hari 6-7 gtt (makro)Cetirizine syr 2xcth 1Domperidon sry 3x CI

19/ 5 /201610.30 WIB(Ruangan)

S/ Demam (-), keadaan umum baik.

O/HR : 80x/menitRR : 20x/menitT : 35,5oC

- DBD- Hipoalbumi

n- Hiponatremi- Obesitas

PBJ

IVFD 2:1 500cc/hari 6-7 gtt (makro)Cetirizine syr 2xcth 1Domperidon sry 3x CI

1.7 Rekap Laboratorium RSUDZA

Pemeriksaan14 Mei

(16.50)

14 Mei

(21.27)

14 Mei

(22.19)

15 Mei

(00.10)

15 Mei

(12.00)

Hematologi

Hemoglobin (gr/dL) 18,5 15,4 16,1 15,3

Hematokrit (%) 54 44 46 43

Eritrosit (106/mm3) 7,3 6,0 6,3 5,9

Trombosit (103/mm3) 37 20 20 18

Leukosit (103/mm3) 4,6 5,0 6,0 11,1

Difftel

Eosinofil 0 0 0 0

Basofil 1 0 1 1

Neutrofil Batang 0 1 0 0

Neutrofil Segmen 53 56 60 62

Limfosit 39 37 33 32

Monosit 7 6 6 5

Imunoserologi

Anti Dengue IgM Negatif

Anti Dengue IgG Negatif

Elektrolit

Natrium (mmol/L) 126

Kalium (mmol/L) 3,9

Klorida (mmol/L) 91 94

Ureum 34 29

Kreatinin 0,70 0,50

GDS 113

AST/SGOT 1192

AST/SGPT 508

Pemeriksaan16 Mei

(11.42)

16 Mei

(21.52)

17 Mei

(11.21)

18 Mei

(10.20)

Hematologi

Hemoglobin (gr/dL) 11,9 11,1 10,7 10,2

Hematokrit (%) 34 32 31 31

Eritrosit (106/mm3) 4,6 4,3 4,2 4,0

Trombosit (103/mm3) 32 47 61 103

Leukosit (103/mm3) 10,1 8,4 7,2 5,0

Difftel

Eosinofil 2 3 4 3

Basofil 0 0 0 1

Neutrofil Batang 0 0 0 0

Neutrofil Segmen 60 59 67 59

Limfosit 30 30 34 30

Monosit 8 8 5 7

Imunoserologi

Anti Dengue IgM Negatif

Anti Dengue IgG Positif

Elektrolit

Natrium (mmol/L)

Kalium (mmol/L)

Klorida (mmol/L)

1.8 Resume

Pasien datang ke IGD RSUDZA diantar oleh orang tuanya dengan keluhan

demam. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi

secara mendadak. Awalnya demam tinggi, kemudian turun setelah diberikan obat

penurun panas, namun tidak pernah mencapai suhu normal. Demam juga

dirasakan pasien naik turun. Keluhan juga disertai dengan mual ketika mau

makan, pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan persendian. Nyeri dirasakan pada

kedua tangan dan kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat dan

pusing. Keluhan ini juga disertai dengan adanya muntah 1 kali dan BAB cair 1

kali. Pada hari ke 4 SMRS, badan mulai terasa dingin, demam tinggi dan

mengigau. Tidak muncul bintik-bintik merah di kulit lengan maupun badan. Tidak

ada perdarahan dari hidung, tidak ada kencing berdarah. BAB berwarna kuning,

tidak berdarah, frekuensi dan volume dalam batas normal. Gusi pasien berdarah

setelah giginya patah pada pada hari pasien di bawa ke IGD RSUDZA. Pada saat

dilakukan pemeriksaan ulang di IGD, keadaan pasien sudah lebih baik dari

sebelumnya, namun pasien masih demam, terlihat sesak nafas, dan mengeluhkan

sakit perut.

Dari hasil pemeriksaan fisik saat pasien diruangan, pasien tidak terdapat

adanya perdarahan, pasien mulai ada nafsu makan, pasien mengeluhkan nyeri

perut dan mengeluhkan adanya sesak nafas. Didapatkan nadi 120 x/menit,

frekuensi nafas 28 x/menit dan suhu aksila 36,3oC. Tidak terdapat ruam yang

timbul pada tangan, kaki dan dahi, ditemukan adanya pembesaran hepar pada

dinding abdomen.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar

trombosit pada pasien ini. Hasil imunoserologi anti dengue IgG positif dan anti

dengue IgM negatif.

1.9 Diagnosa Banding

- Infeksi virus DD/ 1. DHF

2. Demam Dengue

+ Syok hipovolemik

+ Obesitas

+ Liver Involvement

1.10 Diagnosis Kerja

DHF + Syok hipovolemik + Obesitas + Liver involvement

1.11 Terapi

- IVFD RL 500 habis ganti 2:1 500 cc / hari 8 gtt/menit makro

- Parasetamol 1 tab (k/p) > ganti Inj. Novalgin 500mg (k/p)

- Domperidon 3 x c I

1.12 Planning

- Cek Darah Rutin (Hb, Ht serial tiap 8 jam)

- IgG / IgM anti dengue

- Albumin

1.13 Prognosis

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia ad bonam

- Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

BAB II

ANALISA KASUS

Pasien anak perempuan berumur 10 tahun 21 hari, berat badan 50 kg.

Pasien datang ke IGD RSUDZA diantar oleh orang tuanya dengan keluhan

demam. Keluhan ini sudah dialami pasien sejak 4 hari SMRS. Demam terjadi

secara mendadak. Awalnya demam tinggi, kemudian turun setelah diberikan obat

penurun panas, namun tidak pernah mencapai suhu normal. Demam juga

dirasakan pasien naik turun. Keluhan juga disertai dengan mual ketika mau

makan, pasien juga mengeluhkan nyeri otot dan persendian. Nyeri dirasakan pada

kedua tangan dan kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan kepala terasa berat dan

pusing. Keluhan ini juga disertai dengan adanya muntah 1 kali dan BAB cair 1

kali. Pada hari ke 4 SMRS, badan mulai terasa dingin, demam tinggi dan

mengigau. Tidak muncul bintik-bintik merah di kulit lengan maupun badan. Tidak

ada perdarahan dari hidung, tidak ada kencing berdarah. BAB berwarna kuning,

tidak berdarah, frekuensi dan volume dalam batas normal. Gusi pasien berdarah

setelah giginya patah pada hari pasien di bawa ke IGD RSUDZA.

Demam Berdarah Dengue (DBD) biasanya didahului oleh demam tinggi

tanpa sebab yang jelas, timbul mendadak dan terus menerus disertai gejala klinis

yang tidak spesifik seperti anoreksia, lemah, nyeri punggung, tulang, sendi dan

kepala. Lama demam sebelum dirawat berkisar antara 2-7 hari. Diagnosis demam

berdarah dengue dapat ditegakkan setidaknya apabila terdapat beberapa kriteria

klinis seperti demam tinggi yang terjadi 2-7 hari, perdarahan (baik perdarahan

dibawah kulit maupun perdarahan spontan), penurunan kadar konsentrasi

hematokrit, trombositopenia, hepatomegali bahkan sampai terjadinya kegagalan

sirkulasi. (1)

Dari hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan di igd, pasien tampak pucat,

kaki dan tangan dingin, lemas dan nafsu makan berkurang. Didapatkan tekanan

darah 117/101, nadi 110 x/menit, frekuensi nafas 28 x/menit dan suhu aksila

36,oC. Pada pasien ini tidak ditemukan perdarahan, hematemesis, serta ruam.

Namun pada pasien ini ditemukan adanya pembesaran organ abdomen, yaitu

pembesaran hepar. Pada umumnya hepatomegali ditemukan pada permulaan

penyakit bervariasi dari hanya sekedar diraba sampai 2 – 4 cm di bawah arcus

costa kanan. Derajat hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun

nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.(2)

Demam berdarah dengue (DBD) ditandai oleh demam mendadak tanpa

sebab yang jelas disertai dengan gejala lain seperti lemas, lesu, nafsu makan

berkurang, muntah, nyeri pada anggota badan, punggung, sendi, kepala dan perut.

Pada hari ke-2 dan ke-3 demam muncul perdarahan yang beraneka ragam dimulai

dari yang paling ringan sampai berupa perdarahan dibawah kulit, perdarahan gusi,

epistaksis, sampai perdarahan yang hebat seperti muntah darah akibat perdarahan

lambung, melena dan hematuria masif. (3)

Pada pasien ini, didapatkan demam naik turun sejak 4 hari SMRS. Pada

hari pertama pasien demam tinggi, kemudian berangsur menurun dan tinggi

kembali pada hari ke 4 SMRS, disertai dengan tangan dan kaki dingin dan

mengigau. Menurut literatur, pada DBD dikenal sebagai pola demam pelana, yaitu

pada hari 1-3 demam mendadak tinggi, pada hari ke 4-5 fase demam turun dan

pada hari ke 6-7 fase demam akan naik kembali. Pada hari ke 3-7 menandai awal

terjadinya fase kritis. Fase kritis tersebut menyebabkan kebocoran plasma yang

dapat mengakibatkan syok. Pada fase inilah dibutuhkan pemamtauan khusus

selama dirawat di rumah sakit, karena pada fase ini biasanya dengue syok

sindrome sering terjadi. (2)

Pada pasien ini Syok ditandai dengan tangan dan kaki terasa dingin dan

tekanan darah 111/101 mmHg. Pada DBD dengan kasus berat, keadaan umum

pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam pada saat atau

beberapa saat setelah suhu turun, antara 3 – 7 hari, terdapat tanda kegagalan

sirkulasi, kulit teraba dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki,

sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai

tidak teraba. Pada saat akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut.(2)

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar

trombosit 37 x 103/mm3 dan leukosit 4,6 x 103/mm3 pada pasien ini. Diagnosis

pasti dari DBD biasanya dapat kita tegakkan melalui kriteria WHO 1997 dimana

disebutkan bahwa untuk mendiagnostik infeksi virus dengue harus terdapat dua

kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi, serta dikonfirmasi

secara serologik hemaglutinasi.(4) Pada pasien ini terdapat tanda klinis yaitu

demam yang berlangsung secara terus-menerus lebih dari 3 hari, terdapat

pembesaran hati (hepatomegali), ditemukan adanya syok (renjatan) serta kadar

trombosit yang turun hingga mencapai 37.000.

Dari pemeriksaan laboratorium juga didapatkan hasil imunoserologi anti

dengue IgM negatif dan anti dengue IgG positif pada hari ke 7 demam. Hal ini

sesuai dengan literatur bahwa pemeriksaan kadar antibodi igM akan memberikan

hasil positif setelah sakit hari kelima baik pada infeksi primer maupun sekunder.

Sedangkan kadar antibodi igG akan memberikan hasil positif setelah hari ke-14

pada infeksi primer, dan hari ke-2 pada infeksi sekunder. (5)

Gambar 1. Perjalanan Manifestasi Klinis DBD

Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang

yang dilakukan pada pasien ini, didapatkan beberapa kriteria diagnosis sesuai

WHO 1997, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa menderita

Demam Berdarah Dengue (DBD).

Infeksi virus dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam berdarah dengue (DBD)

Demam yang tidak Demam dengue (DD) Terdapat perembesan

Diketahui penyebabnya plasma

(sindrom peny.virus)

Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

Yang tidak lazim (Sindrom syok dengue)

DD DBD

Bagan 1. Spektrum klinis infeksi virus dengue (3)

Demam berdarah dengue ditandai oleh 4 manifestasi klinis, yaitu demam

tinggi, perdarahan terutama perdarahan kulit, hepatomegali dan kegagalan

peredaran darah (circulatory failure). Fenomena patofisiologi utama yang

menentukan derajat penyakit dan membedakan DBD dari DD ialah peningkatan

permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma,

trombositopenia dan diatesis hemoragik. Selain itu, kita juga sulit membedakan

antara DD dan DBD pada fase demam. Perbedaan akan tampak jelas pada saat

suhu turun, yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD

terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). (3,5)

Diagnosis banding pada pasien ini adalah infeksi virus demam dengue.

Diagnosis pasti dari demam dengue dapat kita tegakkan melalui kriteria WHO

tahun 2011 yang bahwa untuk mendiagnostik infeksi demam dengue terdapat

demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis

seperti nyeri kepala, nyeri retro-orbital, nyeri sendi dan otot, ruam kulit (rush),

manifestasi perdarahan dan leukopenia. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis

Demam Berdarah Dengue karena terdapat adanya peningkatan dari hematokrit >

20% yang dimana menandakan terdapat adanya kebocoran plasma. Hal inilah

yang membedakan antara Demam Berdarah Dengue dengan Demam Dengue. (6)

Adapun Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011 pada tabel berikut

Bagan 2. Derajat DBD (WHO 2011)

Pada hari pertama rawatan kadar trombosit pasien yaitu 37.000, hal ini

sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada pasien-pasien yang terinfeksi

virus dengue kadar trombosit menurun/trombositopenia. Trombositopenia

merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus

infeksi dengue. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai

nilai terendah pada masa syok. Jumlah trombosit secara cepat meningkat pada

masa konvalesens dan nilai normal biasanya tercapai 7-10 hari sejak permulaan

sakit. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit

muda dalam sumsung tulang dan pendeknya masa hidup trombosit diduga akibat

meningkatnya destruksi trombosit. Dugaan mekanisme lain trombositopenia ialah

depresi fungsi megakariosit. Penyebab peningkatan destruksi trombosit tidak

diketahui, namun beberapa faktor dapat menjadi penyebab yaitu virus dengue,

komponen aktif sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem

pembekuan darah secara bersamaan atau secara terpisah. Lebih lanjut fungsi

trombosit pada infeksi dengue terbukti menurun mungkin disebabkan proses

imunologis terbukti ditemui kompleks imun dalam peredaran darah. (7)

Tatalaksana awal yang diberikan pada pasien saat di IGD yaitu IVFD

Ringer Laktat. Dasar penatalaksanaan penderita DBD adalah penggantian cairan

yang hilang sebagai akibat dari kerusakan dinding kapiler yang menimbulkan

meningkatnya permeabilitas sehingga mengakibatkan kebocoran plasma. Hal ini

sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa ringer laktat (RL) merupakan jenis

larutan kristaloid yang direkomendasikan oleh WHO untuk diberikan pada pasien

DBD yang bertujuan untuk menggantikan hilangnya volume plasma yang terjadi.

Ringer laktat mengandung komposisi elektrolit dan konsentrasinya sangat cocok

dengan cairan ekstraseluler. (7)

Hal yang paling penting diperhatikan pada pemberian terapi cairan

adalah pemantauan ketat terhadap kondisi klinis pasien. Proses kebocoran

palsama dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4

hingga hari ke 6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke 7 proses kebocoran

plasma akan berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke

intravaskular. Maka terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi

untuk menghindari terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura

ataupun asites. (5)

Pada pasien syok, pemberian oksigen 2 liter permenit harus dilakukan

dengan menggunakan masker. Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan

manifestasi perdarahan yang nyata. Penurunan hematokrit (dari 50% ke 40%)

tanpa perbaikan klinis walau diberikan cairan menunjukkan adanya perdarahan.(8)

Bagan 3. Tatalaksana DBD Derajat III dan IV

Sindrom syok dengue adalah DBD dengan gejala gelisah, nafas cepat, nadi

teraba kecil, lembut atau tidak teraba, tekanan darah menyempit, bibir biru, kaki

dan tangan dingin serta tidak adanya produksi urin.

1. Segera beri infus kristaloiid (RL atau NaCl 0,9%) 20 ml/kgBB (diberikan

dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2L/menit. Untuk DSS berat

diberikan RL 20ml/kgBB bersama koloid. Observasi tensi dan nadi tiap 15

menit, hematokrit dan trombosit tiap 4-6 jam. Periksa elektrolit dan gula

darah.

2. Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat

dilanjutkan 20 ml/kgBB, di tambah plasma (Fresh Frozen Plasma) atau

koloid sebanyak 10-20 ml/kgBB, maksimal 30 ml/kgBB (koloid diberikan

pada jalur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya).

Observasi keadaan umum, tekanan darah, nadi tiap 15 menit, dan periksa

hemtokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit dan gula darah.(8,9)

Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada

trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang

cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran

cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat di berikan antipiretik berupa

parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.

Pemberian aspirin atau obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena

berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas

(lambung/duodenum).(10)

Adapun kriteria memulangkan pasien adalah pasien dapat dipulangkan

apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik,

tampak perbaikan secara klinis, hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi,

jumlah trombosit > 50.000/ul dan cenderung meningkat, serta tidak dijumpai

distress pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis). Pada pasien ini

didapatkan bebas demam 4 hari sebelum keluar dari rumah sakit. Dan didapatkan

peningkatan dari jumlah trombosit yaitu 103.000, nafsu makan mulai membaik

serta tidak dijumpai distress pernafasan. (11)

Prognosis demam dengue berhubungan dengan antibodi yang didapat

atau infeksi awal dengan virus yang menyebabkan terjadinya DBD. Keparahan

terlihat dari usia, dan infeksi awal terhadap serotipe dengue virus yang lain

sehingga dapat mengakibatkan komplikasi hemoragik yang parah. Prognosis di

tentukan juga oleh lamanya penanganan terhadap terjadinya syok pada sindroma

syok dengue (SSD). (7,12)

Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam karena penyakit demam

berdarah dengue pada pasien ini tidak mengancam nyawa. Pada quo ad

functionam bonam karena pada pasien ini organ-organ vitalnya masih berfungsi

dengan baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinik Infeksi dengue

di sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta : Direktorat Jendral Pelayanan

Medik

2. Hadinegoro S. Soegianto S. Suroso T, Waryadi S. 2001. Tata Laksana

Demam Berdarah Dengue Di Indonesia. Depkes & Kesejahteraan Sosial

Dirjen Pemberantasan Penyakit Menular & Penyehatan Lingkungan Hidup.

3. Nainggolan, dkk. 2007. Demam Berdarah Dengue Dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Periode 1 Januari- 31 Desember 2007. Pekanbaru: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

4. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. 2006. Pathophysiology and

Management of Dengue Hemorrhagic Fever. Bangkok : Department of

Pediatrics, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University.

5. Putranto. 2013. Program Pengendalian Penyakit Menular: Demam

Berdarah Dengue. Semarang: Fakultas Kedokteran UNS.

6. Rahma, M. 2009. Perubahan Epidemiologi Demam Berdarah Dengue di

Indonesia. Sari Pediatri. 10:p.424-432.

7. Departemen Kesehatan. 2005. Pedoman Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue

di sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan

Medik.

8. WHO. 2005. Dengue Guidelines for Diagnosis and Treatment. Geneva :

WHO.

9. Kusriastuti R. 2005. Kebijaksanaan Penanggulangan Demam Berdarah

Dengue Di Indonesia. Jakarta: Depkes R.I.

10. Malavinge G, Fernando S, Senevirante S. 2004. Dengue viral Infection. Post

Graduate Medical Journal ; Vol 80:p. 588-601.

11. Darwis, D. 2003. Kegawatan Demam Berdarah Dengue Pada Anak. Sari

Pediatri, Vol.4, No.4. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM FKUI.

Hal:156-162.

12. Harikushartono, Hidayah N, Darmowandowo W, Soegijanto S. 2002.

Demamm Berdarah Dengue: Ilmu Penyakit Anak, Diagnosa dan

Penatalaksanaan. Jakarta: Salemba Medika.

Lapkas Putri Wulan Tika 1507101030096

Documents

Transcript of Lapkas Putri Wulan Tika 1507101030096